Rekam Medik Pasien Poli

Nama Umur J.Kelamin Alamat Tanggal Pemeriksaan 15 Nov 2011

: : : :

Nilawati 39 tahun perempuan -

Agama Pekerjaan Status

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik

: Islam :IRT : menikah

Terapi

Non Medikamentosa: Medikamentosa: Anamnesis KU : Nyeri telinga - Jangan mencongkel telinga RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri di telinga sembarangan. kiri sejak + 2 minggu yang lalu, keluhan ini baru - Hindarkan air masuk ke telinga pertama kali dirasakan, riwayat mencongkel mencongkel telinga pada saat saat mandi. dengan cotton but (+), riwayat demam disangkal, - Segera memeriksakan diri ke riwayat pilek dan batuk-batuk berulang disangkal, pusat kesehatan kesehatan terdekat jika riwayat keluar cairan atau darah dari telinga disangkal. mengalami masalah dengan Gangguan pendengaran tidak dikeluhkan. di keluhkan. kesehatan. RPD : - Cukupi kebutuhan nutrisi RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami dengan makanan gizi keluhan yang sama seimbang. RPO : Medikamentosa: - Gentamicyn ED 3xGtt II (as) Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis - Metyl prednisolon 3x4 mg N : 82x/i - Vitamin B compleks 2 x 1 RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) -Telinga : kiri : MAE hiperemis (+), serumen (+), sekret (-), MT intak (+), auricular sign (+), tragus sign (+) Kanan : dbn - H/M : dbn Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Disetujui, Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) dr. Oryza Savitri

: Otitis Eksterna Difusa AS

Diagnosis


: : : :

Rasydah 30 tahun Perempuan -


: Islam : IRT : Menikah

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Anamnesis KU : Demam KT : Pilek, nyeri kepala RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, demam naik turun, namun tidak mencapai suhu normal, pasien juga mengeluhkan pilek, hidung tersumbat terutama dimalam hari, nyeri kepala juga dikeluhkan, nyeri menelan disangkal, batuk tidak dikeluhkan. Riwayat alergi debu dan makanan disangkal (-) RPD : Pasien sering mengalami keluhan yang sama terutama pada saat pergantian musim. RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. RPO : Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 120/80 mmHg N : 86x/i RR : 18 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) -Telinga : dbn - Hidung : NCH (-), sekret (+), konkha hipertropi (+) - Mulut : Tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-) Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi

Non Medikamentosa: - Istirahat. - Perbanyak minum air putih. - Konsumsi makanan gizi seimbang. - Olah raga secara teratur. Medikamentosa: - Paracetamol 3 x 500 mg - CTM 3 x 4 mg - Vitamin B complex 2 x 1 - Metyl Pednisolon 3 x 4 mg

Disetujui,

dr. Oryza Savitri : ISPA

Diagnosis


: : : :

Hamdiah 68 tahun Perempuan -



Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Anamnesis KU : Sesak RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak +1 hari yang lalu, sesak sudah sering dirasakan sejak pasien kecil, sesak kambuh jika cuaca dingin, terkena debu atau jika pasien beraktivitas berat, sesak hilang jika pasien berobat, pada saat sesak pasien lebih nyaman tidur menggunakan banyak bantal. Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat batuk dan pilek sebelumnya disangkal. RPD : Asma sejak pasien kecil RPK : Anak kedua pasien juga menderita asma RPO : Salbutamol, dexamethasone, CTM Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 130/90 mmHg N : 76 x/i RR : 22 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (+) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (+/+), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 76 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis

: Asma bronkiale

Terapi

Non Medikamentosa: - Perbanyak istirahat. - Cukupi gizi dengan mengkonsumsi makanan gizi seimbang. - Hindari faktor pencetus. - Segera berobat jika mengalami batuk atau gejala infeksi saluran nafas lainnya. Medikamentosa: - Salbutamol 3 x 4 mg - Metyl Prednisolon 3 x 4 mg - Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri


BB : 16 kg

: : : :

Ardilla 4 tahun Perempuan -



: Islam :: Belum menikah

Terapi

Non Medikamentosa: Anamnesis KU : Demam - Perbanyak istirahat. KT : Batuk - Cukupi gizi dengan RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak + 2 mengkonsumsi makanan gizi hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi, naik turun, seimbang. namun tidak mencapai suhu normal. Pasien juga - Perbanyak minum air putih mengeluhkan batuk berdahak, dahak berwarna hangat. kekuningan, nyeri tonggorok (+), nyeri menelan (+), - Kurangi/hindari makanan nyeri kepala (+). berminyak, es. RPD : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama + 2 bulan yang lalu. Medikamentosa: RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan - Amoxicilin Syr 3 x Cth II yang sama - Paracetamol Syr 3 x Cth II RPO : - Obat pulvis 3 x 1, terdiri dari : Glyceril guaicolat 100 mg no.III CTM 2 mg no. III Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis Mf. La pulv no. X N : 86x/i RR : 22 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - Telinga : dbn - Hidung : NCH (-), sekret (-) - Mulut : Tonsil (T2/T2), detritus (+), faring hiperemis (+) Leher : Pembersaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 86 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) Disetujui, - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) dr. Oryza Savitri - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis


