REGLAS DE VALIDACION
Seguro Integral de Salud
SIS : OPD - MINSA
El SIS, mediante la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, fue creado como Organismo Público Descentralizado (OPD) del Ministerio de Salud.
Mediante Sexta Disposición Transitoria de la Ley Ley Nº Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, y por Decreto Supremo Nº 034-208-PCM, a sido calificado como un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud, con autonomía económica y administrativa
SIS : OPD - MINSA
El SIS, mediante la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, fue creado como Organismo Público Descentralizado (OPD) del Ministerio de Salud.
Mediante Sexta Disposición Transitoria de la Ley Ley Nº Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, y por Decreto Supremo Nº 034-208-PCM, a sido calificado como un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud, con autonomía económica y administrativa
FINALIDAD Proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema.
1. VISIÓN “Ser la la
Institución que integra y contribuye al Sistema de Aseguramiento Universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud”
2. MISIÓN “Administrar
los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la Política del Sector”
PROCESO DE VALIDACIÓN Aplicación de procedimientos, metodologías y herramientas, para aceptar las prestaciones de salud y/o administrativas.
Los procesos de validación que el SIS ejecuta son 3: Proceso de Evaluación Automática (PEA). Proceso de Reconsideración de Prestaciones. de Control Presencial Proceso Posterior (PCPP).
CONTROL
El Control, como etapa del proceso administrativo*, implica el monitoreo de las actividades de la organización para comprobar si se ajusta a lo planeado y para corregir las fallas o desviaciones. Asimismo, permite la supervisión y comparación de los resultados obtenidos contra los resultados esperados originalmente, asegurando además que la acción dirigida se esté llevando a cabo de acuerdo con los planes de la organización y dentro de los límites de la estructura organizacional. El Seguro Integral de Salud, como administrador de fondos del Estado, está en la obligación de controlar el eficiente y racional uso de los mismos mediante la verificación de las prestaciones financiadas, las que deben haber sido brindadas de acuerdo a las normas vigentes.
*El proceso administrativo consta de 4 etapas: Planificación, Organización, Dirección y Control.
CONTROL
Un mecanismo de control del SIS es el Proceso de Evaluación Automática (PEA), el cual consta de 3 subprocesos: La Supervisión Automática (SA), la Supervisión Médica Electrónica (SME) y la Revisión de Formatos (REVF). La SA se aplica sobre el 100% de prestaciones registradas mientras que la SME y la REVF se aplican a una muestra de prestaciones seleccionadas bajo ciertos criterios.
REGLA DE VALIDACION 1
PRESTACIONES EXTEMPORANEAS:
Prestaciones ambulatorias y de internamiento que exceden los 90 días entre la fecha de atención (fecha de alta para los internamientos) y la fecha de digitación en el aplicativo.
REGLA DE VALIDACION 2
AFILIACIONES Y PRESTACIONES:
Consiste en la verificación de la condición actual de afiliación, del usuario que se encuentre usando el financiamiento del SIS. Asimismo identifica de otro tipo de seguros.
REGLA DE VALIDACION 3
EXCLUSIONES ESPECIFICAS:
Verifica si las prestaciones con diagnósticos de egreso incluidos dentro de las exclusiones especificas cuentan con autorización del SIS mediante casos especial.
REGLA DE VALIDACION 4
EXCLUSIONES RELATIVAS: Cobertura prestacional y/o cobertura de pago.
Identifica las prestaciones que financia el SIS através de cobertura regular (concepto prestacional atención directa), y verifica si las brindadas por el prestador mediante intervenciones no regulables (coberturas no regulables) cuenta con autorización del SIS.
REGLA DE VALIDACION 5
PRESTACIONES CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO DIAGNOSTICO:
Esta regla valida las prestaciones cuando el prestador otorga a los beneficiarios del SIS medicamentos y procedimientos de apoyo al diagnostico de acuerdo a las normas técnicas de atención elaborados por el MINSA y que se encuentren vigentes.
REGLA DE VALIDACION 6
PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN CATEGORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y TIPO DE ATENCIÓN:
Esta regla verifica que las prestaciones de salud brindadas por los establecimientos de salud se ajustaron a su categoría, y si se selecciono la prestación acorde al tipo de atención ( emergencia, referencia y atención ambulatoria).
