BAB 1 PENDAHULUAN
Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kira-kira 15% pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan menjad menjadii suatu suatu penye penyebab bab potens potensial ial infert infertilit ilitas as pada pada pria. pria. Pada Pada variko varikokel kel didapatkan didapatkan kelainan kelainan dilatasi dilatasi vena dalam spermatic spermatic cord dan yang diklasifik diklasifikasi asi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui pemeriksaan fisik fisik dan digolo digolongk ngkan an berdasa berdasarka rkan n temuan temuan fisik. fisik. Varikoke rikokell subkli subklinis nis pada pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi
untuk
diag diagno nosis sis.. ela elain in itu, itu, vari variko koke kell terb terbag agii atas atas vari variko koke kell ekstr ekstrat atest estik ikul uler er dan dan varikokel intratestikuler !Purnomo, "###$. Varikokel lebi sering terdeteksi
pada
populasi
pria
infertil
diband dibanding ingkan kan dengan dengan pria pria fertil. fertil. &dany &danyaa variko varikokel kel tela tela dikaitk dikaitkan an dengan dengan kegaga kegagalan lan fungsi fungsi testis, testis,seri sering ng menye menyebab babkan kan kelain kelainan an pada pada parame parameter ter semen. semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria de'asa, terdiagnosis pada "#-(#% pasien infertil. Penegakan diagnosis cepat dan tepat dari kelainan ini sangat penting karena pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan tepat 'aktu, biasanya dilakukan percutaneous scleroterapy, bisa mengasilkan peningkatan kualitas semen !Purnomo, "###$. Pemeriksaan Pemeriksaan )trasonogra )trasonografi fi merupakan merupakan pilian pilian pertama, pertama, non invasif, invasif, relatif muda dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi *olor +oppler !*+)$ tela menjadi modalitas yang tela diterima secara luas dan sering digunakan untuk mengevaluasi varikokel. &lasan &lasan penuli penulisan san referat referat ini adala adala karena karena pentin pentingny gnyaa pemaa pemaaman man ten tenik ik dan dan mema memaa ami mi gamb gambara aran n ultr ultraso asono nogr grafi afi vari variko koke kell sein seingg ggaa dapa dapatt menyingkirkan diagnosis
bandingnya, bandingnya, dan juga pentingnya modalitas ini dalam dalam
penegakkan diagnosis kelainan pada skrotum, kususnya varikokel dimana pada
saat
ini merupakan
pemeriksaan
baku
emas varikokel. +engan
penulisan referat ini diarapkan kita dapat menamba
pengetauan serta
memaami memaami gambaran gambaran ultrasonog ultrasonografi rafi varikokel, varikokel, seingga dapat diterapkan dalam membantu penegakkan diagnosis guna mendapatkan diagnosis dan tatalaksana yang cepat, tepat untuk pasien.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
&. +efinisi Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dan tortuous dari vena pada pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebii " mm. +ilatasi abnormal vena-vena
dari spermatic
cord biasanya
disebabkan ole
ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal !ajeev dan upin, "##5$. B. &natomi Pada pria de'asa, masing-masing testis merupakan suatu organ berbentuk oval yang terletak didalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira 1#-1" gram, dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata ( sentimeter !cm$, lebar "
cm, dan ukuran anteroposterior ",5 cm. estis memproduksi sperma dan androgen !ormon seks pria$ !artini, "##($. iap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi ole membran serosa, tunika vaginalis. embran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal !bagian luar$ dan lapisan visceral !bagian dalam$ yang dipisakan ole cairan serosa. /apsul fibrosa yang tebal, keputian disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebela dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis !artini, "##($. unika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan konektif alus, yang membagi kavum internal menjadi "5# lobulus terpisa. iap-tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis dan elongasi. ubulus seminiferus mengandung dua tipe sel0 !1$ kelompok nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma pada a'al pubertas !artini, "##($. *avum yang mengelilingi tubulus seminiferus kavum
intersisial. +alam
intersisial
!sel
intersisial
untuk
cavum
intersisial
leydig$. uteini2ing ormone memproduksi
ormon
ini
disebut
terdapat
sel-sel
menstimulasi
sel-sel
disebut androgen. erdapat
beberapa tipe androgen, yang paling umum iala testosteron. eskipun korteks adrenal mensekresi sejumla kecil androgen, sebagian besar androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa pubertas !artini, "##($. +uktus dalam testis3 berkelok-kelok saling
rete testis merupakan suatu jaringan
terubung di mediastinum testis yang menerima
sperma dari tubulus seminiferus. aluran-saluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen. /ira-kira 1"-15 ductulus eferen mengubungkan rete testis dengan epididimis. 4pididimis merupakan suatu struktur berbentuk eksternal
koma
terdiri
melingkupi
dari
jaringan
suatu konektif.