: : : :

: Tonsilofaringitis

Cut Rahmawaty 56 tahun Perempuan -




Terapi

Non Medikamentosa: Anamnesis KU : Badan lemas - Batasi makanan sesuai dengan KT : Sering BAK kebutuhan kalori dasar. RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang DM dan - Biasakan pola hidup sehat, hipertensi yang rutin dilakukan pasien. Pasien sudah dan oleh raga ringan secara didiagnosis menderita diabetes mellitus dan hipertensi teratur. sejak +2 tahun yang lalu, awal nya pasien merasa - Minum obat dan kontrol ulang tubuh nya lemas meskipun pasien sudah makan secara teratur. makanan yang cukup, selain itu pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil terutama pada Medikamentosa: malam hari, pasien lebih banyak minum dari biasanya, - Metformin 2 x 500 mg nafsu makan pasien tidak meningkat. - Glibenclamide 1 x 5 mg RPD : Diabetes mellitus dan hipertensi sejak 2 tahun - Captopril 2 x 12,5 mg yang lalu - Vitamin B compleks 2 x 1 RPK : Ayah pasien menderita hipertensi, adik pasien yang ketiga menderita hipertensi. RPO : Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 150/100 mmHg N : 70x/i RR : 18 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 70x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

: DM type 2 + Hipertensi stage I

Diagnosis


BB :18 kg

: : : :

Naifah 4 tahun Perempuan -



Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Anamnesis KU : Keluar cacing saat BAB KT : RPS : Pasien datang dibawa orang tuanya dengan keluhan keluar cacing bercampur dengan tinja, keluhan baru pertama kali dialami, riwayat BAB bercampur telur cacing tidak diketahui, riwayat BAB berdarah / berwarna kehitaman disangkal. RPD : RPK : Adik pasien juga mengalami keluhan yang sama RPO : Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 82x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi

Non Medikamentosa: - Ajarkan pola hidup bersih pada anak. - Cuci tangan sebelum makan. - Ajarkan anak untuk mamakai alas kaki saat bermain diluar ruangan. - Cukupi gizi anak dengan makanan gizi seimbang. Medikamentosa: - Pirantel Pamoat 125 mg 1x 1,5 tab (single dose)

Disetujui,

dr. Oryza Savitri Diagnosis

: Sangkaan Askariasis


: : : :

Furqan Nazi 53 tahun Laki-laki -



: Islam : Wiraswasta : Menikah

Terapi

Non Medikamentosa: Anamnesis KU : Nyeri punggung dan leher - Batasi makanan sesuai dengan KT : kebutuhan kalori dasar. RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang hipertensi, - Biasakan pola hidup sehat, pasien sudah didiagnosis menderita hipertensi sejak + dan oleh raga ringan secara 5 tahun yang lalu, pasien rutin mengkonsumsi obat anti teratur. hipertensi sejak saat itu. Pasien mengeluhkan sering - Minum obat dan kontrol ulang mengalami nyeri di punggung dan leher, telinga secara teratur. berdenging (-), jantung berdebar-debar (-), sesak napas - Perbanyak minum air putih (-). Pasien juga mengeluhkan pilek sejak pasien hangat. menjalankan ibadah haji + 3 minggu yang lalu, demam (-), batuk (-). Medikamentosa: RPD : Hipertensi sejak + 5 tahun yang lalu - Hidrochlorotiazide 1 x 12,5 RPK : Adik pasien yang pertama dan kedua menderita mg Hipertensi - Captopril 2 x 12,5 mg RPO : HCT, captopril - Paracetamol 3 x 500 mg - CTM 3 x 4 mg - Vitamin B compleks 2 x 1 Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 170/100 mmHg N : 76x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas Disetujui, - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) dr. Oryza Savitri

Diagnosis


: : : :