REGLA DE VALIDACION 7
PRESTACIONES SEGUN CATEGORIA DE ESTABLECIMEINTO DE SALUD Y PERSONAL DE SALUD:
Regla destinada a verificar que las prestaciones de salud brindada a los beneficiarios se ajustaron según el personal de salud competente y/o capacitado para la atención de acuerdo a ala categoría de los establecimiento de salud.
REGLA DE VALIDACION 8
NIVEL DE ATENCION, DIA POR PERSONAL Y POR PRESTACION DE SALUD:
Consiste en la detección de la cantidad en numero de prestaciones que brindo cada personal de salud según el nivel de atención de los establecimientos de salud, y verifica el numero de atenciones por día.
REGLA DE VALIDACION 9
TOPE DE ATENCION POR PRESTACION, POR INSCRITO, ASEGURADO:
La regla detecta el exceso de atenciones brindadas por prestación a los beneficiarios de acuerdo al tope del dia, mes y año.
REGLA DE VALIDACION 10
TOPE DE PARTO VAGINAL Y CESÁREAS POR PERSONAL DE SALUD SEGÚN CATEGORÍA DEL ESTABLECIMENTO:
La regla verifica si el personal de salud capacitado y competente realizo la prestación cesárea o parto vaginal, además detecta el exceso de atenciones de cada personal por prestación.
REGLA DE VALIDACION 11
REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS:
Verifica si los establecimientos de salud cumplen en brindar el total de actividades inherentes para las prestaciones preventivas, las mismas que se encuentran incluidas en las normas de atención y/o atención integral, guías clínicas y otras elaboradas y aprobadas por el MINSA.
REGLA DE VALIDACION 12
MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS:
La regla verifica que las prestaciones preventivas brindas incluyan todos los medicamentos y procedimientos destinados por las normas MINSA, cuando no cumpla lo establecido la regla observa la prestación.
REGLA DE VALIDACION 13
PRESTACION VS DIAGNOSTICO, CONSULTA EXTERNA:
Verifica que los diagnósticos únicos establecidos durante la atención de salud sean acorde a la prestación, es decir si corresponden al diagnostico para el internamiento, o si corresponde a consulta externa.
REGLA DE VALIDACION 14
SME Y REFV:
Son criterios que las prestaciones de salud requieren para ser reconocidas como validas son aplicadas por el profesional calificado (medico supervisor).
REGLA DE VALIDACION 15
SME Y REVF:
Son requisitos mínimos que deben de ser brindados durante la atención de salud esto es verificado en los formatos de atención, y estos son verificados por el profesional calificado (MS).
REGLA DE VALIDACION 16
SME Y REVF:
Esta regla verifica el registro correcto de los formatos SIS (FESE, F1, formatos de actualización de datos, ficha de inscripción, afiliación y formato de atención). Es realizada por el profesional calificado (MS).
RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONES
Seguro Integral de Salud
ATENCIÓN Registro en el FUA
Digitación del FUA (ARFSIS – SIASIS) PEA Control de calidad de Formatos (Consistencia Datos)
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE REGISTRO DE LAS PRESTACIONES EN LA BASE DE DATOS SIS
BASE DE DATOS
PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA (PEA) Supervisión Automática (SA) - RV 01 a 13
Supervisión Médica Electrónica (SME) - RV 14 a 16
Revisión de Formatos (REVF) - RV 14 a 16
PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA
Prestaciones No Observadas CONFORMES
PEA
Prestaciones Observadas NO CONFORMES Prestaciones Rechazadas
RECONSIDERACIÓN
PRESTACIONES RECONSIDERADAS
La definición operacional N° 29 del anexo 2 de la Resolución Ministerial N° 2402009/MINSA, señala para las prestaciones reconsideradas lo siguiente:
“Son las prestaciones observadas en el
proceso de evaluación automática, regularizadas por el prestador y levantadas por las ODSIS según las evidencias presentadas para el reconocimiento de pago, dentro del plazo establecido” .
RECONSIDERACIÓN
El numeral 6.4.5. de la Directiva Nº 032009-SIS/GO, aprobada con Resolución Jefatural N° 186-2009/SIS, señala:
“Las ODSIS retroalimentarán a la brevedad
posible la base de datos de las prestaciones observadas no conformes por el prestador, concluido el PEA y firmada el acta de conformidad a las Unidades Ejecutoras por vía documentaría y magnética, para el correspondiente descargo, las mismas que deben ser levantadas y remitidas con los documentos que sustenten la validez de la prestación a la ODSIS ( …)” .