duktus
internal
dan duktus
ead epididimis terletak pada
permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada permukaan
posterior testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis panjang, berkelok yang panjangnya kira-kira ( sampai 5 meter dan dilapisi ole epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia !microvilli panjang$ !artini, "##($. +uktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail epididimis mele'ati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat !artini, "##($. estis diperdarai ole arteri testicular, arteri dari
yang
bercabang
aorta setinggi arteri renal. Banyak pembulu vena dari testis pada
mediastinum dengan suatu
kompleks
pleksus vena disebut pleksus vena
pampiniformis, yang terletak superior. 4pididimis dan skrotum diperdarai ole pleksus vena kremaster. /edua pleksus
beranastomose dan berjalan
superior, berjalan dengan vas deverens pada spermatic cord. permatic cord dan epididimis diperdarai ole cabang arteri vesical inferior dan arteri epigastrik inferior !arteri kremaster$. krotum diperdarai cabang dari arteri pudendal internal !arteri scrotal posterior$, arteri pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior !kremaster$. &liran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut inguinal.
Vena
ke
vena
testikularis
melalui
cincin
testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan
suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu rigt angle !artini, "##($. *. 4pidemiologi Varikokel terdeteksi lebi sering pada populasi pria infertil dibanding pada pria fertil. ebagian besar varikokel terdeteksi setela pubertas dan prevalensi pada pria de'asa sekitar 1#-15%. Pada 6#-7#% kasus, varikokel anya terdapat
pada sebela kiri3 varikokel bisa bilateral ingga "#% kasus,
meskipun dilatasi sebela kanan biasanya lebi kecil. Varikokel unilateral sebela kanan sangat jarang terjadi. Varikokel pada remaja pria perna dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel biasanya terdiagnosis pada "#-(#% pria infertil. 8nsidensi varikokel yang
teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan "1-97% pria
subfertil. eskipun varikokel
perna
dilaporkan
pada
pria
sebelum
remaja,
varikokel
jarang
pada kelompok usia ini. Pada suatu penelitian
ole :ster !17;1$ pada 1#;" anak sekola laki laki di +enmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 166 anak laki-laki yang berusia antara < sampai 7 taun. 8nsidensi varikokel pada anak yang lebi tua !usia
1#-"5 taun$,
bervariasi antara 7% sampai "5,6% dengan suatu rerata 1<,9%. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketaui umum terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai "#% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang dari "% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan gejala.
+. 4tiologi erdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks renospermatik,
insufisiensi
katup
vena
spermatika
ileospermatik, neoplastik, atau penyakit retroperitoneal
interna, lainnya,
refluks sindrom
malposisi visceral, dan pembedaan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel intratestikular sering diubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait kelainan parenkimal, tetapi apaka varikokel intratestikular merupakan suatu penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel ekstratestikular ipsilateral !arlip et al., "##1$. 4. Patofisiologi Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan vena spermatika interna. &liran retrograde vena spermatika interna merupakan
mekanisme
pada
perkembangan
varikokel.
