Rekam Medis Rawat Inap

RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP RM.1. Rev. 1.2015

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP DEWASA (MORSE FALL)

Nama Pasien No RM

: :

Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP

: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh

PENILAIAN RISIKO JATUH

Tanggal

(Dinilai oleh PERAWAT PRIMER) Jatuh 1 kali atau lebih dalam kurun waktu 6 bulan terakhir (tidak termasuk kecelakaan kerja/rekreasional) Agitasi/Konfusi Status Mental Demensia Efek dari obat-obat analgesik/sedatif Medikasi Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir Gangguan Langkah kaki Lemah Normal Mobilitas Benda disekitar; kursi, dinding Alat bantu Kruk, tongkat, tripod, walker Pasien dengan Bed Rest total Kondisi Pasien dengan kondisi medis lebih dari 1 Medis Pasien terpasang infus SKOR TOTAL

SKOR RISIKO JATUH

Riwayat Jatuh

RT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. RS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. RR 1. 2.

15 15 10 20 20 10 0 30 15 0 15 20 195 RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR

RT

RT

RT

RT

RT

RT

Tanggal Shift

Pagi

Siang

Jam

Risiko Jatuh Tinggi Sarankan untuk minta bantuan Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki Bantu pasien saat transfer / ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan tempat tidur pasien Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam Pasangkan tali pengaman bila perlu Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien/keluarga Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien Risiko Jatuh Sedang Sarankan untuk minta bantuan Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki Bantu pasien saat transfer / ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan tempat tidur pasien Risiko Jatuh Rendah Monitor Kondisi Umum Pasien dan Tanda Vital tiap 8 jam Pastikan pengamanan tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur

Nama Penilai (Paraf) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP ANAK

Hari ke:

25

Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT)

Beri tanda (√) pada tindakan yang dilakukan Risiko Tinggi : Intervensi tiap 4 jam Risiko Sedang : Intervensi tiap 8 jam Risiko Rendah : Intervensi tiap shift

Hari ke:

Skor

Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian Risiko Tinggi (RT) : > 45 Risiko Sedang (RS) : 25 – 44 Risiko Rendah (RR) : 0 – 24

Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh

Hari ke:

Nama Pasien No RM

: :

Malam

Pagi

Siang

Malam

Pagi

Siang

Malam



(HUMPTY DUMPTY)


: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh

PENILAIAN RISIKO JATUH (Dinilai oleh PERAWAT PRIMER)

3 2

13 – 14 tahun

1

Laki – laki

2

Perempuan

1

Diagnosis neurologi dan/atau gelisah Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, mual, muntah, pingsan, pusing, dll) Gangguan perilaku / psikiatri

4

Diagnosis lain

1

Belum punya kontrol diri

3

Lupa akan sakitnya

2

Orientasi baik terhadap diri sendiri

1

Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya Pasien menggunakan alat bantu jalan bayi dan anak, pasien ditempatkan di box bayi, pasien ditempatkan dimeja Pasien ditempatkan di tempat tidur

4

Pasien berada di area rawat jalan

1

Dalam 24 jam

3

Dalam 48 jam

2

> 48 jam / tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi Penggunaan obat-obatan multiple sedasi, hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, psikotropika Penggunaan salah satu obat diatas

1

Penggunaan medikasi lain / tidak ada medikasi

1

SKOR RISIKO JATUH

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap pembedahan / sedasi / anestesi Penggunaan medikamentosa

4

4 – 7 tahun

Jenis Kelamin

Hari ke:

Hari ke:

Hari ke:

Skor

0 – 3 tahun 8 – 12 tahun

Usia

Diagnosis

Tanggal

3 2

3 2

3 2

SKOR TOTAL Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian Risiko Tinggi (RT) : 12-23 | Risiko Rendah (RR) : 7 – 11 Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT)

Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh

RT/RR

RT/RR

RT/RR

RT/RR

RT/RR

RT

RT

RT

RT

RT

RT

Tanggal Shift

Beri tanda (√) pada tindakan yang dilakukan Risiko Tinggi : Intervensi / 4 jam | Risiko Rendah : Intervensi / 8 jam RT

