REFLEXÕES ABERTAS ABERTAS SOBRE S OBRE A PSICOLOGIA DA SAÚDE Autor: Wálter Vieira Poltronieri. Nome do arquivo:16957638.doc Introdução
A proposta deste artigo é efetuar uma livre-associação sobre a Psicologia da Saúde e suas diversas ramificações ou aplicações. Essa reflexão acontecerá utilizando-se dos ambientes acadêmico, institucional e político. A Psicologia da Saúde visa o atendimento dos pacientes internados ou não, bem como as pessoas envolvidas no processo de adoecer-curar. Em termos estruturais, estruturais, o autor, autor, baseado na experiência clínica-hospitalar ou de posto de saúde de mais de 9 anos, discute brevemente a história da Psicologia da saúde, faz um resumo das principais teorias e técnicas dentro dos hospitais e finaliza com a necessidade de realização de pesquisas qualitativas. Estas últimas poderão clarear a prática futura dos psicólogos da saúde, entendida como humanizadora, facilitadora e suportiva de ser e estar paciente. Breve história da Psicologia da Saúde
Houve um tempo em que o Hospital era considerado depósito de pessoas rejeitadas ou conde co ndena nada dass po porr ca caus usaa de su suas as do doen ença çass ou en enfer fermi mida dade des. s. Criara Criaramm-se se os ho hosp spíci ícios os ou manicômios para tratar o paciente como um objeto que podia ser “descartado” socialmente. O hospital já foi a casa do senhor médico com os seus fiéis enfermeiros. A alegoria era de um castelo medieval com um rei todo poderoso. Esse rei tinha forças para curar (medicar ou operar cirurgicamente), trazer para a vida e autorizar a morte, tendo o poder total e legal do corpo e mente do paciente. Com Co m o av avan anço ço do co conh nhec ecim imen ento to so sobre bre as forma formass de ad adoec oecer er,, trata tratarr e morrer orrer,, fat fatore oress psicossomáticos passaram a ser considerados e novos profissionais foram chamados para atuar nos hospitais, tais como o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional, o psicólogo e o assistente social. Esse último período é de quebra da onipotência médica e imposição da humildade do saber diagnosticar ou curar. Assi Assim m co come meço çouu a ne nece cess ssida idade de de at atenç enção ão dif difere erenc nciad iadaa e pe perso rsonal naliza izada da na es escu cuta ta do paciente internado ou sua família, vendo-o além de sua patologia, dor ou parte do corpo considerada doente. Hoje, o espaço é multi-ocupado, pois o paciente não é um objeto de manipulação da Ciência clássica. Por essa razão temos uma diversidade de práticas curativas e alternativas, dentre elas a acupuntura e a Medicina Homeopática. Surgiram a Medicina da Pessoa ou a Medicina Holística. Um estudo das políticas de Saúde que foram implementadas no nosso país é fundamental para que o profissional não fique com a impressão de que seu papel é puramente técnico ou psicológico. A prática de qualquer profissional da área psicológica possui um significado social e político. Assim, qualquer psicólogo deverá, além dos recursos técnicos e teóricos advindos da Psicologia, estudar fatores que afetem diretamente a sua prática ou o ambiente hospitalar. Assim, deverá estar aberto para compreender o Sistema Único de Saúde (SUS), o Programa de Assistência Social (PAS) e o imposto da saúde. Se isso não acontecer, o profissional correrá o risco de sua prática ficar presa nos planos ideológicos, políticos e teóricos. Nessa situação, o psicólogo estaria atendendo interesses divergentes da humanização ou suporte ao paciente. Estudando os conceitos subjacentes a determinado sistema de saúde, o psicólogo conseguirá evitar atitudes ingênuas ou “inocentes” em relação à saúde nacional. Sabemos que os hospitais ou a Saúde brasileira estão na “UTI”. Eles precisam de verbas, profis profissio sionai naiss de toda toda ordem ordem,, treina treiname mento ntos, s, inv inves estitime mento ntoss e refor reforma mas. s. O im impo post stoo so sobre bre movimentação financeira (imposto sobre o cheque ou CPMF) é uma tentativa de obter verbas para a saúde. Infelizmente, Infelizmente, segundo as últimas informações informações dos jornais, esse dinheiro que está sendo arrecadado não está indo para a saúde, mas para cobrir outras dívidas antigas do gove go vern rno. o. Mes esmo mo se a ve verb rbaa es estiv tives esse se co com m o de dest stin inoo pa para ra a sa saúd úde, e, tal tal med edid idaa se seri riaa o equivalente de se atacar apenas a febre do paciente (sintoma), sem o trabalho correspondente de eliminação da causa. Qual é a causa estrutural da falta de verbas? Agora estamos na fase de criar alternativas de ajuda e promoção da saúde. O hospital é considerado como o local mais 1
indicado para o tratamento de algumas doenças ou de realização de cirurgias. Considerando o dramático ritmo de aceleração tecnológica, o maior desafio dos hospitais é conseguir conseguir tratar os pacientes pacientes com rapidez e qualidade no plano da humaniza humanização, ção, independente da classe social ou econômica dos mesmos. Isso é difícil e não é tarefa exclusiva para apenas um grupo grupo pol políti ítico co ou profis profissio sional nal.. De Deve vere remo moss im imple pleme menta ntarr um umaa est estrat ratégi égiaa mais efi eficaz caz de implantação da saúde, pois esperar que a pessoa fique doente para depois tratá-la é muito mais arriscado e caro. O planejamento de ações de saúde pressupõe que a mesma não acontece naturalmente, mas que ela deva ser conquistada nas pequenas ações do cotidiano. Dentro desse panorama diversificado, complicado e cheio de barreiras sociais e econômicas, está a Psicologia da Saúde, mas quem é ela? quando ela “nasceu”? Quais são suas expectativas ou metas? O que pode ser a Psicologia da Saúde?