Una vez culminado el proceso de reconsideración de prestaciones observadas no conformes, la ODSIS realiza el reporte de las prestaciones reconsideradas que se informarán a la GF del SIS (prestaciones válidas para el reembolso) y las prestaciones rechazadas, estas últimas son aquellas cuyo sustento presentado por el prestador no justifica la reconsideración por parte de la ODSIS, no son válidas para el reembolso. Este proceso será regulado por el SIS con la norma correspondiente” .
RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONES Proceso mediante el cual la Unidad Ejecutora solicita la reevaluación de las prestaciones observadas no conformes a través de la DISA/DIRESA/UE ante la ODSIS. Como producto de este proceso se obtienen prestaciones reconsideradas y prestaciones rechazadas.
DE LA RETROALIMENTACIÓN
Con la firma del Acta de Conformidad, la ODSIS entregará a la DISA/DIRESA/UE o EESS; en medio magnético el consolidado de PONC. En los casos que prestador no se hiciera presente para la firma del Acta de Conformidad o se niegue a firmar la misma, se considerará a la totalidad de las prestaciones observadas durante el PEA como observadas CONFORMES y no podrán ser reconsideradas procediendo a firmar el Acta el Representante y el Médico Supervisor de la ODSIS.
DEL SUSTENTO
El expediente deberá contener:
1. Solicitud de Reconsideración. 2. Consolidado de PONC solicitadas para Reconsideración (en físico y magnético en formato Excel). 3. Sustento individual de PONC, el que incluye: a. Copia del FUA de Reconsideración, firmado por el personal de salud responsable de la atención. b. Copia fedateada del FUA original. c. Documentos de sustento.
Los documentos deberán ser organizados y foliados de acuerdo al orden de las prestaciones registradas en el Consolidado de PONC, solicitadas para Reconsideración.
DEL SUSTENTO
Sólo las PONC que cumplan con las siguientes condiciones podrán ser aceptadas para la evaluación por las ODSIS:
1. Que la prestación no haya pasado por un proceso previo de reconsideración. 2. Que los formatos SIS no presenten enmendaduras ni borrones. 3. Que el FUA original cuente con las firmas y sellos del personal que atendió, la firma y/o huella digital del usuario o apoderado en el anverso del FUA y en el reverso en los casos que corresponda. 4. Que la atención se encuentre registrada en la Historia Clínica, la que deberá estar de acuerdo con la Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA en todo lo concerniente a la información requerida para evaluación de la prestación por el SIS.
DEL SUSTENTO
El FUA de reconsideración de una prestación será considerado como una declaración jurada de no haber exigido pago alguno al asegurado por la entrega de medicamentos o insumos o por la realización de procedimientos durante la atención, salvo las excepciones señaladas en las normas vigentes.
DEL SUSTENTO
Antes de presentar el expediente de solicitud de reconsideración, los nuevos FUA que serán utilizados para la reconsideración deberán ser ingresados en los Puntos de Digitación con acceso web registrando en el ítem “Reconsideraciones” el Nº del FUA de la prestación observada (el que se va a reconsiderar).
DEL SUSTENTO
La DISA/DIRESA/UE tomará las previsiones del caso para que los EESS que dependan de un Punto de Digitación sin acceso web puedan remitir sus FUA de Reconsideración a los Puntos de Digitación con acceso web. Las Historias Clínicas (o parte de ellas) enviadas como sustento para la reconsideración de prestaciones que no se ajusten a lo estipulado en la R.M. 597-2006/MINSA en todo lo concerniente a la información requerida para evaluación de la prestación por el SIS, serán consideradas como no válidas para el sustento, convirtiendo automáticamente dicha prestación en rechazada.
DEL SUSTENTO
Se ingresará al SIASIS los FUA a reconsiderar durante 30 días útiles contados a partir de la firma del Acta de Conformidad. Los sustentos en físico, deberán ser remitidos a la ODSIS en los mismos plazos. Pasados 30 días útiles a partir de la firma del acta de conformidad todas las PONC que no hayan sido presentadas para reconsideración serán rechazadas sin lugar a reclamo.