: Hipertensi stage II + ISPA

M. Ilham 50 tahun Laki-laki -



Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Anamnesis KU : nyeri punggung dan leher RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang darah tinggi, Pasien sudah didiagnosis menderita hipertensi sejak + 1 tahun yang lalu, awal nya pasien mengeluhkan sering mangalami nyeri dipunggung dan leher. Pasien tidak pernah memeriksakan tekanan darahnya sebelumnya. RPD : Hipertensi sejak + 1 tahun yang lalu RPK : Ayah dan adik pasien juga menderita hipertensi RPO : Amlodipin Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 170/100 mmHg N : 80x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis

: Hipertensi stage II

Terapi

Non Medikamentosa: - Konsumsi makanan gizi seimbang. - Kurangi konsumsi garam. - Olah raga secara teratur Medikamentosa: - Amlodipin 1 x 10 mg

Disetujui,

dr. Oryza Savitri


: : : :

Eryanti 52 tahun perempuan -



Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Anamnesis KU : Nyeri punggung KT : Nyeri pinggang RPS : Pasien datang dengan keluhan sering merasa nyeri di punggu sampai ke leher sejak + 3 tahun yang lalu, nyeri hilang jika pasien istirahat. Pasien juga mengeluhkan sering terbangun di malam hari karena ingin BAK, badan terasa lemas, cepat haus (+). Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang, nyeri dirasakan sesekali, riwayat nyeri saat BAK (+). RPD : Hipertensi dan DM sejak +3 tahun yang l alu RPK : tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama RPO : Amlodipin, metformin Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 150/90 mmHg N : 72x/i RR : 18 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 72x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis : Hipertensi stage I + DM type 2 + sangkaan ISK

Terapi

Non Medikamentosa: - Konsumsi makanan gizi seimbang. - Kurangi konsumsi garam. - Olah raga secara teratur. Medikamentosa: - Ciprofloxacin 2 x 500 mg - Metformin 2 x 500 mg - Glibenclamid 2 x 5 mg - Captopril 2 x 12,5 mg - Vitamin B1 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri


BB : 13 kg

: : : :

Siska Ananda 3 tahun Perempuan -




Terapi

Non Medikamentosa: Anamnesis KU : Batuk - Perbanyak istirahat. KT : Pilek - Perbanyak minum air putih. RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 - Hindari makanan berminyak dan hari yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih es. seperti air ludah, pasien juga mengeluhkan pilek, dan - Konsumsi makanan gizi hidung tersumbat terutama pada malam hari. Demam seimbang. disangkal, nyeri kepala disangkal, nyeri menelan disangkal. RPD : Medikamentosa: RPK : - Paracetamol syr 3 x Cth I RPO : - Obat Pulvis 3 x 1, terdiri dari : Glyceril guaicolat 100 mg no.II CTM 2 mg no. II Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis Vitamin B complex no. II N : 82x/i Mf. La pulv no. X RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - Telinga : dbn - Hidung : NCH (-), sekret (+) - Mulut : Tonsil (T1/T1), hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas Disetujui, - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) dr. Oryza Savitri Diagnosis : ISPA


: : : :

M. Hasan 70 tahun Laki-laki -




Terapi

Non Medikamentosa: Anamnesis KU : Nyeri pinggang - Perbanyak istirahat. KT : - Perbanyak minum air putih. RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang - Konsumsi makanan gizi yang dirasakan sejak + 2 tahun yang lalu, nyeri seimbang. dirasakan menjalar sampai ke paha belakang kaki kiri, - Kurangi konsumsi garam. nyeri hilang saat pasien istirahat dan kambuh setelah - Olah raga secara teratur. bekerja berat. Riwayat trauma disangkal, riwayat kencing keluar batu disangkal, riwayat kencing, demam (-) Medikamentosa: RPD : Hipertensi sejak + 1 tahun yang lalu - Hidrochlorotiazide 1 x 12,5 mg RPK : tidak ada anggota keluarga yang mengalami - Natrium diclofenac 3 x 50 mg keluhan yang sama - Vitamin B1 2 x 1 RPO : Hidrochlorotiazide, asam mefenamat. Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 76x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) -T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+), Nyeri ketok CVA (-) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Disetujui,

dr. Oryza Savitri Diagnosis

: Ischialgia ec. Sangkaan LBP


BB : 9 kg

: : : :

Intan Kurlia 10 bulan Perempuan -




Terapi

Anamnesis KU : Mencret KT : Demam RPS : Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang lalu, frekuensi >5x, dengan volume + 50 cc setiap kali mencret, konsistensi air tanpa ampas, BAB bercampur darah atau lendir disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi. Muntah tidak dikeluhkan, BAK lancar, frekwensi 5-8 x sehari. RPD : RPK : kakak pasien juga mangalami keluhan yang sama RPO : -

Non Medikamentosa: -Beri anak minum lebih sering. - Mulai pemberian PASI mulai dari sedikit sampai seperti biasa.