Houve um tempo em que os hospitais eram a casa do médico (primeiro poder hospitalar). A Psicologia é uma ciência muito nova. Assim, o espaço para os psicólogos nem era cogitado, pois po is nã nãoo ex exis isti tiaa a preo preocu cupa paçã çãoo co com m os as aspe pect ctos os afet afetiv ivos os,, emo moci cion onai aiss e de rela relaçõ ções es interpessoais. A ne nece cess ssida idade de de co comp mpree reens nsão ão ma mais is abran abrangen gente te do pa pacie ciente nte tal talve vezz se seja ja a orige origem m da Psic Psicol olog ogia ia Ho Hosp spit ital alar ar.. Qu Quan ando do a reali realida dade de indi indico couu qu quee ap apen enas as trat tratar ar do co corp rpoo ou da enfermidade não resolvia o caso a longo prazo. Quando houve a descoberta de que, além do remédio ou da cirurgia, era necessário ver a personalidade, o estilo de vida e os problemas de relacionamento para se compreender e tratar os pacientes, novos profissionais foram chamados e novas hipóteses foram lançadas. Penso que Sigmund Freud foi o pioneiro no lançamento da hipótese não-somática. Essa nova luz abarca crenças de que a história de vida ou estilo pessoal de ser e se relacionar podem ser responsáveis responsáveis pelo aparecimento aparecimento e man manutençã utençãoo da doença. Foi o pai da psicanálise que provou que uma paciente não sentia dor de “verdade” ao ser espetada. A paralisia ou anestesia tinha sido causada por fatores não concretos ou inconscientes 1. O hospitalismo provou que não bastava alimentar apenas concretamente o bebê, mas que existia fome fome de afeto e atenção. Assim, Assim, Reneé Spitz quantificou o número de horas que o bebê precisava de entrar em contato com uma outra figura humana para que estabelecesse o vínculo primordial. O famoso experimento de Harry Harlow com os macacos-bebês indicou que essa fome de carinho não é exclusiva da espécie humana, mas que está presente nos primatas ou mamíferos. Hoje, algumas organizações ou equipes que valorizam aspectos emocionais ou inconscientes de qualquer doença ou internação costumam receber com agrado a figura do psicólogo. Dois oncologistas mineiros no III Congresso de Psicologia Hospitalar, em 1996, disseram que só entravam na equipe se existissem psicólogos da saúde. O que é isso se não uma grande conquista e valorização da especialidade? Uma senhora senhora de 57 anos foi encaminhada encaminhada para o psicólogo por causa de sua depressão. depressão. Ela era candidata a uma cardio-cirurgia. Os médicos só operariam, caso houvesse reversão da depressão. depressão. Na entrevista inicial, ela já tinha a consciência do seu problema. problema. O trecho a seguir é esclarecedor esclarecedor da comp compreensã reensão: o: “Os mé médicos dicos me disseram que se eu fosse operada do jeito que estou - triste, assim..., meio chateada e deprimida... achando que eu iria morrer... que eu não iria reagir bem. O pessoal do hospital falou que quando a gente está deprimida é melhor não operar. Então, vim aqui para ver se eu posso melhorar e ficar mais feliz. Eu sei que preciso fazer essa cirurgia no coração, mas não do jeito que estou agora.” A disc discip iplin linaa da Psic Psicol olog ogia ia da Saúd Saúdee ou ho hosp spit ital alar ar se co cons nsti titu tuii nu numa ma amp mpla la ga gama ma de atividades, funções e tarefas. A grande maioria dessas atividades são intencionais e deveriam ser cuidado cuidadosam sament entee plan planeja ejadas das,, test testadas adas e validadas validadas.. Para Para Ca Campo mposs (1995), (1995), os psicólog psicólogos os podem ter uma atuação clínica, social, organizacional e educacional. No entanto, Poltronieri (1995) acredita que essas atuações podem ser enriquecidas com os papéis de consultor ou de Existe um filme muito interessante chamado “Freud, além da alma”. Ele é longo e em preto e branco. Esse filme mostra resumidamente resumidamente trechos importantes da vida de Sigmund Freud e sua suass hipóteses psicanalíticas psicanalíticas derivadas dos encontros com os pacientes. Uma cena importante é a demonstração de que uma parte do corpo deveria forncer uma resposta (dor), mas que forças do inconsciente impedem essa manifestação. 2 1
pesquisador pesquisa dor.. Inde Indepen pendent dentem emente ente da tarefa, tarefa, é fun fundam dament ental al que o profissi profissional onal doc docum ument entee o processo para futuras divulgações dos dados, descobertas e resultados. As funç funçõe õess po pode dem m se serr apl aplica icada dass no noss ho hosp spita itais is e su suas as vá vária riass enf enfer erma maria rias. s. Devido Devido ao aoss processos de descentralização dos atendimentos, é importante que os psicólogos apliquem os conhe co nheci cime mento ntoss no noss po post stos os de sa saúd úde, e, am ambu bulat latóri órios, os, ce centr ntroo de pe pesq squis uisas as e na nass div divers ersas as organizações humanas. Se efetuarmos uma pesquisa, o psicólogo clínico que atende no seu consultório particular também é um agente de saúde, pois a psicoterapia é uma atividade que visa o bem estar do paciente e, em muitos casos, de psicoprofilaxia. Não é apenas o paciente individual que sai beneficiado do tratamento, os benefícios terapêuticos são muito maiores do que costumamos imaginar. Quando um terapeuta familiar consegue estabelecer o vínculo de confiança e amor num casal, ele está favorecendo um ambiente familiar mais harmonioso. Assim, por tabela, os filhos desse casal são beneficiários indiretos do tratamento psicoterápico que foi produzido. As tarefas devem incluir, necessariamente, o conhecimento racional de algumas patologias médic mé dicas, as, de procedi procedimen mentos tos dec decorre orrentes ntes da internaç internação ão (dietas, (dietas, me medica dicaçõe ções, s, equi equipa pamen mentos tos médicos, exercícios fisioterápicos, injeções etc.) ou de algumas cirurgias (pré, intra e