Resiko Termoregulasi Tidak efektif ( D. 0148 ) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Resiko Termoregulasi Tidak efektif Faktor resiko : A. A. Dehidrasi B. Proses penyakit (mis : infeksi ) C. Peningkatan laju metabolisme D. Suplai lemak sub kutan tidak memadai E. Berat badan ekstrim F. Efek agen farmakologis (sedasi)
B.
C.
Intervensi
Termoregulasi : bayi baru lahir A. Manajemen lingkungan lingkungan dipertahankan pada … di 1. Ciptakan lingkungan yang yang aman bagi tingkatkan pada …. klien 1. Berat badan sedikit/ tidak 2. Singkirkan benda-banda berbahaya dari terganggu lingkungan. 2. Penyapihan dari inkubator 3. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian ke boks bayi tidak terganggu yang sesuai 3. Keseimbangan asam basa 4. Tempatkan furnitur dikamar dengan tidak terganggu pengaturan terbaik untuk 4. Suhu tidak stabil tidak ada mengakomodasi disabilitas klien/ 5. Hipertemia tidak ada keluarga 6. Hipotermia tidak ada 5. Sediakan tempat tidur dengan lingkungan 7. Napas tidak teratur teratur tidak yang bersih dan nyaman ada 6. Hindari dari paparan dan aliran udara udara 8. Takipnea tidak ada yang tidak perlu, terlalu panas atau 9. Kegelisahan tidak ada terlalu dingin. 10. Perubahan warna kulit tidak 7. Sesuaikan suhu lingkungan dengan ada kebutuhan klien jika suhu tubuh berubah. 11. Dehidrasi tidak ada 8. Kendalikan atau cegah kebisingan yang 12. Glukosa darah tidak stabil idak diinginkan atau belebihan bila tidak ada memungkinkan. 13. Hiperbilirubinemia tidak ada 9. Manipulasi pencahayaan untuk manfaat terapeutik – Tanda tanda vital 10. Bersihkan tempat dan peralatan yang dipertahankan pada … di digunakan untuk makan dan minum tingkatkan pada …. sebelum digunakan klien 1. Suhu tubuh deviasi ringan 11. Batasi pengunjung atau tidak ada deviasi dari 12. Individualisasikan Individualisasikan pembatasan kisaran normal kunjungan untuk memenuhi kebutuhan 2. Irama jantung ringan atau klien atau orang terdekat. tidak ada deviasi dari 13. Sediakan sarana langsung dan kisaran normal berkesinambungan untuk memanggil 3. Tingkat pernapasan deviasi perawat dan menginformasikann klien ringan atau tidak ada deviasi dan keluarga bahwa mereka akan dari kisaran normal dijawab segera. 4. Irama pernapasan pernapasan deviasi deviasi 14. Izinkan orang tua atau orang terdekat ringan atau tidak ada deviasi untuk tinggal dengan klien. dari kisaran normal 15. Edukasi pengunjung mengenai 5. Tekanan nadi deviasi ringan perubahan/ tindakan pencegahan, atau tidak ada deviasi dari sehingga mereka tidak akan dengan kisaran normal sengaja mengurangi lingkungan yang 6. Kedalaman inspirasi devasi direncanakan ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal B. Perawatan demam 1. Pantau suhu dan tanda- tanda vital vital Hidrasi dipertahankan pada … lainnya di tingkatkan pada …. 2. Monitor warna kulit dan suhu 1. Turgor kulit tidak terganggu 3. Monitor asupan asupan dan keluaran, sadari sadari 2. Membran mukosa mukosa lembab lembab perubahan kehilangan cairan yang tak tidak terganggu dirasakan 3. Intake cairan tidak 4. Beri obat atau atau cairan IV ( misalnya, misalnya, terganggu antiperetik, agen anti bakteri, dan agen 4. Output urin tidak terganggu anti mengigil ) 5. Perfusi jaringan tidak 5. Berikan oksigen yang sesuai terganggu 6. Tingkatkan sirkulasi udara
6.
Fungsi kognisi tidak terganggu 7. Fontanel cekung tidak ada 8. Nadi cepat gan lemah tidak ada 9. Peningkatan hemotokrit tidak ada 10. Kehilangan berat badan ringan / tidak ada 11. Diare tidak ada 12. Peningkatan suhu tubuh tidak ada D.
E.
