Resumo - Ombro e Cotovelo

OMBRO E COTOVELO

INDICE 1 1.1 2 3 4 5 6 7 7.1 8 9 10 11 12 13 14 15 15.1 15.2 16 17 18 19 20 21 22

ANATOMIA DO OMBRO ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL EXAME F SICO DO OMBRO INCIDENCIAS RADIOGRAFICAS DO OMBRO FRATURAS FRATURAS DA CLAV CULA FRATU FRA TURA RAS S DA ESC PU PULA LA FRATURAS DO MERO PROXIMAL FRATU FRATURA RAS S DA DI FISE FISE DO MERO MERO FRATURA DE HOLSTEIN LEWIS ( PARALISIA DO NERVO FRATURAS DO MERO DISTAL LUXA LU XAÇ Ç O DO OMBR OMBRO O LUXA LU XAÇ Ç O ACR MIO MIO CL CLA AVICU VICULA LAR R (LA (LAC) LES O PLEXO PLEXO BRA BRAQU QUIA IAL L S ND NDRO ROME ME DO DE DESF SFIL ILA ADE DEIR IRO O C RV RVIC ICOO-T TOR CICO CICO LES O DO MANG MANGUIT UITO O ROTAD ROTADOR OR SÍNDROME DO IMPACTO OMBRO DOLOROSO CAPSULITE ADESIVA OU “OMBRO CONGELADO” TENDINITE CALCÁREA ANATOMIA DO COTOVELO EXAME F SICO COTOVELO COTOVELO FRATURA FRATURAS S DA CABE CABEÇA ÇA DO R DIO FRATURA DE OLECRANO RIGIDEZ NO COTOVELO EPICONDILITE S NDROMES COMPRESSIVA COMPRESSIVAS S DOS MEMBROS MEMBROS

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3 4 6 10 11 22 26 42 54 56 67 85 98 103 103 106 106 121 130 130 135 139 142 145 152 154 156 161

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INDICE 1 1.1 2 3 4 5 6 7 7.1 8 9 10 11 12 13 14 15 15.1 15.2 16 17 18 19 20 21 22

ANATOMIA DO OMBRO ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL EXAME F SICO DO OMBRO INCIDENCIAS RADIOGRAFICAS DO OMBRO FRATURAS FRATURAS DA CLAV CULA FRATU FRA TURA RAS S DA ESC PU PULA LA FRATURAS DO MERO PROXIMAL FRATU FRATURA RAS S DA DI FISE FISE DO MERO MERO FRATURA DE HOLSTEIN LEWIS ( PARALISIA DO NERVO FRATURAS DO MERO DISTAL LUXA LU XAÇ Ç O DO OMBR OMBRO O LUXA LU XAÇ Ç O ACR MIO MIO CL CLA AVICU VICULA LAR R (LA (LAC) LES O PLEXO PLEXO BRA BRAQU QUIA IAL L S ND NDRO ROME ME DO DE DESF SFIL ILA ADE DEIR IRO O C RV RVIC ICOO-T TOR CICO CICO LES O DO MANG MANGUIT UITO O ROTAD ROTADOR OR SÍNDROME DO IMPACTO OMBRO DOLOROSO CAPSULITE ADESIVA OU “OMBRO CONGELADO” TENDINITE CALCÁREA ANATOMIA DO COTOVELO EXAME F SICO COTOVELO COTOVELO FRATURA FRATURAS S DA CABE CABEÇA ÇA DO R DIO FRATURA DE OLECRANO RIGIDEZ NO COTOVELO EPICONDILITE S NDROMES COMPRESSIVA COMPRESSIVAS S DOS MEMBROS MEMBROS

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3 4 6 10 11 22 26 42 54 56 67 85 98 103 103 106 106 121 130 130 135 139 142 145 152 154 156 161

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1. �� Nas atividades esportivas, o ombro é o terceiro local mais comumente lesionado, após o joelho e o tornozelo e estas lesões podem resultar de um evento traumático direto ou do esforço repetitivo. De forma geral, qualquer atividade que requeira a utilização do braço acima da cabeça, pode levar a um estresse sobre os tecidos da articulação gleno-umeral (articulação do ombro), até o ponto de ocasionar uma lesão. Além disso, o ombro é a articulação de maior mobilidade de nosso corpo, devido a sua anatomia única, em que a cabeça umeral volumosa se articula com a glenóide pequena, predispondo assim a lesões, justificando a grande importâncias das estruturas que compõem esta articulação – capsuloligamentares – que dão estabilidade a ela. ANATOMIA A articulação do ombro, gleno-umeral, é formada pela glenóide, que tem formato de uma virgular, invertida, tendo uma superfície articular que é um quarto do tamanho da cabeça umeral. Já a superfície articular da cabeça umeral é retrovertida em cerca de 30 graus em relação ao eixo transverso do cotovelo. A escápula roda para direcionar a glenóide superior, inferior, medial e lateralmente, para acomodar as mudanças de posição da cabeça umeral, fazendo com que esta permaneça centrada na glenóide na maioria dos movimentos do ombro. Se esta centralização for perturbada, poderá resultar em instabilidade. instabilidade. A clavícula articula-se medialmente com o esterno e lateralmente com o acrômio (estrutura da escápula), formando a articulação acromioclavicular e a clavícula atua como estabilizadora da articulação do ombro e é a única conexão óssea entre a extremidade superior e o esqueleto axial. A cápsula da articulação do ombro pode ser a mais frouxa de todas as articulações, no entanto em certas posições é de fundamental importância na estabilidade. As estruturas capsuloligamentares, compostas pelos ligametnos coracoumeral, ligamento glenoumeral superior, médio e inferior, bem como o labrum, são fundamentais na estabilidade articular. O labrum da glenóide atua tanto como local de fixação das estruturas capsuloligamentares como uma extensão da cavidade articular, fazendo o aprofundamento da glenóide em torno de cinqüenta porcento e evitando a subluxação. Nós dividimos os musculos do ombro em três grupos funcionais: glenoumeral, toracoumeral e os que cruzam tanto o ombro como o cotovelo. O manguito rotador é composto por quatro músculos supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor. O Supraespinhoso é ativo durante o abdução. O infraespinhoso e o redondo menor atuam na rotação externa e extensão do úmero. O subescapular atua na rotação interna e flexão do úmero. O deltóide é o mais largo dos músculos glenoumerais, e tem como principal função a abdução.

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OMBRO E COTOVELO O redondo maior contrai com latíssimo dorsal e os dois músculos funcionam como uma unidade na extensão, rotação interna e adução do úmero. Os músculos toracoumerais peitoral maior e o latíssimo dorsal são fortes mobilizadores do ombro e contribuem estabilizando a articulação glenoumeral. O bíceps braquial, possuindo duas cabeças de origem, uma originando do coracóide e com o músculo coracobraquial forma o tendão conjunto. A cabeça longa do bíceps tem sua origem na margem articular da glenóide, tubérculo supraglenoidal e passa pelo sulco bicipital saindo da articulação em direção ao úmero. 1.1 ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL

FIGURE 1:LSS, lower subscapular nerve; MABC, medial antebrachial cutaneous nerve; MBC, medial brachial cutaneous nerve; TD, thoracodorsal nerve; USS, upper subscapular nerve.

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OMBRO E COTOVELO Formado pelos nervos espinhais ou raízes: C5,C6,C7,C8,T1 c/ C4: pré fixado c/ T2: pós fixado Após emergência pelos forames vertebrais, as raízes passam entre o m escaleno anterior e médio, formando os troncos: Superior – C5 e C6 (movimentos do ombro e flexão do cotovelo) Médio – C7 (extensor do cotovelo, punho e intrínsecos polegar e dedos) Inferior – C8 e T1 (flexor extrínsecos e mm intrínseca) Os troncos se dividem em porções anteriores e posteriores As 3 divisões posteriores formam o : cordão posterior As divisões anteriores do tronco superior e médio formam o: cordão lateral A divisão anterior do tronco inferior forma o: cordão medial Em baixo do peitoral os cordões envolvem a artéria axilar que serve de referência nominal aos cordões lateral, medial e posterior ( conforme a relação com a artéria axilar) A partir do cordão formam-se os principais nervos do MS Cordão lateral: nervo musculocutâneo Parte do cordão lateral une-se a parte do cordão medial: nervo mediano Cordão posterior: nervo axilar e radial Cordão medial: nervo ulnar Parte do cordão medial une-se a parte do cordão lateral: nervo mediano Nervo torácico longo: formado diretamente dar raízes de C5,C6 e C7 (escápula alada) Nervo supra escapular: ramo direto do tronco superior Nervo frênico é formado pelas raízes de C3 e C4 e serve de parÂmetro anatômico durante o acesso ao plexo •

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2. �� I-INSPEÇÃO : AMarcha : uniformidade e simetria da movimentação do ombro( o membro superior movimenta-se sincrônicamente com o membro inferior contralateral) BDespir a camisa : pode evidenciar uma tentativa de movimento ineficaz porém indolor( limitação álgica) CPele: vesículas, cicatrizes, descolorações, etc. DDeformidades: abaulamentos, assimetria (braço abduzido, aduzido ,em rotação interna) , EClavícula : alterações tipo fraturas ou até mesmo ausência . FDeltóide : confere o contorno arredondado ao ombro.Em casos de luxação anterior, a gr. tuberosidade desloca-se alterando este contorno. Se houver atrofia do deltóide ela torna-se mais saliente. GEscápula : se ajusta ao gradil costal contribuindo para uma discreta cifose da coluna torácica. Deve-se procurar por assimetrias da escápula. II-PALPAÇÃO : ( o examinador situa-se atrás do paciente sentado ) AOssea : (é feita no sentido Lateral - Medial) 1-Incisura supra-esternal 2-Juntura Esterno - clavicular 3-Clavícula : 2/3 mediais convexo e o 1/3 lateral côncavo (anteriormente) 4-Processo Coracóide : pressiona-se firmemente o sulco deltopeitoral . 5-Articulação Acrômio - clavicular : palpação facilitada com a movimentação do ombro 6-Acrômio : ( ápice do ombro) 7-Grande Tuberosidade : á partir do lábio lateral de 6 8-Incisura Bicipital : situa-se antero-medialmente á 7( a palpação é facilitada se o braço for rodado externamente expondo também 9 ). A porção longa do biceps passa aí ! 9-Pequena Tuberosidade : situa-se ao mesmo nível de 4. 10-Espinha da Escápula : situa-se posteriormente ao acrômio formando um arco contínuo com ele terminando na borda medial da escápula( à 05cm de T3) Obs : a escápula em posição de repouso cobre da 2a à 7a costela 11-Bordo medial e lateral da escápula. B- Partes Moles : (avaliar tônus , consistência , tamanho , atrofia ou hipertrofia ) . Zonas : 1-Bainha Rotatória ( manguito rotador) : sua inserção é palpada com a extensão do ombro já que se localiza-se sob o acrômio na grande tuberosidade. 2-Bursa Subacromial e Subdeltóidiana : deve-se procurar por espessamentos e creptações durante a movimentação do ombro . 3-Axilar ( passam o plexo braquial e a art axilar): abduza o braço do paciente e introduza os dedos indicador e médio até o oco axilar . Em seguida aduza o braço para relaxar a pele axilar e aprofudar mais os dedos :

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OMBRO E COTOVELO ant: musculo peitoral maior / post: musculo grande dorsal / lat: incisura bicipital (palpa-se a art braquial ) / med: musculo serratil anterior 4-Cintura Escapular : palpa-se o esternocleidomastóideo , peitoral maior , deltóide , bíceps , trapézio , rombóide menor e maior , grande dorsal , serratil anterior .

III-GRAU DE MOBILIDADE: 1-Ativa : teste de Apley 2-Passiva : é usado para avaliar se a dificuldade de movimentos é pelo : esforço muscular (hipotonia , contratura ) : neste caso o exame é normal sem esforço muscular : aqui o teste é + devendo-se suspeitar de bloqueio intra (interrupção de movimento brusco) ou extra- articular( presença de atrito articular ao se exercer pressão externa ). Tipos de movimentos: >Abdução(180o ) : movimento conjugado da articulação glenoumeral(sozinha até 20o ) e escápulo-torácica chega à 120o ( a partir daí o úmero é rodado externamente para chegar aos 180o ). /Adução(45o ) . >Flexão (90o ) / Extensão(45o ) >Rotação Interna (55o ) / Rotação Externa(45o ). IV-EXAME NEUROLÓGICO : 1-Flexão : -primários : -porção anterior do deltòide( n. axilar -C5 ) -coracobraquial (n. musculocutâneo- C5;C6 ) -secudários: -bíceps / - peitoral maior 2-Extensores : -primários : -porçào posterior do deltoide(n. axilar -C5;C6 ) -grande dorsal (n. toracodorsal-C6;C7;C8) -teres maior (n. infraescapular - C5;C6) -secundários : -triceps (porção longa) / -teres menor 3-Abdução : -primários : -supra-espinhoso (n. supra-escapular-C5;C6 ) -porção média do deltóide( n. axilar C5;C6 ) -secundários : -porção anterior e posterior do deltóide / -serrátil anterior 4-Adutores : -primários : - peitoral maior(n. torácico medial e antero-lateral , C5;C6;C7;C8;T1) -grande dorsal (n. toracodorsal C6;C7;C8) -secundários : -teres maior / - porção anterior do deltóide 5-Rotação externa : -primários : -infra-espinhoso (n. supra-escapular C5;C6)

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OMBRO E COTOVELO -teres menor(n. axilar C5) -secundários : -porção posterior do deltóide 6-Rotação interna : -primários : -sub escapular (n. subescapular inf. e sup. C5;C6 ) -peitoral maior (n. torácico medial eantero-lateral , C5;C6;C7;C8;T1 ) -grande dorsal (n. toracodorsal C6;C7;C8) -teres maior (n. subescapular inferior C5;C6) -secundários : - porção anterior do deltóide 7-Elevação da escápula : 8-Retração da escápula : -primários : - trapézio / -elevador da escápula -secundários : -rombóide maior e menor

-primários : romboides maior e menor -secundários : trapézio

9-Extensão da escápula : -primários : - serrátil anterior(n. torácico longo,C5;C6;C7) 10-Reflexos : o biciptal e o triciptal devem ser testados ( vide cotovelo ) 11-Sensib:dermátomo 12-Testes especiais A – Avaliação do tendão supraespinhoso : teste do impacto de Neer : MS em extensão e rotação neutra, sendo elevado passivamente( no plano da escapula), levando ao choque do tubérculo do úmero contra o acrômio. Teste de Jobe : elevação ativa do MS em extensão e rotação interna contra uma resistência oposta pelo examinador. A positividade é dada pela dor na face anterior do ombro associada ou não á diminuição da força motora B – Avaliação do tendão infraespinhoso : teste de Patte : MS em abdução de 90o e flexão do cotovelo de 90o . o pcte força a rotação externa contra uma resistência imposta pelo examinador. Se houver lesão do IE o pcte apresentará dor e/ou limitação da rotação externa. teste da “cancela” : MS ao lado do tx c/ cotovelo em flexão de 90o , o braço é rodado externo pelo examinador e mantido nesta posição pelo IE e redondo menor. Caso haja lesão GRAVE destes tendões o braço roda interno como se fosse uma cancela se fechando C – Avaliação do tendão subescapular : teste de gerber: o pcte coloca o dorso da mão á nível de L5 e procura afastá-la das costas mediante rotação interna. A positividade do tese é dada pela incapacidade de fazer ou manter o afastamento teste do subescapular : o pcte força a mão no abdome (com o braço no plano coronal) se o tendão estiver lesado o cotovelo se deslocará posteriormente .

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OMBRO E COTOVELO D – Avaliação do tendão biciptal : teste do palm up(Speed) : flexão ativa do MS em extensão e rotação externa, contra resistência. A positividade é dada pela dor no sulco bicipital c/ ou s/ limitação funcional . teste de Yergason(avalia a estabilidade do tendão biciptal na incisura bicipital): flete o cotovelo -> roda externo o braço -> puxa o cotovelo p/ baixo . A positividade é dada pela dor (pois o tendão se deslocou do sulco ) . C – Avaliação da estabilidade articular : teste de apreensão(avalia o deslocamento do ombro) : abdução -> rotação externa ( se + o pcte apresentará uma fascies de medo e não deixará prosseguir o exame) . teste da gaveta anterior e posterior : o examinador atrás do pcte com uma mão espalmada sobre o ombro e a outra segurando a cabeça umeral deslocando-a anterior e posteriormente. A positividade é dada pela dor + deslocamento > 25% .

teste de Fukuda : MS em adução, flexão e rotação interna, se houver instabilidade posterior a cabeça do umero resvala na borda posterior da glenóide e subluxa.

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4. �� : São fraturas freqüentes do corpo humano(4%) rpresentando 35% das fraturas da cintura escapular.As fraturas do 1/3 médio são as mais freqüentes. Mais comum em homens que mulheres até os 50 anos.A partir daí é equilibrada entre homens e mulheres. Osso em forma de “S” que se parecia com a “clave de fá”,daí o nome. Primeiro osso do corpo humano á ossificar e o único á fazê-lo por ossificação membranosa. Posteriormente forma-se uma placa fisária lateral e medial(esta é responsável por 80% do crescimento longitudinal do osso) A clavícula protege o plexo braquial,veia jugular e art subclávia.Sua sup superior faz parte do triângulo posterior do pescoço – contém o plexo braquial e art subclávia Pessoas que têm suas clavículas removidas podem ter uma vida normal. Funções normais da clavícula: 1. Esteio – sustenta o m.superior afastando o ombro do esterno e caixa torácica/ aumenta a força dos movimentos do cíngulo superior.

2. Suspensão – Os lig esternoclaviculares e esternocleidomastóideo permitem que a clavícula sustentem a carga para baixo na parte medial.

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Ponto de apoio para o MS

Exame clínico – equimoses e deformações evidentes. Rx em AP sozinho dá o diagnóstico. Um Rx apical oblíquo 45º caudal e outro cranial podem ser úteis.Uma toalha enrolda sob a escápula contralateral proprociona verdadeiro AP ao encostar a escápula na chapa.O fx é apontado 20º em relação a cabeça,o que afasta a imagem da clavícula do tórax. Fraturas associadas da escápula ipsilateral e costelas superiores,ou no caso de impacto de alta energia o RX tórax é obrigatório. As fraturas da extremidade lateral e medial são melhor avaliadas com a incidência de “Seredipity” – deslocamento anterior ou posterior. Fraturas laterais podem precisar de chapa com braço estressado por peso de 4.5g para se avaliar a integridade dos coracoclaviculares. Avaliar acrômio-clavicular – Rx axilar ou oblíqua apical a 15º do ombro – Incidência de Zanca. Lesões associadas: pneumotórax(3%), lesões do plexo braquial(o nervo ulnar é o mais acometido nas fraturas do 1/3 médio), vasculares(vasos subclávios – frequentemente consiste em dilaceração intimal e a clínica pode ser pobre inicialmente.Pode ser necessário aferir a TA nas 2 extremidades superiores) Anatomia lig medial Lig capsulares Lig interclavicular Lig costoclavicular Anatomia lig lateral Lig coracoclaviculares Lig acromioclaviculares

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Anatomia muscular Ponto de origem dos m.peitoral maior e esternoioídeo Clavícula supero-medial – origem do esternocleidomastoídeo Sup inferior do 1/3 médio – m.subclávio Parte lateral da clavícula anterior – deltóide anterior Clavícula póstero-superior –m.trapézio m.platisma anatomia neurovascular – n.supraclaviculares

Biomecânica das fraturas – as forças de deslocamento da fratura

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Medial I- deslocamento sup parte medial – esternocleidomastoídeo II – desloc inferior e medial – m.peitoral maior e latíssimo do dorso III – desloc inferior lateral – peso do braço e lig coracoclaviculares Lateral O trapézio se opõe ao deslocamento inferior do segmento lateral – é o principal estabilizador nas fraturas do 1/3 médio. Deslocamento sup segmento lateral – esternocleidom e trapézio Deslocamento medial do segmento distal – m.peitoral maior,menor e latíssimo do dorso. Deslocamento inferior segmento distal – peso do braço Mecanismo de lesão Allman – queda com a mão estendida para a frente ou queda sobre o ombro(87%) O trauma direto é a principal causa O mecanismo primário da falha é a compressão – trauma na face lateral do ombro Fraturas patológicas – câncer de pescoço e mama após radioterapia. Classificações: Allman – mais usado Tipo I – ft terço médio Tipo II – ft terço lateral Tipo III – ft terço medial Neer – subdividiu o tipo II em: Tipo I – lig coracoclaviculares intactos Tipo II – lig coracoclaviculares arrancados(lateral) e trapezóide intacto(medial) Tipo III – extensão intra-articular Rockwood – também subdividiu o tipo II em : Tipo IIa – conóide e trapezóide presos ao lateral Tipo IIb – conóide dilacerado. II – CLASSIFICAÇÃO DE CRAIG: Associa a classificação de Neer e Rockwood com melhor detalhamento.

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GRUPO I – Fraturas do 1/3 médio ( 80% ) – Fig. 01

GRUPO II – Fraturas do 1/3 lateral ( 12 a 15 % ) : Tipo I – desvio mínimo ( interligamentar ) - Fig. 02 Tipo II – desvio secundário a fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares (maior risco para o desenvolvimento da pseudoartrose) IIA ) Conóide e Trapezóide inseridos – Fig. 03 IIB ) Conóide roto, Trapezóide inserido – Fig. 04 Tipo III – fraturas de superfícies articulares – Fig.05 Tipo IV – ligamentos intactos fixados ao periósteo ( crianças ), com desvio do fragmento proximal – Fig. 06 Tipo V – cominutivas, com ligamentos não inseridos proximal nem distalmente, fragmento inferior de cominuição. 