póscirúrg cirúrgico ico)) ou me messmo de an anes este tesia siass ou de qui quimi miote oterap rapias ias.. É cla claro ro qu quee os ps psicó icólog logos os não precisam embarcar na onipotência de querer saber tudo sobre as doenças e suas variedades de tratamento. Isso poderia ser interpretado ou percebido como competição com a figura do médico. Um conhecimento mínimo sobre as principais patologias ou procedimentos cirúrgicos dos pacientes é fundamental por seis motivos interrelacionados: 1- O psicólogo precisa compreende compreenderr a lógica do atendimento, atendimento, bem como como o tipo de rotina que o paciente está submetido devido a enfermidade, pois saberá quando e onde intervir; 2- Uma integração na equipe de atendimento passa pelo conhecimento da linguagem médica (medicanês) ou da equipe de enfermagem; 3- O profissional deve estabelecer diferenças entre fantasia (parte projetada ou idealizada pelo paciente) e realidade (aquela que sofre em função do princípio de realidade da doença) quando estiver atuando com os diversos clientes do hospital; 4- É necessário um planejamento adequado de metas, pesquisas e avaliações das várias possibilidades de intervenção, levando em conta as demandas psicogênicas e a realidade da trajetória da doença; 5- Para que o psicólogo perceba os melhores momentos de oferecer ajuda ou quais são os trabalhos que oferecem menores resistências. Assim, poderá oferecer escuta diferenciada ao paciente, familiar acompanhante, grupo de atendimento ou da equipe; e 6- O profissional deve estar integrado na equipe (sabendo os principais objetivos dela), podendo oferecer interconsulta com prontidão e qualidade. O trabalhar com o subjetivo ou o não palpável
O primeiro ponto delicado na atuação do psicólogo da saúde é saber quem precisa de seu trabalho. Para se fornecer informações informações psicológicas relevantes, atendimento atendimento suportivo efetivo e um trabalho humanizador com qualidade dentro do hospital, o profissional deverá discriminar o seu público-alvo. O psicólogo tem de saber quem será o beneficiado de sua escuta diferenciada e específica. É necessário necessário esclarecer que nem sempre sempre é o paciente, como como o bom senso indicaria. Podem Podem ser clie client ntes es do doss ps psic icól ólog ogos os da sa saúd údee de for forma alte altern rnad adaa ou co com mbina binada da:: o fami famililiar ar acompanha acom panhante, nte, o visitante casual do paciente, os familiares, pessoas de algum algumaa seita religiosa, algum membro da equipe ou entidades diretamente relacionadas ao paciente. Nessa última categoria encontram-se diretores de escola, chefes do trabalho, juizes ou advogados da Vara da Infância e Juventude ou delegados de Polícia. A discriminação correta de quem é o seu paciente é muito importante, sobretudo, quando exis ex iste tem m ou outr tros os ps psic icól ólog ogos os at atua uand ndoo na eq equi uipe pe.. Exis Existe tem m pa paci cien ente tess qu quee sã sãoo há hábe beis is na manipulação das informações e podem “jogar” de forma ambígua com um vínculo duplo de atendimento psicológico. O exemplo que eu tenho é o seguinte: Na enfermaria da Pediatria, ficou estabelecido que para fumar seria necessário descer até o andar térreo e se dirigir ao jardim. ja rdim. Essa regra foi estabelecida estabelecida por inúmeras inúmeras razões de ordem objetiva objetiva e racional, mas com muita mu ita dificuldad dificuldadee de ace aceitaç itação ão por parte parte dos aco acomp mpanh anhante antes. s. Alguns me membr mbros os da equ equipe ipe 3
aceitaram a regra, mas não havia empenho na sua implementação. O espaço do jardim ficou batizado de “fumódrom “fumódromo”. o”. Acontece Acontece que na equipe, havia uma psicóloga que era fum fumante. ante. Uma mãe de uma paciente que não concordava com a regra para fumar e que não estava sendo atendida pela psicóloga fumante, alegou que a mesma havia conversado com ela e autorizado o comportamento comportamento de fumar na enfermaria. Além de saber quem será seu paciente, o psicólogo precisará ter o compromisso ético e sigilo o tempo todo presente nos atendimentos. Não é raro, o paciente internado receber visitas que podem comprometer a imagem social estabelecida. Uma vez, uma paciente casada perguntou para a psicóloga que a atendia, se o amante dela poderia visitá-la no hospital. Essa pergunta foi feita porque existia o tem temor or de os membros membros da equipe desconfiasse desconfiasse da situação de infidelidade e comunicasse comunicasse isso ao marido. marido. A paciente paciente queria usar sua inteligência para se ma manter nter no papel de infiel. Assim, o plano era uma visita na parte da tarde. O marido dela só viria na parte da noite para pernoitar. O amante amante viria depois do almoço e teria o cuidado de se retirar bem antes que o marido chegasse. De forma forma ba basta stante nte es espo porád rádica ica,, alg algun unss repórt repórtere eress co cost stum umam am so solic licita itarr ent entrev revist istas as so sobre bre determinado determinado paciente internado. Os casos são os mais diversos possíveis possíveis e incluem, incluem, pacientes balea ba leado dos; s; víti vítima mass de trânsi trânsito; to; inc incên êndio dio ou es estup tupro, ro, be bem m co como mo person personali alidad dades es famo famosa sas. s. Depe De pend ndend endoo da as asse sess ssori oriaa de im impr pren ensa sa do ho hosp spital ital,, os ps psicó icólog logos os po pode dem m se serr cit citado adoss ou requisitados para falar sobre as condições emocionais, afetivas e cognitivas. Em alguns casos bem particulares e com a anuência do paciente, ele poderá descrever o “perfil” do paciente ou descrever aspectos psicológicos ou de desenvolvimento do caso. Nessa hora, a ética deve ser considerada considerada e preservada, preservada, bem como o narcisismo controlado. controlado. O psicólogo não