RT/RR

Pagi

Siang

Jam

Risiko Jatuh Tinggi

1. Sarankan pasien / keluarga untuk minta bantuan bila diperlukan 2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien (bila tersedia) 3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien 4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci 5. Pastikan pakaian pasien diatas mata kaki 6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi 7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur 8. Pastikan label risiko jatuh terpasang di gelang, Rekam Medis, dan tempat tidur pasien 9. Pasang restrain bila perlu 10. Monitor kebutuhan toileting pasien secara kontinyu & berikan bantuan bila diperlukan 11. Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien / keluarga 12. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien RR Risiko Jatuh Rendah 1. Orientasikan pasien dan keluarga tentang kamar pasien 2. Dekatkan bel panggilan dan ajarkan keluarga cara penggunaannya (bila tersedia) 3. Anjurkan pasien menggunakan sandal saat turun & pakaian yang tidak menimbulkan cedera 4. Kaji kebutuhan eliminasi pasien 5. Hindarkan barang-barang yang berbahaya didekat pasien 6. Ajaklah keluarga / penunggu pasien untuk ikut mencegah risiko jatuh 7. Usahakan penerangan cukup pada pagi dan siang hari 8. Dokumentasikan tindakan perawat dan tindakan lanjutan Nama Penilai (Paraf)

ASESMEN AWAL PASIEN

Nama Pasien No RM

: :

Malam

Pagi

Siang

Malam

Pagi

Siang

Malam




RAWAT INAP

: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Alergi Skrining

PERAWAT

Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal _________________________________________________ Jam ___________  Tidak  Ya, bila Ya jelaskan (Nama Obat / Bahan dan Bentuk Reaksi Alergi)

Skrining Gizi (Untuk usia > 14 tahun) Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai Deskripsi 1. Perubahan berat badan Bila pasien/keluarga tidak tahun, tanyakan  Perubahan ukuran pakaian  Apakah ”Terlihat lebih kurus” 2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir 3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/muntah/diare/anoreksia 4. Faktor Pemberat (misal skor B : infeksi, DM, Penyakit Jantung Kongestif; skor C : colitis ulseratif, peritohitis, kanker, multiple trauma) 5. Penurunan kapasitas fungsional (gangguan, menelan, mengunyah, dll) Kategori Status Gizi : A = Status gizi baik

Skor A

Skor B

Skor C

 tidak ada

 ada, lambat

 ada, cepat

 cukup  tidak ada  tidak ada

 menurun  ada ringan  ada ringan

 NGT  ada berat  ada berat

 tidak ada

 ada ringan

 ada berat Kategori

B = Berisiko malnutrisi

C = Malnutrisi berat

Catatan : Kategori status gisi berdasarkan kondisi terberat yang ada Skrining Nyeri Apakah pasien merasakan nyeri ?  Tidak

 Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini :

Lokasi : ________________________________ Onset :  Akut  Kronik Waktu :  Intermiten  Terus menerus

Skor Nyeri dengan VAS / Wong Baker / CPOT*

Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri : _________________________________________________________ Tipe :  Tekanan

 Terbakar

 Tajam tusukan

 Tajam diiris

 Mencengkeram

 Melilit

 Lainnya ____________________________ Asesmen ulang nyeri  Nyeri Ringan setiap 8 jam  Nyeri Sedang setiap 4 jam  Nyeri Berat setiap 1 jam Skrining Fungsional – Indeks Barthel Faktor Ketergantungan 1. Personal Hygiene 2. Mandi 3. Makan 4. Toileting 5. Menaiki Tangga

Penatalaksanaan nyeri :  Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP.  Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi dalam kurun waktu 3x24

Skor

Faktor Ketergantungan 6. Memakai Pakaian 7. Kontrol BAB 8. Kontrol BAK 9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur