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GRUPO III – Fraturas do 1/3 medial ( 5 % ) : Tipo I – desvio mínimo Tipo II – desvio importante ( ligamentos rotos ) Tipo III – intra–articulares Tipo IV – separação epifisária ( crianças e adultos jovens ) Tipo V – cominutivas. • • • • •

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III – TRATAMENTO: Fraturas mediais – raras.A msioria consiste em separação da epífise medial tipo IV do grupo III de Craig..O tto conservador é o mais recomendado.O deslocamento posterior que ameace as estruturas deve ser operado.TC e Serendipity mostram esse deslocamento.O segmento medial é o mais comum de fraturas patológicas devido a proximidade com pescoço e cabeça.Se lesão n.acessório – RAFI Fraturas 1/3 médio – mais comuns.Bons resultados são obtidos mesmo sem acolaboração do paciente.As crianças tem melhores resultados.Tem incidência de pseudartrose em 13%.Pode-se usar talas em “8” ou tipóia(melhor toleradas) com resultados semelhantes. Tala em “8” – mão dominante ipsilateral a fratura Tipóia – mão dominante contralateral a fratura. Os exerc´cios serão a elevação para fretne e rotação externa.Contra-indicado exercícios pendulares. Geralmente as fraturas da clavícula são tratadas incruentamente, mediante imobilização em 8(cuidado na região axilar devido ao maceramento da pele ou compressão dos vasos e nervos). Nas fraturas com pequeno desvio podem ser reduzidas com anetésico local( paciente sentado e posteriorização do ombro) seguido da imobilização Redução fechada – paciente sentado,coloca-se joelho entre as escápulas e lençol em “8” para puxar as escapulas para fora

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As indicações para osteossíntese são: lesão neurovascular associada,,angulação ou cominuição graves e anomalias neurovasculares sobrejacentes(Parkinson,convulsões) que impedem a imobilização. perfuração da pele, fraturas expostas, fraturas irredutíveis, fraturas do 1/3 lateral(principalmente se associada á lesão ligamentar), fratura patológica e falha do tratamento incruento( grandes desvios).

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A pseudartrose deve ser evitada com a fixação de pelo menos 6 corticais em cada fgto. Antes tentar a redução incruenta.Se não conseguir usar placa de 3.5mm DCP ou de recosntrução. Vantagens da placa – compressão do foco de fratura Se “asa de borboleta”,placa como neutralizador Controle rotacional da fratura Mobilidade precoce Desvantagem – posição subcutânea

Técnica – posição em “cadeira de praia”.Preparar todo o membro inclusive o externo para um acesso de emergência e crista ilíaca contralateral(melhor para paciente andar no pós op) – para enxerto.Incisão sobre a fratura até o osso com retalho de pele grosso.Coloca-se a placa. Pós op –tipóia por 2 sem Consolidação- 6-12 sem

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Fixação intramedular – Tem estética melhorada ,menor dissecção de tecidos moles e facilidade de retirada.Retirados em média 12,7 sem.Se apresentar pseudartrose ,muda a síntese para placa. Fraturas laterais – Rx sob estresse com peso. Tto conservador- Embora raras são responsáveis por metade dos casos de pseudartrose. Neer classificou essas fraturas em 3 tipos: I – lig coracoclaviculares fixados ao segmento medial.Mais comuns 3:1 e resultantes de traumas mais triviais II – lig coracoclaviculares destacados do medial e lig trapezóide fixado ao segmento distal.São mais instáveis e decorrentes de 4 forças de deslocamento: Peso do braço Tração peitoral maior,peitoral menor e latíssimo do dorso Rotação escapular Tração do trapézio Padrões incomuns de fratura Fratura fisária medial – tipo IV do grupo III .O fechamento dessa fise pode ser até os 25 anos.A única indicação absoluta é a presença de comprometimento vascular ou laríngeo agudo,decorrente de deslocametno posterior. Fraturas do 1/3 médio da diáfise com separação – verificar a fixação cirúrgica de 1 ou ambos os pontos de fratura. Ombro flutuante – fratura simultânea da clavícula e colo glenoidal.Recomenda-se tto conservador para faturas com deslocamento medial inferior a 3cm da cavidade glenoidalConsiderar cirurgia: Deslocamento medial da cavidade glenoide>3cm Deslocamento da clavícula com indicação cirúrgica Traumatismos múltiplos e necessidade de apoiar peso do corpo no MMS Versão anormal da glenóide >40º Complicações: Comprometimento neurovascular Refratura Artrose pós treumática Consolidação viciosa – encurtamento >2cmresultados ruins ou angulação >60º Pseudartrose – as fraturas tipo II constituem fator de risco.Melhor tto – lacas + enxerto Encurtamento >20mm

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Deslocamento >20mm Trauma inicial grave Idade avançada Redução cirúrgica primária Refratura Técnica cirúrgica para pseudartrose – mesma para a colocação da plac.Ao atingir a fratura procura identificar a fratura,limpeza do foco e colocação enxerto.Um cordão pode ser usado para se medir o tamanho da clavícula.Padrões da pseudartrose: Obliqüidade do plano coronal – esculpe-se o enxerto cortical na forma de um paralelogramo ou pedra angular dependendo da fratura..Coloca-se uma placa superior sobre o lado de tensão do osso ou placas de 3.5mm em pseudartroses mais curtas. Obliqüidade no plano axial - o enxerto deverá ser adaptado e comprimido através da placa superior.Placas 3.5mm para pseudartroses mais curtas e naquelas mais largas a placa é colocada obliquamente sobre o osso ou torcida de forma que medialmente fique mais anteriormente sobre a clavícula e mais lateralmente sobre a sup superior. Pós op – exercícios pendulares são contra indicados.Prioriza-se a sustentação e não a imobilização.Após 6sem exercícios isométricos de fortalecimento e após 2 meses exercícios progressivos de resistência.Levantar peso 3 meses.Esporte de contato 6mesesRetirar as placas após 12m e evitar esportes de contato 3meses após. Complicações do tto pseudartrose: Problemas com material osteossíntese Infecção Deiscância da incisão Hipertrofia das cicatrizes.

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5. �� INTRODUÇÃO São pouco freqüentes (3 a 5% das lesões da cintura escapular), provocadas por trauma de alta energia. DIAGNÓSTICO Geralmente é feito tardiamente ou não é realizado em pacientes vítimas de trauma de alta energia com lesões associadas (fratura ipsilateral de costela com hemopneumotórax é a associação mais comum). Caso exista suspeita, devem-se realizar as radiografias de frente, perfil e ou axilar ou ainda a Tomografia. Deve-se lembrar que as fraturas do corpo da escápula são mais prevalentes que as demais localizações (na seqüência: colo da glenóide. Espinha da escápula, glenóide e acrômio têm igual ocorrência). CLASSIFICAÇÃO Baseia-se na localização do traço da fratura em: corpo, colo da glenóide, glenóide, espinha da escápula, acrômio e processo coracóide. FRATURAS DA ESCÁPULA CLASSIFICAÇÃO DE ADA E MILLER      

TIPO I-A TIPO I-B TIPO I-C

Acrômio Base do acrômio, espinha Processo coracóide

TIPO II-A TIPO II-B TIPO II-C

Colo lateral à base do acrômio, espinha Colo, estendido à base do acrômio ou espinha Colo transverso

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TIPO III Glenóide, intraarticular 

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TIPO IV Corpo

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO TIPO FRATURA I-A, I-B II-A, B e C

DE DESVIO

III

Mais de 5 a 8 mm Mais de 40o de desvio angular no plano transverso ou coronal; 1 cm ou mais de desvio da superfície da glenóide 3 a 5mm de degrau na superfície articular

FRATURAS DA GLENÓIDE – IDEBERG TIPO I  TIPO II  TIPO III coracóide  TIPO IV borda axilar  TIPO V 

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Avulsão anterior Fratura transversa ou oblíqua com fragmento inferior Fratura envolvendo o terço superior da glenóide e o Fratura horizontal estendendo-se pelo corpo todo até a Tipos II e IV combinados

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Ideberg publicou a classificação para as fraturas da glenóide que, após modificação por Goss, apresenta-se da seguinte maneira: 1. Tipo I: envolve a margem da glenóide e freqüentemente está associada à luxação do ombro (Goss: Ia margem anterior, Ib margem posterior) 2. Tipo II: é a fratura que desloca a superfície articular do colo da glenóide 3. Tipo III: a fratura atinge a margem superior da escápula e freqüentemente está associada à fratura do acrômio, ou da clavícula, ou à luxação acromioclavicular 4. Tipo IV: é a fratura da superfície articular, com um traço que atinge a superfície medial da escápula 5. Tipo V: Subdividida em Va (combinação dos tipos II e IV), Vb (combinação dos tipos III e IV), Vc (combinação dos tipos II, III e IV) 6. Tipo VI: alta cominuição sem um traço de fratura definido FRATURAS DO CORPO DA ESCÁPULA

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Trauma de alta energia. São de tratamento conservador, pois os desvios não causam problemas. O paciente deve ser imobilizado com um tóracobraquial, enquanto os sintomas persistirem. FRATURAS DO ACRÔMIO Conseqüência de um trauma direto na região lateral do ombro, ou quando ocorre uma ascensão exagerada da cabeça do úmero (pode haver associação com ruptura do Manguito). Não devem ser acometidas com o os acromiale. Tipo I é uma fratura sem desvio (tipóia por três semanas). Tio II é com desvio e pode ser dividida em dois subtipos: com e sem redução do espaço subacromial. O tratamento cirúrgico está indicado para aquelas com desvio ou diminuição do espaço subacromial. A fixação recomendada é a banda de tensão ou a placa e parafusos. FRATURAS DO CORACÓIDE Podem ser isoladas (trauma direto), ou acompanhadas acromioclavicular com os ligamentos coracoclaviculares intactos.

de luxação

FRATURAS DA GLENÓIDE As fraturas do colo têm indicação de tratamento conservador, exceto quando a relação entre a cabeça do úmero e o acrômio estiver alterada. Nos casos em que há indicação cirúrgica, a via de escolha é a posterior. O tratamento cirúrgico deve ser indicado também nas fraturas do colo da glenóide associadas à fratura da clavícula (ombro flutuante) As fraturas da superfície articular da glenóide são as que têm o maior índice de indicação cirúrgica. Está indicado quando há desvios maiores que 01 cm, na presença de instabilidade do ombro, ou quando há acometimento de 25% da margem anterior; ou 33% da margem posterior da glenóide. Nas fraturas intra-articulares complexas, o tratamento cirúrgico é indicado quando há mais de 05mm de desvio entre s fragmentos da superfície articular, ou subluxação da articulação do ombro. Podem ser utilizadas três vias: anterior, posterior e combinada. A anterior é utilizada nas fraturas isoladas da margem anterior da glenóide, o acesso posterior para as fraturas isoladas na margem posterior da glenóide ou fraturas desviadas do colo da glenóide. A combinada é utilizada nas fraturas complexas para a reconstrução da margem anterior e posterior. No pós-operatório, é desejável que se comece os exercícios passivos logo nos primeiros dias, quando a dor se torna suportável para os exercícios. Nos resultados considerados insatisfatórios, o achado mais comum é a limitação dos movimentos, que pode ocorrer como conseqüência da gravidade das lesões, e também de ossificação heterotópica.

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6. �� Epidemiologia 2ª fratura mais frequente do MS.Só perde para o rádio distal. 4-5% de todas as fraturas Mais comum das fraturas umerais – 45% 2-3 mulheres:1 homem Mecanismos de trauma Mais comum - queda da própria altura com a mão estendida. Mecansimo de Codman - rotação excessiva do braço principalmente em abdução.O úmero tranca contra o acrômio, em posição de pivotagem, e pode ocorrer fratura. Trauma direto na face lateral do ombro pode resultar em ft tubérculo maior. Choques elétricos e convulsões – ft-luxações Osteoporose representa o fator principal,principalmente em idosos.Em jovens exigem mais energia . Fraturas patológicas – metástases Assim que os fragmento se separam, as forças musculares atuam no deslocamento. A diáfise é deslocada anterior e medial pelo peitoral maior Tub maior puxado posteriormente pelo infra-espinhal e superiormente pelo supraespinhal. O subescapular pode retrair medialmente o fgto isolado do tub menor ou girar internamente a parte da cabeça ao qual continua ligado apenas o tub menor. Quadro clínico: dor , edema, crepitação, equimose e impotência funcional. O braço é mantido em abdução e rotação interna,apoiando-se no tórax.Se a fratura localiza-se no colo cirúrgico, os movimentos de rotação podem estar presentes confundindo o examinador. O exame neurovascular é importante – investigar n.axilar(mais frequent lesado e musculocutâneo) pulso radial, alteração de sensibilidade no deltóide ,... Amnésia,lesões bilaterais ou ft-lux posterior – pensar em convulsões/choque elétrico. Quaisquer anéis devem ser retirados da mão ipsilateral. Diagnóstico diferencial – bursite hemorrágica aguda Laceração traumática do manguito rotador Lux acrômio-clavicular

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Tendinite calcificante Radiologia(série trauma) AP verdadeiro da escápula(relação entre a cabeça umeral, glenóide e acrômio).AP verdadeiro é diferente de AP torax. Perfil da escápula – em “Y”-o feixe de rx entra paralelo ao plano da escápula e Axilar( luxação do ombro, deslocamento das tuberosidades) – avalia luxações de deslocamentos das tuberosidades.Com 30º já dá para fazer o Rx. TC – avalia cominuição da cabeça,pseudartrose, envolvimento da glenóide. RM – mostra a relação dos fgtos com o manguito rotados,porém informa pouco sobre o osso cortical sendo pouco solicitada.

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Manguito rotador Tubérculo maior – Localiza-se póstero-lateral ao úmero.Local inserção do supraespinhal,infra-espinhal e redondo menor Tub menor – Face anterior do úmero.Local de inserção do m.subescapular O sulco bicipital separa os 2 tubérculos e abriga o tendão da cabeça longa do bíceps e artéria arqueada – ramo da circunflexa umeral anterior. *O osso onde os tendões do manguito se inserem,constituídos pelas fibras de Sharpey, forma um dos elementos mais fortes do úmero prox osteoporótico. Colo anatômico fica entre a cabeça e as tuberosidades. Colo cirúrgico – fica abaixo das tuberosidades e conecta a cabeça umeral a diáfise. A cabeça se inclina 130º em relação a diáfise e a superfície articular varia de 37-57mm. A retroversão cabeça umeral(30º) tem grande variedade e influencia de sobremaneira a colocação de próteses que chega a ser quase individualizada para cada caso. Inervação: A inervação do ombro é fornecida pelo plexo braquial.o nervo axilar é o mais lesado(após emergir do espaço quadrangular emite um um ramo para o deltóide e outro para o redondo menor), o nervo supraescapular(passa pelo espaço supraescapular - 5), nervo musculocutâneo(raro)

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Vascularização: Artéria axilar e seus ramos laterais e circunflexas umerais anterior e posterior.A circunflexa umeral anterior ramifica-se através da art axilar ,na borda inferior do t.subescapular,ao qual envia um ramo.Em seguida dá origem a art.arqueada que avança ao redor da diáfise e se une a circunflexa umeral posterior.Esta avança posteriormente pelo espaço quadrilateral acompanhada pelo n.axilar.As lesões arteriais frequentemente atingem a art axilar: Peitoral maior puxa o fgto ósseo em direção ao vaso As circunflexas e a art axilar formam uma trifurcação enovelada incapaz de afastar as bordas ósseas A lux glenoumeral afunda a cabeça umeral nesta área e tensiona a art axilar. O principal suprimento para a cabeça umeral é fornecido pela art. circ umeral anterior através do seu ramo(art arqueada) que alimenta toda a cabeça menos uma parte da área posterior

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CLASSIFICAÇÃO Kocher – supratuberculares,pertuberculares,infratuberculares e subtuberculares Outras: Watson-Jones,De Mourgers,Dehne,De Palma e Cautilli,Codman Neer – 1970 – sistema mais confiável

É uma classificação anatômica baseada nas radiografias indicada para as fraturas baseada em 04 fragmentos passiveis de separação devido ás linhas de união epifisária(inicialmente descritos por Codman) -grande tuberosidade -colo anatômico(cabeça umeral)

-pequena tuberosidade -colo cirúrgico(diáfise )

Cerca de 80% das fraturas do úmero proximal são SEM DESVIO ou com deslocamento mínimo( são consideradas em 01 parte se os fragmentos apresentarem Â< 45O ou desvio < 01cm,independente do n. de traços).Os autores recomendam o tto conservador com exceção as fraturas por avulsão da tuberosidade maior pois desvia pela tração do supra-espinhal. As fraturas com deslocamento mínimo independente do número dos fragmentos são consideradas em 01 parte e portanto não se encaixam na classificação. O tratamento é baseado na classificação : I- Duas partes : É a fratura do TM ou Tm ou colo anatômico ou do colo cirúrgico criando 2 fragmentos II- Três partes :colo + 1 dos tubérculos (TM ou Tm) criando 3 frgmentos. III- Quatro partes : colo + TM + Tm ( neste o risco de necrose vascular da cabeça é grande) => OBS I : em casos de fraturas luxação indica-se o direcionamento da cabeça(anterior ou posterior) e utiliza-se a classificação de Neer => OBS II : as fraturas do colo anatômico são raras e possui um prognóstico ruim pois o suprimento sanguíneo para a cabeça femoral encontra-se totalmente interrompido => OBS III: : 1) impressão na superfície articular geralmente após luxação posterior( compromete 20% , 20 á 45% ou mais de 45% da superfície articular ) 2) Head Splint : é a fratura longitudinal da cabeça umeral

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CLASSIFICAÇÃO DA AO Esta classificação enfatiza o suprimento vascular dos segmentos articulares estando mais relacionada com o prognóstico da fratura : Tipo A : é extra - capsular envolvendo apenas 1 foco de fratura(02 segmentos )sem isolamento vascular . Risco baixo para necrose avascular : - A1 : fratura da tuberosidade maior

- A2 : fratura metafisária impactada

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- A3 : fratura metafisária não impactada

Tipo B : é parcialmente intra articular acometendo 02 focos de fratura( 03 segmentos) com isolamento vascular parcial do segmento articular. - B1 : fratura metafisária impactada I - impacção lateral com fratura da tuberosidade maior II - impacção medial com fratura da tuberosidade menor III - impacção posterior com fratura da tuberosidade maior

- B2 : fratura metafisária não impactada I - sem desvio rotacional da epífise II - com desvio rotacional da epífise III - multifragmentária metafisária com uma das tuberosidades

- B3 : fratura com luxação glenoumeral

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I - fratura cervical vertical com luxação antero - medial II - fratura cervical vertical com fratura da tuberosidade maior e luxação antero medial III - fratura da tuberosidade menor com luxação posterior

Tipo C : é totalmente intrarticular podendo acometer 3 focos de fratura(04 segmentos) com isolamento vascular total do segmento articular . Risco de necrose elevado. - C1 : fratura articular com ligeiro desvio I - fratura cefalotuberositária com desvio em valgo II - fratura cefalotuberositária com desvio em varo III - fratura do colo anatômico

- C2 : fratura articular com acentuado desvio I - fratura cefalotuberositária com desvio em valgo II - fratura cefalotuberositária com desvio em varo III - fratura transcefálica e tuberositária com desvio em varo

- C3 : fratura articular com luxação I - fratura do colo anatômico II - fratura do coloanatômico e tuberosidades III - fragmentação cefalotuberositária

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TRATAMENTO

Fratura sem desvio ou desvio mínimo: repouso e imobilização por 02 á 03 semanas com tipóia seguido de reabilitação sob supervisão (devido ao risco de desviar os fragmentos).Estimular a movimentação da mão e punho.Se rx indicarem ausência de desvios após3-4 sem começar exercícios ativos(elevação com polia,rotação externa e extensão).A idade avançada,por si só não deve ser considerado para tto conservador.São poucas as indicações para cirurgia nestas fraturas: Lesões neurovasculares ipsilaterais que exijam intervenção Ft expostas Fraturas em 02 partes (10%): - do colo cirúrgico ou do colo anatômico: Em idosos com menor demanda,qualquer angulação pode ser tolerada, desde que haja contato ósseo.inicialmente opta-se pela redução incruenta(tração, flexão, adução para relaxar o m.peitoral) com pinagem

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percutânea(pacientes jovens) se houver dificuldade (ex. interposição da cabeça longa do bíceps ou cápsula ) indica-se a redução aberta com amarria(fios metálicos ou ethibond) ou pinos de Flatow. Nas fraturas cominutivas a redução aberta só está indicada se for instável e com desvio. Redutível e estável – mesmo tto que desvio mínimo Redutível e estável – pinos percutâneos Irredutível – RCFI – incisão deltopeitoral Pós op – exercícios passivos imediatamente.Elevação plano da escápula com polia,rot externa com bastão,exercícios pendulares e ADM para mão e cotovelo. As ft do colo anatômico são raras e não tem dados para orientação. - da grande tuberosidade: A cabeça umeral roda internamente pela ação do subescapular e o TM desloca-se posterior e superiormente pela tração do supra espinhoso portanto a redução incruenta (sem cirurgia) é difícil exceto nos casos de associação com luxação anterior da cabeça umeral onde a redução da luxação leva á redução da fratura. Tratadas frequentemente por tração e abdução.Deve-se tentar salvar o tubérculo,sendo as suturas melhor que parafusos(osso amolecido) Nas fraturas isoladas indica-se a redução aberta e amarria (fio metálico ou ethibond) além de reparo do manguito rotador(é comum a associação com lesão do manguito) ATUALMENTE DÓ SE ACEITA ATÉ 5mm DE DESLOCAMENTO DO TUBÉRCULO MAIOR.UM OUTRO AUTOR PROPÕE 3mm . •

Indicação para cirurgia (McLaughlin) Deslocamento <5mm – resultado adequado Entre 5-10mm – convalescência e incapacitação.20% chance de tto posterior >10mm – sempre cirúrgico *em regra, mais de 10mm retração posterior ou 5mm de deslocamento superior impõem reparo precoce.O deslocamento é melhor avaliado na incidência axilar e TC. Via de acesso ao TM – superior através do deltóide. Por 6-7cm comprimento na parte cutânea e 3-4cm no deltóide até o foco de fratura. Pós op – início imediato de elevação passiva,rot externa com bastão e exercícios pendulares.Proibidos exercícios ativos por 6 sem.Evitar rot interna por 3meses,mas alongamento terminal com total elevação e ativos contra resistência iniciados na 6ª sem.Fortalecimento e alongamento total no 3º mês. Placa Philos(proximal humerus

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- pequena tuberosidade: são raras e podem ser acompanhadas de luxação posterior. O deslocamento tende a ser medial causado pelo suberscapular.A cabeça é rodada externamente pelo manguito rotador.Trata-se conservadoramente exceto se houver bloqueio da rotação interna, neste caso indica-se a redução cirúrgica(parafuso) ou ressecção do fragmento com reinserção do subescapular. Via de acesso – anterior – deltopeitoral com cuidado ao mobilizar o subescapular e Tm devido ao axilar. pós op – início imediato de exercícios de flexão até 90º em rot interna.Após 6 sem – rot externa até 45º e elevação completa auxiliada por polia.Fortalecimento e alongamento total no 3º mês. Quando a fratura dos tubérculos está associada a ft-lux em 02 partes - uma vez reduzida a lux glenoidal, o tub maior volta ao seu lugar se se não voltar – fixação cirúrgica.As fr tub menor ocorrem mais na lux posterior e também a redução da lux geralmente recoloca os fgtos. Fraturas em 03 partes: O deslocamento do colo cirúrgico costuma ser dramático,ao passo que um ligeiro grau de deslocamento dos tubérculos pode passar despercebido.O empuxo não compensao pelo subescapular gira a cabeça internamente(subluxação rotatória).São fraturas instáveis devido ao tracionamento da musculatura(supraescapular, subescapular, peitoral maior) desviando os fragmentos. Indica-se a redução cirúrgica com amarria(fio metálico ou ethibond) e pinos intramedulares (Flatow). Em pacientes com osteoporose cuja a osteossíntese será comprometida pela qualidade óssea, no intuito de mobilizar mais precocemente opta-se pela prótese parcial. Pinos percutâneos são difíceis com a amarria do tubérculo por incisão deltopeitoral mais indicados. Fratura em 04 partes: a cabeça não se articula com a glenóide estando totalmente desvascularizada, portanto a melhor opção é a prótese parcial (excisão da cabeça)especialmente se for colocada na fase aguda(evita atrofia de partes moles) e se a anatomia for respeitada.