deverá utilizarutili zarse do caso para envaidecimento envaidecimento ou engrandecimento engrandecimento de si. Nas diversas vezes em que tive de emitir alguma informação para os repórteres, sempre começava com dados gerais para esses profissionais. profissionais. Uma frase feita era a seguinte: “O paciente está recebendo atendimento atendimento médic médicoo e também psicológico. Nosso esforço tem valido a pena, porque ele tem apresentado melhoras significativas.” Depois desse chavão, eu ficava esperando perguntas específicas sobre o caso. Algumas eu explicava que não poderia responder porque dizia respeito à intimidade do paciente internado e que não tinha autorização para revelar. Considero negativa uma postura profissional de não colaboração para os repórteres. Isso é ruim tanto para o psicólogo quanto para a instituição. Não fornecer nada ao profissional da mídia pode passar a imagem de que o psicólogo se omitiu frente ao caso ou que não tem competência para o atendimento. Outro ponto a ser considerado é a possibilidade da não aceitação do trabalho suportivo. Pode ser até penoso para os profissionais da área que estão começando, começando, mas o paciente tem direito de recusar a ajuda psicológica oferecida. A “verdade” do paciente deve ser permitida com a figura do psicólogo. Assim, devemos permitir que a recusa, a inveja, o ódio, a homofilia ou homofobia e outros sentimentos socialmente não permitidos apareçam para que podemos ver o paciente por inteiro. É impo importante rtante esclarecer que estar internado é ser dono e escravo do saber médic mé dicoo e da enfermage enfermagem. m. O pac pacient ientee te tem m de se sub submet meter er aos procedi procedime mentos ntos curativo curativoss da equipe que o atende. O tratamento tratamento médico é compulsório, compulsório, pois ao entrar no hospital, o paciente ou se seuu resp respon onsá sáve vell as assi sina nam m um do docu cume ment ntoo au auto toriz rizan ando do o trat trataame ment ntoo e os dive divers rsos os proc proced edim imen ento toss méd édic icos os.. É im impo port rtan ante te es escl clar arec ecer er qu quee tal tal prát prátic icaa nã nãoo ac acon onte tece ce co com m o atendimento psicológico. Uma recusa explicitada pode desencadear uma ativação nos núcleos de rejeição do psicólogo. Isso pode ser considerado um ataque à identidade profissional ou que o paciente está mais grave do que se supunha. Para que não haja interpretações desvinculadas da realidade, sempre recomendo uma leitura global dos casos de recusa, pois o paciente pode estar rejeitando no plano visível, mas necessitando de muita ajuda interna (dimensão oculta). Assim, devemos sempre questionar não apenas a qualidade da recusa, mas também o nível de ambigüidade dessa rejeição. Para isso, faz-se necessária uma análise da contratranferência. Pode Pode-se -se trabal trabalhar har co com m a recus recusaa da mes esma ma forma forma co com m qu quee traba trabalha lhamo moss o silênc silêncio io no noss atendimentos clínicos individuais: é direito do paciente e uma forma legítima de comunicação. A atuação dos psicólogos da saúde
Para que os psicólogos consigam dar conta de suas múltiplas e complexas tarefas, existem referenciais teóricos, técnicos e éticos que podem embasar suas práticas. Pessoalmente, elegi alguns verbos como objetivos objetivos principais de qualquer prática na área. Gosto muito de hum humanizar anizar 4
o atendimento, facilitar a vida do paciente e oferecer suporte psicológico para o momento de permanência no hospital. Não fiquei preso a nenhuma teoria ou técnica em particular, por ter descoberto o poder acorrentador das mesmas em termos profissionais. Quando uma teoria impede o profissional de ajuda com prontidão (rapidez) e qualidade ao paciente, é necessário rever os pressupostos teóricos e atualizar a prática. A tarefa de humanizar o atendimento não é simples. Ela envolve uma interação recíproca entre ent re três vertent vertentes: es: acomoda acomodaçõe çõess físicas, físicas, melh melhora ora somática somática,, adap adaptaç tações ões psicológica psicológicass e sociais. Todas Todas deverão estar sintonizadas e em equilíbrio para que o paciente possa estar bem dentro do hospital. Assim, pedidos, desejos e necessidades deverão ser explicitados para que sejam trabalhados realisticamente. Oferecer suporte para quem está internado ou procura o psicólogo requer uma estratégia, estratégia, técnica e tática adequad adequadas. as. O profissional deverá passar uma imagem (que pode estar idealizada) de que o psicólogo é alguém que sempre tenta facilitar as múltiplas relações no hospital. Para que isso seja possível, é necessária uma integração à equipe que atende o paciente. Algumas perguntas estratégicas podem ser feitas: 1. Quem é essa pessoa que está internada?; 2. O que ela sabe sobre sua doença, cirurgia ou enfermidade?; 3. Como o paciente explica a sua enfermidade?; 4. De que forma forma estar no hos hospital pital est estáá co compr mprom omete etendo ndo as tarefas tarefas de des desenv envolvi olvimen mento to psicológico?; 5. O que posso falar ou fazer para esse paciente (cliente, família ou membro da equipe) que poderá resultar na humanização do atendimento?; 6. Qual é a principal necessidade física ou psicológica desse paciente nesse momento?; 7. O que este paciente está me contando/falando/solicitando?; 8. O que entendi do que ele falou ou demonstrou?; 9. O que eu acho que ele está sentindo ou pensando nesse momento?; e 10. O que eu estou sentindo e pensando sobre esse paciente agora? Essas são indagações operativas que permitem a estruturação de uma atendimento com qualidade e pertinência no encontro. Os princípios da Qualidade Total propostos pelo matemático e estatístico E. Deming muito auxiliam na organização e planejamento da humanização. Deming é o pai de vários conceitos sobre qualidade e trouxe várias tendências que