DEL SUSTENTO
Motivos para presentar un expediente para reconsideración: 1. Datos digitados en el aplicativo informático SIS diferentes a los registrados en el FUA en físico 2. Omisión de datos en la digitación de la prestación en el aplicativo informático SIS 3. Registros errados en el FUA en físico que condicionaron un inadecuado registro de la prestación en el aplicativo informático SIS. 4. Registros incompletos en el FUA en físico que condicionaron un inadecuado registro de la prestación en el aplicativo informático SIS. 5. No conformidad del prestador con el motivo de la observación, sin requerirse modificar el registro en el FUA en físico o el registro en el aplicativo informático SIS (no incluye FUA con numeración duplicada).
DEL SUSTENTO
Los FUA de Reconsideración deben estar archivados en la Historia Clínica al igual que el FUA de la prestación observada. Las prestaciones remitidas para reconsideración, deberán ser presentadas por las DIRESA/DISA o quien corresponda; agrupadas por motivo de reconsideración, Unidad Ejecutora y Establecimiento de Salud; de no ser presentadas en dicho orden no serán aceptadas para reconsideración. Asimismo, las PONC ingresadas al aplicativo informático que no cuenten con sustento en físico serán rechazadas sin lugar a reclamo.
MOTIVO a)
MOTIVO b)
MOTIVO c)
MOTIVO d)
MOTIVO e)
MOTIVO f)
UE A
UE A
UE A
UE A
UE A
UE A
EESS 1A
EESS 1A
EESS 1A
EESS 1A
EESS 1A
EESS 1A
EESS 2A
EESS 2A
EESS 2A
EESS 2A
EESS 2A
EESS 2A
EESS 3A
EESS 3A
EESS 3A
EESS 3A
EESS 3A
EESS 3A
UE B
UE B
UE B
UE B
UE B
UE B
EESS 1B
EESS 1B
EESS 1B
EESS 1B
EESS 1B
EESS 1B
EESS 2B
EESS 2B
EESS 2B
EESS 2B
EESS 2B
EESS 2B
EESS 3B
EESS 3B
EESS 3B
EESS 3B
EESS 3B
EESS 3B
(…)
(…)
(…)
(…)
(…)
(…)
UE X
UE X
UE X
UE X
UE X
UE X
EESS 1X
EESS 1X
EESS 1X
EESS 1X
EESS 1X
EESS 1X
EESS 2X
EESS 2X
EESS 2X
EESS 2X
EESS 2X
EESS 2X
EESS 3X
EESS 3X
EESS 3X
EESS 3X
EESS 3X
EESS 3X
Los sustentos de las prestaciones solicitadas para reconsideración de cada mes de producción deben estar ordenados por motivo de observación y al interior de ésta deben estar los establecimientos de salud agrupados por Unidad Ejecutora según el orden establecido en el presente gráfico. UE: Unidad Ejecutora; EESS: Establecimiento de Salud; MOTIVO: a) a la f) según lo señalado en el numeral 6.2.11 y 8.4. de la presente Directiva.
DE LA RECONSIDERACIÓN
MS evalúa la solicitud con los requisitos y las evidencias que la sustentan, calificando la prestación como reconsiderada o rechazada.
A. Criterios obligatorios (de faltar alguno se considerará como prestación rechazada): 1. Prestación ingresada en el aplicativo dentro del plazo establecido para solicitar la reconsideración. 2. Prestación presentada con el sustento respectivo en físico. 3. Formatos SIS sin enmendaduras ni borrones y llenados según norma. 4. Documentos de sustento según corresponda con letra legible y llenados de acuerdo a normatividad vigente.
DE LA RECONSIDERACIÓN
B. De la evaluación del sustento: El sustento debe demostrar que la prestación ha sido brindada en la forma adecuada; es decir que tiene como mínimo: 1. Concordancia entre los datos del paciente con el diagnóstico y/o el tratamiento y/o el procedimiento. 2. Concordancia entre el diagnóstico y el tratamiento (medicamento elegido). 3. Concordancia entre el diagnóstico y los procedimientos realizados. 4. Para el caso de las reconsideraciones solicitadas para rebatir el motivo de la observación, se deberá adjuntar el sustento basado en la mejor evidencia científica disponible y/o normativo y algún otro, según sea el caso, que justifiquen en forma expresa el registro.