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Importante localizar o tub menor – se não houver fgtos acoplados a cabeça clsssificar a ft em 04 partes. Em pacientes < 40 anos com alguma inserção de partes moles pode-se tentar a redução incruenta, visto que o resultado funcional da artroplastia de ombro não é bom, o paciente possui limitação da rotação externa e da elevação do braço( < 70º). Existe alguns autores que optam pela osteossíntese com pinos intramedulares e amarria A melhor radiografia para avaliar este padrão é AP.As axilares podem confundir. Controvércias da fixação internaX artroplastia Mole e Roche – pode-se tolerar até 30º de inclinação da cabeça ou 1cm de deslocamento dos tubérculos.Acima disso – cirurgia..A identificação das fraturas valgo impactadas é importante para prever a necrose. Via de acesso – deltopeitoral A cabeça é elevada com elevador e tubérculos são reunidos e costurados entre si abaixo da cabeça.Os tub podem ser fixados com pinos ou parafusos Pós op – exercícios pendulares por 2 sem seguidos por ADM. Alongamento total 8 sem. Cabeça fendida – artroplastia com via deltopeitoral.As próteses deverão ser cimentadas e a quilha lateral da mesma fica1-1,5cm atrás da mesma e 20º de retroversão é aconselhável.Os tubérculos devem ser reuniodos através de orifícios da aleta, ms não unidos diretamente a prótese.

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Fraturas especiais: - fraturas impactadas da cabeça umeral: defeito < 20%(redução da incruenta da luxação), defeito entre 20 á 50%(transferência da pequena tuberosidade junto com o subescapular p/ preencher o defeito) e > 50%( prótese de ombro ) - fraturas de head splitting : é bastante rara, e a reconstrução cirúrgica não é indicada pois o material de sínteses danificará a superfície glenoidal, portanto a prótese é uma boa opção(independente de faixa etária) O uso de 2 pinos descendentes do tub maior,penetrando na cabeça e mais 02 ascendendo a partir da diáfise parece fornecer a configuração mais estável. •

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Vias de acesso Superior – através do deltóde Posterior Transacromial Deltopeitoral – abordagens mais extensas,assim como artroplastias Complicações Instabilidade – subluxação inferior transitória é comum – atonia muscular e acúmulo de sangue na articulação.tto – tipóia,exercícios isométricos para deltóide e observação. Consolidação viciosa 1-Tub maior 2-Colo cirúrgico 3-Complexas – colo e tubérculos Pseudartrose – colo cirúrgico é mais comum. Necrose avascular da cabeça umeral –valgo-impactadas necrosam mais. Infecção – raras.Maior com uso de pinos. Lesão vascular e nervosa – Doppler e arteriografias podem ser necessárias. Artrose Outras – tenossinovite bicipital

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Problemas da artroplastia erosão heterotópica,arrancamento e separação dos tubérculos.

da

cavidade

glenóide,ossif

FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL EM CRIANÇAS I- Núcleos de ossificação : - art. glenoumeral : a cavitação ocorre entre 6 a 7 semanas fetais

- epífise: 6o mês após o nacimento - gr. tuberosidade : entre os 07 meses aos 03 anos de idade - peq. tuberosidade : 02 anos após a grande tuberosidade OBS : estes dois núcleos se coalescem aos 5 a 7 anos de idade. Entre 20 á 22 anos ocorre a fusão da epífise superior com a diáfise. II – INCIDÊNCIAS: A fise proximal do úmero é responsável por 80% do crescimento longitudinal do osso. São fraturas mais comum em homens entre 11 á 15 anos Mecanismo de trauma mais comum: força resultante para cima através da diáfise do úmero com o braço em adução, extensão e rotação externa .

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II- CLASSIFICAÇÃO : De acordo c/ o deslocamento ( Neer e Horowitz) : I : menos de 05 mm II : até 1/3 da largura da diáfise III : até 2/3 da largura da diáfise IV : > 2/3 da largura da diáfise até o deslocamento total(menos comum) De acordo c/ o envolvimento fisário ( Salter - Harris ) : o tipo I é mais comum em neonatos e o tipo II em adolescentes. O tipo III, IV , V, dificilmente são vistas, pois lesões por esmagamento ou divisão da fise são mais difíceis devido a mobilidade desta articulação e também por fatores mecânicos. III – TRATAMENTO : Lactentes e crianças pequenas(< 05 anos): imibilização por 03 á 04 semanas. Qualquer mau alinhamento ou angulação serão corrigidos com o crescimento e remodelação. Se o braço estiver muito encurtado e abduzido pode-se tentar uma correção mínima mediante manobras de redução. Observe que quanto maior o potencial de crescimento do úmero proximal mais aceitável serão as deformidades. Crianças > 06 anos: angulação > 20º tenta-se a redução fechada(não é necessário uma redução antômica). Caso fique instável fixa-se com FK indo do acrômio até a epífise superior(fixa o úmero ao acrômio).

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�. �� 1-3% das fraturas 50% no 1/3 médio(em geral transversas) 20-30% no 1/3 distal( em geral oblíquas ou espirais) Anatomicamente compreende a área que vai desde a inserção do peitoral maior até a crista supracondileana do úmero.A secção transversa do osso vai da forma circular proximal atá a forma triangular na diáfise distal.O úmero tem uma sup posterior, uma antero-lateral e outra antero-medial. O canal do úmero começa a se estreitar a 3cm da borda superior da fossa do olecrano e se enche de osso denso a 1,5cm acima da fossa.

Os septos faciais dividem o braço nos compartimentos anterior e posterior. O compartimento posterior: tríceps. O n.radial entra no compartimento posterior abaixo do redondo maior e acompanha a superfície profunda do tríceps,ao longo do intervalo entre as cabeças longa e lateral.O nervo fica separado do osso por 1-5cm de massa muscular ficando apoiado no úmero apenas em um curto trecho próximo a crista supracondilar. O compartimento anterior: m.flexores do cotovelo m.bíceps e m.braquial m. coracobraquial art.braquial e n.musculocutâneo e mediano *o ulnar tem origem no anterior e passa para posterior *o radial tem origem no posterior e passa para anterior • •

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A classificação é descritiva e baseada em vários fatores :

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Diagnóstico Rx AP e lateral da diáfise bem como a radiografia do cotovelo e punho TC E RM acrescentam pouco Cintilografia – metástases 1) Comunicação com o meio externo: aberta ou fechada 2) Grau da fratura : completa ou incompleta 3) Nível da fratura : A - acima da inserção do peitoral maior (abdução do fragmento proximal pelo manguito) B - entre a inserção do peitoral maior e a inserção do deltóide(adução do fragmento proximal pelo peitoral maior) C - abaixo da inserção do deltóide(abdução do fragmento proximal pelo deltóide)

4) Linha de fratura : Longitudinal, transversa, oblíqua, espiral, segmentar, cominuta 5) Lesão associada : nervo radial(mais comum – testa-se a dorsiflexão do punho, a extensãpo do polegar e avaliação sensitiva do dorso da mão), mediano ou ulnar (pesquisado antes de qualquer manipulação incruenta no foco de fratura), vascular ( artéria e veia braquial ) 6) Condição do osso : normal ou patológico( neoplasias ; infecção ; doença metabólica) CLASSIFICAÇÃO DA AO: Tipo A : traço simples e único

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A1- espiróide

A2 - oblíquo

A3 – transversa

Tipo B : fraturas em cunha(asa de borboleta)

B1 – torção

B2 - flexão

B3 – fragmentada

Tipo C: fraturas complexas

C1 - torção

C2 – segmentares

C3 – cominutivas

TRATAMENTO : I- CONSERVADOR : Fixação toraco-braquial Tração por gravidade • •

- Tala em ‘U’ ou tipo “ pinça de confeiteiro” : se inicia na axila passa sob o cotovelo cobrindo a porção externa do braço até a região cervical . O membro superior fica preso em um suporte tipo “colarinho e punho” por 15 dias sendo em seguida substituído por uma tipóia simples por 05 semanas. Uma outra opção é substituir a pinça de confeiteiro após 15 dias por uma órtese funcional tipo Sarmiento por 05 semanas. A fisioterapia é iniciada após 15 dias

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com movimentos pendulares do ombro , cotovelo e punho. Pode ser aceitável até 20º de angulação anterior e 30º em varo e 2.5 cm de encurtamento e rotação de até 15º.

Rx AP e lateral com paciente em pé e a extremidade suspensa pela tipóia 1sem e 2 sem após. A tipóia só deve ser abandonada após total consolidação da fratura,nunca antes de 8 sem. O paciente deverá dormir na posição reclinada de Flower e ao sentar-se evitar apoiar-se . *O melhor método de tto conservador para as fraturas do úmero é a órtese que é colocada 10-14 dias após a fratura se alinhamento aceitável.

Os exercícios ativos de amplitude de movimento,bem como a circundução do ombro deverão ser iniciados assim que as dores desaparecerem.. II – CIRURGICO : A) Indicações Absolutas: - Fraturas expostas( seguindo os conceitos gerais de seu tratamento) - Fraturas com lesão do nervo radial(5 á 10%) ou após tentativa de redução incruenta ( tipo Holstein Lewis). Observe que 75% das lesões do nervo radial associadas á fraturas fechadas do úmero recuperam-se espontaneamente, mesmo

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assim indica-se a exploração do nervo nas lesões pois se estiver seccionado fazse o reparo imediato(controverso) - Angulação >15º com impossiibilidade de manter alinhamento com órtese - Fraturas com suspeita de lesão vascular( artéria braquial ) - Pacientes com lesões múltiplas - Fraturas diafisárias bilaterais - Fraturas patológicas - Fraturas múltiplas ipsilateral(cotovelo flutuante) - Lesão da medula B) Indicações Relativas: - Fraturas transversas ou oblíquas curtas instáveis( maior risco em desenvolver diastáse levando ao retardo de consolidação ou pseudoartrose) - Pseudoartrose / - Obesidade / - Dificuldade em manter a redução - Doença de Parkinson / Não se deve aceitar nenhuma angulação em varo >15º ,a menos que o paciente se conforme com a deformidade..As angulações antero-posterior ou em valgo raramente incomodam.

Tipos de osteossíntese - Placa e Parafuso: fornece uma fixação interna rígida além de dar compressão no foco de fratura se necessário(fraturas transversas deslocadas possui tendência á dar diástase). Utiliza-se placas DCP(4.5 mm) colocada antero lateral ou posterior com parafusos pegando um mínimo de 06 corticais distais e proximais ao foco. O enxerto do ilíaco é indicado nas fraturas cominutivas.

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Abordagens antero-laterais (Henry) - mais indicada para ft do 1/3 médio e proximal.Paciente em posição supina com membro apoiado em mesa lateral.Incisão inicia no processo coracóide avançando em direção ou tubérculo do deltóide e prolongando distalmente ao longo da margem lateral do bíceps.A incisão da fáscia profunda e retração do bíceps isão expor o m.braquial.O n.musculocutâneo irá emergir entre o bíceps e braquial, na área distal da incisão.A abertura das fibra do braquial irá expor o úmero e previne a desnervação do braquial (lateral – n.radial e medial – n.musculocutâneo.

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Para se ampliar mais proximal a incisão segue entre o m.deltóide e m.peitorais,liberando o tendão do bíceps se necessário.Dessa forma o radial sai da via acesso,mas deve sempre se preocupar com sua presença posterior.

Abordagem posterior – mais indicada para ft distais ou para exploração do radial.Paciente deitado de bruços ou de lado ou de costas com braço apoiado sobre o tórax.Uma incisão longitudinal atravessando pele e fáscias profundas irá expor o tríceps.Proximalmente o intervalo entre cabeças longas e curta irá expor o radial.Procurar identificar o tronco principal do nervo e seus vasos.Existe um intervalo muscular que separa o nervo do osso por 1-5cm e este só entra em contato com o osso acima da crista supracondilar.O cirurgião deve procurar o nervo dentro desta faixa muscular.O implante deve ser colocado por baixo do n.radial após a exposição óssea com a desinserção das fibras musculares.A placa originalmente desenvolvida para esta síntese é a placa DCP larga de 4.5mm,mas placa DCP estreita também oferece bons resultados.Sempre que possível fazer compressão interfragmentar.Fraturas cominuídas tem boa indicação para placas em ponte.As placas colocadas posteriormente raramente causam problemas enquanto a placa anterio é mais

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complicada(anteriormente tem uma crista estreita para placas e lateralmente tem o tuberosidade deltóide) A colocação da placa na face antero-lateral com moldagem é a melhor opção.Recomenda-se 3 bicorticais em cada lado da fratura sendo importante que a placa tenha pelo menos 6 orifícios.

As complicações mais comuns deste acesso são a paralisia do radial iatrogênica e infecções. Abordagem lateral(Mills)

Problemas da RAFI do úmero

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Placas em ponte melhora estes problemas – não mexe no hematoma fraturário,menor lesão de partes moles

- Fixação intramedular: As hastes podem ser anterógradas e retrógradas e quanto ao tipo de implante rígidas e flexíveis.As anterógradas estão mais associadas a dor e limitação do ombro enquanto as retrógradas associam-se mais a refraturas.

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As hastes retrógradas são boas para fraturas dos 1/3 prox e 1/3 médio da diáfise.O diâmetro umeral <7mm impedem a colocação das hastes de Hender e será meljor usar placas.O paciente deve ficar de bruços, de costa ou de lado sendo usada mesa radiotransparente na área do peito e ombros sendo as vezes necessário virar a mesa(pé da mesa para o anestesista) Pratica-se incisão posterior na linha média começando no olecrano e prolongando-se para proximal por 6-8cm.Incisa-se o tríceps e evitar lesão do radial-lateral e n.ulnar-medial.Uma vez que o canal do úmero começa a se estreitar a 3 cm da fossa do olecrano, a cortical posterior deve ser aberta com uma broca ou fresa a 2.5cm proximal a fossa do olecrano.A abertura deverá ter no mínimo 10mm largura e 15-20mm comprimento. Hastes de Rush Hastes de Kirschner Hastes de Hackenthal Hastes de Ender – mais populares.Tem diâmetro de 3.5mm sendo pré encurvadas em forma de “C” ou “S” sendo chanfradas para melhor inserção e orifício na outra extremidade para extração.Deve ser inserida de modo que a após assentada a extremidade dianteira fique medial ou lateral e a outra,que é plana, fique assentada no osso.Empurra-se a haste até faltar 1cm e a 1ª haste só deve ser assentada após a introdução da 2ª haste onde os orifícios devem ser interconectados com arame(fio de aço 18) e torcido para travar as hastes. Inserção anterógrada – O isolamento do campo operatório deverá abranger todo o ombro.A incisão começa na borda antero-lateral ou anterior do acrômio e prolongada distalmente por 4-5 cm.Incisa-se o deltóide por 5cm com cuidado para não lesar o n.axilar.O portal de inserção fica a 2cm do tub maior.Faz-se 2 orifícios abertos com broca 6.4mm separados 2-3mm.As hastes podem ser empurradas até os epicôndilos.Não é recomendado lesar o manguito..A ruptura do manguito rotador na zona avascular, a menos de 1cm do ponto de inserção do tubérculo maior poderá tere cicatrização inadequada.

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O portal de acesso ideal fica a 1cm do tub maior, adjacente a cartilagem articular da cabeça umeral.. No travamento das hastes deve ter cuidado com o n.cutaneo latearal do antebraço anteriormente que pode ser lesado pelo parafuso.

Inserção retrógrada das hastes travadas – não recomendada para fraturas distais.Portal de 10mm oblíquo em relação ao eixo do osso. As mais indicadas são as hastes com bloqueio da rotação (HIB) podendo ser usada via anterógrada(pela cabeça umeral- risco de lesão domanguito) ou retrógrada(preferencial – não lesa o manguito) Hastes de Seidel foram substituídas por hastes travadas Na maioria dos pacientes usa-se as hastes de menor diâmetro disponível,sem fresagem e com um mínimo de escareamento do canal.A haste não deve ficar protusa. - Fixadores externos: indicação absoluta nas fraturas expostas e pseudoartrose infectada do úmero. Indicação relativa nas fraturas muito cominutivas ou segmentares ou nos pacientes que precisem ser mobilizados precocemente. A técnica consiste de 02 pinos proximais e distais ao foco de fratura fixando as duas corticais(lateral e medial).Os pinos do fgto proximal podem ser colocados médio-lateralmente.Os pinos distais podem se colocados laero-medialmente ou póstero-anterior em um plano perpendicular aos proximais..Cuidado com o n.radial que segue plano póstero-anterior.Pode ser a maneira mais rápida de estabilizar uma fratura para que o cirurgião vascular atue. ft expostas I e II de Gustilo – fix interna após debridamento e limpeza ft expostas III por PAF alta velocidade – fix externo que pode ser substituído por síntese interna assim que aferida permitir(7-14 dias).Após o debridamento cefalosporina 1ª geração por 5 dias corredores de segurança:

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COMPLICAÇÕES: Lesão do nervo radial : ocorre em 6-15% das fraturas diafisárias do úmero, sendo mais comum nas fraturas do 1/3 médio que nas fraturas de Holstein Lewis. Ao exame físico pesquisa –se a função do nervo radial pela extensão do punho fechado e das art MTF(com as art IFP fletidas). As lesões do nervo radial no 1/3 distal do úmero pode acometer apenas o nervo interósseo posterior neste caso a dorsoflexão do punho está mantida pelo extensor radial longo do carpo. Sinal de Tinel que muda de posição.A recuperação do nervo é de 1mm/dia.A recuperação do braquiorradial é a 1ª a acontecer porém a extensão do punho é mais fácil de verificar,contudo tanto a extensão do punho quanto do polegar são mais demoradas. *Realizar Eletroneuromiografia não é justificável no 1º mês Em lesões nervosas associadas á fraturas fechadas(sem manipulação) pode-se aguardar até 03 meses para a exploração cirúrgica(pois este tempo é suficiente para recuperação de uma neuropraxia ou axonotmese). A tala em extensão do punho melhora a força e função da mão e deverá ser feita em todos os pacientes,mas todos devem ser orientados a exercitar passivamente a flexão dos dedos.