muito ajudam na concepção do trabalho dos psicólogos na área da Saúde. Fiz várias transposições que resultaram em estratégias de perguntas-chave: 1.Os psicólogos devem elaborar uma pesquisa pesquisa qualitativa para saber quais são as principais demandas e necessidades de atendimento psicológico. Quem garante que a humanização ou suporte são prioridades?; 2.Perguntar ou elaborar um questionário, tanto de avaliação pré, como pós atendimento, objetivando aferir os resultados atingidos. Como que o psicólogo sabe se realmente atingiu os objetivos? E se alguém na equipe discordar dos resultados?; 3.Quais são as atividades que resultarão em ganhos para o paciente, sua família e a equipe? Será que atendimento atendimento leito a leito é mais eficaz do que reuniões semanais com os mesmos? mesmos? Como fazer o planejamento das técnicas psicológicas que serão utilizadas nos encontros? Como evitar que o profissional fique estressado nos atendimentos?; 4.Acredite que vale a pena tentar melhorar sempre e de todas as maneiras possíveis; 5.Aprenda sempre com a experiência, faça análise ou psicoterapia e esteja aberto, “antenado” e “plugado”; 6.Ouça cuidadosamente o que diz o seu paciente (cliente) para detectar com precisão as angústias, os mecanismos de defesa e as principais necessidades físicas e psicogênicas; 7.Documente as fases do processo de atendimento e veja se realmente o objetivo básico do seu trabalho está sendo atingido; 8.Aprimore 8.Aprimore a qualidade dos instrum i nstrumentos, entos, técnicas, ferramentas ferramentas e estratégias estratégias de intervenção psicológicos; e 9.Sempre peça e forneça feedback útil para o paciente, família, equipe e supervisor. A diversidade de teorias no contexto hospitalar
Acredito, também, que a especialidade da Psicologia da Saúde possua diversos sub-níveis. 5
Eles vão des desde de um psicodia psicodiagnós gnóstico tico diferencia diferenciall do pac paciente iente,, pas passan sando do pela intercon interconsulta sulta (atendimento ao médico ou outro membro da equipe), atendimento familiar ao paciente com diagnóstico de terminalidade, chegando ao planejamento de intervenções organizacionais ou fornecendo entrevistas para a mídia. Acredito que a psico-higiene ou a Psicologia preventiva proposta pelo psicanalista argentino José Bleger é de muita utilidade para o planejamento das intervenções dentro dos ambientes hospitalares, hospitalares, postos de saúde ou amb ambulatórios. ulatórios. Ao privilegiar o atendi atendimento mento psico-profilático ou a atenção primária, estaremos não só economizando os escassos recursos destinados à saúde, mas tam também ef efet etua uand ndoo uma prát prátic icaa qu quee pe perrmi mita ta a co connsc scie ient ntiz izaç açãão do doss fato fatore ress qu quee desencadeiam desencadeiam problemas problemas de saúde. No entanto, para esse psicanalista, a verdadeira função do psicólogo da saúde só pode ser exercida se o mesmo não for funcionário da instituição. Para ele, ter um registro ou vínculo de trabalho compromete compromete as funções psicológicas dos psicólogos, uma vez que pode existir a identificação com os valores, normas e crenças da mesma. O medo de ser despedido ou perder o emprego é um fator limitante das tarefas e funções dos psicólogos da saúde. Assim, José Bléger defende que o papel de consultor é o que permite maior liberdade de visão e pensamento sobre as tarefas psicológicas dentro de uma instituição. Muitas vezes, vemos que os problemas têm como causa o tipo de chefia ou direção. Como mudar o estilo administrativo sem que o risco de ser despedido ou punido aumente? Até que ponto um psicólogo não iria tentar adaptar os pacientes ao tipo de liderança instituída ao invés de modificar mod ificar o líder-patrão? Dentro dessa mesma mesma dimens dimensão ão política, a Pedagogia problematizadora problematizadora de Paulo Freire pode ser aplicada no contexto hospitalar. Ela é uma tentativa de resgatar a conscientização e cidadania do paciente internado. Ao considerá-lo capaz de aprender construtivamente sobre si e suaa pa su patol tologi ogia, a, o pa pacie ciente nte am ampli pliaa su suaa visão visão de mu mund ndo, o, ad adqui quire re ca capac pacida idade dess iné inédit ditas as de intervenção e vivência a experiência de estar internado como uma oportunidade de resgate de vida e crescimento pessoal. Enqu Enquan anto to es essa sa amb mbigü igüida idade de no pa pape pell do ps psicó icólog logoo da sa saúd údee que é em empr preg egad adoo nã nãoo é aprofundada, pode-se discutir que o mesmo é extremamente amplo e rico. Uma atividade que pode po de pa pass ssar ar de desp sperc ercebi ebida da é o recrut recrutaame mento nto,, se seleç leção, ão, treina treiname ment ntoo e de dese senv nvolv olvim imen ento to organizacional dentro de ambientes hospitalares. A imagem de psicólogo que ainda predomina é aquel aq uelaa de profis profissio siona nall lib libera erall qu quee ate atend ndee em co cons nsult ultóri órios os partic particula ulares res ou qu que, e, qua quand ndoo no hospital ou ambulatórios, fornece ajuda psicológica somente aos pacientes/clientes de forma individua individuall (dimens (dimensão ão mic micro). ro). Infe Infelizm lizment ente, e, para algu alguns ns profissio profissionais nais da área, área, a Psicolo Psicologia gia Industrial, Organizacional ou do Trabalho ainda não são vistas como potenciais no tocante à saúde. Elas não são percebidas como promotoras da saúde. Penso que o potencial de ajuda direta e indireta é enorme, uma vez que trabalhar com sentimentos derivados do lazer e felicidade felici dade produzem bem estar. A Psicossomática ajuda muito o profissional. Essa área do saber tenta clarear as relações intrigantes entre a mente, o corpo, a identidade do médico e as inúmeras expressões que exist ex istem em no ca camp mpo. o. Co Como mo ex exem empl plos, os, te temo moss mu