Varikokel
ekstratestikular merupakan suatu kelainan yang umum terjadi. ebagian besar kasus asimptomatik atau berubungan dengan ri'ayat orcitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan nyeri. Varikokel intratestikular
merupakan
suatu keadaan yang jarang, ditandai ole dilatasi vena intratestikular !ajeev dan upin, "##5$. Varikokel lebi sering ditemukan pada sebela kiri karena beberapa alasan berikut ini0 !a$ vena testikular kiri lebi panjang3 !b$ vena testikular
sinistra memasuki vena renal sinistra pada suatu rigt angle3 !c$
arteri testikular sinistra pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra3 dan !d$ distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular sinistra !ajeev dan upin, "##5$. =. anifestasi /linis Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan
pembengkakan,
namun
dipertimbangkan menjadi suatu ubungan dilaporkan
varikokel
dengan
peningkatan
yang
lebi
penyebab
penting, potensial
fertilitas menjadi fertilitas
suatu
varikokel
infertilitas
pria.
kontroversi, namun tela dan
kualitas
sperma setela terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel.
Varikokel
pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis kususnya diperole saat pemeriksaan fisik rutin. /adang kadang pasien akan datang karena adanya massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa nyeri setela berdiri sepanjang ari !>erner, "#1($. Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba
benjolan
asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau anya menyebabkan infertilitas dengan perjalanan subklinis. ecara klinis varikokel intratestikular kebanyakan adir dengan gejala seperti varikokel
ekstratestikuler,
meskipun
sering
varikokel intratestikuler tidak berubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral. anifestasi klinis paling umum pada varikokel
intratestikular
adala nyeri testikular !9#%$ dan pembengkakan !"<%$. ?yeri testis diperkirakan berubungan dengan peregangan tunika albuginea. anifestasi klinis
lain
yang
tela
dilaporkan
mencakup
infertilitas
!""%$
dan
epididimorcitis !"# %$ !>erner, "#1($. @. +iagnosis +iagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik arus
dilakukan dalam posisi berdiri. cara
manuver
efluks vena dapat dievaluasi
dengan
valsava. Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu
pemeriksaan ultrasonografi, * scan, 8 dan angiografi. Pemeriksaan )trasonografi merupakan pilian pertama dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama *olor +oppler menjadi pemeriksaan
paling
terpecaya
dan
berguna
dalam
metode
mendiagnosis
varikokel subklinis. @ambaran varikokel pada ultrasonografi tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan eco free !truktur tubular anekoikA lingkaran cacing yang multiple$ dengan ukuran diameter lebi dari " mm. Pada * scan dapat menunjukkan gambaran vena vena serpiginosa berdilatasi
menyangat
yaitu
gambaran
struktur
yang
menyebar
dari
mediastinum testis ke parenkim testikular. Pada 8 varikokel tampak sebagai suatu massa dari dilatasi, serpiginosa pembulu dara, biasanya berdekatan dengan caput epididimis. permatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord
atau pleksus pampiniformis prominen.
intensitas signal eterogen.
permatic cord
permatic cord memiliki memuat struktur serpiginosa
dengan
intensitas
signal
tinggi. Peranan
8
dalam
diagnosis
varikokel belum terbukti karena tidak cukupnya jumla pasien yang tela diperiksa dengan 8. Venografi
dapat
testikular,
aliran retrograde baan kontras ke ara
dapat
menunjukkan
skrotum !arlip, "##1$. ebagian besar varikokel idiopatik
menunjukkan
digambarkan
dilatasi
sebagai
vena
primer
atau
dan diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan A
atau vena. Varikokel primer dimana
setidaknya
jau
dijumpai
lebi
mungkin
pada
sebela
kiri,
75%. ebagian kecil terjadi akibat tidak
langsung dari suatu lesi yang mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan ole proses penyakit seperti idronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal !arlip, "##1$. Varikokel klinis didefinisikan
sebagai
pembesaran
pleksus
pampiniformis yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, ", 9 menurut klasifikasi +ubin and &melar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis !ajeev dan upin, "##5$. +ubin and &melar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk varikokel yang dapat teraba. derajat 10 varikokel dapat diraba anya pada 'aktu manuver valsava3 derajat "0 varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava3 derajat 90 varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi !ajeev dan upin, "##5$. /elainan analisis semen berupa oligo2oospermia, asteno2oospermia dapat disebabkan
ole
varikokel. ac
eod !17<5$
mengemukakan
trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan
peningkatan persentase sel-sel sperma immatur semen
yang
varikokel penelitian
kas
sering
pada
pria
mengasilkan
mengubungkan
pembedaan varikokel.