Kategori (beri tanda  pada  yang sesuai) :  Ketergantungan Total (0-24)  Ketergantungan Sedang (50-74)  Ketergantungan Berat (25-49)  Ketergantungan Ringan (75-90)

Skor

Skor Total  Ketergantungan Minimal (91-99)

Psikologis dan Sosial Ekonomi

Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsulttasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis Skor Ketergantungan s.d Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan Pasien dalam kondisi :  Depresi  Khawatir  Sulit/Suka Melawan Perintah  Berpotensi menyakiti diri/orang lain  Baik Hubungan dengan anggota keluarga Baik / Tidak* Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin sama, dll) :

Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut mitos budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) :

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

lanjutkan ke halaman berikutnya



Kebutuhan Cairan Minum

: ____________ cc/hari;

Perasaan haus berlebihan : Ya / Tidak*

Mukosa Mulut : Kering / Normal*

Asesmen Kebutuhan Pasien

Edema

Turgor Kulit : Kembali cepat / kembali lambat* :

: Ya/Tidak*

Kebutuhan Eliminasi Frekuensi BAK : _______ x / hari; Jumlah ____________ cc Frekuensi BAB : _______ x / hari; Warna : ___________; Bau : __________; Konsistensi: lunak/keras/cair*; Tgl Terakhir BAB: ____________ Kebutuhan Persepsi / Sensori Penglihatan

: Baik / Tidak*

Pendengaran Baik / Tidak* :

Pengecapan

: Baik / Tidak* :

Perabaan : Baik / Tidak*

Penciuman : Baik / Tidak*

Kebutuhan Komunikasi Berbicara : Lancar / Tidak*, Jika tidak apa penyebabnya : _________; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren*

Pemeriksaan Fisik Umum

Disorentasi : Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorentasi : _______________________________ Kesadaran  Composmentis  Apatis  ___________________________________________________

Somnolen

Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak __________________________________________

 Pucat

Tanda Vital Tekanan Darah: ________________ mmHg;

Nadi ________ x / menit;

Menarik diri : Ya / Tidak* : Apatis : Ya / Tidak*





Soporocoma

 Lemah

Pernapasan ________ x / menit

 Kejang

Lainnya

 Lainnya

Suhu ________ oC

PERAWAT

Indeks Massa Tubuh Kondisi Fisik dan Mental a. Dekubitus IV

 Tidak

 Ada di ______________________________________________ derajat  I

 II

 III



b. Risiko Dekubitus – Skor Norton

Asesmen Khusus untuk Pasien Lanjut Usia (> 60 Tahun)

Penilaian

Skor

Kondisi Fisik Umum  Baik  Lumayan  Buruk  Sangat buruk

4 3 2 1

Kesadaran  Kompos mentis  Apatis  Konfusi / sopor  Stupor / koma

4 3 2 1

Aktifitas  Bergerak bebas  Sedikit terbatas  Sangat terbatas  Tak bisa bergerak

4 3 2 1

Inkontinensia  Tidak ada  Kadang-kadang  Sering inkontinensia urin  Inkontinensia alvi dan urin

4 3 2 1

Skor Pasien

SKOR TOTAL Kategori Norton  < 12 (Risiko Besar)

 12 – 15 (Risiko Kecil)

c. Kontraktur / Nyeri Gerak  Tidak

 Ya, di_____________________________________________________________________

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

ASESMEN AWAL PASIEN

lanjutkan ke halaman berikutnya

Nama Pasien No RM

: :

RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015


RAWAT INAP

: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Riwayat Penyakit Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________ Keluhan Utama : Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Penyakit Lain a. Rawat Inap di RSKB Jatiwinangun Purwokerto sebelumnya:  Ya b. Riwayat Operasi :  Tidak  Ya

ANAMNESIS

DOKTER

Waktu

 Tidak, Jika Ya karena : __________________________________

Nama Operasi

Tempat

c. Penyakit Yang Pernah Diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada

Pemeriksaan Fisik

DOKTER

Tanggal

Pemeriksaan

Kesan / Hasil

Status General Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya : __________________________________ Jantung Inspeksi

: _____________________________

Paru

Palpasi

:  Ictus cordis _________________

Inspeksi

: ___________________________

 Lain-lain __________

Palpasi

: _________________________

: _____________________________

Perkusi

: ________________________

 Thrill Perkusi

Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2  Gallop

 Bising :

, P2

)

Auskultasi : ________________________



Status Lokalis

PEMERIKSAAN FISIK

DOKTER

(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

DOKTER DAN PERAWAT Informasi Tambahan

Daftar Masalah Medis

Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan DPJP

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada)

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan Perawat

Nama :

Nama :

Nama :

RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

PEMERIKSAAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK

Nama Pasien No RM

: :


: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

PEMERIKSAAN UMUM

Faktor Risiko 1. Prenatal - Riwayat Ibu  Hiperemesis  Hipertensi 2. Perinatal  Asfiksia  Hiperbilirubinemia 3. Postnatal  Riwayat sakit bera  Kejang ___________________________________ 4. Hospitalisasi  1 kali  2 kali Lingkungan Keluarga 1. Pola Asuh 2. Orang Terdekat Anak Lainnya ____________ 3. Tipe Anak 4. Kebiasaan Perilaku Unik

 Permisif  Demokratis  Kedua Orang Tua  Ayah  Periang  Tidak

 Perdarahan  Infeksi, bila ya sebutkan __________________________  Kelainan Kongenital  Trauma  Kelainan lain  3 kali

 > 3 kali

 Otoriter  Ibu

 Campuran  Nenek

 Saudara



 Minta Perhatian Lebih  Pemalu  Pemberani  Lainnya ________________________  Ada, Jelaskan _________________________________________________________________________

Imunisasi (Beri Tanda  bila sudah dilakukan)  Hepatitis B (1,2,3)  Polio (1,2,3)  BCG  DPT (1,2,3) _________________________________________________

 Campak

 Hib (1,2,3)

 Lainnya

Skrining Risiko Malnutrisi (Untuk Anak Usia 1 bulan – 14 tahun) Adaptasi Strong-Kids No

Pertanyaan

Jawaban (Skor)

1

Apakah pasien tampak kurus?

Tidak (0)

Ya (1)

2

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua pasien) ATAU Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir?

Tidak (0)

Ya (1)

3

Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut? Diare > 5 kali /hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

Tidak (0)

Ya (1)

4

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel strong kids)? Catatan: Pada pasien baru poliklinik seringkali diagnosis belum diketahui, untuk mengisi pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan diagnosis ke dokter

Tidak (0)

Ya (2)

Skor total

BAYI UMUR 29 HARI – ANAK 5 TAHUN

1 – 3 = Risiko Sedang

4 – 5 = Risiko TInggi

Riwayat Kelahiran Usia Kehamilan : ___________ Minggu / Bulan*

Jenis Partus _________________________

Masalah Post Partum : _________________

BB Lahir: _________________ gram

PB Lahir _________________________ cm

Lingkar Kepala ____________________ cm

Riwayat Makan Minum ASI Eksklusif  Ya Susu Formula  Ya, mulai usia __________ Pola makan saat ini:

 Tidak, berhenti usia _________________  Tidak

Makan padat mulai usia ___________ bulan

Riwayat Perkembangan Umur 3 bulan Mengangkat dada Menatap mata Mengoceh spontan Telungkup sendiri

Umur 6 bulan Berbalik dari telungkup ke terlentang Meraih benda didekatnya Menirukan bunyi Nyembur-nyembur

Umur 2 tahun Naik tangga sendiri dan berlari-lari Mencoret kertas dengan pensil Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya Menyebut 3-6 kata yang mempunyai arti Belajar makan dan minum sendiri

Umur 9 bulan Merambat Mengucapkan ma...ma..., da...da... Bermain tepuk tangan/ci luk ba Makan kue/biskuit sendiri