muita itass ex expre press ssõe õess qu quee sã sãoo uti utiliz lizad adas as pel pelos os profissionais: somatopsíquico, somatização, descompensação, homeostase, iatrogenia ou carga psíquica. Quando Qua ndo aprendi aprendi as nec necess essidad idades es psicogê psicogênica nicass do psicólogo psicólogo A. Murray Murray,, através através do TAT, percebi que ele havia discriminado as necessidades de níveis 3, 4, 5 e 6 de A. Maslow. Quem é que não sente carência afetiva? Quem não gosta de se sentir aceito pelo grupo? Por que é gostoso apreciar algo belo e bonito? Assim, pude aprofundar os meus conhecimentos sobre humanização. Pacientes que nunca tiveram comida variada, cama para si e roupas lavadas ficavam ficavam extremament extremamentee agradecidos, agradecidos, independe independente nte do avanço ou tratamento tratamento da doença doença.. Outros pacientes, à beira da morte e na fase pré-cirúrgica, acabavam solicitando aos cirurgiões que efetuassem o mínimo de corte em seus corpos. Alguns exigiam que a “costura” fosse feita com pontos plásticos, o que evitaria cicatrizes inestéticas. Faço a seguinte leitura desses pedidos: os pacientes pacientes querem manter manter a identidade corporal e rejeitam a idéia de ficarem feios ou mut mutilados ilados com as cirurgias. Esses desejos e pedidos são legítimos e revelam compromisso com a vida. A identificação de estilos comportamentais para estresse (tipos A, B e AB), as técnicas de relaxamento corporal ou cognitivo, bem como jogos e brincadeiras como atividades terapêuticas 6
da Medicina Comportamental não podem ser ignorados pelos psicólogos que atuam no contexto da saúde. Lembro-me de inúmeras vezes, quando atuava como psicólogo na Pediatria, ter utilizado o relaxamento associado à hiperventilação. Eu explicava rapidamente a técnica para eles e depois efetuava o procedimento. Solicitava aos pacientes para que aumentassem o número de respiradas nasais com profundidade. Isso é o equivalente ao calmante e era usado como atividade prévia de injeções, cirurgias ou procedimentos invasivos da enfermagem. O resultado, na maioria das vezes, era sucesso na redução do estresse infantil e redução no tempo tem po do procedimento. procedimento. Para que essa técnica seja aplicada com sucesso, é necessário ter os seguintes seguintes cuidados: 1) Verificar a pertinência da técnica; 2) Explicar Explicar rapidamente o objetivo e o que será feito; 3) Solicitar permissão permissão do paciente, bem como da equipe que o atende; 4) Avaliar o mo mome ment ntoo ce cert rtoo de inte interv rvir; ir; e 5) Nã Nãoo en entr trar ar no “ca “camp mpo” o” ps psic icol ológ ógic icoo minad inadoo ou co com m oportunidades de sabotagem. Cuidado especial para crianças que estejam na fase de alarme ou resist resistên ência cia ao es estre tress ssee ou cu cujo joss pa pais is qu queir eiram am,, de form formaa inc incon onsc scien iente, te, a ma manu nuten tençã çãoo da internação. O Existencialismo colocou que todos nós somos seres incompletos. Ser e estar doente são estruturas diferentes que podem ser vistas na prática do psicólogo hospitalar, quando este atende pacientes da clínica médica ou cirúrgica. Ser e estar como entidades diferenciadas podem ser combinadas com o fato de estar ou não internado. Não vou entrar em pormenores, mas são configurações diferentes e o paciente responde com um estilo todo próprio. Os sentimentos de eqüidade ou injustiça são fundamentais no prognóstico psicológico do paciente. Uma crença é desejar ter uma doença e outra considerar a doença como invasora ou como aquela que retira o indivíduo de sua trajetória “normal” de vida. Recentemente, atendi uma paciente que traia o marido dela de forma compulsiva. Foi internada por causa do apendicite. Um trecho muito significativo da fala dessa paciente era o seguinte: “Estou aqui, doutor, por que sou uma mulher vadia e vagabun vagabunda. da. Eu não presto. Nem sei porque escapei dessa operação... mas acho que não merecia, porque eu sou pecadora.” Nessa curta explicação, pode-se ver o quanto ela se via como merecedora de sofrimento. Assim, ela era doente. A Psicanálise criada por Sigmund Freud nos traz vários conceitos importantes que ajudam a clarea cla rearr o qu quee oc ocorr orree no ca camp mpoo fe feno nome mena nall en entre tre pa pacie ciente nte,, su suaa en enfer fermi mida dade, de, eq equip uipee e o psicólogo. Termos como angústias, mecanismos de defesas, ganhos primários e/ou secundários, e parte do corpo “escolhida” para a doença são de muita utilidade para quem pretende iluminar iluminar aspectos obscuros ou inconscientes dos pacientes. Para a Psicanálise, a estrutura e a dinâmica de cada personalidade permitem permitem inferir o estilo de funcionam funcionamento ento psíquico que leva em conta a doença como estratégia de vida. Várias vezes, encontrei pacientes com resistência para sarar. Eles Eles era eram cu cuid idad ados os como nu nunc ncaa e a inte intern rnaç ação ão favo favore reci ciaa as aspe pect ctos os regr regres essi sivvos da pers pe rsona onalid lidad adee (ser (ser cui cuidad dados os co como mo be bebê bês). s). Pacie Paciente ntess co com m es estru trutur turaa hip hipoc ocon ondrí dríac acaa eram eram reinternados ou voltavam para solicitar novas receitas médicas. Parecia que a medicação era umaa es um espé pécie cie de “amu “amulet leto” o” ou “talis “talismã mã”” pa para ra es esse sess pa pacie ciente ntes. s. A an anore orexi xiaa ou bul bulim imia ia sã sãoo exemplos claros de que fatores sociais da mídia interagiram com aspectos inconscientes das pacient pac ientes. es. A auto auto-im -image agem m co comp mprom rometid etidaa em funç função ão de ano anomal malias ias no des desenv envolvi olvimen mento to oral atuava atu avam m nes nessas sas doe doença nças. s. Inde Indepen pendent dentee do con conteúd teúdoo do sintoma, sintoma, acredito acredito que todo