1
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Mengidentifikasi Mengidentifikasi pasien dengan benar 2. Meningkatkan Meningkatkan komunikasi yang efektif 3. Meningkatkan Meningkatkan keamanan obat yang harus diwapadai (High Alerts Medications) 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh
Pedoman identifikasi pasien dan penggunaan di rumah sakit Regulasi komunikasi efektif Pedoman pelaporan diagnostik kritis dan penetapan nilai kritis Daftar singkatan yang diterima dan dilarang Pedoman serah terima pasien dan dokumen pendukung (formulir dll) Regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai diwaspadai Daftar semua obat yang perlu diwaspadai Regulasi yang mengatur elektrolit konsentrat Regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif Check list prosedur operasi yang meliputi informed consent, Tepat-Lokasi, Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah teridentifikasi Regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (standar WHO terbaru) Regulasi desinfeksi Laporan kejadian infeksi dan evaluasi
Pelatihan komunikasi pada petugas terhadap semua aktivitas di RS Prosedur perintah lisan Pelatihan komunikasi Lokasi penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diwaspadai Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo farmasi Bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien Buku pedoman Nine LifeSaving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) Pelatihan cuci tangan di rumah sakit Staf melaksanakan lima saat cuci tangan Proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh Proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh
2
Akses ke Akses ke Pelayanan Rumah Sakit dan dan Kontinuitas Kontinuitas Pelayanan Pelayanan (APK) (ARK)
1. Skrining pasien ke rumah sakit 2. Pendaftaran 3. Kesinambungan Kesinambungan pelayanan 4. Pemulangan dari rumah sakit dan tindak lanjut 5. Rujukan pasien 6. Transportasi
Regulasi pencegahan pasien cidera jatuh
Regulasi untuk skrining pasien, diterima/ditolak/dirujuk berdasarkan pemeriksaan penunjang Regulasi triase dan prioritas pasien Regulasi stabilisasi pasien sebelum ditransfer/rujuk skrining pasien rawat Regulasi inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan lengkap Regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun maupun rawat inap Regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur di seluruh rumah sakit Pedoman yang mengatur penjelasan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya pada saat pasien dan keluarga masuk Regulasi tentang pengaturan kamar, pergerakan petugas saat pasien menumpuk, penggunaan peralatan termasuk transportasi di dalam rumah sakit
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh pasien Aplikasi skrining pasien Pelatihan triase dan stabilisasi pasien skrining kebutuhan Bukti pasien rawat inap petugas untuk Kemampuan menjelaskan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap memahami dan Staf melaksanakan regulasi tentang pendaftaran, penerimaan, observasi dan pengelolaan Pendaftaran online tidur Alokasi tempat tidur pelayanan pendukung Akses (transportasi, spritual dll) Staf terlatih dalam menentukan kriteria masuknya pasien ke dalam ruang intensif Rekam medik pasien Implementasi konsep (Patient/Person Centered Care–PCC) berdasarkan Conceptual framework integrated people-centred health services (WHO) (lihat AP 4, PAP 2 dan 2.1, PAP 5 pemberi asuhan Profesional (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Alur pasien di setiap lokasi penerimaan Regulasi yang mengatur kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif, riset atau program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien kesinambungan Regulasi pelayanan dan lingkup tugas profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager (ARK 3.1), termasuk Perencanaan Pasien Pulang (P3) (lihat ARK 4 dan AP1.7) tentang dokter Regulasi penanggung jawab pelayanan, (DPJP), penggantian DPJP dan rawat bersama (ARK 3.2) tentang transfer pasien Regulasi antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien (ARK 3.3) Regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya pemulangannya (ARK 4.4) Ringkasan pulang (ARK 4.2) Regulasi pasien yang menolak asuhan, pulang paksa dan penjelasan terkait risiko yang terjadi (ARK 4.4) tentang rujukan (ARK Regulasi 4.5) Regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); perencanaan pemulangan pasien (P3)/ Discharge Planning terintegrasi; asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5); manajer pelayanan pasien/case manager MPP mencatat Bukti pelayanan pasien pada Form A dan B Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya (SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2 Dokumen ringkasan pulang yang ditandatangani ditandatangani pasien/ keluarga dan DPJP (ARK 4.2.1) Salinan ringkasan diberikan pada pasien, pemberi layanan lanjutan, penjamin dan arsip RM (ARK 4.2.1) pasien menolak Dokumen layanan dan pulang paksa (ARK 4.4) Form laporan pada berwenang jika pasien membahayakan membahayakan
jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien (ARK 4.6)
3
Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
1. Dukungan rumah sakit terhadap hak pasien dan keluarga selama asuhan 2. Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan 3. Dukungan rumah sakit terhadap keluhan, perbedaan pendapat, konflik dalam pelayanan pasien 4. Informasi hak dan kewajiban pasien dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti 5. Persetujuan umum dan khusus 6. Penelitian, donasi dan transplantasi 7. Komite etik penelitian 8. Donasi organ
Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (HPK 1.1) (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2). Regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien (HPK 1.2) Regulasi perlindungan harta/hak milik pasien (HPK 1.3) Regulasi terhadap pasien berisiko kekerasan fisik (HPK 1.4) Regulasi tentang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan dan mendapatkan second opinion (HPK 2). Terkait dengan PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan MKE 9 EP 5 Regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga (HPK 2.1) Regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (HPK 2.2) (lihat juga KKS KKS 9; KKS 13 dan KKS 16) Regulasi terkait pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
lingkungan/diri sendiri (ARK 4.4.1) Dokumen rujukan (ARK 5.2) Bukti evaluasi proses rujukan (ARK 5.2) Pimpinan paham tentang hak dan kewajiban pasien (HPK 1.1) Pelatihan untuk staf terkait hak dan kewajiban pasien (HPK 1.1) Bimbingan rohani terhadap pasien (HPK 1.1) Komunikasi staf terkait rahasia pasien dan privasi privasi (HPK 1.2) Pelatihan terhadap staf terkait risiko kekerasan fisik pada pasien (HPK 1.4) Petugas terlatih menjelaskan tentang inform consent (HPK 2.1) DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien Pelatihan terhadap staf terkait hak pasien untuk menolak suatu tindakan, risiko dan alternatif tindakan tindakan lain (HPK 2.3). Petugas terlatih dalam menanggapi keluhan, perbedaan pendapat dalam pelayanan pasien (HPK 3) Dokumentasi penyelesaian Dokumentasi konflik (HPK 3) Informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan
menunda, atau melepas bantuan hidup dasar (HPK 2.4) Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri (HPK 2.5) terkait dengan PAP 7.1 EP 1 Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan (HPK 2.6) Regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik, atau beda pendapat (HPK 3) Regulasi bahwa setiap pasien serta keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien (HPK 4) Regulasi tentang persetujuan umum (HPK 5) Regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan persetujuan khusus (HPK 5.1) Regulasi pengganti pasien untuk persetujuan khusus jika pasien tidak bisa (HPK 5.3) Regulasi bahwa pimpinan rumah sakit bersama komite memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundangundangan dan persyaratan profesi yang berkaitan berkaitan dengan penelitian (HPK 6.1) Regulasi penelitian klinis yang melibatkan pasien dan keluarga (HPK 6.2 dan 6.4) Regulasi komite etik penelitian klinis (HPK 7) Regulasi tentang donasi organ (HPK 8)
tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu (HPK 4) Form persetujuan umum (HPK 5) Persetujuan umum yang telah disetujui dan ditandatangani ditandatangani pasien di dalam rekam medik (HPK 5) Dokumen persetujuan khusus sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya (HPK 5.2) Surat edaran pimpinan tentang komitmen untuk melindungi manusia/pasien manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian (HPK 6) asuransi yang adekuat Jaminan asuransi untuk menanggung pasien yang berpartisipasi berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse event). Protokol penelitian uji klinis (HPK 6.3) Form pesertujuan mengikuti penelitian (HPK 6.3) Pelatihan staf terkait donasi organ dan transplantasi
4
Asesmen Pasien (AP)
Asesmen Pasien (AP)
1. Asesmen 1. Asesmen awal pada disiplin disiplin medis dan keperawatan 2. Asesmen 2. Asesmen ulang 3. PPA 4. PPA sebagai tim 5. Pelayanan Laboratorium 6. Pelayanan r adiodiagnostik, adiodiagnostik, imaging dan radiologi intervensional
Regulasi tentang asesmen awal dan keterlibatan pasien (AP 1.1) Regulasi tentang asesmen ulang (AP 2) Regulasi terkait urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1) Regulasi tentang PPA (AP3) Pedoman kerja PPA sebagai tim (AP4) Regulasi tentang pengorganisasian pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium laboratorium secara terintegrasi. (AP.5) Pedoman tanggung jawab pimpinan dan staf laboratorium (AP.5) Pedoman pendidikan staf lab (AP 5.2) Analisis ketenagaan ketenagaan staf lab (AP 5.2) Program manajemen risiko lab (AP 5.3) Regulasi pengendalian unfeksi di lab (AP 5.3.1) Regulasi hasil lab kritis (AP 5.3.2), terkait dengan SKP 2 .1 EP 2 Pedoman penyelesaian waktu pemeriksaan lab (AP 5.4) Regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) (AP 5.5) Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya (AP 5.6)
Dokumen asesmen awal pasien (APK 1.1) Dokumen pelaksanaan asesmen awal di bagian gawat darurat (AP 1.3) Dokumen skrining risiko nutrisi pada asesmen awal (AP 1.4) Dokumen skrining terhadap nyeri (AP 1.5) Dokumen asesmen tambahan/khusus tambahan/khusus (1.6) dilakukan dan Asesmen ulang dilakukan dicatat di Catatan Perkembangan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME (AP 2). Bukti pelaksanaan asesmen ulang minimal 1 kali per shift (AP 2.1) Tim PPA dengan DPJP sebagai ketua Tim (AP 4) Pelatihan PPA (AP.4) Dokumen aktivitas PPA (AP.4) Pelayanan lab 24 jam dan rujukan lab (AP 5) Supervisi layanan lab (AP 5.2) Pelatihan prosedur baru bahan berbahaya (AP 5.3) Laporan manajemen risiko tiap tahun (AP 5.3) Pelatihan pengendalian infeksi di lab (AP 5.3.1) Dokumen pelaporan hasil lab kritis (AP 5.3.2)
regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan pembuangan spesimen (AP 5.7) Pedoman nilai normal dan rentang nilai pemeriksaan lab (AP 5.8) Regulasi prosedur kendali pemeriksaan lab )AP 5.9) Akreditasi lab rujukan rujukan yang bekerjasama (AP 5.10)
5
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
6
Pelayanan Anaestesi dan Bedah (PAB)
Pelayanan Anaestesi dan Bedah (PAB)
7
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
8
Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK)
Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
9
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
10
Pencegahan dan Pengendalia
Pencegahan dan
Bukti evaluasi penyelesaian waktu pemeriksaan pemeriksaan lab (AP 5.4) Dokumen bukti uji fungsi, pemeliharaan secara berkala
n Infeksi (PPI)
Pengendalian Infeksi (PPI)
11
Tata Kelola, Kepemimpin an dan Pengarahan (TKP)
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
13
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
14
Manajemen Informasi (MI)
Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM)
15
Sasaran Milenium Developmen t Goals (SMDG)
Program Nasional
16
Program Penelitian dan Manusia Sebagai Subjek (PPMS)
Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA)