infertil
merupakan
dengan
kualitas
kali
karakteristik
dengan varikokel.
peningkatan
ukuran
pertama
/oreksi
semen, beberapa
efektivitas
tatalaksana
. +iagnosis Banding Beberapa kelainan
yang
pada
pemeriksaan
ultrasonografi
memberikan gambaran mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu spermatokel dan ektasia tubular. permatokel merupakan suatu lesi kistik jinak sperma. permatokel permatokel
umunya
banyak ditemukan
ultrasonografi
pada
pasien
ditemukan secara
pada
kebetulan
kaput pada
ebagian
besar
berisi
epididimis. saat
skrining
usia pertengaan sampai usia tua. )kuran
spermatokel dapat bervariasi dari beberapa millimeter sentimeter.
yang
spermatokel
sampai
beberapa
tidak menyebabkan gejala, dan
pasien bisa datang dengan teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa. 4tiologi spermatokel masi belum jelas. ebagian besar penulis mengarakan ba'a suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan ini. 4ktasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen. 4ktasia sering
berubungan
tubular
sering
bilateral
dan
asimetris,
dengan spermatokel. erata usia pada diagnosis iala
<# taun dan secara umum pasien berusia lebi dari (5 taun. 8. /omplikasi Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur testis, jumla sperma renda dan infertilitas pria. ambatan aliran dara, suatu
varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengarui pembentukan dan motilitas sperma. erdapat
bukti
yang
baik
dimana
lamanya varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis. *eval dan Porcell !177"$ melakukan analisis semen pada 19 pria dengan varikokel dan kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 7 sampai 7< bulan kemudian. asilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follo' up analisis semen mereka.Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan komplikasi biasanya ringan. emua pendekatan pembedaan varikokel berkaitan dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, idrokel, varikokel berulang dan jarang terjadi yaitu atrofi testis. dari
insisi
inguinal
karena
tatalaksana
skrotal dan nyeri berkepanjangan. C. Penatalaksanaan erdapat beberapa pedoman
dimana
dikoreksi karena0 1$ pembedaan berpotensi
Potensi
komplikasi
varikokel mencakup mati rasa
suatu
varikokel
menguba
suatu
sebaiknya keadaan
patologis3 "$ pembedaan meningkatkan sebagian besar parameter semen3 9$ pembedaan memungkinkan
meningkatnya fertilitas3 ($ resiko terapi kecil.
uatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika0 1$ Varikokel secara klinis teraba3 "$ pasangan dengan infertilitas3
9$
istri
fertil atau tela
dikoreksi
infertilitasnya3 ($ paling tidak satu parameter semen abnormal. &da " pendekatan yang dapat dilakukan dalam perbaikan varikokel0 metode pembedaan dan embolisasi perkutaneus. Pembedaan varikokel dapat dilaksanaan melalui beberapa cara, termasuk di dalamnya metode pembedaan terbuka baik melalui retroperitoneal, inguinal maupun subinguinal ataupun metode laparoskop. atalaksana dengan metode embolisasi dilakukan dengan embolisasi perkutaneus pada vena spermatika interna yang menonjol. Belum ada penelitian yang menunjukkan terapi yang lebi unggul diantara seluru metode yang ada. /eputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apaka varikokel simptomatik atau berubungan dengan subfertilitas, dan pilian yaitu antara terapi
pembedaan dan terapi radiologi. +imana tersedia seorang ali
radiologi terlati, embolisasi perkutaneus arus menjadi penatalaksanaan lini pertama, dengan pembedaan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal dengan kateterisasi.