Keparahan infeksi: bayi baru lahir dipertahankan pada … di tingkatkan pada …. 1. Ketidakstabilan suhu tidak ada 2. Hipotermia tidak ada 3. Takhipnea tidak ada 4. Takhikardi tidak ada 5. Bradikardi tidak ada 6. Wajah pucat tidak ada 7. Kulit berbintik-bintik tidak ada 8. Sianosis tidak ada 9. Kulit lembab dan dingin tidak ada 10. Muntah tidak ada 11. Diare tidak ada 12. Distensi abdomen tidak ada 13. Intoleransi makanan tidak ada 14. Letargi tidak ada 15. Kejang tidak ada 16. Kejang neonatus tidak ada 17. Menangis kuat tidak ada 18. Kulit kemerahan tidak adavesikel yang permukaannya tidak mengeras tidak ada 19. Cairan luka yang berbau busuk tidak ada 20. Drainase purulen tidak ada 21. Konjungtivitis tidak ada 22. Umbilikal terinfeksi tidak ada 23. Kolonisasi kultur darah tidak ada 24. Kolonisasi kultur feses tidak ada 25. Peningkatan sel darah putih tidak ada 26. Depresi jumlah sel darah putih tidak ada Respon pengobatan dipertahankan pada … di tingkatkan pada …. 1. Efek terapeutik yang diharapkan tidak terganggu 2. Perubahan kimia darah tidak terganggu
7.
8.
9.
Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab demam ( misalnya, kejang, penurunan tingkat kesadaran ) Pastikan tanda dari infeksi yang terpantau pada orang tua karena hanya menunjukan demam ringan atau tidak demam sama sekali selama proses infeksi Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering.
C. Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status klien. 2. Hitung atau timbang popok dengan baik 3. Jaga intake/ asupan yang akurat dan catat output klien 4. Monitor tanda-tanda vital klien 5. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada 6. Monitor makanan/ cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian 7. Berikan terapi UV seperti yang ditentukan 8. Monitor status gizi 9. Berikan cairan dengan tapat 10. Berikan deuretik yang diresepkan 11. Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan 12. Konsultasikan dengan dokter jika tandatanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap dan memburuk D. Perawatan bayi baru lahir 1. Monitor warna kulit bayi 2. Moitor makanan pertama bayi baru lahir 3. Monitor reflex menghisap bayi baru lahir selama menyusui 4. Monitor berat badan bayi baru lahir 5. Monitor asupan dan pengeluaran 6. Catat apa yang menjadi output pertama kali dan pergerakan usus 7. Sendawakan bayi baru lahir dengan kepala ditegakkan 8. Peluk dan sentuh bayi baru lahir yang ada diruang isolasi bayi secara teratur 9. Posisikan bayi miring setelah makan/menyusui 10. Tinggikan bagian kepala kasur atau ruang isolasi bayi untukl meningkatkan rasa nyaman 11. Gunakan selimut yang digulung dan dimiringkan dibagian punggung bayi baru lahir 12. Sediakan informasi tentang kebutuhan nutrisi bayi baru lahir 13. Bersihkan tali pusat 14. Jaga agar tali pusat tetap kering dan ter ekspose pada udara 15. Monitor adanya kemerahan drainase pada tali pusat
3.
Perubahan gejala yang diharapkan tidak terganggu 4. Pemeliharaan kadar darah yang diharapkan tidak terganggu 5. Dampak buruk tidak terganggu 6. Interaksi pengobatan tidak terganggu Tentukan Obat....... F.
Adaptasi bayi baru lahir dipertahankan pada … di tingkatkan pada …. 1. Skor apgar tidak menyimpang dari rentang normal 2. Usia gestasi tidak menyimpang dari rentang normal 3. Denyut jantung apikal tidak menyimpang dari rentang normal 4. Laju pernapasan tidak menyimpang dari rentang normal 5. Saturasi O2 tidak menyimpang dari rentang normal 6. Termoregulasi tidak menyimpang dari rentang normal 7. Warna kulit tidak menyimpang dari rentang normal 8. Mata bersih tidak menyimpang dari rentang normal 9. Tali pusat kering tidak menyimpang dari rentang normal 10. Berat badan sedikit/ tidak menyimpang dari rentang normal 11. Toleransi pemberian makanan tidak menyimpang dari rentang normal 12. Refleks mengisap tidak menyimpang dari rentang normal 13. Tonus otot tidak menyimpang dari rentang normal 14. Gerakan sinkron halus tidak menyimpang dari rentang normal 15. Respon terhadap stimulus tidak menyimpang dari rentang normal 16. Glukosa darah tidak menyimpang dari rentang normal
16. Pakaikan popok 17. Monitor hipoglikemia dan anomaly jika ibu memiliki diabetes 18. Monitor tanda-tanda hiper-bilirubinemia 19. Instruksikan orangtua mengenal tandatanda hiperbilirubinemia 20. Lindungi bayi baru lahir dari sumbersumber infeksi dilingkungan rumah sakit 21. Tentukan kondisi kesiapan bayi baru lahir sebelum menydiakan perawatan 22. Buatlah kontak dan berbicara pada bayi baru lahir saat memberikan perawatan 23. Berikan lingkungan yang tentram dan menenangkan 24. Berespon segera terhadap tanda-tanda pada bayi baru lahir untuk menfasilitasi perawatan dan membangun rasa percaya 25. Dukung dan fasilitasi ikatan dan kelekatan keluarga dengan bayi baru lahir 26. Berikan informasi dan fasilitasi skrining bayi baru lahir terkait gangguan metabolic 27. Instruksikan orangtua untuk mengenai tanda bayi kesulitan bernapas 28. Instruksikan orangtua untuk meletakkan bayi baru lahir dipunggung saat tidur E. Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status klien. 2. Hitung atau timbang popok dengan baik 3. Jaga intake/ asupan yang akurat dan catat output pasien 4. Monitor tanda-tanda vital kliien 5. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada 6. Monitor makanan/ cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian 7. Berikan terapi UV seperti yang ditentukan 8. Monitor status gizi 9. Berikan cairan dengan tepat 10. Berikan deuretik yang diresepkan 11. Monitor reaksi kliien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan 12. Konsultasikan dengan dokter jika tandatanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap dan memburuk F. Monitor cairan 1. Tentukan jumlah dan jenis in take/asupan cairan. 2. Tentukan factor-faktor resikoyang mungkin menyebabkan ketidakseimbangan cairan (misalnya: kehilangan albumin, sepsis, hiperterrmia, terapi deuretik, fungsi hati, diaphoresis, paparan panas, infeksi, paska op[erasi, muintah dan diare). 3. Periksa isi ulang kapiler 4. Periksa turgor kulit
17. Kadar bilirubin tidak menyimpang dari rentang normal 18. Eliminasi usus tidak menyimpang dari rentang normal 19. Eliminasi urin tidak menyimpang dari rentang normal
5. 6. 7. 8.