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Lesões vasculares: presente em 3% dos casos de fraturas do úmero. A osteossíntese deve ser feita rapidamente antes do procedimento vascular desde que a lesão esteja tamponada e a extremidade não apresente risco eminente(o cirurgião vascular define) Consolidação viciosa : geralmente não leva á limitação funcional devido aos â aceitáveis vistos acima . Pseudo-artrose: A fratura consolida entre 8-10 sem. Se não consolidar em 3-4m – retardo de consolidação.Se 6-8m – pseudartrose. Pode ser hipertrófica ou atrófica e é <2% com órtese.¨% com placas e 8% com hastes. Fatores predisponentes: fraturas expostas, segmentares, mal reduzidas ou mal fixadas cirurgicamente, pacientes com idade avançada, diabéticos, obesos, desnutridos, em uso de corticóides ou anticoagulantes. O tto por excelência para pseudartrose avascular é a ressecção da pseudartrose ,encurtamento do osso e juntar as extremidades sangrantes colocando fixação rígida com placa com 6 corticais prox e 6 distais a fratura..Enxertos ósseos se aplicam a pseudartrose atrófica.A estimulação elétrica ainda é controversa e não resolve os problemas de instabilidade. A osteoporose pode exigir a colocação de cimento sendo colocado ainda mole com os parafusos. O tratamento consiste de nova osteossintese(placa ou HIB) + enxertia óssea cortico esponjosa(exceto nas pseudoartroses hipertróficas, onde a estabilização óssea é suficiente). Nas pseudo artroses infectadas utiliza-se fixador externo + desbridamento extenso do tecido comprometido + curativos freqüentes + antibióticoterapia adequada. Posteriormente passada a evidência de infecção(controlada pelo VHS e Ptn C reativa) pode-se realizar osteossíntese com placas e parafusos ou aguardar a consolidação com o próprio fixador externo.

�� Dentre as complicações das fraturas da diáfise do úmero, a lesão do nervo radial é provavelmente a mais comum Isso se deve provavelmente pelo seu curso espiral através da parte posterior da diáfise media do úmero, e de sua posição relativamente fixa na parte distal do braço, ao penetrar no septo intermuscular lateral, anteriormente, em seu ingresso no antebraço. Cerca de 5 a 10% dos pacientes apresentam sintomas de lesão do nervo radial, principalmente nas fraturas espirais do terço distal do úmero •

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Quando o fragmento distal é desviado para lateral, a sobreposição do nervo sobre o fragmento, e sendo o nervo fixado ao fragmento proximal pelo septo intermuscular lateral, o nervo fica comprimido entre as estruturas após a manobra de redução. A lesão geralmente se da por uma contusão do nervo ou ligeiro estiramento, raramente ocorre a secção do nervo pelo fragmento ósseo, salvo exceções ROCKWOOD: O autor recomenda a observação dos casos de fraturas do úmero com paralisia do nervo radial por um período de 3 a 4 meses, ate mesmo nas fraturas de holstein Lewis, alegando que normalmente retorna a função do nervo, e que, as reparações tardias do nervo apresentam resultados melhores que as reparações agudas CAMPBELL: O autor recomenda aguardar de 3 a 4 meses a evolução das lesões do nervo radial, porem ele indica cirurgia de imediato para exploração do nervo nos casos de fratura exposta com lesão previa do nervo, nas fraturas de Holstein Lewis, o no caso em que há indicação absoluta de intervenção cirúrgica no primeiro tempo. •

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�. �� I – GENERALIDADES : O osso se alarga distalmente na dimensão coronal até o diâmetro máximo entre os epicôndilos lateral e medial.è formado por 2 colunas:medial e lateral que são unidas por um “esteio de ligação” – tróclea e capítulo..O capítulo é a área mais distal da coluna lateral enquanto o epicôndilo medial(não articular) é o limite da coluna medial e constitui o limite proximal do túnel cubital.O epicâondilo medial também tem a inserção do lig mais forte do cotovelo – colateral ulnar. O epicôndilo medial está no mesmo eixo da diáfise ,ao passo que o lateralprojeta-se ligeiramente para adiante em relação ao mesmo eixo. Fossa radial – recesso anterior acima do capítulo para recebere a cabeça radial Fossa do processo coronóide – área reentrante e fina acima do colo da tróclea e sua contrapartida posterior é a fossa do olecrano. A linha tangencial a articulação forma 4-8º de valgo em relação ao eixo da diáfise.

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Corresponde á uma das mais complicadas e desafiadoras fraturas do MMSS pois é uma lesão articular que se não tratada corretamente leva á uma rigidez do cotovelo . Possui uma incidência de 6% nos traumas do cotovelo. => Watson – Jones : ” Poucas fraturas são mais difíceis de tratar “ II – MECANISMO DE LESÃO Ensaios com cadáveres demonstraram que a carga axial que atravessa o cotovelo quando a articulação esta flexionada >90º .Quando essa carga é aplicada com cotovelo a 90º - fratura do olécrano Corresponde ao impacto da ulna no sulco troclear levando á separação dos côdilos medial e lateral entre si e da diáfise umeral. A fratura pode ser em T ou em Y e os côdilos estão rodados no plano axial. O desvio pode ser significativo pois não há músculos inseridos nos côndilos para se opor á tração dos músculos do antebraço inseridos nos epicôndilos . Alem disso o bíceps anteriormente e o tríceps posteriormente tracionam a ulna proximal podendo levar ao encurtamento do antebraço. No momento do trauma o cotovelo posiciona-se em : a) Flexão : trauma direto á nível do olécrano c/ contração dos músculos do ante-braço . Os côndilos fraturados se dispõem anteriores á diáfise umeral. b) Extensão : impacto da ulna na face posterior da tróclea levando á uma fratura supraintracondilar. Os côndilos fraturados se dispõem posterior á diáfise umeral III – CLASSIFICAÇÃO : => Riseborough e Radin : - Tipo I : fratura sem desvio entre os côdilos

- Tipo II : fratura com separação entre o capítulo e a tróclea s/ rotação

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- Tipo III : fratura c/ desvio e rotação dos côndilos

- Tipo IV : cominuição grave da superfície articular c/ separação total dos côndilos

=> CLASSIFICAÇÃO DA AO : EXTRA - ARTICULAR : A1: Epicondilianas : 1) lateral 2) medial não encarcerada 3) medial encarcerada

A2 : Metafisárias simples : 1) oblíquas no sentido interno 2) oblíquas no sentido externo 3) transversa

A3 : Metafisárias cominutas 1) asa de boboleta 2) asa de borboleta fragmentada 3) complexas

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B) ARTICULAR PARCIAL : - B1 : Sagital lateral : 1) capitulo 2) transtroclear simples 3) transtroclear multifragmentária

-B2 : Sagital medial : 1) transtroclear simples ( pelo lado medial ) 2) transtroclear simples ( pelo sulco articular) 3) transtroclear multifragmentária

- B3 : Frontal : 1) capitulo 2) troclea 3) capitulo e troclea

ARTICULAR COMPLETA : -C1: Simples + metafisária simples : 1) desvio minimo 2) desvio grande 3) epifisária em T

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-C2 : Simples + metafisária cominuta : 1) asa de borboleta intacta 2) asa de borboleta fragmentada 3) complexa

-C3 : Completa multifragmentária : 1) metafisária simples 2) metafisária em cunha 2) metafisária complexa

Diagnóstico – dores e edema no 1/3 distal do braço e cotovelo “Uma fratura do úmero distal é aquela que se situa no quadrado de Muller cuja a base corresponde a distância de epicôndilo a epicôndilo no rx AP. Exame neurovascular O Rx de boa qualidade AP e PERFIL são suficientes para avaliação do desvio e cominuição( o padrão da fratura é em T ou Y ). A TC pode ser útil em caso de dúvida em relação ao grau de cominuição . “ As crianças costumam ter uma única linha de fratura atravessando a diáfise enquanto em adultos predomina a cominuição”

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IV – TRATAMENTO - Cirúrgico em termos gerais A) Conservador : indicado em idosos , debilitados clinicamente ou com fraturas inadequadas para fixação interna . Existem 03 tipos : 1) aparelho gessado : utilizado apenas no tipo I de RR c/ o cotovelo á 90o (tala gessada axilo palmar na primeira semana p/ regressão do edema podendo continuar o uso ou partir p/ gesso fechado( posteriormente fendido) ou tala em concha bivalve Orthoplast pois entre 02 á 03 semanas se inicia a movimentação ativa. Se houver desvio a manipulação fechada não é recomendada uma vez que leva á redução inadequada e mesmo no tipo I de RR existem casos de desvio posteriormente . 2) tração( olecraniana ) ; é o método mais popular de tratamento fechado sendo muito usado no passado para obter redução ou mantê-la após manipulação . Sabe-se que a tração longitudinal unicamente não reduzirá os côndilos rodados axialmente . Com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas atualmente este método é indicado apenas p/ pacientes idosos c/ lesão tipo IV ou impossibilitados para redução aberta .

Método de Keon-Cohen

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3) “saco de ossos “ : coloca-se o braço em uma tipóia c/ maior grau de flexão possível ( pois é mais fácil conseguir extensão do que flexão durante a fisioterapia ) associado ao cotovelo pendente( o efeito da gravidade leva os fragmentos da fratura á se assentarem em uma posição mais natural ). A movimentação pendular do ombro é feita com 07 á 10 dias e a extensão do cotovelo á medida que o edema e a dor regridem . A fratura se consolida-se com 06 semanas. Esta técnica é usada apenas em paciente idoso com lesão tipo IV de RR (precisa de movimentação precoce) pois ela leva á perda residual da extensão alem da instabilidade e fraqueza no cotovelo . Método de Hugh Owen Thomas – prender o braço que fica suspenso por faixa ao redor do pescoço,tão flexionado quanto possível.O cotovelo pende e a gravidade faz a ligamentotaxia..Estimula-se inicialmente a movimentação de dedos e punho e exercícios pendulares de ombro após 10º dia.A consolidação se processa com 6 sem e ao redor da 3ª sem inicia-se os movimentos para extensão.. Um fixador externo com 3 pinos na ulna de 2.5mm e 2-3 pinos no úmero de 3.5mm a 4.5mm podem ser usados com tração dos fragmentos. B) Cirúrgico : no paciente jovem é importante obter a redução anatômica da superfície articular nos pacientes mais velhos o objetivo é a movimentação articular precoce . Contra-indicação a cirurgia – Problemas clínicos Má condição de partes moles Osteoporose extrema 1) pino em gesso : método raramente usado atualmente.Consistia em tração olecraniana + fixação percutânea dos côndilos + gesso fechado axilo-palmar . Este método foi usado por poucos cirurgiões no passado pois não permitia á movimentação precoce . 2) redução aberta limitada com fixação interna : método já raramente usado no passado que consistia em redução aberta e fixação dos côndilos entre si e tratamento conservador para o componente supracondileano( tração ou aparelho gessado ) . 3) Redução Aberta e Fixação Interna : é o método de escolha para a maioria das fraturas tipo II e III de RR . Exige plano pré operatório.paciente em posição bruços e de lado.A posição supina é ocasional – politraumatizado,contusão pulmonar. Via de acesso posterior começando sobre o eixo do úmero e contornando suavemente a face medial ou lateral e prolongando-se para a ulna por 2.5cm. A exposição do foco fraturário pode ser feita mediante osteotomia do olécrano em V tipo Chevron ( preconizada pela AO ) , desinserção do tríceps ou apenas afastando o tríceps ( preconizada por Rcw) .

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O olecrano pode previamente ser perfurado com macho 6.5mm ou 7.3mm.Se o parafuso não der pega pode ser feira banda de tensão. Quando o conjunto final exigir que o parafuso de compressão seja também o parafuso mais distal da placa moldada de forma a se adaptar a coluna,a moldagem deverá ser realizado antes de colocar o parafuso. Inicialmente monta-se os fragmentos com fios de kirschner em seguida fixa os côndilos entre si com parafusos p/ pequenos fragmentos e o complexo condilar reduzido é fixado á diáfise umeral mediante placa 1/3 de cano( 05 á 06 furos ) medialmente e placa de reconstrução acetabular 3,5( 05 á 06 furos ) em coluna postero-lateral estando perpendicular á placa medial . Se houver espaço na junção supracondileana devido á cominuição usa-se enxerto ósseo . O cotovelo em uso de tala gessada começa a mobilização ativa na primeira semana pos-operatória .

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De um modo geral o objetivo é converter uma fratura C3 em C2. A estabilidade do úmero pode ser aumentada com placas em ângulo reto ema em relação a outra Placas de reconstrução 3.5mm uma na face posterior da coluna lateral e outra colocada na face medial da coluna medial.O parafuso de compressão é colocado onde a fratura é mais distal.A exceção é que quando a fratura da coluna medial é mais distal pode ser vantajoso colocar a placa mais posterior na coluna medial com placa moldada.Essa montagem dá impacto no túnel cubital e exige transposição do n.ulnar. Se a fratura se prolongar até a diáfise ou cominuição na metáfise – placa DCP ou CDCL em lugar de 1-2 placas de reconstrução. Fraturas específicas Capítulo

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Envolve a parte terminal intra-articular da coluna lateral sem afetar o epicôndilo ou metáfise. Tipo I - Ft de Hahn Steinthal (AO – B3.1-2) - afeta grande segmento do capítulo e pequena área da tróclea.O cisalhamento ocorre com cotovelo totalmente estendido. Tipo II - Ft de Kocher-Lorens (AO – B3.1-1) – envolve a cartilagem articular e osso subjacente subcondral..Esse tipo é mais raro e cursa em 69% casos com ruptura do colateral ulnar.Ocorre cisalhamento com cotovelo flexionado. Diagnóstico – as fratura do capítulo se caracterizam por dor e inchaço na face lateral do cotovelo e hipersensibilidade a extensão,flexão e rotação do antebraço.A presença de um coxim gorduroso pode ser o único indício.

Ao Rx pode ser visualizado o início do arco duploatravés de um rx lateral do cotovelo. Tto ft capítulo – sem deslocamento – imob gessada por 3 sem seguido por movimentação protegida Com deslocamento – RCFI – parafusos de minifragmentos – 2.3,, rebaixados ao nível da cartilagem articular. Abordagem póstero-lateral(principal usada) ou anterior. Anterior – paciente na posição supina com incisão entre o braquial e braquiorradial(proximalmente) e pronador redondo(distalmente) tendo cuidado de preservar o n.lateral cutÂneo do antebraço..Identifica-se e protege-se o n. radial e suas divisões. É importante o colateral ulnar íntegro.

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Fraturas dos epicôndilos Os adultos raramente sofrem fraturas do epicôndilo lateral.A maioria é por trauma direto ttda com tala por 3 sem. As fraturas do epicôndilo medial são igualmente raras e também por trauma direto.Deslocamentos >1cm indica cirurgia. Complicações Neurite pós op – 15%.N.ulnar é o mais envolvido Sínd túnel cubital Sínd pronador redondo Irritação pelo material – mais comum quando cerclagem em “8” Psedartrose /consolidação viciosa

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I – Estabilidade glenoumeral : A articulação escapuloumeral é considerada a mais instável do corpo devido ao pequeno contato de superfície entre a glenóide ( rasa ) e a cabeça do úmero( superfície articular 03 vezes maior que a glenóide ). Diante disso existem uma série de mecanismos que proporcionam estabilidade ao ombro sendo divididos em : passivos : isto é, não necessitam de energia para estabilizar o ombro ativos : isto é, exige gasto de energia para manter a estabilidade glenoumeral • •

A) Mecanismos Passivos : Alem da função muscular existem outros mecanismos estabilizadores do ombro : 1) conformidade da articulação :A escápula tem 30-45º de anteversão em relação ao plano coronal do corpo.A cavidade glenóide tem 5º de retroversão;a cabeça umeral tem 20-30º retroversão e 130-150º de inclinação cranial.

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A fossa glenóide pode variar de um indivíduo para outro em tamanho , concavidade(aumentada por um rebordo fibroso chamado de labio ou labrum glenoidal) e inclinação anterior da glenóide .Na maioria dos casos de instabilidade traumática do ombro o labrum está lesado. O labrum – estrutura fibrocartilaginosa triangular que tem a função de aumentar a cavidade glenóide.Estudos atuais mostam que a histologia do labrum sugere que o mesmo seja um espeçamento da c´psula articular.Portanto a principal estrutura responsável pela estabilidade anterior é a cápsula articular.

2) volume finito da articulação e pressão negativa intra-articular: a pequena quantidade de líquido sinovial (< 1ml ) associado á boa vedação da cápsula articular( de forma que líquido de fora não entra ) cria um vácuo relativo c/ força contrária ao sentido do deslocamento umeral . É semelhante á resistência que o êmbolo de uma seringa sofre ao aspirar um líquido 3) adesão e coesão : a estabilização diminui quando as superfícies articulares se aproximam e as forças de viscosidade do líquido entram em ação aumentando a coesão entre a glenóide e o úmero porém facilitando o deslizamento no sentido ant –posterior emelhante ao mecanismo de adesão entre 02 lâmina de microscópio quando úmidas . 4) cápsula articular : a cápsula é grande , frouxa e redundante.

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ligamentos

glenoumerais : - sup ( origina-se da borda ant - sup da glenóide ) - médio ( orig do tubérculo supra - glenoideo ou colo escapular ) - inf (orig do lábio ant - inf da glenóide, é o estabilizador mais importante do ombro em abdução e rotação externa ) .

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Todos os ligamentos inserem-se na tuberosidade menor do úmero de sup - inf . Estes lig podem se originar apenas do colo escapular e neste caso a instabilidade é maior pois aumentam os espaçamentos entre eles (recesso sinovial ) podendo explicar a instabilidade bilateral do ombro( congênita ) 6) ligamento coracoumeral : vai da borda lateral do processo coracóide ao lig transverso( este liga a tuberosidade maior á menor delimitando o sulco biciptal ) 7) Lig coracoacromial B- Mecanismos Ativos : A estabilidade dinâmica do ombro é fornecida pelos músculos do manguito rotador e o tendão longo do biceps atraves de uma contração voluntária e coordenada( por exemplo quando o musc peitoral maior e o deltóide elevam e flexionam o ombro existe uma força contrária á este movimento realizada pelo subescapular , infra espinhal e teres menor ) II – Classificação da instabilidade glenoumeral : A) Grau de instabilidade : - luxação : separação completa das superfícies articulares - subluxação : separação incompleta das superfícies articulares B) Cronologia da instabilidade : - aguda : se vista dentro do primeiro dia - crônica : vista após o primeiro dia - recorrente : sub ou luxação em várias ocasiões C)Fatores contributivos : - traumáticas ( maioria ) : geralmente unilateral - atraumáticas : cursam c/ instabilidade bilateral do ombro .Podem ser voluntária ou involuntária. D) Direção da instabilidade : - anterior (85%casos – ocorre em 1,5-2% da população e 7% em grupo selecionado de atletas) divide-se em: 1. subcoracóidea( mais comum ) 2. subglenoidal 3. subclavicular(sob a clavícula e medial ao processo coracóide)

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4. intratorácica(trauma direto em direção póstero-anterior no ombro.Queda ao solo com membro em rot externa e abdução.Raro - a cabeça do úmero fica entre as costelas e a cavidade torácica ) - posterior (raras.Choque elétrico,crise epiléptica.Trauma Anteroposterior.Cabeça umeral para posterior.Tem que fazer Rx axilar.Divide-se em: subacromial( mais comum , sob o acromio ) , subglenóidea e subespinhal( medial ao acromio e embaixo da espinha da escápula ) . - inferior (luxatio erecta aberta): Força violenta com braço em abdução máxima.Cabeça umeral alojada na axila em posição extra-articular.O paciente chega segurando o braço em posição elevada.O úmero é virado de cabeça para baixo com toda cabeça umeral abaixo da fossa glenóidea ( trauma de grande energia ) - superior : Tipo raro.Necessário que ocorra fratura do acrômio ou lesão do manguito rotador.O peso do braço reduz a luxação.É o desvio do úmero para cima estando acima do nível do acromio c/ o braço encurtado e aduzido . Associa-se c/ fratura do acromio , processo coracóide , clavícula , articulação acrômioclavicular ou tuberosidade umeral . Soslowsky(1997) – os m.supra-espinhal e cabeça longa do bíceps são importantes estabilizadores que evitama subluxação inferior da glenoumeral e que a tensão exercida pela cabeça longa do bíceps não tende a exercer depressão sobre a cabeça umeral. Para o diagnóstico é preciso entender: 1. Mecanismo 2. Posição do braço deslocado: ABD+ RE – LUX.ANTERIOR ABD + RI – LUX.POST ABD>100º - LUX.INF 3. Facilidade da redução 4. Recorrência 5. Tipo e duração imob ombro 6. Sinais e sintomas nervosos 7. Limitação funcional III -Incidência : O ombro é a articulação mais lesada do corpo humano ( 45% de todas as luxações ) :

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Luxações glenoumerais anteriores ( 84% ) e posteriores ( 2% ) Luxações acromioclaviculares ( 12% ) e esternoclaviculares ( 2,5 % )

IV - Mecanismo de lesão : A) Instabilidade atraumática : desenvolve - se c/ mínima ou nenhuma lesão - Voluntária e involuntária . B) Instabilidade traumática : - anterior: abdução + extensão + rotação externa do braço . Presente cabeça do úmero palpável anteriormente e uma depressão no ombro posterior . Possui limitação da rotação interna , adução e abdução completa . - posterior : convulsões ,choque elétrico levando á contração intensa dos rotadores internos do ombro ou adução + rotação interna do braço. Apresenta achatamento anterior alem de proeminência anterior do processo coracóide e posterior da cabeça umeral. Possui limitação da abdução e rotação externa . - inferior :a hiperabdução causa colisão do colo umeral c/ o acrômio que faz uma alavanca na cabeça forçando-a para baixo. O braço fica em abdução de 110 o á 160o e a cabeça umeral pode ser palpada na parede toracica lateral . - superior : adução + força para cima contra o acromio. C) recidivante – Ocorre em 80% dos casos traumáticos primários.Depende da idade(*), intensidade do trauma inicial,tipo e tempo de imobilização e reabilitação funcional. V – Exame físico: Na inspeção:A posição do braço varia de acordo com a direção da luxação( visto acima ) porém o "sinal da dragona " é visto tanto na luxação anterior como na posterior ( corresponde á proeminência do acrômio c/ um vazio anatômico logo abaixo ). Exame vascular ( palpação do pulso radial e teste de Allen ) Fig 47.12 Exame neurológico ( pesquisar sensibilidade e motricidade de ramos do plexo braquial(n.axilar,radial,mediano e ulnar, principalmente o axilar .) Testes especiais: põem à prova a estabilidade da articulação: teste da gaveta

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teste do sulco teste do fulcro teste da manivela(apreensão) jerk test push - pull test VI – Avaliação radiográfica: Os Rx devem ser tirados no plano da escápula , isto é á 45o do filme ( que é a mesma angulação da glenóide com o corpo da escápula) p/ evitar superposição da cabeça umeral.É realizada a série trauma:

a.