todoss eles poss po ssua uam m ca cará rácte cterr afe afetiv tivo, o, simb simbóli ólico co e en enig igmá mátic tico. o. Será Será taref tarefaa do doss psi psicól cólogo ogoss da sa saúd údee decifrarem em conjunto com os pacientes o que significam tais conteúdos? A tarefa é complexa, mas muito interessante. No atendimento psicológico dos pacientes, é muito conveniente aprender sobre as fases descr de scrita itass po porr Eliza Elizabet bethh Klübe Klüber-R r-Ros oss. s. Ela an anun uncio ciouu qu quee es essa sass fase fasess sã são: o: a ne negaç gação ão,, ira, barganha, depressão ou aceitação. A compreensão correta de que fase está o paciente em relação à doença, permite visualizar a configuração de ser humano e impõe respeito ao adoecer e sarar. Saber o que ocorre em cada fase psicológica é ter um prognóstico de atuação e espera. Tais informações de Klüber-Ross colocam a necessidade do psicólogo desenvolver a humildade em relação aos atendimentos que efetua. Cada um tem a sua velocidade de amadurecimento e de aceitação do princípio de realidade. Quem optar pela modalidade modalidade de atendi atendimento mento grupal dentro das instituições de saúde, deverá aprender muito com Maria Tereza Maldonado. Quando ela explicita o que é manter o foco na tarefa específica, fornece uma técnica básica de atendimento ao psicólogo, sem que ele se perca na tarefa de humanização e suporte aos pacientes do grupo. 7
As propostas de trabalho em grupo de W. Bion podem ser uma ferramenta importantíssima ao psicólogo da saúde. Na medida em que o profissional consiga diferenciar grupo de trabalho (con (conse segu guee su supo port rtar ar as dif difer eren ença çass indi indivi vidu duai aiss e dá co cont ntaa da dass tare tarefa fas) s) do doss grup grupos os do doss pressupostos básicos (atmosfera emocional que impede a execução da tarefa), poderá intervir de forma eficaz nos grupos naturais ou naqueles que foram criados. Muitas vezes encontrei pais de pacientes que desejavam, de forma inconsciente, que seus filhos fossem punidos pelos funcionários do hospital. Isso aparecia de forma sutil: tais pais não conseguiam colocar limites para seus filhos, impediam uma cura mais rápida e delegavam a tarefa limitadora para os membros da equipe. Esses comportamentos configuravam um grupo de não-tarefa. Também encontrei alguns profissionais “torcendo” para que o atendimento na enfermaria não fosse eficaz ou de qualidade. Esse desejo estava emergente porque eles eram de um partido político que não estava no poder. Uma forma de obter argumentos e trunfos contra o partido era implementar a estratégia do “quanto pior, melhor”. Qualidade e pesquisa
Não é demais repetir que o atendimento é a chave-mestra no trabalho psicológico no hospital. Quando um paciente ou grupo recebe atendimento humanizador ou suportivo de qualidade, essa prática pode ter um efeito acelerador do tempo de internação. Outro efeito bastante visível é a multiplicação multiplicação e a socialização das informações informações na equipe que atende o paciente. Isso favorece não apenas a imagem da Psicologia, mas também a própria instituição. Sabemos que o paciente é um só, e que as divisões entre mente e corpo existem somente no plano teórico, didático ou de pesquisa. Uma vez que o ser humano é capaz de aprender com a experiência e passar a informação ou atendimento recebido como uma “receita” que humaniza as relações, diminui a penosidade de ser ou estar doente. Pode parecer um pouco idealizada essa situação de atendimento, atendi mento, mas tenho certeza certeza de que essa prática permite permite um certo aprendizado sobre si e a doença e fica mais agradável o clima na equipe assistencial. Realizar pesquisas no campo das tarefas psicológicas humanizadoras pode ser entendida como co mo a bu busc scaa de co comp mpree reens nsão ão ou de relaç relaçõe õess ca caus usais ais en entre tre os fat fatore oress so somá mátic ticos os e os emocionais. O tipo de pesquisa, bem como os instrumentos têm relação direta com a teoria psicológica que o profissional adota ou acredita. Assim, Assim, alguns psicólogos procuram procuram um “perfil” do cardíaco, do portador do vírus da AIDS, do diabético, do hemofílico etc. Nessa procura aplicará instrumentos desenvolvidos pela Psicologia. Os psicólogos podem usar entrevistas estruturadas, estudos de casos, questionários ou os testes para tentar uma aproximação do que seja o mundo interno do paciente. O perfil tem muita semelhança com a personalidade: pode ser o tipo, o estilo, as angústias, as defesas ou estratégias cognitivas cognitivas para lidar com o processo processo de adoecimento, internação, tratamento, cirurgias, recuperação, alta ou eminência da morte. A prátic práticaa da Psic Psicolo ologia gia da Saúd Saúdee nã nãoo es está tá liga ligada da ne nece cess ssari ariam amen ente te ao pa pacie cient nte. e. Suas Suas aplica ap licaçõ ções es ult ultrap rapas assa sam m o ate atendi ndime ment ntoo breve breve ou su supo porti rtivo vo pa para ra aq aquel uelee qu quee es está tá so sobb se seus us cuidados. Muitas vezes é necessário atender a família do enfermo, o que obriga o psicólogo a poss po ssuir uir recurs recursos os co cogn gnitiv itivos os de ab abord ordag agem em grupal grupal (dinâ (dinâmi mica cass de grupo grupo de int integr egraç ação ão ou apro ap rofu fund ndaame ment ntoo te temá máti tico co), ), ca casa sall ou fa fami milia liarr (dia (diagn gnós ósti tico co,, inte interv rven ençã çãoo e av avali aliaç ação ão do atendimento). No entanto, mais importante do que todas as considerações efetuadas sobre o campo da Psico Psicolog logia ia da Saúd Saúde, e, a dis discu cuss ssão ão e a co comp mpre reen ensã sãoo da ide identi ntidad dadee do ps psicó icólog logoo se torna torna primordial, pois as ferramentas mais importantes na prática dos profissionais da área são suas emoç em oçõe ões, s, int intuiç uições ões ou fe feelin eling, g, co comb mbina inadas das co com m a ha habili bilidad dadee técn técnica ica e racion racional. al. Essa Essass ferramentas podem configurar um atendimento psicológico de qualidade e efetivo. Em qualquer atividade desenvolvida pelo psicólogo da saúde (clínica, ambulatorial, pesquisa, docência e supervisão), ele deverá documentar o atendimento ou intervenção efetuado. Essa prática visa não apenas o cumprimento de aspectos éticos-administrativos, mas a elaboração de documentos sérios. Essas informações escritas poderão ser futuras pesquisas que nortearão as práticas dos psicólogos da saúde. Considerações finais