Umur 3 tahun Berdiri diatass 1 kaki tanpa berpegangan Bicara dengan baik dengan 2 kata Mengenal 2 – 4 warna Menyebut nama, umur, dan tempat Bermain dengan teman Melepas pakaiannya sendiri Memakai sepatu sendiri

Umur 12 bulan Berdiri dan berjalan berpegangan Bicara 1 kata (mama/papa) Mengenal orang yang telah dikenal

Umur 5 tahun Melompat 1 kaki Menggambar orang 3 bagian (kepala, badan, tangan/kaki) Menangkap bola kecil dengan kedua tangan Bicara mudah dimengerti, menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang benar Menyebut angka, menghitung jari Berpakaian sendiri tanpa dibantu Menggosok gigi tanpa bantuan Catatan : Apabila ada kemampuan perkembangan di kelompok umur anak yang belum bisa dilakukan laporkan ke DPJP

TAHUNUMUR 6 – 14

PEMERIKSAAN KHUSUS SESUAI USIA

Interpretasi : 0 = Risiko Rendah

Riwayat Makan Minum Pola makan saat ini Riwayat Pertumbuhan Berat badan bulan lalu Riwayat Perkembangan Tanda-tanda pubertas fisik (Tanner):

 Sudah

 Belum



Gangguan belajar Masalah Perilaku / Mental emosional

 Ya

 Tidak

Nama dan Tanda Tangan Perawat Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

CHECKLIST PASIEN MASUK / KELUAR RUANG RAWAT INTENSIF

Nama Pasien No RM

: :


: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Asal Ruang

: ____________________________________________________________________________________________

Dokter yang meminta

: ____________________________________________________________________________________________

Diagnosis medis

: ____________________________________________________________________________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar diagnosis  Sistem Kardiovaskuler

: ______________________________

 Penyakit Gastrointestinal

: ___________________________

 Sistem Pernapasan

: ______________________________

 Endokrin

: ___________________________

 Penyakit Neurologis

: ______________________________

 Bedah

: ___________________________

 Lain-lain

: ___________________________

CHECKLIST PASIEN MASUK

 Overdosis/Keracunan Obat : _____________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar parameter objektif 1. Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocomatis  Coma GCS : E M V 2. Tanda vital TD : ___________________ mmHg MAP : ___________________ mmHg HR : ________ x/menit regular / ireguler* RR : ___________________ x/menit SpO2: ____________________ % 3. Nilai laboratorium :

4.

Radiologi

:

5.

Elektrokardiogram :

Kesimpulan prioritas pasien masuk

Skor APACHE : _________________________________________________________________ Prognosis : _________________________________________________________________

Mengetahui DPJP Ruang Rawat Intensif

(………...Nama dan Tanda Tangan ………..)

Tindak Lanjut  Pasien dirawat diruang rawat intensif ICU / HCU* di RSKB Jatiwinangun / Luar* dengan alasan ______________________________________  Pasien dilanjutkan perawatan diruang rawat inap biasa, alasan ________________________________________________________________

CHECKLIST PASIEN MASUK

Diagnosis medis

: ____________________________________________________________________________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar parameter objektif 1. Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocomatis  Coma GCS : E M V 2. Tanda vital TD : ___________________ mmHg MAP : ___________________ mmHg HR : ________ x/menit regular / ireguler* RR : ___________________ x/menit SpO2: ____________________ % 3. Nilai laboratorium :

4.

Radiologi

:

5.

Elektrokardiogram :

6.

Kondisi lain:  Menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindakan medis)  Pasien dalam keadaan vegetative permanen  Pasien / keluarga menghendaki dirawat di luar ruang rawat intensif  Lainnya : ________________________________________________________________________________________________________

Kesimpulan

Pasien dapat dipindahkan dari ruang rawat intensif ICU / HCU*

Mengetahui DPJP Ruang Rawat Intensif

(………...Nama dan Tanda Tangan ………..)

Rekam Medis Rawat Inap

Recommend Documents