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- AP verdadeiro( o ombro normal á 45o do filme )

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b. - Perfil da escápula ( o ombro acometido em perfil á 45o c/ o feixe de Rx que é perpendicular ao filme ) West-point e Stryker

c. - Axilar ( o filme na face superior do ombro c/ o Rx á 90o c/ o filme passando entre o Tx e o braço abduzido). Na instabilidade recorrente faz-se Rx sob estresse( realizando os testes do ex físico ) Havendo dúvidas diagnósticas mesmo c/ estas incidências realiza-se uma TC. Artro-TC - auxilai no diagnóstico das desinserções capsulares RM – Além disto, mostra lesão do manguito VII - Complicações : A)

Luxações Anteriores Traumáticas :

1- instabilidades recorrentes : quanto mais jovem for o paciente maior a possibilidade(95%). Em pacientes acima de 40 anos esta taxa cai para 10%, pois nos jovens a luxação tende a avulsionar os ligamentos glenoumerais e o labrum(que não

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cicatriza) enquanto que em pessoas mais velhas ( > 40 anos ) apenas estiram a cápsula . 2- Lesão de Bankart : desinserção da porção anterior da cápsula articular e do labrum na fossa glenóidal nas luxações anteriores. Presente em 85% dos casos de luxação recidivante. 3- Lesão de Hill Sacks: afundamento do osso cortical no canto supero – lateral da cabeça umeral(mole) quando em contato c/ a borda glenoidal anterior(dura) nas luxações anteriores. Nestas lesões quanto maior o afundamento menor será a força de alavanca para as próximas reluxações.Ocorre com o braço em abdução e rotação externa.

4- Fraturas(10%): lábio glenoidal anterior ou posterior, grande tuberosidade , do processo coracóide e do acrômio . 5- Slap Lesion: é a desinserção do rebordo superior do labrum(onde insere-se o tendão longo do bíceps). Mais comum em jovens esportistas sendo dividida em 04 estágios. O teste de O’Brien pode ser usado como diagnóstico(mas não é patognomônico). A RNM é o “padrão ouro”.RX e TC não mostram.Artroscopia é o melhor método de diagnóstico e tto mas é invasivo como exame para triagem.

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6- lesões do manguito rotador ( a frequência aumenta após os 40 anos devido á maior rigidez dos tecidos musculares) : podem acompanhar as luxações anteriores e inferiores . Deve-se suspeitar da lesão (após a luxação) em pacientes acima de 40 anos , com grande desvio da cabeça umeral ou com um retorno lento da função ativa após redução. Investiga-se com USG , RNM , e/ou Artrografia . Imobilizar apenas por 5-10 dias. Bankart+ Slap – difícil tto

7- lesões vasculares ( raras ): a mais comum é a lesão da art axilar, apesar disto ser raro( pois encontra-se relativamente fixada na borda lateral do musc peitoral menor ). Podem ser lesadas no momento da luxação ( mais comum lux inferior ) ou na redução. 8- lesões nervosas(30%) :É bem mais frequente que a lesão vascular.O nervo axilar é o mais comumente lesado pois ele origina-se do cordão posterior do plexo braquial cruzando anteriormente o musc subescapular , em seguida angula-se posteriormente contornando a articulação glenoumeral inf em sentido pos-lat para iervar o deltóide e redondo menor. As lesões nervosas podem ser por: neuropraxia (leve ) axonotmese neurotmese( grave c/ secção nervosa total)

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A conduta em caso de lesão nervosa é a redução imediata e exame físico neurológico completo.Acompanhamento semanal por 5-6 semanase fazer ENMG.Imobilizar por 2-3 sem e começar imob passiva.Cirurgia indicada em > 3meses sem melhora.Melhores resultados entre 3-6 meses.

Instabilidade glenoumeral posterior: Epidemiologia - Rara.Maioria idiopatica.posição de arco e flexa + lançamento de dardos predispõe Perguntar sempre ao paciente: Houve trauma? Reduziu sozinho? Pode reproduzir a luxação? Outras articulações são frouxas? O ostopedista deve ter 04 conceitos básicos: Int posterior ocorre com membro superior a 90º flexão,rot interna e fazendo força Subluxação posterior e mais frequente que a luxação traumética posterior. Frequentemente associada a instabilidade multidirecional É menos diagnosticada que a anterior Idagnóstico: comparação bilateral + testes Translação AP Gaveta Ant/post Teste fukuda Sinal do sulco Teste recolocação ant / post Tto – consservador é o ideal.Reforço dos rot externos e rot internos e toda a musculatura estabilizadora da cintura escapular.Tto cirúrgico – péssimos resultados Fig 47.40 e quadro 47.2 pg 1004

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B)

Luxações Posteriores Traumáticas :

1- Lesões de Bankart Invertidas : correspondem á desinserção do labrum ou da cápsula articular posterior . 2- Lesões ósseas : fraturas da borda glenoidal posterior , fraturas por compressão da porção antero-medial da cabeça umeral ( Lesão de Hill-Sachs Inversa ) VIII - Tratamento : A) Luxação Anterior : Devem ser reduzidas o mais rápido possível podendo usar narcóticos ou relaxantes musculares para facilitar a redução . Tais medicações quando em excesso podem causar depressão respiratótia portanto recomenda-se ter uma via de acesso endovenosa e instrumentos para intubação prontamente dísponível. Existem diversas técnicas divididas sob a forma de Tração e Alavancagem(esta pode lesar partes moles ) . Após a redução deve-se solicitar um Rx para avaliar as ralações anatômicas e possíveis fraturas. O ombro mantem-se imobilizado( em adução e rotação interna c/ Velpeau) por 03 semanas( jovens ) e 02 semanas ( adultos) seguido de fisioterapia. Em idosos não há necessidade de imobilização e sim de reabilitação imediata. a) tração e contratração ( preferido por Rockwood ) : faixa de lençol em torno do Tx p/ a contratração => 05 min após a medicação inicia-se uma tração suave no braço comprometido(podendo-se fazer rot int e ext p/ desencaixar a cabeça do rebordo glenóidal). Em alguns pcte a redução chega á passar desapercebida pelo médico e pcte a.1 – contratração lateral b) método de Milch : pcte em supinação , abduz e roda externo o braço , com o polegar empurrando a cabeça do úmero para a glenóide .

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contratração lateral

c) método de Hipocrates : não é recomendado pois é uma técnica de alavancagem . ( Contratração na axila c/ o pé + tração no punho ipsilateral ). d) método de Kocher : tambem é uma técnica de alavancagem . Tração continua do braço + cotovelo em 90o + rotação externa do braço + flexão do braço e adução sobre o Tx + rotação interna do braço levando á redução .

e) tratamento cirúrgico: visto que o índice de recidiva é muito alto(95%)em pacientes jovens está indicada a cirurgia em luxações primárias mediante artroscopia com reinserção do labrum. O paciente permanece imobilizado por 2 semanas realizando exercícios isométricos e após o período reabilitação total. Outras indicações: luxações irredutíveis (raro ) por contração intensa da musculatura ou interposição de partes moles ; fratura da grande tuberosidade c/ desvio( â > 45o ou desvio > 01 cm) ; fraturas do rebordo glenóideo anterior ( se acometer mais de 25% da borda glenoidal é cirúrgico ) B) Luxação Posterior : Neste caso a imobilização após a redução será diferente pois o braço é mantido em aparelho gessado em cinturão "tipo aperto de mão ", isto é , em ligeira extensão e em rotação neutra por 03 semanas . Após o período encaminha-o para fisioterapia .

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a) método de Stimson : pcte em decúbito ventral + braço pendente na borda da mesa c/ pesos fixados no punho ( 2 a 3 kg ). Leva de 15 á 20 min para ocorrer a redução .

b) método preferido por Rockwood : pcte em supinação + tração axial no braço + rot int do braço(caso a cabeça esteja travada no rebordo glenoidal pois estira a capsula post) + tração lateral do úmero( p/ destravar a cabeça ) + rotação externa delicada . c) tratamento cirúrgico: a cirurgia para as luxações primárias tem um índice maior de recidiva (Chechia – 40%), necessitando no pos operatório um controle neurológico rigoroso para evitar novas convulsões. Outra indicações: luxação irredutível ; fratura do rebordo da glenóide superior ( mais de 25% é cirúrgico ) e/ou da tuberosidade menor ( c/ grande desvio ). C) Luxação Recorrente : os pcte são divididos em 02 grandes grupos : a) Traumáticos(TUBS - Traumática Unidirecional Bankart Surgery) :o pcte tem uma história de trauma prévia iniciando o problema das instabilidades recorrentes que são unidirecionais e apresentam uma lesão anatômica definida exingindo cirurgia p/ alcançar a estabilização . Ex : sendo a lesão anterior ocorre ruptura dos lig glenoumerais( Lesão de Bankart). Em suma existem muitas técnicas cirúrgicas( abertas ou artroscópicas ) para tratar as luxações recorrentes incluindo: reforços capsulares( capsuloplastia de Neer ) utilização do musculo subescapular p/ reparação( Magnunson-Stack , Putti-Platt ) transferência da extremidade do processo coracóide(Bristow ) • •

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b) atraumáticas (AMBRII- Atraumático com frouxidão Multidirecional geralmente Bilateral e a Reabilitação sendo capsuloplastia de Neer(inferior) o tto de escolha.O

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outro I mostra que o tto cirúrgico com fechamento do intervalo dos rotadores é outra opção. Reabilitação Inferior transferência capsular ) : neste grupo os pcte não apresentam uma história de trauma prévio importante p/ desencadear a lesão. A instabilidade é multidirecional e bilateral e a reabilitação é o tratamento de primeira escolha caso precise de cirurgia utiliza-se a transferência capsular inferior . Instabilidade multidirecional =>A luxação traumética determina a dissecção do labrum e este não mais cicatrizará(Bankart).É fácil supor que a maioria dos luxados primário se tornarão recidivantes. <20 anos – 95% >40 - 50 anos – 10% => diagnóstico – RM ou artro-TC => Conceito:Corresponde á translação aumentada da articulação glenoumeral sintomática em mais de uma direção(anterior,posterior e inferior). Se for assintomática é considerada Hiperelasticidade, não sendo portanto uma doença e sim uma variação da normalidade.Se dor = instabilidade(patologia) =>Epidemiologia: Comparação com as luxações recidivantes traumáticas: ocorrem mais precocemente, maior incidência de histórico familiar e bilateralidade,mais comum em mulheres => Alem de pacientes jovens com frouxidão ligamentar generalizada, pode ocorrer também em esportistas(microtraumas de repetição levando ao estiramento progressivo da cápsula). Idéia defendida por Neer e comprovada.Alguns postulam estiramento progressivo e outros propões mudanças na propriedade do colágeno como causa.Contudo, ombros com instabilidade multidirecional também apresentam lesões de Bankart e Hill-Schs A instabilidade inferior normalmente está associada a instabilidade multidirecional sintomática. =>O diagnóstico é difícil sendo baseado em :

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- história clínica: luxação do ombro espontânea após trauma mínimo, insegurança em realizar atividades de rotina(“paciente sente que o ombro sairá do lugar”), luxações anteriores tratadas por auto redução, queixas de frouxidão em outras articulações, dor no ombro com o braço em posições variadas. Geralmente adolescente ou adulto jovem sedentário ou atleta.Não sabe precisar corretamente a idade dos sintomas.Queixas vagas de cansaço,dificuldades,sensação que o ombro vai cair. - exame físico: evidências de frouxidão ligamentar generalizada, sinal do sulco(frouxidão glenoumeral inferior0 e outras manobras que evidenciem instabilidades glenoumerais .Determinar a direção da instabilidade. Inferior – dor ou parestesia ao carregar malas Posterior – sintoma ao abrir uma porta ou atividade com braço a frente do corpo Anterior – dificuldade para realizar atividade com braço abduzido e rodado externo Avaliar perfil psicológico – inibição,baixa estima podem indicar necessidade de chamar atenção Teste gaveta ant e post Teste do sulco Teste de Fukuda Avaliar frouxidão lig Reexaminar sempre a cada consulta Antes de qualquer cirurgia, exame físico sob anestesia geral é abrigatória! Imaginologia: Séria trauma Tomografia – mostra lesão glenóide Artro-TC – lesão acima + vol capsular Artro-RM – lesões citadas + vol capsular RM – todas arteriores + Slap Classificação artroscópica de Nicoletti: Ipo I – anatomia normal da inserção e dos lig +lesão Bankart Excelente para tto artroscópico Tipo II – variações anatômicas da inserção e do tônus dos ligamentos Bankart pode estar ausente e pode haver apenas lesão lig inferior Excelente ara cirurgia aberta. A maioria dos pacientes tem falhas no diagnóstico.Diagnósticos mais atribuídos: Luxação unidirecional ant/post

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Luxação voluntária Síndrome do impacto Tendinite da cabeça longa do bíceps Ruptura do manguito rotados Deficiência da Glenóide Deve ser afastada hipermobilidade articular – Erlers-Danlos e S.Marfan => Os ombros com instabilidade multidirecional podem apresentar também as lesões de Bankart ,Hill sacks e Slap lesions. Portanto a artrorressonância nuclear magnética demonstra todos estes achados. =>Tratamento:

conservador: consiste na reabilitação dos estabilizadores dinâmicos do ombro e modificações de hábitos esportivos ou do trabalho. Tratamento de eleição no período mínimo de 01 ano, se a instabilidade for voluntária provavelmente será a única forma de tratá- lo pois o perfil psicológico do paciente contra indica a cirurgia posteriomente .Fortalece os rot internos e externos e modifica hábitos (trabalho/ esportes)

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- cirúrgico: indicado nos casos refratários ao tratamento conservador. Opções: cirurgia aberta, artroscópica e o uso de laser(retração capsular). A cirurgia deve corrigir a instabilidade anterior, posterior e inferior sendo a técnica de Neer(capsuloplastia em T) a que melhor atende á estes objetivos.As cirurgias clássicas para instabilidade unidirecional falham na multidirecional - A reconstrução artroscópica ser realizada, sendo porém difícil diminuir o volume da cápsula de forma tridimensional. Esta técnica é melhor realizada nas luxações unilaterais

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Tecnicas cirúgicas Instab anterior do ombro Operção de Bankart 45-33 Montgomery e Jobe 45-35 Retensionamento horizontal(Altchek) 45-36 Putti-Platt (Técnica de Osmond-Clarke) – 45-37 Magnunson e Starck 45-38 Bristow - 45-39 Osteotomia subcapital de Weber 45-43 Técnica de Neer 45-44 Técnica de O´Brien – 45-46 Técnica de Rockwood – 45-47 Instabilidade posterior Retendionamento da cápsula posterior(Hawkins – Janda) – 45-50 Desvio capsular posterior através da via de Neer 45-51 45-53 45-55 Desvio capsular com bloco ósseo posterior 45-56 Reconstrução com desvio capsular e osteotomia glenoidal posterior 45-58 Procedimento de McLaughlin 45-60 e modificado por Neer 45-61

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10. �� (��) ANATOMIA:

GENERALIDADES: A articulação AC é uma art.diartrodial faz parte da cintura escapular junto com a art.glenoumeral,esternoclavicular.Contém um menisco fibrocartilaginoso.As 3 são consideradas art.verdadeiras .A falsa art é a escapulotorácica. A art AC apresenta de 5-8º de movimentação e as funções: Suspender a escápula e MS Transmitir a ação da clavícula – guiar a rot escapular Proteger o plexo braquial A clavícula gira cerca de 40-50º ao redor de seu eixo longitudinal, durante a abdução do MS.Conforme gira, impõe rotação escapulotorácica devido ao seu acoplamento a escápula através dos lig conoide e trapezóide. • • •

Para exercer sua função, necessita dos seus lig intactos: Lig acromioclaviculares – superior / inferior /posterior e inferior. Reforçam a cápsula articular.Os lig sup(mais forte de todos) e inf são reforçados pela fáscia deltotrapezoidal.Tem como função estabilizar a art em uma direção AP(89%).O ponto de inserção destes fica a 1,5cm da articulação. Lig coracoclaviculares – São os principais lig de suspensão do membro superior.É espesso e resistente,com sua fibras indo da sup externa e inferior da clavícula até a base do processo coracóide da excápula.É formado por 2 lig:conóide(forma de cone – medial – sua base inserese no tubérculo do conóide,na sup póstero inf ca clavícula) e trapezóide(trapezoidal – lateral – deriva do processo coracóide anterior e lateral ao ponto de inserção do lig conóide,ligeiramente posterior a inserção do t.peitoral menor).O trapezóide é restritor primário da compressão

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axial(75%) e restritor secundário de translação superior. O conóide é restritor primário das translações sup e anterior e responsável por 62% da estabilidade ínfero-superior. Lig coracoacromial –atua como pivô da rotação antero-posterior da clavícula. Correspodem á 3% de todas as lesões da cintura escapular e 10% das luxações do ombro. Mais comum em homens 5:1 a 10: 1 na 2º década de vida Dentre as luxações claviculares 90% ocorrem na articulação acromioclavicular sendo o restante na articulação esternoclavicular

Mecanismo de lesão: Trauma direto ou queda sobre o ombro com o braço em adução(causa mais comum) Trauma indireto – a força é transmitida pela mão,cotovelo e úmero até o acrômio,afetando os lig acromioclaviculares primariamente

Classificação: Allman tipoI – lesão aprcial dos lig.AC tipo II – lesão completa dos AC e parcial dos coracoclaviculares tipo III – lesão dos AC e coracoclaviculares completa. Rockwood -1984

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Tipo I – somente entorse dos lig AC Tipo II – lesão da cápsula e lig AC,coracoclaviculares intactos e subluxação vertical da clavícula < 50% (subluxação) Tipo III – lesão da cápsula, lig AC e coracoclaviculares, lux completa da articulação AC com deslocamento superior (luxação total) Tipo IV – tipo III com deslocamento posterior (luxação posterior) Tipo V – tipo III + elevação superior entre 100-300% com destacamento completo do deltóide e trapézio(lux superior) Tipo VI – tipo III + deslocamento inferior da clavícula para baixo do acrômio e processo coracóide.(luxação inferior) As lesões tipo I e II são 2x mais comuns que as demais.A partir do tipo III ocorre desinserção do trapézio e deltóide na clavícula distal.

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Quadro clínico: dor, edema, equimose local , limitação álgica do ombro, sinal da tecla(redução da clavícula por pressão digital de cima p/ baixo semelhante ao tocar uma tecla de piano, presente na maioria das LAC III e V). O paciente localiza a dor com o membro oposto e mantém o braço junto ao corpo ao movimentá-lo.Observe que nas LAC completa é o ombro que desce e não a clavícula que sobe. Isto ocorre porque são os ligamentos trapezóide,conóide e AC que mantem a escápula suspensa de encontro com a clavícula(enquanto esta é mantida na posição pelo trapézio e pelos fortes ligamentos esternoclaviculares)coracoclavicular devido a subida da clavícula.

Radiologia: - AP verdadeiro - paciente em pé ou sentado com dorso apoiado contra o chassi radiográfico e braços pendendo ao lado do corpo.Ocorre sobreposição da clavícula distal e acrômio por isso recomendada incidêncai de Zanca. - Axilar(avalia desvio posterior da clavícula) – feita na suspeita da luxação AC.Chassi sobre a face superior do ombro medialmente o suficiente para expor o máximo o 1/3 sup da clavícula.

- Zanca(elimina a superposição da art acrômioclavicular com a espinha da escápula – 15º de inclinação cefálica nas incidência AP) com 03 á 05 kg de peso amarrado ao punho do

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paciente(avalia a integridade dos lig trapezóide e coníde mediante o aumento da distância coracoclavicular- bom para diferenciar tipo II de III). As incidências devem ser bilaterais para comparação. Nas LAC tipo III pode haver fratura do processo coracóide ao invés de ruptura dos lig c-c(separação acrômio clavicular completa porém com espaço coracoclavicular normal). A melhor incidência para visualizar a fratura do processo coracóide é a incidência de Stryker

- Incidência de Stryker – para avaliar o processo coracóide.Suspeitar desta fratura se no AP indicar luxação AC,mas a distância coracoclavicular for normal ou igual aquela do lado oposto ileso.Essa incidência bota o processo coracóide em perfil.Colocar cotovelo para cima e úmero acompanhando eixo longitudinal do corpo.

Visualização:

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- Radiografias sob estresse – para diferenciar tipo II de III.Coloca-se peso nos mmss Achados radiográficos: Tipo I – Rx normal, exceto por edema de partes moles.Não tem alargamento,separação e deformidade. Tipo II – extremidade lateral da clavícula levemente elevada.AC alargada – tração pelo trapézio.O espaço coracoclavicular é idêntico ao não lesado. Tipo III – extremidade lateral clavícula totalmente deslocada para cima da borda superior do acrômio e espaço coracoclavicular consideravelmente maior(25-100%) que o do ombro normal.Pode ter fratura da clavícula distal ou processo coracóide – visualizada na incidência de Stryker. Tipo IV – deslocamento posterior visualizado na incidência axilar lateral.TC pode ser de grande valia para diagnóstico. Tipo V – o achado radiográfico característico é aumento de 100-300% do espaço Tipo VI – Tem 2 tipos de luxação inferior: - Subacromial – Rx revela diminuição da distância coracoclavicular e clavícula distal abaixo do acrômio. - Subcoracóide – caracaterizada pela distância coracoclavicular invertida com clavícula deslocada inferiormente em relação ao processo coracóide. Outros exames: USG – mostra instabilidade AC,hematomas,incongruência articular e mostra vestígios dos ligamentos. Achados normais – largura da AC no plano coronal – 1-3mm Espaço articular diminui com idade – 0.5mm em >60 anos é normal / >7mm em homens e >6mm em mulheres jovens é patológico.