Quando comecei atender os pacientes da pediatria em 1991, por diversas vezes pensei em: 1- Fornec Fornecer er ap apen enas as inf infor orma maçõ ções es té técn cnica icass e racion racionais ais so sobre bre a do doen ença ça ao aoss pa pacie ciente ntes; s; 28
Funcionar como o falicitador das comunicações da criança com os familiares ou equipe; 3Brincar e emprestar brinquedos para não entrar em contato com a dor do paciente; 4- Fazer apenas grupo de mães, uma vez que elas falavam a linguagem simbólica com mais facilidade; e 5- Desistir ou “torcer” para que o paciente ganhasse alta logo, não precisasse de atendimento psicológico ou fosse atendido pela outra psicóloga. Nas supervisões, pude compreender esses desejos. O que é tudo isso se não uma racionalização ou resistência em aceitar a tarefa assistencial? Eu bem sei que começar com atividades definidas ou programadas não mobiliza angústias, mas como é possível, se cada paciente é único e as variáveis do ambiente são complexas? Só que não precisamos cometer os erros dos nossos colegas, devemos aprender com a expe ex peri riên ênci ciaa de dele les. s. Para Para qu quee isso isso se seja ja po poss ssív ível el,, é ne nece cess ssár ário io o co com mpa part rtilh ilhaame ment ntoo de informações. Assim, penso que cinco elementos da formação e atuação dos psicólogos da saúde são fundamentais para a realização de um trabalho assistencial com qualidade: 1.Aprimorar os conhecimentos racionais sobre a patologia e as ferramentas técnicas de ajuda psicológica; 2.Estar integrado à equipe multi ou interdisciplinar (saber dos objetivos da área); 3.Adotar a política de sempre pesquisar ou estar aberto para novas aprendizagens; 4.Atender com supervisão psicológica periódica; e 5.Submeter-se à maratonas, workshops, vivências, psicoterapia ou análise. Tud udoo o qu quee fo foii dito dito aq aqui ui,, nã nãoo ex exis iste te de desv svin incu cula lado do de ideo ideolo logi gias as,, cren crença ças, s, va valo lore res, s, conhecimento sobre si mesmo e o mundo interno do paciente. Paralelamente a isso, existe o atual estágio da Medicina e Psicologia: muitos avanços foram feitos por ambas, o que resulta em pontos de acordo e/ou pontos nebulosos. Neste ano de 1998, a AIDS está deixando de de ser diagnóstico de terminalidade graças ao coquetel de drogas. Ela passou para a categoria de doenças crônicas e oportunistas. O fator limitante é o custo dos medicamentos, pois os ricos possuem acesso ao coquetel. O câncer já pode ser controlado pela quimioterapia quimioterapia sem grandes efeitos colaterais e isso foi uma conquista conquista de um oncologista brasileiro. Considerar as necessidades de A. Maslow ou psicogênicas de A. Murray são fundamentais para uma humanização eficiente do paciente internado, independente da fase em que ele se encontra no entender de Klüber-Ross. Assim, independente da teoria e condições de atuação dos psicólogos da saúde ou do hospital, uma psicoterapia ou análise pessoal poderá facilitar em muito um atendimento com quali qu alida dade de e hu huma mani niza zaçã çãoo na co comp mple lexa xa ta tare refa fa as assi sist sten enci cial. al. Diag Diagnó nóst stic icos os,, trat tratam amen ento toss quim qu imio iote terá rápi pico cos, s, do dore res, s, ciru cirurg rgias ias,, mut utila ilaçõ ções es,, iden identi tida dade dess se sexu xuai ais, s, ab abor orto tos, s, ad adoç oçõe ões, s, infertilidades, abusos, vitimizações, eutanásia, suicídio ou morte são os principais conteúdos dos trabalhos psicológicos na área da saúde. Como esses temas podem ser abordados pelos psicólogos sem que eles façam uso da negação ou racionalização? Final Finalme ment nte, e, ma mais is um umaa pe pergu rgunta nta:: qu quem em é qu quee de decid cidee se uma práti prática ca psi psicol cológi ógica ca es está tá adequada ao nosso tempo, se esse tempo é de acelerada mudança, de incorporação de Megatendências e quebra de vários valores e paradigmas? O que fazer com a pressão pelo atendimento psicológico via Internet? Considere que existem vários diagnósticos médicos que são feitos por esse sistema. Assim, acredito ser urgente a pesquisa séria e compromissada na área. Elas deverão indicar os caminhos das práticas humanizadoras e suportivas na área da saúde e o resgate da identidade dos profissionais envolvidos. Bibliografia consultada ABDO, C. H. N.; Armadilhas da Comunicação. O médico, o paciente e o diálogo. São Paulo, Lemos Editorial, 1996. 181p. AMORIN, J. M. L. “Áreas de atuação hospitalar” in AMORIN, J. M. L.; Cadernos de Psicologia. Psicologia hospitalar: aspectos existenciais nas internações clínicas. São Paulo, Font & Juliá, 1984, pp 22-32. ANGERAMI-CAM ANGERAMI-CAMON, ON, V. A. (org.). Psicologia Psicologia hosp hospitalar: italar: a atuaçã atuaçãoo do psicólogo no contexto contexto hosp hospitalar. italar. São Paulo, Paulo, Traço, 1984. (Série Psicoter. Alternativas, v. 2) ANGERAMI-CAMON, V. A. (org.). Psicologia hospitalar: Teoria e Prática. São Paulo, Pioneira, 1994. BETTARELLO, S.V. E LOUZA NETO, M.R. - “Workaholism” ou a Dependência do Trabalho”- in: Revista Insight Psicoterapia, São Paulo, volume I, abril de 1993, pp. 20-22. 9
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