RESUME KASUS PASIEN Tn. J.N DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI IGD
Tanggal Kunjungan
: 18 Juni 2017
Diantar oleh
Jam Masuk
: 22:00 WIT
Macam Kasus : Trauma
Nama Pasien
: Tn. J.N
Umur
: 47 tahun
Pekerjaan
: Swasta
No Rm
: 097074
Agama
: Keluarga dan kerabat
: Islam
Pengkajian Keluhan Utama
: Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit sekarang
:Pasien datang dengan penurunan kesadaran, dibawa ke IGD karena ditabrak kendaraan bermotor, tampak keluar darah dari telinga, hidung dan mulut.
Tanda Vital
: TD : 140/90 mmHg RR : 30x/ m
Skala Nyeri: Tidak dapat dikaji
Airways (jalan napas) :
Tersumbat
Ada darah
Breathing (pernapasan) : RR 30x/ m, tidak teratur
Takipnea
Suara napas stridor
Gargling
Perdarahan, ± 20cc
Nadi teraba, 77x/ m
Circulation Circulati on (sirkulasi) (sirkul asi) :
T Pucat
Irama nadi tidak teratur
SB : 36,2 0 C
N : 77 x/ m
Disability Disabilit y (kesadaran) :
Pangkal lidah jatuh
Akral dingin
GCS : E 1 M2 V1 = 4 (semi koma)
SpO2 <90%
Muntah
Pupil isokor
Exposure :
Luka Lecet
Tidak tampak adanya jejas
Tidak tampak adanya hematoma
Tidak tampak adanya
fraktur
Eliminasi
BAB : Frekuensi 1-2 x/ 24 jam
Konsistensi : Lembek
BAK : Frekuensi 6-7 x/ 24 jam
Warna : Kuning
Penilaian Resiko Jatuh: Jatuh : Metode: Morse
Jumlah skor:30
Kategori : Resiko Rendah
Riwayat alergi
: Disangkal
Kolaborasi
: Oksigenasi, IVFD, kateter, menyiapkan Laboratorium
Yang Melakukan Melakukan Pengkajian Pengkajian Tanggal/jam
: 18 Juni 2017 / 22:05 WIT
Nama Perawat
: Fendriko, Stevani, Jetno
Paraf :
Warna : Kuning
RUMUSAN MASALAH NO 1
DATA DS : tidak dapat dikaji DO : Kesadaran semi koma GCS : E1 M2 V1 = 4 KU : Buruk TD 140/90 mmHg Tampak pendarahan dari mulut, hidung dan telinga
ETIOLOGI Trauma tumpul
Cedera kepala
Tekanan pada batang otak
MASALAH Gangguan perfusi jaringan serebral
2
DS : tidak dapat dikaji DO : Pasien tampak sesak Pola nafas tidak teratur (takipnea) RR 30x/m SpO2 : 85%
Penumpukan cairan pada jaringan otak Tekanan intra carnial Gangguan perfusi jaringan serebral Tekanan intrakarnial
Pola nafas tidak efektif
Ruptur pada pembuluh darah otak
Hematoma intra carnial
Penurunan suplay O 2 Pola nafas tidak efektif
3
DS : tidak dapat dikaji DO : Adanya darah dan lendir di jalan nafas Pangkal lidah jatuh Bunyi nafas stridor dan gargling
Tekanan intra carnial
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Kemampuan menelan tidak adekuat Hipersekresi mukosa
Bersihan jalan nafas tidak efektif
MASALAH KEPERAWATAN 1.
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral, peningkatan tekanan intra carnial
2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan dipusat pernafasan (medulla oblongata), cedera jaringan otak
3.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret dan darah di jalan nafas.
RENCANA ASUHAN KEPERAWAT NO 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral, peningkatan tekanan intra carnial. Ditandai dengan : DS : tidak dapat dikaji DO : Kesadaran semi koma GCS : E1 M2 V1 = 4 KU : Buruk TD 140/90 mmHg Tampak pendarahan dari mulut, hidung dan telinga
TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, diharapkan gangguan perfusi jaringan serebral teratasi, dengan kriteria hasil:
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan dipusat pernafasan (medulla oblongata), cedera jaringan otak. Ditandai dengan: DS : tidak dapat dikaji DO : Pasien tampak sesak Pola nafas tidak teratur (takipnea) R R 30x/m SpO2 : 85%
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil:
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret dan darah di jalan nafas. Ditandai dengan: DS : tidak dapat dikaji DO : Adanya darah dan lendir di jalan nafas Pangkal lidah jatuh Bunyi nafas stridor dan gargling
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam, diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil:
Kesadaran compos mentis GCS = 15 Pendarahan terhenti Tanda vital dalam batas normal
INTERVENSI a. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran b. Berikan O2 sesuai kebutuhan (5-10 Lpm) c. Minimalkan gerakan leher dan kepala d. Atur posisi kepala lebih tinggi (20-30 derajat) e. Kolaborasi pemberian terapi cairan assering 5, injeksi dan pemasangan kateter. f. Kolaborasi untuk menghentika n perdarahan (pasang tampon)
2
RR 14-24 x/m SpO2 : 95-100% Pola nafas teratur
a. Observasi status pernafasan b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas c. Pantau pergerakan dada, amati simetris, penggunaan otot bantu dan retraksi otot d. Berikan O2 sesuai kebutuhan (5-10 Lpm) via masker (simple mask) e. Berikan lingkungan yang nyaman (batasi pengunjung)
3
Tidak ada akumulasi lendir dan darah di jalan nafas Bunyi nafas normal
a. Observasi irama, dan usaha pernafasan b. Pantau suara napas tambahan (stridor, snoring,gargling) c. Pasang Oro Pharingeal Airway (OPA) d. Bersihkan secret dari mulut sesuai kebutuhan (suction)