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Distância entre clavícula e processo coracóide varia de 1,1 a 1,3mm.Um aumento de 50% desta distância representa uma luxação completa.Até 25% já foi compatível com luxação completa. TRATAMENTO: Conservador: – repouso,analgesia e órteses por 4 sem e retorno ao esporte com 3meses. tipo I e II de Rockwood, mediante tipóia simples por 2 sem tipo I e 4-6 sem tipo II + crioterapia, seguido de mobilidade articular .Órtese de Kenny-Howard indicada para tipo II por 3 sem.SE dor crônica por esportes de contato, pode-se usar analgesia e infiltração.Na persistência de dor pode ser indicada a cirurgia : ressecção da clavícula distal(procedimento de Mumford) por via aberta ou artroscópica.

Cirúrgico: indicado nos

tipos IV, V, VI.

Reparações AC intra-articulares – fios K e Steinmann - Fios K – colocam-se 2 que são mantidos por 6 sem. •

Reparações coracoclaviculares extra-articulares – parafusos de Bosworth / suturas com fios não absorvíveis •

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Excisão da clavícula distal – Mumford (0,5-1cm)

Transferências musculares dinâmicas – transferência da cabeça curta do bíceps para clavícula •

Wave –Dunn modificada – transferência do lig coracoacromial associada a sutura com fios não absorvíveis entre clavícula e processo •

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coracóide,sem excisão da clavícula distal nos casos agudos e excisão desta nos crônicos.Pode estar indicada a reconstrução de um novo lig coracoclavicular.

Rockwood – sugerem tto conservador ou cirúrgico.Conservador se indivíduo sedentário,ombro não dominante e idosos.Cirúrgico em jovens,ativos,praticantes de esportes de arremesso e aqueles que trabalham com abdução ou elevação >90º. * aqueles tratados conservador retornaram mais cedo ao trabalho e melhor recuperação.Aqueles com desvio>2cm são melhor tratados com cirurgia. tipo III de

Fatores de Copeland:

A técnica cirúrgica:

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Intra-articular -Fios K – de 1,8mm colocados percutaneamente e recomenda-se a reconstrução do trapézio e deltóide lesados.Os pinos podem ser colocados a partir da borda lateral do acrômio, atravessando a articulação e atingindo a clavícula, cruzando a articulação.A ponta do pino que se projeta da lateral do processo acromial deverá ser sempre angulada,para reduzir a possibilidade de migração medial Extra-articular – parafuso de Bosworth – colocado percutaneamante com incisão na face superior do ombro, a 3,8cm medial a extremidade da clavícula..Perfura a clavícula e um assintente reduz a AC.Usava uma sovela para perfurar perfurar a cortical superior da base do processo coracóide através de fluoroscopia.O parafuso era deixado permanentemente e não era eito reparo dos coracoclaviculares, nem explorada a AC. - Rockwood fazia a transferência do lig coracoacomial para dentro da medular da clavícula,colocando um parafuso coracoclavicular para estabilizá-la até a cicatrização do ligamento.O parafuso era deixado 8sem e tinha que ser retirado. Veja algumas técnicas:

Reparação de luxação crônica:

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Transferência

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do

ponto de inserção acromial do lig

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coracoacromial(CA)

Reparo de uma luxação AC do tipo VI:

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Pós operatório – membro na tipóia por 3 semanas e analgesia com gelo local e neuroestimulação elétrica transcutânea(TENS).Exercícios de flexo-extensão do cotovelo e

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punho.Se integridade da gelnoumeral permite exercícios de rotação lateral e medial progressivamente.Após 3 sem,exercícios de elevação do membro superior.Após 6 sem, retira pinos intra-articulares.Com 2 meses, inicia exercícios de fortalecimento do membro superior. Complicações do tratamento conservador: dor crônica na cintura escapular devido á disfunção do trapézio, síndrome do impacto(anteriorização da escápula), alterações da clavícula distal. Complicações do tratamento cirúrgico: instabilidade ou subluxação, ossificação subclavicular, dor residual, limitação funcional, distrofia simpático reflexa, osteólise do 1/3 distal da clavícula, migração ou infecção de fios metálicos, artrose acromioclavicular,etc.

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11. �� ANATOMIA E PATOLOGIA Formado pelos nervos espinhais ou raízes: C5,C6,C7,C8,T1 c/ C4: pré fixado c/ T2: pós fixado Após emergência pelos forames vertebrais, as raízes passam entre o m escaleno anterior e médio, formando os troncos: Superior – C5 e C6 (movimentos do ombro e flexão do cotovelo) Médio – C7 (extensor do cotovelo, punho e intrínsecos polegar e dedos) Inferior – C8 e T1 (flexor extrínsecos e mm intrínseca) Os troncos se dividem em porções anteriores e posteriores As 3 divisões posteriores formam o : cordão posterior As divisões anteriores do tronco superior e médio formam o: cordão lateral A divisão anterior do tronco inferior forma o: cordão medial Em baixo do peitoral os cordões envolvem a artéria axilar que serve de referência nominal aos cordões lateral, medial e posterior ( conforme a relação com a artéria axilar) A partir do cordão formam-se os principais nervos do MS Cordão lateral: nervo musculocutâneo Parte do cordão lateral une-se a parte do cordão medial: nervo mediano Cordão posterior: nervo axilar e radial Cordão medial: nervo ulnar Parte do cordão medial une-se a parte do cordão lateral: nervo mediano Nervo torácico longo: formado diretamente dar raízes de C5,C6 e C7 (escápula alada) Nervo supra escapular: ramo direto do tronco superior Nervo frênico é formado pelas raízes de C3 e C4 e serve de parÂmetro anatômico durante o acesso ao plexo MECANISMOS DE LESÃO Ombro forçado p/ baixo e cabeça para outro lado (porção alta) Ombro froçado em abdução: raízes inferiores mais vulneráveis ASPECTOS CLÍNICOS Indivíduos jovens e sexo masculino EXAME FÍSICO Lesões parciais ou totais Lesões parciais: - Altas (C5,C6 e C7) – Erb Duchene Perda de movimento do ombro e flexão do cotovelo (C5 e C6) •

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Perda da extensão do cotovelo, punho, polegar e MF dedos (C7) - Baixas (C8 e T1) – Klumpke Acometimento da mão Lesões totais: mais freqüentes, caracterizadas por um membro balante e anestesia total (exceto int braço:T2) Sinais de mau prognóstico 1) Sinal de Horner: - miose, ptose e enoftalmia - indica lesão grave da raízes de C8 e T1, resultando da lesão do ramo comunicante com o gânglio estrelado 2) Dor intensa na extremidade (provável avulsão radicular). A dor da avulsão da medula não pode ser tratada nem pela cirurgia e nem pela amputação do membro 3) Fratura do processo transverso (lesão alta energia) Posição de dançarina balinesa: postura anormal da cabeça caracterizada pela projeção da cabeça e pescoço para o lado são. Indica desequilíbrio da musculatura paravertebral or denervação dos músculos profundos do pescoço Teste de Tinel: presença de choque à percurssão. Se presente na fossa clavicular nas primeiras semanas, evidencia que há alguma regeneração axonal proximal. É o parâmetro mais animador para indicação de tratamento cirúrgico Luxação inferior do ombro pode estar presente e causar avulsão do nervo axilar dentro do deltóide Deve ser avaliada a circulação do membro (pode haver rotura da artéria subclávia ou axilar) A supressão na inervação simpática deixará a pele seca Escápula alada: insuficiência do mm serrátil anterior inervado pelo torácico longo ((C5,C6 e C7 diretamente) Exame dos dermátomos •

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EXAMES COMPLEMENTARES 1)RX RX coluna cervical, tórax, clavícula e escápula RX tórax em inspiração e expiração: avaliar atividade do diafragma Fraturas dos processo transversos é indicativa de lesão por alta energia (prognóstico menos favorável) 2) Mielografia contrastada (substituída pela mielotomo) 3) Mielotomografia 4) Ressonância Magnética Presença de pseudomielomeningocele é correlacionada com avulsão de raízes. Não é patognomônica já que a imagem indica que a dura mater foi tracionada e não propriamente lesão da raiz • • •

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Se o exame for realizado poucos dias após o acidente há alto índice de falso-positivo Outras evidências de lesão grave: -aparência vazia da raiz -desvio da medula em relação à linha média 5) Eletroneuromiografia (ENMG) Avaliação do estado funcional da unidade motora. É constituída pela: - eletroneurografia (ENG): estudo da condução sensitiva e motora. Pode ser realizada precoce -eletromiografia (EMG): estudo da fibra muscular através de eletrodos de agulha.Realizar no mín 21 dias (prazo equivalente ao término da degeneração walleriana) 6) Potencial Somatosensitivo (PESS) Obtidos através da estimulação dos nervos ou dermátomos com captação de resposta produzida na medula ou córtex sensitivo através de eletrodos de superfície • •

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CLASSIFICAÇÕES I) Leffert: 1- lesão aberta 2- lesão fechada A- Supraclavicular 1) supragangliônica 2) infragangliônica B- Infraclavicular C- Combinada D- Paralisia pós anestésica 3- lesão por radiação 4- paralisia obstétrica II) Millesi Nível 1- supragangliônica, fibras motoras degeneram e sensitivas mantém condutividade, sem neuroma, tinel – Nível 2- infragangliônica, degeneração fibras motoras e sensitivas, há neuroma e tinel+ Nível 3- lesão tronco e cordões Nível 4- lesão abaixo dos cordões ou combinadas (supra e infraclaviculares) III)

Seddon (3 graus funcionais da lesão neural) 1) neuropraxia: sem alteração na morfologia neural. Bloqueio de condução por alteração no metabolismo. Paralisia motora e recuperação em semanas 2) axonotmese: interrupção axonal sem lesão do endoneuro. Pode recuperar

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3) neurotmese: lesão total do nervo com destruição de estruturas internas. Não ocorre regeneração espontânea. Tratamento cirúrgico IV) Sunderland Grau 1- neuropraxia de Seddon Grau 2- axonotmese, c/ lesão mielínica e preservação endoneuro Grau 3- axonotmese, c/ lesão endoneuro e preservação perineuro Grau 4- axonotmese, c/ lesão perineuro e preservação epineuro Grau 5- neurotmese

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INDICAÇÕES CIRÚRGICAS Período ideal para a cirurgia: 2°a 3 mês após a l esão Deve ser realizada até o 6°mês, pis a partir dest e período o músculo a ser reinervado necessita aguardar o tempo do percurso de regeneração axonal

DECISÕES E PRIORIDADES CIRÚRGICAS Nos casos de lesão completa, devido à impossibilidade de reconstrução de todos os elementos lesados, em ordem de prioridade: 1- Flexão do cotovelo: bíceps 2- Estabilização do ombro: manguito rotador 3- Pinça braquiotorácica: peitoral maior 4- Sensibilidade da mão: cordão lateral (mediano) 5- Extensão do punho e flexão dos dedos: cordão posterior (radial) e lateral (mediano) Músculos mais proximais têm maior capacidade de reinervação se comparado aos distais •

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TÉCNICAS DE RECONSTRUÇÃO 1- NEURÓLISE (Sunderland 3 ) Quando há continuidade anatômica externa e/ou interna Neurólise externa (epineurólise): liberação de aderências perineurais com remoção do epineuro externo na área de maior fibrose Neurólise interna (interfascicular):abertura obrigatória do epineuro e liberação de aderências fibróticas ao nível do epineuro interno 2- ENXERTO DE NERVOS (Sunderland 4 ou 5) Quando há continuidade externa sem organização fascicular interna ou rotura O coto da raiz ou segmento proximal precisa ter aspecto sadio (ausência de atrofia e fibrose e presença de sangramento) Sutura com no mínimo 2 pontos com naylon 9.0 ou 10.0. Pode- se usar cola de fibrina Nervo Sural • •

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-fonte de enxerto mais utilizada, pode-se obter 40cm de nervo de cada lado Cutâneo medial do antebraço Ramo sensitivo radial Cutâneo femoral lateral Nervo ulnar vascularizado -em situações em que houve avulsão das raízes de C8 e T1 3- NEUROTIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DE NERVOS Avulsões de raízes são lesões irreparáveis A restauração da função distal poderá ser obtida através da transferência proximal de um outro nervo originalmente destinado a outra função terminal Pode ser: - intrapexual: raiz doadora pertence ao próprio plexo -extrapexual: nervo doador está fora do plexo Pode ser feita através de sutura direta entre os nervos doador e receptor ou pela implantação direta do nervo dentro do músculo denervado Nervos doadores disponíveis para sutura término-terminal (possibilidade de perda total ou parcial de sua antiga função): - N. espinhal acessório (X par craniano): nervo motor para esternocleidomastóideo (ECM) e trapézio sendo encontrado na borda lateral do ECM e nesse ponto já enviou o ramo para o trapézio e por isso a função deste músculo é preservada. Usado para reinervar os nervos supra escapular e musculocutâneo - N. intercostais (T3 a T6): reinervação no nervo musculocutâneo (ramo motor p/ o bíceps) - Plexo cervical -N. frênico: preocupação pela diminuição da capacidade pulmonar diminuída após a cirurgia. Pode ser neurotizado para os nervos musculocutâneo, mediano, radial, ulnar, supra escapular e axilar -Ramo medial do peitoral maior: transferido p/ o musculocutâneo - Raiz contralateral de C7 4- TRANSPLANTE DE MÚSCULO Após 1 ano o músculo não é mais capaz de ser reinervado, então o transplante de músculo deve ser considerado Grácil, reto femoral, grande dorsal com microanastomoses arteriais e venosas e coaptação de seus ramos motores aos nervos espinhais acessórios ou intercostal podem substituir o bíceps Grande dorsal também com microanastomoses ou pediculado ipsilateral (nas lesões parciais) podem restituir a flexão do cotovelo) • • • •

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12. �� DEFINIÇÃO O canal cérvico-torácico é a comunicação que há na raiz do pescoço e permite a passagem do plexo braquial e dos grandes vasos da região cervical e mediastinal até a axilia. Os limites anatômicos deste canal são formados anteriormente pela clavícula e o manúbrio esternal, medialmente pela coluna, traquéia e esôfago e lateralmente pela primeira costela. O plexo braquial passa entre o escaleno anterior e médio, tendo como base a primeira costela, até aparecer na porção inferior da fossa clavicular. É formado pelas raízes anteriores da quinta a oitava vértebra cervical e da primeira torácica, podendo receber contribuição de C4 ou T2. ETIOLOGIA A compressão dos nervos do plexo braquial e dos grandes vasos (este último muito menos freqüente) na região do canal cérvico-torácico podem ocorrer por várias causas: alterações congênitas, traumas e outros distúrbios funcionais. É possível que estes nervos sejam comprimidos pelos músculos escalenos, pela clavícula e abaixo do peitoral menor. As raízes de C7-C8 e T1 são mais comumente comprometidas, razão pela qual as queixas habitualmente têm distribuição no território do nervo ulnar – exceção feita à compressão ao nível do pequeno peitoral, chamada Síndrme da Hiperabdução, que compromete mais a área do nervo mediano. DIAGNÓSTICOS DIFERÊNCIAIS Afecções da coluna cervical – hérnia de disco -,neurite cubital, síndrome do túnel do carpo, osteoartrite, tumor de Pancoast ou doenças do sistema nervoso central. SÍNDROME DO ESCALENO ANTERIOR Ocorre com maior freqüência em pessoas de meia-idade, sexo feminino, lado direito e naqueles pacientes com postura inadequada e pobre desenvolvimento neuromuscular. O espasmo do músculo escaleno anterior seria a explicação para o quadro compressivo mecânico, o que é possível demonstrar através do alívio dos sintomas, após bloqueio anestésico local. Poderia ser formado por: fadiga, trauma, mudança significativa da postura, plexo pós-fixado, esforço ocupacional, anomalias musculares ou vasculares. SÍNDROME DA COSTELA CERVICAL

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Atribui-se a presença de costela ou proeminência da apófise transversa de C7 como causa de dor ou disfunção da região do pescoço, ombro e mão. Quando seu comprimento é superior a 05 cm, projetam-se para frente o tronco inferior e a artéria subclávia. Clinicamente observa-se que os sintomas aparecem após a fase adulta. SÍNDROME COSTOCLAVICULAR Compressão entre a costela e clavícula. As causas mecânicas podem ser: aumento da convexidade da primeira costela ou região lateral da clavícula, consolidação viciosa de fraturas da clavícula ou posição inadequada de indivíduos que trabalham com o membro superior elevado. O espaço também se estreita na hiperextensão do pescoço associado à abdução e queda dos ombros. SÍNDROME DA PRIMEIRA COSTELA Anomalias congênitas da primeira costela, como espinha bífida, ou variações anatômicas desta estrutura podem levar à compressão neurovascular. SÍNDRMO DA HIPERABDUÇÃO OU SÍNDROME DO PEITORAL MENOR A artéria e veia subclávias, assim como o plexo, são comprimidos entre a apófise coracóide e o peitoral menor, quando o braço está em hiperabdução (quadro clínico compatível com compressão do nervo medialno) QUADRO CLÍNICO Amplo, geralmente com sintomas de compressão nervosa do tronco inferior do plexo e da artéria e veias subclávias. Geralmente a queixa é de dor no pescoço, ombro, parte medial do braço e antebraço, freqüentemente irradiado para baixo na distribuição do nervo ulnar, parestesia noturna e piora com o uso do membro em posições que diminuam o espaço da fossa supraclavicular. O diagnóstico é clínico baseado nas queixas do paciente, além: Manobra de Adson (diminuição do pulso à elevação do membro) Com os ombros fletidos acima de 90º, cotovelos estendidos, exercitam-se energicamente as mãos. Em poucos segundos, reproduz-se os sintomas da síndrome. Ausculta à procura de sopros. O RX da coluna cervical e tórax é usado para se visualizar a presença de costela cervical, megapófise ou anomalia da primeira costela. A TC é importante para avaliar a presença de bandas fibrosas anormais entre o processo transverso de C7 e a primeira costela. Angiografia para avaliação de aneurismas ou má formação. A ENMG e a velocidade de condução do nervo ulnar são importantes para o diagnóstico. • •

TRATAMENTO

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No tratamento da Síndrome do Escaleno, o uso de calor, analgésico, relaxantes musculares, exercícios de fortalecimento dos ombros e cintura escapular, modificação dos hábitos, com correção postural e mudança de posição de dormir, darão a maioria dos pacientes alívio de seus sintomas. Na falta de resposta após, em média, três meses, pode-se indicar a cirurgia. O acesso supraclavicular é mais usado nos casos de ressecção da costela cervical, bandas fibrosas e quando a opção é uma simples escalenectomia. O acesso transaxilar é hoje o mais utilizado para casos em que haja comprometimento de raízes baixas (C8 – T1), entretanto com possibilidade de sérias complicações. O acesso posterior é usado em casos de reintervenções, quando se quer ressecar mais amplamente a primeira costela, na sua origem, e às vezes a segunda costela. A simples escalenectomia tem-se mostrado ineficaz, já que existe alta incidência de recidiva no pós-operatório imediato. A ressecção da primeira costela ou costela cervical, tem sido então advogada pela maioria dos autores.

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13. �� Epidemiologia: As rupturas do manguito rotador e a tendinite por impacto representam dois dos acometimentos mais comuns do ombro. Apesar de serem tratadas muitas vezes como duas entidades distintas, o maior numero de rupturas do manguito rotador representa um estagio final da tendinite por impacto. As lesões do manguito sã muito frequentes em praticantes de atividades com o braço acima da cabeça favorecendo o impacto entre os tendões do manguito e o arco coracoacromial. A articulação glenoumeral é uma articulação instável.Sua estabilidade vem das estruturas capsuloligamentares e tendíneas., em particular o lig glenoumeral inferior e manguito rotador: O manguito abraça a cabeça umeral como uma coifa e reforça a cápsula articular a ela aderente.É formado pela confluência de 4 tendões: Subescapular – origem na face anterior da escápula e insere-se acima do tubérculo menor.Inervado pelo n.subescapular sup e inferior. Supra-espinhal – origem na fossa supra-espinhal da escápula posterior,passa por baixo do acrômio e art.acromioclavicular e insere-se na face anterior do tub.maior.Inervado pelo supraescapular após passsar pela incisura supra-escapular.. Infra-espinhal – origem na fossa infra-espinhal da escápula posterior e insere-se na face póstero-lateral do tub.maior.Inervado pelo supra-escapular após passar pela incisura espinoglenóide. O redondo menor origina-se na face inferior lateral da escápula e insere-se na face inferior do tubérculo.Inervado por um ramo do n.axilar. Os músculos rotadores do ombro são depressores da cabeça umeral e desaceleradores do membro superior e juntos a cabeça longa do bíceps (estabilizador anterior), seguram a cabeça umeral durante a ação dos músculos motores primários do ombro(deltóide,redondo maior e grande dorsal).

