PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEPUS II Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881 Telp.08112959232 , Email:
[email protected] Email:
[email protected]
No. RM Riwayat Alergi
REKAM MEDIS RAWAT JALAN GIGI NAMA PASIEN NAMA KK HUB. DGN KK JENIS KELAMIN ALAMAT
I
: : : :
LAKI-LAKI/PEREMPUAN
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit 1. Post Dental History 2. Riwayat Penyakit Dahulu* Golongan Darah Tekanan Darah Penyakit Jantung Diabetes Hemophilia Hepatitis Penyakit lainnya Alergi obat obat Alergi makanan makanan Kehamilan(khusus untuk wanita)
II
PEMERIKSAAN OBYEKTIF a. Pemeriksaan Ekstra Oral 1. Muka 2. Pipi 3. Bibir 4. Kelenjar Limphe b. Pemeriksaan intra oral 1. Oklusi 2. Torus Palatinus 3. Torus Mandibularis 4. Palatum 5. Diastema 6. Gigi anomaly 7. Lain-lain
TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO . ASURANSI
: : : :
: …………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : : A / B / AB/ O, rhesus rhesus + / rhesus : ……/……..mmHg, Hipertensi / Hipotensi / Normal : : : : : : : :
Tidak ada / ada Gastritis : Tidak ada / ada Tidak ada / ada TBC : Tidak ada / ada Tidak ada / ada Asma : Tidak ada / ada Tidak ada / ada Tidak ada / ada…………………………………………………………… Tidak ada / ada,…………………………………………………………… Tidak ada / ada,…………………………………………………………… Tidak / Ya,………………….bulan/minggu
: : : :
Simetris/tidak Simetris/tidak simetris Tidak ada / ada kelainan…………………………………………………. Tidak ada / ada kelainan………………………………………………… Tidak teraba / teraba (kanan/kiri) (kanan/kiri)
: : : : : : :
Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multipel Tidak ada / sisi kiri / s isi kanan / kedua sisi Dalam / Sedang / Rendah Tidak ada / Ada……………………………………………………………… Tidak ada / Ada……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. D :……………… M:………………. F……………………
III. PEMERIKSAAN ODONTOGRAM 11[51]
[61]21
12[52]
[62]22
13[53]
[63]23
14[54]
[64]24
15[55]
[65]25
16
26
17
27
18
28
48 47 46 45[85] 44[84] 43[83] 42[82] 41[81] DIAGNOSA
:
PENATALAKSANAAN
:
38 37 36 [75]35 [74]34 [73]33 [72]32 [71]31 ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… R/
Edukasi :
Tindakan :
Tanggal Periksa:
Nama Pemeriksa:
Tanda tangan Pemeriksa:
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEPUS II Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881 Telp.08112959232 , Email:
[email protected]
No. RM Riwayat Alergi
REKAM MEDIS RAWAT JALAN GIGI NAMA PASIEN NAMA KK HUB. DGN KK JENIS KELAMIN ALAMAT
: : : :
Tanggal
LAKI-LAKI/PEREMPUAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO . ASURANSI
: : : :
Keluhan/Pemeriksaan/Diagnosa
Keluhan :
Penatalaksanaan
R/
Pemeriksaan : TD……/…..mmHg, Nadi…… x/menit, Napas…….x/menit
Tindakan :
Edukasi : Diagnosa:
Keluhan :
R/
Pemeriksaan : TD……/…..mmHg, Nadi…… x/menit, Napas…….x/menit
Tindakan :
Diagnosa:
Edukasi :
Nama dan TTD Pemeriksa
Tanggal
Keluhan/Pemeriksaan/Diagnosa
Keluhan :
Penatalaksanaan
R/
Pemeriksaan : TD……/…..mmHg, Nadi…… x/menit, Napas…….x/menit
Tindakan :
Edukasi : Diagnosa:
Keluhan :
R/
Pemeriksaan : TD……/…..mmHg, Nadi…… x/menit, Napas…….x/menit
Tindakan :
Edukasi : Diagnosa:
Nama dan TTD Pemeriksa