9.
10. 11. 12. 13.
14. 15. 16.
Monitor berat badan Monitor asupan dan pengeluaran Monitor denyut jantung dan laju pernapasan Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran (misalnya: asupan oral, asupan pipa makanan, asupan IV, antibiotic, cairan yang di berikan dengan obat-obatan, muntah, pengeluaran dari dubur, pengeluaran urine Periksa alat medis yang bermasalah (misalnya: kateter tertekuk atau terblokir) pada klien yang mengalami berhenti mendadak mengeluarkan urine Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan respon haus Monitor distensi, ronkhi di paru, edema perifer, dan penambahan berat badan Berikan cairan dengan tepat Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral berjalan dengan benar, terutama jika tidak tidak di atur dengan pompa infus Konsulkan ke dokter jika pengeluaran urine kurang dari 0,5ml/kg/jam Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan pengeluaran urine Cek grafik asupan dan pengeluaran secara berkala untuk memastikan pemberian layanan yang baik.
G. Monitor tanda-tanda vital 1. Monitor nadi, suhu, dan status pernapasan dengan tepat 2. Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara terus menerus dengan tepat 3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertemi 4. Monitor keberadaan dan kualitas nadi 5. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban 6. Identifikasi penyebab kemungkinan perubahan tanda-tanda vital 7. Periksa secara berkala keakuratan instrument yang digunakan untuk perolehan data klien H. Control Infeksi 1. Alokasikan kesesuaian luas ruang per klien sesuai ketentuan 2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk semua klien 3. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol institusi 4. Isolasi klien yang menderita penyakit menular 5. Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai 6. Batasi jumlah pengunjung 7. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
8.
9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
I.
Anjurkan keluarga klien mengenai teehnik mencuci tangan pada saat memasuki, berhubungan dengan klien dan meninggalkan ruangan klien sesuai protocol Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan pencegahan universal/ Universal Precautions Pastikan penanganan aseptikdari semua saluran IV Pastikan tehnik perawatan luka yang tepat Tingkatkan intake nutrisi yang tepat Berikan terapi antibiotic yang tepat Berikan imunisasi yang tepat Ajarkan pada keluarga klien tanda dan gejala infeksi Ajarkan pada keluarga klien cara menghindari infeksi
Resusitasi cairan 1. Dapatkan dan pertahankan saluran IV yang besar 2. Berkolaborasi dengan dokter untuk memastikan pemberian cairan yang tepat, baik cairan kristalod dan koloid 3. Kelola cairan IV, seperti yang direrspkan 4. Dapatkan specimen darah untuk pengecekan yang sesuai 5. Kelola produk darah, seperti yang diresepkan 6. Pantau respon hemodinamik klien 7. Monitor status oksigen 8. Monitor kelebihan cairan 9. Monitor output kehilangan cairan tubuh 10. Monitor edema paru dan third spacing
J. Resusitasi neonatus 1. Evaluasi ketiadaan respon klien untuk menentukan tindakan yang tepat 2. Panggil bantuan jika tidak ada pernapasan atau pernapasan tidak normal dan tidak ada respon 3. Lakukan langkah-langkah RJP 4. Pastikan perawatan post henti jantung terorganisior 5. Tawarkan anggota keluarga untuk hadir selama tindakan resusitasi ketika merupakan kepentingan terbaik bagi klien 6. Beri dukungan pada anggota keluarga yang hadir dalam tindakan resusitasi 7. Dokumentasi urutan tindakan