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Na elevação do MS,que é antero-lateral ocorre deslizamento da bolsas serosas por baixo do arco coracoacromial e art acromio-clavicular.O espaço sob o arco coracoacromial(estreito anteroinferiormente)delimita com a parte inferior da art acromioclavicular o desfiladeiro do supraespinhal.Este espaço depende da posição do braço. Etiopatogenia É mais comum o manguito sofrer impingement (choque entre grande tub e arco coracoacromial) e esgaçar-se , podendo com o tempo lacerar-se e degenerar-se de forma gradual.A posição em que o ombro realiza a miaioria de suas funções é am elevação e flexão, e não em abdução.. O arco coracoacromial é formado por 3 estruturas:sup inferior e anterior do acrômio,lig coracoacromial e art acromioclavicular.A área do impacto é na área crítica do supra-espinhal e cabeça longa do bíceps. Área crítica de Codman – ligeiramente próxima a inserção do supra-espinhal.Representa o local de início da patologia.A sua hipovascularização é citada como predisponente. A ruptura do manguito pode ser parcial, total,aguda ou crônica e traumática ou degenerativa.Com um manguito enfraquecido, a contração do deltóide acarreta uma ascenção da cabeça umeral e maior compressão do manguito contra o arco coracoacromial.Outro fator que podem comprimir o manguito são os esporões degenerativos,espessamento crônico da bursa ,espessamento do manguito(depósitos de cálcio) e tesão na cápsula posterior do ombro e fruxidão ligamentar.A própria morfologia do manguito o predispõe a síndormes compressivas. A morfologia acromial, descrita por Morrinson e Bigliani consiste 3 tipos: Tipo I (32%) - achatado ou plano Tipo II (42%)- discreta concavidade / curvo Tipo III (26%) – ganchoso(mais associado a lesão do manguito)

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A lesão do manguito rotador pode manifestar-se conforme os fatores desencadeantes: Extrínsecos – impacto mecânico Intríseco – hipovascularização Tendinopatias primárias – aumento volume das estruturas(bursite) Tendinopatias secundária – estreitamento espaço seubacromial(calcificação lig coracoacromial, fratura deslocada da grande tuberosidade. •

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Observa-se s.impacto em atletas não só pela fadiga muscular, comom pela participação de m.toracoescapulares que devem mover e estabilizar a escápula firmemente.São vários os motivos para o desequilíbrio muscular: perturbação do etabolismo pela inflamação, hipóxi e acúmulo de ác.lático(cel muscular tipo I) ou alteração do padrão de estimulação gama do músculo. Quadro clínico: Os sinais físicos variam de acordo com o grau da doenca que acomete o manguito rotador. Pacientes com o manguito rotador intacto, mas com tendinite, terao os sinais de sfndrome do impacto (Neer, Hawkins) e um arco de dor de 60 a 120 graus de abducao. A medida que o grau de doenca do manguito rotador aumenta, existe uma progressao da tendinite para a fibrose, para rupturas parciais e, finalmente, para rupturas totais que aumentam de tamanho com o passsar do tempo. A medida que o grau de envolvimento do manguito rotador aumenta, o quadro do exame fTsico sofre mudancas. Os pacientes com rupturas do manguito rotador vao manifestar os sinais da sindrome do impacto, assim como atrofia muscular, fraqueza na elevacao e rotacao externa e crepitacao. Uma grande ruptura vai impedir o paciente de sustentar o braco numa posicao elevada..A clínica consta de : 1. Rigidez – defeitos de espessura total ou parcial. 2. Fraqueza e dor (dor em face lateral do ombro) 3. incapacidade funcional( de severa a arco de moovimento normal) 4. Instabilidade – superior na maioria dos casos 5. Atrito – crepitação sintomática. Classificação: A configuracao do tamanho de lesao vai variar da forma em L para oval ou triangular. Rupturas com separacao tambem podem estar presentes, cada qual exigindo um metodo diferente de manuseio e de reparacao. Quase todos os rompimentos, no entanto, começam na tuberosidade maior, progredindo medialmente (as vezes posteriormente) e, entao, anteriormente, tendo eventualmente uma das configuracoes descritas. O manuseio se dirige ao fechamento das lesoes e, Eventualmente, a reaproximacao junto a um sulco no nível do antigo colo anatomico do umero . Rupturas parciais sao clas-sificadas de acordo com a sua localizacao na

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articulação(classificaçaõ de Snider): Existem as rupturas de: 1. bursa (Fig. 4-3A) 2. as rupturas intra-articulares (Fig. 4-3B) 3. as intersticiais (Fig. 4-3C), ou o rom-pimento parcial da porcao intermediaria do manguito rotador. Gravidade da lesão: parcial(A e B) e total(C). Os rompimentos sao habitualmente classificados de acordo com a localizacao, proporc.ao e extensao do envolvimento. •

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As rupturas sao sub-divididas em : 1-pequenas (menos de 1 cm), envolvendo o supra-espinhoso (Fig. 4-1/4) 2- medias (1 a 3 cm), envolvendo o supra-espinhoso (Fig. 4-1B) 3- grande (3 a 5 cm), envolvendo o supra-espinhoso (Fig. 4-1 C); e macicas (maiores do que 5 cm), envolvendo o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o subescapular (Fig. 41D).

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Neer descreveu 3 estágios de evolução:

Exame físico: Testes de impacto: impacto: 1. 2. 3. 4. 5.

Testes de Neer – elevação plano da escápula em neutro de rotação rotação Teste de Hawkins – ombro abduzido,cotovelo em 90º flexo e faz rot interna Teste de Yocum arco doloroso – elevação em rot rot interna com dor entre 70-120º manobra da distração – elevação na horizontal com tracionamento do braço sobre axila e sem dor

Testes para manguito – não são patognomônicos quando presentes.Corroboram o diagnóstico. Palpação da bursa e do manguito Teste de Patte – para infra-espimnhal Teste de Jobe – para supra-espinhal Teste de Gerber – para subescapular Teste de Speed – palma para cima Teste da Xilocaína – alívio imediato da dor(teste de escolha para manguito e demonstra a eficácia pré-op)

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Exames de imagem avalia ia alt altera eraçõe çõess dege degener nerat ativa ivass Rx simples – simples – aval Avalia a forma do acrômio Avalia a ascenção da cabeça umeral – exce excelen lente. te.Ava Avalia lia a inte integr grida idade de do mang manguit uito. o. USG – USG (-) - Examinador-dependente. (+) – permite avaliação dinâmica Artrografia – Mais – Mais usada no passado.Invasiva. RM(parão ouro) – ouro) – além de ver integridade do manguito, prevê operabilidade(avalia ventre muscular ou infiltração gordurosa) Tratamento : abordagem inicial inicial Não cirúrgico - mais usado como abordagem

O tto conservad or é feito por 6 sem a 3 meses(out ro autor: mínimo de 6 meses).Se insucesso – cirurgia Cirúrgico: <70 anos – visa função > 70 anos – visa a melhora da

dor

O arsenal:

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1. Via aberta 2. Via artroscópica 3. MIPPO(miniMIPPO(mini-incisão) incisão) – 3cm A literatura ainda não definiu qual a melhor: a. Piores resultados com lesões maiores maiores e maciças: b. Artroscopia e mini-incisão – sem muita muita diferença diferença c. Artroscopia e cirurgia aberta aberta – aberta tem menos re-rutura i. Aberta 69% intactos em1 em1 ano e 53% artroscópico ii. <3 cm:74% cm:74% intactos por via aberta em 1 ano e 84% artroscópico iii. >3cm : 62% intactos por via aberta em 1 ano e 24% artroscópico Consiste basicamente em: 1. Desbridamento( Desbridamento(em em geral,>60 anos e baixa demanda – visa melhora da dor.Osteoartrose a operação prévia são fatores negativos.Não garante recuperação.A função deve estar compensada. Desbridar intra-articular intra-articular – planificação planificação das lesões lesões superficiais dos tendões e lábio glenoidal e na extirpação do tecido sinovial inflamado. Desbridar subacromial – retirada retirada de tecido burdal burdal aumentado e planificação planificação de lesões superficiais de tendões. 2. Secção do lig coracoacromial 3. Acromioplastia antero-infer – acromiomioplastia – retirada do local de impacto antero-inferior ior – 4. Simples exérese de osteófitos AC AC ou associada a exérese da extremidade da clavícula(artrose AC) 5. Reparação parcial – parcial – tentar refazer os pilares anteriores e posteriores p osteriores do manguito.Melhora a migração cefálica da cabeça. 6. Transferência tendinosa – tendinosa – indicada em jovens com lesão irreparável e sintomáticos(grande demanda) 6.1 - Grande dorsal – dorsal – póst póstero ero-su -super perior iores es 6.2 - Anteriores – peitoral – peitoral maior 6.3 - Antes devem ser avaliados por RM ,os ventres musculares destes tendões e ter boa mobilidade articular. a) Lesões irreparáveis – irreparáveis – infiltrado gorduroso supra-espinhal(Grau III ou IV de Goutalier) b) Intervalo acromio-umeral(< 7mm) – cabeça – cabeça ascendida •

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O processo de indicacao do tratamento cirurgico podera ser diflcil. Existem varias opcoes cirurgicas para estes pacientes, dependendo do grau da patologia. - Nos pacientes com a tendinite de impacto e com o manguito rotador intacto, uma acromioplastia artroscopica ou aberta sera suficiente. - Em pacientes no Estagio II da doenca, com rupturas pequenas ou parciais do manguito rotador e tendinite traumatica, as opções aumentam. 0 dilema é de lidar com a ruptura parcial mantida. E suficiente a descompressao parcial ou em que grau de laceracao parcial (ou seja, 75%) devera ser realizada alguma forma de reconstrucao, alem da descompressao. A medida que a patologia progride e a lesao cresce, a maioria dos cirurgiões tende para a cirurgia aberta Na presença de lacerações maciças, o cirurgião deve, muitas vezes, considerar o desbridamento apenas, acompanhado as vezes de acro-mioplastia tanto aberta quanto por artroscopia.

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- Todas estas técnicas requerem uma avaliaçãoo pré-operatória extensa, incluindo artrograma, ressonancia magnetica, ou ambos. A ressonancia magnetica permite o estagiamento da doenca, no que respeita ao tamanho da ruptura. - Qualquer que seja o procedimento, manipulação cuidadosa do deltoide e uma descompressao adequada são necessárias para assegurar o exito no tratamento das patologias do manguito rotador. Acromiomioplastia – visa descomprimir as estruturas envolvidas Abordagem artroscópica Via aberta Cuidados:Atenção ao acrômio,art AC,lig coracoacromial e ao processo coracóide. Indicações: falha tto conservador + tendinite por impacto + e manutenção do movimento.A conduta conservadora deve ser mantida por no mínimo 6 meses. Contra-indicações:instabilidade(tratá-la primeiro).Capsulite adesiva – instabilidade relativa. Prognóstico – 80-90% de melhora Posicionamento - “cadeira de praia” ou semi sentada + bolsa abaixo da escápula e fixada cabeça com fita adesiva. Vias de acesso :Tem 2 vias de acesso para exposição do acrômio anterior e espaço subacromial: - Com desinserção do deltóide - via acesso supero-lateral – perpendicular linhas de Langer.Começa no â anterolateral do acrômio e prolonga-se até o â antero-medial.),5cm atrás da face anterior do acrômio(Fig 4-5).

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- Sem desinserão do deltóide – incisão longitudinal e 2cm posterior a face anterior do acrômio,seguido antero-lateral na linha das fibras do deltóide sobre a face anterior do acrômio seguindo antero-lateralmente na linha de fibras do deltóide sobre a face anterior do acrômio.O deltóide é divulsionado ,no sentido de suas fibras, para cima até a face asuperior do acrômio.(Fig 4.6). Procedimento – acromioplastia antero-inferior (com osteótomo).O corte é triangular com ápice do triângulo para a sup inferior do acrômio a 1,5cm posteriormente a margem anterior.Se o corte for vertical, pode descomprimir inadequadamente.Se horizontal, pode causar uma fratura acromial.O acrômio é fixado por pinça de Kocher e lig coracoacromial é seccionado

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Pós-op - mobilizar desde Pós-op desde o 1º dia passivamente até a 1ª semana.Exercícios de fortalecimento na 2ª-4ª semana.O retorno da força e mobilidade mormal, geralmente em 3 meses. Reparação do manguito Indicações: dor,degrau de movimentação ativa diminuído,redução da força e uma lesão Indicações: dor,degrau completa do manguito rotador.A dor é a maior indicação de tto operatório tanto para as lesões parciais e totais.Comprometimento > 50% do tendão do manguito rotador – excisão elíptica da porção acometida.Azul de metileno no local pode mostrar maior comprometimento.Por artroscopia, determina-se fácil as lesões articulares, mas as lesões no interior das partes moles é mais difícil..As lesões da bursa, nas suas porções laterais são, as vezes, difíceis de estadiar devido a fibrose. Contra-indicações: capsulite adesiva(tratar antes).Se artrite glenoumeral, fazer a Contra-indicações: hemiartroplastia simultânea à reparação do manguito.Se lesão grande, hemiartroplastia. Prognóstico:80-90% Prognóstico: 80-90% função sem dor. Posicionamento – “cadeira de praia” ou semi-sentada.Decúbito lateral se artroscopia Posicionamento simultânea..Antes de reparar a lesão , fazer acromiomioplastia..Suturas com fio inabsorvível,poliéster.Evitar excesso de suturas e dissecção dissecção romba com os dedos no espaço subacromial

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Uma fixação do tendão ao osso é apropriada.Vários tipos de sutura(em looping é preferida Pontos de Mason-Allen(4-30 e 4-31), ponto de colchão(4-33), ponto de Snyder(435).Raramente âncoras.

Se degeneração grave do t.bíceps na passagem por seu sulco, tenodese(>50% comprometimento)..Geralmente o bíceps é deixado intacto,particularmente se deslocado medial(fig 4-37)

A chave do sucesso é um tecido ,mobilização adequada,sulco apropriado,fixação ao sulco com suturas inabsorvíveis e boa técnica de sutura.Se defeito e retração grandes, transferência do subescapular.(fig 438).Apenas os 2/3 superiores do tendão

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bom

,livres

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da cápsula, são transpostos e rodados superiormente.

Quando os métodos tradicionais falharem, usar a porção longa do bíceps como enxerto.ou sutura da extremidade do tendão ao bíceps(fig 4-45).O tendão é transladado 1,5cm lateral e posteriormente, da sua posição anatômica dentro do seu curso.Um novo sulco é feito e feita a tenodese. Em lesões maciças do manguito irreparáveis, somente o desbridamento é , as vezes, o procedimento mais apropriado. Tenodese do bíceps Indicações: patologia Indicações: patologia durante cirurgia do manguito ou fratura fratura úmero proximal.O lesão aguda da porção longa do bíceps. Prognóstico: 80% casos, boa evolução.Flexão do cotovelo enfraquecida por uma Prognóstico: restrição da supinação que não chega a 30%. Posicionamento: cadeira de praia Posicionamento: cadeira Via de acesso: acesso: incisão longitudinal anterior iniciada a 2-3 cm inferiormente a borda anterior do acrômio.Braço a 10º de rotação interna,sulco bicipital em posição anterior.Deltóide divulsionado.

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Procedimento: liberação do tendão e exposição ao sulco.Usada broca de alta velocidade para decorticar a área.O tendão é refixado ao sulco. Pós-op – mov passiva no 2º dia de pós-op.Extensão progressiva até quanto a dor permitir.Exercícios de fortalecimento em 4-6 semanas,sem que se tem esforços pesados,sejam atléticos ou para trabalho pesado até 2-3 meses.

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14. �� Anatomia do ombro

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Considerada a afecção mais freqüente da cintura escapular, a qual acomete mulheres entre 4ª5ª décadas de vida e é eventualmente bilateral I – ANATOMIA : A) Arco Duro : - porção antero-inferior do acrômio(1)* / - ligamento coracoacromial(2) - processo coracóide(3) / - articulação acromioclavicular(4) B) Arco Mole : - tendão do subescapular(5) / - tendão do supraespinhoso(6) - tendão do infraespinhoso(7) / - tendão do redondo menor(8) - tendão da cabeça longa do bíceps(9) / - bursa subacromial( mais lateral)

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O acrômio pode variar na sua curvatura lateral em reto(I), curvo(II), ganchoso(III)

O tipo I é o mais comum

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II – GENERALIDADES : Charles Neer descreveu essa patologia e a classificou .Criou ainda o teste de Neer e popularizou o teste da xilocaína para diferenciar a dor subacromial de outra patologias do ombro. Até recentemente considerava-se que a dor e limitação funcional do ombro fosse devido á bursite , reumatismo ou “mau jeito”e o tratamento consistia na tríade : fisioterapia + AINES + infiltração. Atualmente sabe-se que a dor no ombro corresponde á segunda maior incidência em consultório ortopédico cuja causa são variadas lesões do manguito rotador. Esta elucidação diagnóstica deve-se ao aumento da prática de esportes na terceira idade( principalmente os que utilizam o MMSS ) além da modernização dos exames . 95% das lesões do manguito são provocadas pela síndrome do impacto DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Radiculite cervical Tendinite calcárea Capsulite adesiva Doenças degenerativas do ombro Osteoartrose acromioclavicular Compressão nervosa III – ETIOPATOGENIA : Caracteriza-se por compressão exercida pelo arco coracoacromial(acrômio,lig coracóide e processo coracóide ) sobre o manguito rotador, sobretudo tendão do supra-espinhal,cabeça longa do bíceps na goteira bicipital e bursa subacromial. A patogênese das sindrome do impacto que culmina c/ lesão do manguito é composta por: - Impacção( impigement) : corrresponde á compressão da inserção do tendão do supraespinhoso , tendão da cabeça longa do bíceps e bursa subacromial com o arco duro durante a flexão do membro superior . Alem disso quanto mais curvo for a borda lateral do acrômio do paciente maior o risco de lesionar o manguito - Hipovascularizção : a chamada “Área Crítica de Codman” corresponde á uma região da inserção do tendão do músculo supraespinhoso ( porção articular ) que além de ser comprimida contra o arco duro é menos vacularizada que a porção bursal deste tendão . Portanto a isquemia mecânica sofrida durante impacções nesta região é fator determinante - Degeneração: o manguito rotador envelhece biologicamente por isso que a maioria das lesões ocorre após os 40 anos. A simples hipovascularização é o ponto inicial da lesão. IV – CLASSIFICAÇÃO :

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A sindrome do impacto pode ser classificada quanto á : A) Etiologia : - Extrínseco: impacção mecânica - Intríseco : hipovascularização B) Evolução : Impacto primário - Fase I : edema e hemorragias reversíveis. Ocorre em pacientes jovens devido ao excesso do uso do MMSS em esportes e trabalho (LER ). O tto é conservador. - Fase II : fibrose e tendinite do manguito rotador . Ocorre de maneira crônica e intermitente c/ idade entre 25 á 40 anos . O tratamento inicial é conservador e a acromioplastia (aberta ou artroscópica) pode ser indicada nesta fase como profilaxia ( evitar a ruptura do manguito rotador ) . - Fase III : ruptura completa do manguito c/ alterações ósseas típicas como esclerose óssea devido ao contato do acrômio c/ a cabeça umeral(imagem em espelho ), cisto subcondrais, osteófitos na porção antero-inferior do acrômio( podendo haver contato c/ o umero ). O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por USG ou artroressonância. O tratamento é cirúrgico ( acromioplastia + reconstrução do manguito rotador ) Impacto secundário Caracterizado pela perda de espaço subacromial em razão da instabilidade funcional e glenoumeral ou escapulotorácica..Também pode acontecer pela presença de “os acromiale “ ou deficiência dos estabilizadores da cabeça umeral. V – QUADRO CLÍNICO : Tratando-se de uma patologia que envolve a compressão de estruturas subacromiais(manguito,tendão da cabeça longa do bíceps e bursa subacromial), a síndrome é principalmente caracterizada por dor. - Dor: é proporcional ao grau de inflamação do músculo agravando á noite( devido ao estiramento de partes moles). Pode irradiar-se p/ região escapular e até o cotovelo(caso ultrapasse o cotovelo deve-se investigar uma patologia da coluna cervical). - Limitação funcional : evidenciado pelo teste do Arco Doloroso( dor na abdução do braço entre 70 á 120o em rotação interna devido ao impacto subacromial ) ; Teste de Distração de Fukuda( flexão do braço c/ tração longitudinal – NÃO haverá dor ) ; Teste Irritativo de Neer( flexão rápida do braço em rotação interna – DOR devido ao impacto subacromial) ; Teste Irritativo de Patte ( abdução do braço á 90o c/ o pcte forçando a rotação externa contra resistência – avalia o supraespinhoso) ; Teste Irritativo de Jobe(flexão do braço contra resistência c/ o polegar apontado p/ baixo – avalia o supraespinhoso); Crepitação ( é a ruptura da bursa subacromial geralmente presente nas fases II e III ); Sinal do “braço caído”(o MS é

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elevado passivamente até 120 á 150º e o pcte não consegue mantê-lo, é característicos das lesões maciças- 10% ) ,Teste impacto de Hawkins-Kennedy-Membro elevado a 90º com rotação neutra e cotovelo fletido a 90º sendo passivamente rodado internamente pelo examinador,nessa posição o tubérculo maior é projetado contra o ligamento coracoacromial e o tub menor aproxima-se da ponta do processo coracóide,podendo reproduzir o impacto coracóide,Teste de Yocum – acusa lesão da acromioclavicular através do apoio da mão do paciente no ombro contralateral e elevação do membro pelo cotovelo, o que causa atrito do supra-espinhal sob o arco coracromial e acromioclavicular .,Teste da palma para cima – exclusivo para avaliar a porção longa do bíceps a través da extensão,supinação e força no sentido da abdução contra a resistência do examinador. - Capsulite adesiva(14%): ocorre devido á limitação álgica do ombro - tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps VI – EXAMES COMPLEMENTARES : - Teste da Xilocaína : injeta-se 10 ml de xilocaína no espaço subacromial e o pcte se não possuir ruptura total do manguito ou ombro congelado conseguirá movimentar o ombro - Rx : AP verdadeiro , AXILAR(avalia a presença de os acromiale , PERFIL da escápula , Lateral do acrômio(10o de inclinação caudal em relação á espinha da escápula- avalia á curvatura do acrômio e calcificação do lig coracoacromial) . O espaço subacromial,medido pelo intervalo acromioumeral tem uma largura de 9-10mm.<6mm é considerado patológi co.