Pembedahan Beberapa metode pembedaan yang dapat dilakukan yaitu0 ligasi tinggi
vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau beda laparoskopi maupun varikokelektomi cara 8vanisevic. eknik pembedaan dilakukan dalam anestesi umum. 8nsisi dibuat kemudian dicari vena skrotalis interna maupun cabangnya dan diligasi untuk mengalikan aliran vena ke pembulu vena normal lainnya pada area pelvis. 8nsisi dapat dilakukan retroperitoneal !ligasi tinggi$, inguinal, maupun sub inguinal. igasi laparoskopi tidak sering dilakukan. eluru cabang dari vena spermatika interna arus sepenunya terligasi untuk mencega rekurensi maupun varikokel yang persisten. etela itu dilakukan penutupan kembali sesuai laposan abdomen !arlip et al., "##1$.
Terapi embolisasi perkutaneus *ara ini dilakukan dengan sedasi intra vena dan anestesi lokal. /ateter
angiografi dimasukkan ke dalam sistem vena !bisa melalui vena femoralis deDtra, vena jugularis deDtra maupun vena basilika$. memasukkan baan sklerotik ke dalam vena spermatika interna. erapi ini dikaitkan dengan rasa nyeri yang lebi minimal dibandingkan dengan tindak pembedaan terbuka. api pada metode ini dibutukan ketersediaan dokter dengan pengalaman dalam teknik akses radiologi intervensi. /arena dalam beberapa kasus kurangnya pengalaman dan pengetauan menyulitkan dalam penemuan vena spermatika interna !mit dan >ite, "#1"$.
BAB 3 KESIMPULAN
Varikokel tortuous dari
vena
merupakan
suatu
kelainan
dilatasi
dan
pada pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan
menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang umum terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang. +iagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan
analisis
penunjang
berupa
pemeriksaan
radiologi
dan
semen. )ltrasonografi dan terutama sekali *olor +oppler tampil
menjadi metode paling terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. +iagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian besar kasus dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat mengasilkan peningkatan kualitas semen. @ambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anekoik !Elingkaran
cacingF$,
multipel, ukuran
diameter
lebi
dari
"
mm yang biasanya paling baik tampak pada superior dan A lateral testis, manuver
valsava positif. @ambaran sonografi varikokel intratestikuler yaitu
struktur yang menyebar dari
mediastinum
testis
ke
parenkim
testikuler.
Bila dilakukan pemeriksaan 8 akan tampak gambaran massa dari dilatasi, serpiginosa pembulu dara yang biasanya berdekatan dengan caput epididimis. ?amun peran 8 untuk diagnosis belum dapat dibuktikan karena masi belum cukupnya jumla pasien yang terdiagnosis dengan 8. erdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena0 1$ pembedaan berpotensi patologis3
"$ pembedaan
pembedaan memungkinkan
menguba
suatu
keadaan
meningkatkan sebagian besar parameter semen3 9$ meningkatnya fertilitas3 ($ resiko terapi kecil.
uatu varikokel sebaiknya dikoreksi ketika0 1$ Varikokel secara klinis teraba3 "$ pasangan dengan infertilitas3 9$ istri fertil atau tela dikoreksi infertilitasnya3 ($ paling tidak satu parameter semen abnormal.
&da " pendekatan yang dapat
dilakukan dalam perbaikan varikokel0 metode pembedaan dan embolisasi perkutaneus.
DAFTAR PUSTAKA
artini, =rederick . "##(. Fundamentals of Anatomy & Phsyology. ite Cr., . 8. "#1". ?onsurgical reatment of Varicocele. 8nterventional adiology, &dventist a @range emorial ospital. >erner, . &. "#1(. Varicoceles. Private Practice imited to !ale Infertility and "e#ual $ysfunction.