DE LA RECONSIDERACIÓN
C. No son motivos de reconsideración de prestaciones:
1. Cualquier motivo que intente avalar una prestación brindada en forma inadecuada: desabastecimiento de medicinas y/o insumos por ejemplo que quieran justificar un tratamiento incompleto. 2. Entiéndase el término “inadecuada” como equivalente a no cumplir lo estipulado en las normas técnicas y/o Guías de Práctica Clínica vigentes y/o sin evidencia científica (Ejm: medicamento adecuado pero en dosis incompleta, ausencia de medicamentos y/o procedimientos necesarios para la ejecución de una prestación, medicamento y/o procedimiento no coherente con el diagnóstico, entre otros). 3. Asimismo, no se considerará como válidas aquellas prestaciones con FUA sin sellos, firmas y/o huellas, según corresponda.
MINISTERIO DE SALUD SEGURO INTEGRAL DE SALUD GERENCIA DE OPERACIONES ANEXO Nº 06 CONSOLIDADO DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES OBSERVADAS NO CONFORMES SOLICITADAS PARA RECONSIDERACIÓN PRODUCCIÓN (Indicar Mes) FECHA DE RETROALIMENTACIÓN: DISA/ DIRESA/HNeIE: MOTIVO PARA RECONSIDERACIÓN (*):
UNIDAD Nº EJECUTORA
CÓDIGO DE EESS
NOMBRE DE EESS
CODIGO DE INSCRIPCIÓN Y/O AFILIACIÓN
Nº DE FUA OBSERVADO
Nº DE FUA DE RECONSIDERACIÓN
CODIGO DE PRESTACIÓN RECONSIDERADA
CÓDIGO/MOTIVO DE OBSERVACIÓN
RESULTADO (**)
TOTAL * a), b), c), d), e) o f) de los numerales 6.2.11. y 8.4. de la Directiva. ** Rechazado o Reconsiderado.
______________________________________ Firma y Sello Representante de la ODSIS
MONTO APROBADO
OBSERVACIÓN
DE LA RECONSIDERACIÓN
Prestaciones reconsideradas se registran en el SIASIS y las PONC no reconsideradas, quedarán en el aplicativo como prestaciones rechazadas. Plazo: 05 días útiles, que puede ser ampliado por la GO según necesidad de la ODSIS. La ODSIS realiza el cierre en el aplicativo, imprime el reporte y retroalimenta el resultado a la DISA/DIRESA.
DEL CIERRE FINAL
Recibida la comunicación de cierre del Proceso de Reconsideración de Prestaciones de todas las ODSIS a nivel nacional de un mes de producción, la OIE comunicará a la GF para proceder a la valorización y pago correspondiente
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Para el ingreso de las FUA para reconsideración en el aplicativo se aceptará fecha de atención 21/04/2009 en adelante. Los códigos prestacionales a utilizar para la reconsideración de prestaciones son los de la 240. Si es 725 se utilizará el código equivalente de la 240. Para el caso de la reconsideración de PONC producto del PEA 2009 (MARCO 240), se considerará un proceso de evaluación manual en tanto la OIE implemente en el aplicativo los cambios necesarios para hacer automático el proceso. Asimismo, para estas mismas prestaciones, en forma excepcional, el plazo máximo para presentar la solicitud de reconsideración será de 60 días calendario, a partir de la firma del Acta de Conformidad.
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Excepcionalmente y sólo para las prestaciones otorgadas desde el 21 de abril hasta el 31 de diciembre del 2009, para el caso de las prestaciones observadas por duplicidad producto del PEA 2009 (MARCO 240), podrán ser reconsideradas por las ODSIS toda vez que se demuestre que los formatos duplicados corresponden a prestaciones diferentes; para lo cual se deberá adjuntar como parte del sustento en físico copia de los formatos duplicados. Para este caso en particular el motivo de reconsideración será consignado como f) y deberá contener un informe adicional explicando las causales de dicha duplicación y las medidas tomadas e informadas en su oportunidad a la GO para evitar se repita dicho inconveniente.
RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONES Semiautomático
RECONSIDERACIÓN DE PRESTACIONES (Manual)