Medikamentosa: - Oralit semau anak - Paracetamol syr 3 x Cth I - Zink 1 x 20 mg (10 hari)

Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 88x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) mata cekung (-) - T/H : dbn - Mulut : bibir sianosis (-), mukosa basah (+) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 88x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik meningkat (+) Ekstremitas Disetujui, - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Turgor kembali cepat dr. Oryza Savitri

: Diare akut tanpa dehidrasi

Diagnosis


: : : :

Abu Bakar 55 tahun Laki-laki -



Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Anamnesis KU : Batuk KT : Sesak RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak berwarna kekuningan. Pasien juga mengeluhkan sesak napas, sesak sudah sering dikeluhkan pasien, sesak kambuh jika udara dingin, terkena debu, jika pasien lelah. Riwayat demam disangkal. Nyeri kepala (+), pilek (+). RPD : RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama RPO : salbutamol, ambroxol Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 82x/i RR : 24 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - Telinga : dbn - Hidung : NCH (-) - Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil (T1/T1), Hiperemis (-) Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (+/+), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi

Non Medikamentosa: -Istirahat. - Bayak mimum air putih hangat. - Cukupi asupan gizi dengan makanan gizi seimbang. - Hindari faktor pencetus. - Olah raga secara rutin.

Medikamentosa: - Salbutamol 3 x 4 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - Methyl prednisolon 3 x 8 mg - Glyceril guaicolat 3 x 100 mg -Amoxicillin 3x 500 mg

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

: Asma bronkiale + ISPA

Diagnosis


: : : :

Wardiah 60 tahun Perempuan -



Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Anamnesis KU : Timbul benjolan di punggung KT : Nyeri di daerah benjolan RPS : Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan berisi air di punggung sampai ke perut sebelah kiri. Keluhan ini sudah dikeluhkan sejak 4 hari yang lalu, awalnya benjolan timbul di punggung dan menyebar hingga ke perut kiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah sekitar benjolan. Demam disangkal. RPD : RPK : RPO : Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 130/80 mmHg N : 76x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Status lokalis ar lumbal sinistra Bula diatas dasar eritema, berisi cairan jernih, krusta (+), terkena 1 dermatom

Terapi

Non Medikamentosa: -Istirahat. - Cukupi asupan gizi dengan makanan gizi seimbang. - Jaga kebersihan tubuh.

Medikamentosa: - Asyclovir 5 x 400 mg - Ibuprofen 3 x 400 mg - Ranitidin 2 x 1 - Vitamin C 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Diagnosis


: : : :

: Herpes zoster

Ina Maghfirah 21 tahun Perempuan -


: Islam : Mahasiswa : Belum Menikah

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Anamnesis KU : Demam KT : Batuk, Pilek RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, demam naik turun, namun tidak mencapai suhu normal. Pasien juga mengeluhkan batuk, pilek dan hidung tersumbat sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih seperti air ludah. Nyeri kepala juga dikeluhkan, nyeri menelan disangkal. RPD : RPK : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama RPO : paracetamol Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 130/80 mmHg N : 80 x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn, tenggorokan hiperemis Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis

: ISPA

Terapi

Non Medikamentosa: - Istirahat. - Perbanyak minum air putih - Cukupi asupan gizi dengan makanan gizi seimbang. - Olah raga secara teratur.

Medikamentosa: - Paracetamol 3 x 500 mg - Gliceryl guaikolat 3 x 100 mg - CTM 3 x 4 mg - Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri


: : : :

Tarmizi 43 tahun Laki-laki -




Terapi

Non Medikamentosa: Anamnesis KU : Badan lemas - Atur pola diet dan konsumsi KT : nyeri kepala makanan gizi seimbang. RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang DM yang - Olah raga secara teratur. rutin dilakukan pasien. Pasien sudah didiagnosis - Kontrol dan konsumsi obat menderita diabetes mellitus dan hipertensi sejak +1 secara teratur tahun yang lalu, awal nya pasien merasa tubuh nya lemas meskipun pasien sudah makan makanan yang cukup, selain itu pasien juga mengeluhkan sering Medikamentosa: buang air kecil terutama pada malam hari, pasien lebih - Metformin 2 x 500 mg banyak minum dari biasanya, nafsu makan pasien - Glibenclamide 1 x 5 mg meningkat. - Vitamin B compleks 2 x 1 RPD : RPK : Ayah pasien juga menderita DM RPO : Metformin, glibenclamide Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 130/80 mmHg N : 82x/i RR : 18 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Diagnosis

: DM type 2

Rekam Medik Pasien Poli

Recommend Documents