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- USG : Examinador dependente e não detecta lesões menores que 01 cm nem lesões parciais.O adelgaçamento focal do manguito ou não visaulização de um segmento do manguito são achador USG. - Artrografia(contra-indicada em alérgicos ao iodo) é invasiva e está sendo send o descartada. - RNM : é o exame mais sensível para lesões l esões do manguito rotador VI – TRATAMENTO : A) Conservador : indicado para os graus I e II de Neer ( inflamação da bursa e tendão ). O tto conservador é dividido em :alívio da dor,alongamento d or,alongamento capsular,reforço muscular Alívio da dor - AINES + Repouso do MS(se necessário usa-se tipóia) + Crioterapia(fase

aguda) + Fisioterapia (após fase aguda está indicada o estiramento capsular c/ reforço muscular dos rotadores internos e externos e cabeça longa do bíceps pois possibilita que a cabeça umeral se afaste do acrômio). A infiltração c/ corticóide e xilocaína pode está indicada em casos refratários á 10 dias de tratamento( no máximo uma vez pois o corticóide altera a estrutura do colágeno). Alguns preferem o uso us o do corticóide IM Alongamento capsular – fisioterapia Reforço muscular – cinesioterapia após articulação indolor e mobilidade completa Rotadores internos – peitoral maior,subescapular,redondo maior e grande dorsal Rotadores externos – infra-espinhal e redondo menor mm. escapulares B)TTo Cirúrgico - para os casos de insucesso do tto conservador: <70 anos – prioriza a função >70 anos – prioriza a dor Reparação de lesão completa do manguito rotador Dor no ombro por mais de um ano a no Teste da xilocaína positivo Síndrome do impacto fase II Consolidação viciosa da grande tuberosidade Ruptura isolada da cabeça longa do bíceps Técnicas cirúrgicas – aberta,mini-open e artroscopia complet, prótese e transferência tendinosa

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VII – COMP LICAÇ ÕES A vulsão do m.deltó ide Rigidez pós operatória Re-ruptura Necrose e infecção - pela cirurrgia c irurrgia ou pelos corticóides

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�� Epidemiologia – 2% população 2 mulheres:1 homem 10-20% diabéticos(36% insulino dependentes) Aumento da incidência com diabetes melito(até 5x mais),discopatia cervical,hipertireoidismo,distúrbios intratorácicos e traumatismos,perfil depressivo. Faixa etária – 40-70 anos Definição - Termo relacionado a uma cápsula articular espessada e contraída, tensionada em torno da cabeça umeral com relativa ausência de líquido sinovial e alterações inflamatórias infla matórias crônicas na camada subsinovial da cápsula Etiopatogenia – Baseada em exames anatomo-patoçlógicos bem documentados,indica não ser única a natureza da lesão que provoca a retração, mas é retração capsular é o denominador comum.

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Predisposição constitucional – pessoas que não agüentam estresse e perfil os[iquico favorável. Tipos(Classificação de Zuckerman): Primário – sem eventos predisponentes ou ausência de evento causal. Secundário – após evento traumático ou associada a outras doenças CA secundária pode ser: Intríseca – desencada por lesão no próprio ombro(tendinites dos manguito,tenossinovite da cabeça longa bíceps,artrose acrômio-clavicular,...) Extrínseca – Associada a alterações dstantes do ombro(fraturas do rádio,AVC,lesão nervos plexo braquial,...) Sistêmica – Associada a doenças sistêmicas como diabetes,doenças da tireóide,... Clínica –Não existem critérios universalmente aceitos.Inicialmente começa com a perda da rotação medial,seguida pela perda da flexão e rotação lateral.Com freqüência os pacientes fazem rotação medial até o sacro,perda de 50% rotação lateral e menos de 90º de abdução. É comum a todos os pacientes um período de imobilidade – fator isolado mais significativo Capsulite adesiva primária Meia idade Sem predileção por sexo Lado esquerdo Diagnóstico diferencial com luxação posterior crônica do ombro

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Consiste em 3 fases: 1ª fase – hiperálgica – Dor difusa e gradual e progride durante semanas a meses.A dor piora a noite e piora se paciente dormir sobre o lado afetado.Como o paciente usa menos o braço,segue-se uma dor que conduz ao congelamento.Movimentos de abdução e rotação interna e externa são perdidos.Dura de 2-9m,média 1-3mDiagnóstico diferencial –lesão manguito,fase aguda da tendinite calcárea. 2ª fase – Enrijecimento ou congelamento– Inicia as dificuldades com a vida diária onde homens têm dificuldade para pegar a carteira e mulheres de fechar o sutiã..Evolui com dor menos intensa e não contínua,porém piorada a noite e piorada com o movimento.Bloqueio completo da abdução e rot interna e externa.Dura 4-12m.Diagnóstico diferencial com lesão manguito,s.impacto e lesões do bíceps,luxação inveterada..Bloqueio subacromial é suficiente para desfazer a duvida e se esta persistir,artrografia(exame chave) 3ª fase – Descongelamento – Caracterizada por liberação progressiva dos movimentos.Pode durar muitos meses(9-24m).Com o aumento do movimento a dor diminui.O retorno do movimento é gradual. Todas estas 3 fases duram cerca de 6meses a 2 anos. Outro autor propõe 4 estágios: Estágio I –pré-adesivo – sinovite inflamatória Estágio II – sinovite adesiva aguda – sinovite proliferativa e início do colabamento das paredes do recesso capsular

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Estágio III – maturação – regresão da capsulite e colabamento recesso axilar Estágio IV – crônico – aderências maduras,restringindo fortemente a mobilidade da cabeça umeral OBS – estudos recentes demonstram a importância da fibrose,espessamento e encurtamento do lig coracoumeral. Diagnóstico: Exames – RX simples – obrigatório como 1ª abordagem.Avalia depósitos,integridade óssea e articular,osteopenia de desuso,... USG – idntifica espessamento do lig coracoumeral e lesões concomitantes de manguito e t.bíceps Artrografia ombro – exame chave – mais importante pois mostra a redução vol articular e obliteração do recesso axilar. Artro-RM – suspeitas de outra lesões não diagnosticadas

Capsulite adesiva secundária Ocorre um evento precipitante.Não segue perfeitamente os eventos do tipo primário.Geralmente os testes diagnósticos são normais exceto em portadores de diabetes e doença tireoidiana..A cintilografia óssea é positiva em alguns pacientes. A artrografia demosntram um volume articular reduzido com margens irregulares.Volume articular inferior a 10 ml e não preenchimento da prega axilar são indicativos de ombro congelado. Tratamento – Por se tratar de condição autolimitada,permanece por 12-18 m sem deixar seqüela a longo prazo em 90% casos.O envolvimentop do ombro dominante é fator preditivo de melhora.O melhor tratamento é a prevenção,mas a intervenção precoce tem importância fundamental. Fase hiperálgica – analgésico,corticóides,tryptanol,bloqueio anestésuco do n. supra-escapular repetidos semanalmente com 8ml de anestésico original,fisioterapia – crioterapia 30 min 3x/dia,TENS,ultrassonografia e exercícios pendulares. Fase enrijecimento – Aines e tryptanol mantidos conforme necessidade,exercícios pendulares,exercícios subaquáticos em piscina aquecida,mensagens positivas ao

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paciente,distensão hidráulica da cápsula articular,manipulação sob anestesia(bloqueio do plexo braquial,abdução do braço no plano da escápula com epicôndilo ao zênite.Escuta-se e sente a crepitação de ruptura da fibrose,faz-se a rotação interna e externa com cuidado para não fraturar úmero.Após a manipulação, o braço é mantido em abdução máxima e preso,pelo punho a cabeceira da maca e depois a do leito.Crioterapia por 30 min, a cada 2h para diminuir os fenômenos hemorrágicos e inflamatórios.Fica internado 2 dias e recebe alta sob forte analgesia. TTo cirúrgico – falha do tto conservador.Faz-se ligamentocapsulotomia e sinovectomia atroscópica. Manipulação fechada – anestesia geral ou bloqueio interescaleno.Manipular o ombro com braço de alavanca curto, com escápula fixa.Usar o epônimo FEAR – flexão,extensão,abdução,adução,rotação lateral e medial.A liberação audível da aderência é bom prognóstico.Sempre fazer Rx AP e lateral axilar no intra-operatório. Complicações – fratura úmero proximal ou luxação.Evitar em osteopênicos ou fraturas recentemente consolidadas. Liberação artroscópica – 83% melhora.

Deve ser evitada a abdução para que não ocorram impactos, até que o movimento da articulação se torne mais flexível.Ocorre desaparecimento dos sintomas em 12-18m.

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A liberação aberta das contraturas(excisão da parte intra-articular do t.bíceps e liberação do t.escapular..A liberação do intervalo rotador é sugerida em um grupo de pacientes. TTo pós op – reabilitação após a manipulação.Fisioterapia no dia seguinte e continua diariamente por 2-4 semanas no mínimo.Órtese a noite com abdução durante 3 sem

�� Conceito – patologia caracterizada por um processo inflamatório com fases de agudização que acometem o manguito rotador, principalmente o t.Supra-espinhal. Etiologia - desconhecida.Codman propôs teoria vascular em que a degeneração das fibras precedem a calcificação.Zona avascular próximo a inserção do supra-espinhal.Outros autores não demonstraram essa relação.A maioria dos depósitos de cálcio no tendão parece ocorrer no lado articular. Epidemiologia – mulheres > 50 anos, mas podem acometer atletas entre 30-50 anos Bilateral em 20% casos.

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Tem 3 fases: 1ª fase – Estágio de pré-calcificação – o local da calcificação sofre metaplasia fibrocartilaginosa.Assintomáticos. 2ª fase – Estágio de calcificação – o cálcio deposita-se em vesículas na matriz.Essa parte inicial é conhecida como fase de formação.Com a fusão das vesículas na matriz em depósitos maiores, a fibrocartilagem é substituída e erodida.O paciente entra em uma fase de repouso – a dor pode ser mínima e termina com o início da fase de reabsorção – onde surgem canais vasculares na periferia do depósito seguidos de reabsorção do cálcio – esse estágio é muito doloroso.A essa altura os depósitos de cálcio assemelham-se a pasta de dente.Como o cálcio é absorvido, o espaço morto é preenchido por tecido de granulação.

3ª fase – Fase de reconstituição(pós depósito)– Tecido de granulação amadurece e transforma-se em colágeno refazendo o tendão. Diagnóstico: Rx ,USG e RM Fisiopatologai da T calcárea:

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Apenas pacientes na fase de reabsorção devem ser tratados para o depósito.

TTo conservador – fisioterapia exercícios,corticóides,AINES.Nenhum destes métodos tem eficácia comprovada.

TTo cirúrgico –indicações: Progressão dos sintomas Dor que interfere com as atividades quotidianas • •

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Ausência de melhora depois do tto conservador

Perfurações guiadas por fluoroscopia – marca a pele da regiãocom maior sensibilidade.Coloca a agulha e as partículas de cálcio são empurradas para o interior da agulha.Usar anestésico local.Injeções de hidrocortisona são úteis .Quando o líquido da seringa ficar limpo,usar agulha de calibre maior.

TTo pós-perfuração – exercícios pendulares antes de terminar a anestesia local e repetir de 22hs.Bolsa de gelo no ombro.Nos 2-3 dias iniciais iniciar a fisioterapia, incluindo exercícios ativos.AINES por 5-7 dias.O alívio é melhor quanto maior o depósito Excisão do depósito de cálcio – Incisão do deltóide com acesso ao manguito rotador.Evitar o n.axilar.Curetagem completa da área necrosada do tendão até o cálcio .Se o depósito muito profundamente, fazer incisões paralelas através do tendão até loalizar o cálcio e punção com agulha n.18. TTo pós-op – Fisioterapia Técnica artroscópica –(melhor) uso de Shaver para retirar o cálcio.Acromioplastia e liberação do lig coracoacromial em paciente com evidência pré-op de impacto.

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16. �� A articulação do cotovelo é um gínglimo ou articulação em dobradiça. Possui três articulações: úmero-ulnar, entre a tróclea do úmero e a incisura troclear da ulna, úmeroradial, entre o capítulo do úmero e a cabeça do rádio e rádio-ulnar proximal, entre a cabeça do rádio e a incisura radial da ulna. As superfícies articulares são reunidas por uma cápsula que é espessada medial e lateralmente pelos ligamentos colaterais ulnar e radial. Cápsula Articular - Circunda toda a articulação e é formada por duas partes: anterior e posterior. A parte anterior é uma fina camada fibrosa que recobre a face anterior da articulação. A parte posterior é fina e membranosa e consta de fibras oblíquas e transversais. Ligamento Colateral Ulnar - É um feixe triangular espesso constituído de duas porções: anterior e posterior, unidas por uma porção intermediária mais fina. Ligamento Colateral Radial - É um feixe fibroso triangular, menos evidente que o ligamento colateral ulnar. A articulação rádio-ulnar proximal é uma juntura trocóide ou em pivô, entre a circunferência da cabeça do rádio e o anel formado pela incisura radial da ulna e o ligamento anular. Ligamento Anular - É um forte feixe de fibras que envolve a cabeça do rádio, mantendo-a em contato com a incisura radial da ulna. Da borda inferior do ligamento anular sai um feixe espesso de fibras que se estende até o colo do rádio, denominado ligamento quadrado .

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1�. �� I- INSPEÇÃO : 1-Ângulo de carregamento(âc) : os braços em posição anatomica (em extensão c/ a palma da mão voltada anteriormente) o braço e antebraço formam um â em valgo á nível do cotovelo( Homens : 5o / Mulheres : 10 á 15 o ). Devem ser simétricos bilateralmente -cubitus valgus : âc > 5 á 15 o (lesões epifisárias no epicôndilo lateral) -cubitus varo( mais frequente que o c. valgus) : diminuição do âc ( fraturas supracondileanas) 2-Intumescências : localizadas ( bursite do olecrano ) /generalizadas (compromete toda a articulação com o cotovelo em flexão de 45o acomoda o máximo de volume c/ o mínimo de dor). 3-Cicatrizes : podem causar contraturas articulares restringindo os movimentos do cotovelo II-PALPAÇÀO ÓSSEA : ( ao lado do pcte c/ ext. e abd. do braço + flexão do cotovelo- 90o ) 1-Epicôndilo medial : projeção óssea mais saliente no úmero terminal medial. 2-Linha supracondileana média : acima de 1, não é muito saliente pois está coberta pelo flexores do punho. 3-Olecrano : parte posterior do cotovelo c/ formato cônico 4-Borda ulnar : abaixo de 3. 5-Fossa olecraniana : melhor palpada durante a ext. parcial do cotovelo(pois recebe 3 na ext. total ) 6-Epicôndilo lateral : menos saliente que 1 7-Linha supracondileana lateral : maior e mais saliente que 2 estendendo-se até a tuberosidade deltóide. Obs: na ext. do cotovelo 1 , 3 (proeminência) e 6 formam uma linha reta e em flexão um triângulo isósceles 8-Cabeça do rádio : cerca de 2,5 cm distais á 6( postero-medial aos extensores do punho). Mais facilmente palpada durante a prono-supinação do ante-braço( 3/4 da cabeça será palpada ) . III-PALPAÇÃO DE PARTES MOLES : ( extensão e abdução do ante-braço + flexão-90 o do cotovelo ) 1-Face medial : -nervo ulnar : situado no sulco entre o epicôndilo medial e o olecrano -músculos flexores do punho(pronadores): Para orientar-se em relação á distribuição destes 04 músculos ,coloca-se a mão sobre a ante-braço c/ a eminência tenar sobre o epicôndilo medial sendo 1o qrd = pronador redondo(pr) ; o 2o qrd = flexor radial do

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carpo(flr) ; 3 o qrd = palmar longo(pl) e 4o qrd =flexor ulnar do carpo(fuc).O pl pode ser palpado á nível do punho ao flexionar o 1o qrd de encontro ao 5o qrd se sobressaindo. O flr será palpado á nível distal serrando , fletindo e desviando o punho radialmente ,ele se sobressairá em relação ao pl. -ligamento colateral medial : não é palpado diretamente, mas a área em que origina-se (epc. medial) e se insere (encaixe troclear da ulna) -linfonodos supraclaviculares : sugestivo de infecção na mão e ante-braço( se palpáveis) 2-Face Posterior : - bursa do olécrano : só palpada apenas se estiver inflamada(espessada e edemaciada ) -músculo tríceps : melhor examinado com o pcte apoiado em uma mesa como se estivesse usando uma muleta sendo palpado a porção longa( postero-medial ), porção curta (postero-lateral ), porçào medial (abaixo da porção longa ), aponeurose do tríceps (olecrano terminal ). 3-Face Lateral :-músculos extensores do punho(chumaço triplo) : braquioradial( vai do epc lat. ao processo estilóide do rádio) = palpável na região antero -lateral do ante-braço quando o pcte cerra o punho ->flexiona o cotovelo-> ante-braço em posiçào neutra-> empurra baixo p/ cima o tampo de uma mesa. / extensor radial longo(vai da crista supracondilar lat. á base do 2o mtc) e curto do carpo(vai do epc lat. á base do 3o mtc) =cerra o punho -> faz-se resistência á extensão -> ambos aparecem no punho á nível do 2o e 3o mtc. -lig. colateral lateral : vai do epc lateral até o lig. anular (da cabeça do rádio ) -lig. anular :envolve a cabeça do rádio p/ mantê-la articulando-se c/ a ulna . 4-Face Anterior : - fossa cubital : limita-se lat(braquioradial);med.(pronador redondo); de med > lat passam n.mediano ->art. Braquial -> tendão biciptal( p/ palpá-lo cerra-se o punho e flexiona o ante-braço em supinação contra resistencia imposta ou contra um tampo de mesa ) -> n. musculocutâneo( sob o braquior.) IV- GRAU DE MOBILIDADE : (flexo-extensão ->articulação úmero-ulnar e úmero-radial / pronosupinação->articulaçào radio-ulnar ) 1-Ativo : - flexão(135o ): o paciente tenta tocar a face anterior do ombro com a mão . -extensão(0o em machos / 0o á -5o em fêmeas ,isto é , em hiperextensão ). -supinação(90o ) e pronação(90o ) : flexão do cot.->junto á cintura -> roda o punho cerrado inicialmente em posição neutra(c/ o polegar apontando para cima ou segurando um lápis p/ cima). 2-Passivo : (são utilizados quando o paciente não consegue realizar os testes ativos ) -flexo-extensão : cotovelo rente á cintura uma mão do examinador no olécrano e á outra no punho realiza-se os movimentos de flexão e extensão do ante-braço. -pronossupinação : na mesma posição acima descrita, flexiona-se o cotovelo e faz-se a pronosupinação.

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V-EXAME NEUROLÓGICO : 1-Testes Musculares : => flexores : - primários: braquial(n. musculocutâneo -C5;C6) /bíceps( apenas quando o ante-braço encontra-se em supinação-n. musculocutâneo C5;C6)./secundários : supinadores e braquioradial =>extensores : -primários :tríceps (n. radial- C7) / -secundários : ancôneu . =>supinação : -primários : bíceps ( n. musculocutâneo, C5;C6) e supinador (n. radial C6) / secundários : braquioradial ./Neste caso deve-se fixar o cotovelo c/ a mão, na cintura p/ evitar a rot. ext . =>pronação : - primários :pronador redondo(n. mediano C6) e pronador quadrado(ramo interósseo anterior do mediano,C8;T1) /- secundários : flexor radial do carpo. 2-Testes Reflexos : => bicipital(C5) : segura o cotovelo pela face medial( repousando o ab do pcte sobre o do examinador), apóia o 1o qrd sobre o tendão bicipital e percute-o através da unha do seu polegar . => braquio-radial (C6): ainda na mesma posição supra-citada percuta o tendão do braquio-radial na extremidade distal do rádio => tricipital(C6) : ainda na mesma posição percuta o tendão do tríceps na fossa olecraniana. Observe que em todos os exames deve-se avaliar o lado contra-lateral p/ comparar. 3-Testes Sensitivos : => C5: face lateral do braço(n. axilar) / -C6 : face lateral do ante-braço(n. musculocutâneo) ; 1o ,2o e1/2 do 3odedo./-C7: 3o qrd /-C8 : 4 o e 5 o dedos ; face media do ab(n. antibraquial cutâneo) /- T1: face média do braço(n. braquial cutâneo). VI-TESTES ESPECIAIS : 1-Teste de Estabilidade Ligamentar: com o cotovelo á 15°de flexão (pois relaxa á cápsula anterior além de retirar o olecrano da fossa) : => lig. colateral lateral : esforço em varo => lig. colateral medial :esforço em valgo 2-Teste de Tinel : => corresponde á uma dígito-percussão sobre um nervo (como ex. o n. ulnar) 3-Teste do Cotovelo do Tenista ou epicondilite lateral : - Cozen: extensão ativa do punho contra resistência imposta pelo exminador - Mill: com o cotovelo em extensão o examinador força o punho(que está em extensão) p/ flexão

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1�. �� EPIDEMIOLOGIA Mulheres 2:1 85% 20 a 60 anos 20% dos traumas cotovelo 1/3 das fx cotovelo lesões associadas: lx posterior e dissociação radio ulnar distal aguda (DRULA) • • • • •

ANATOMIA cabeça do rádio é intraarticular sem conexão com tecidos moles fossa sigmóidea: 70o 15o ângulo cabeça/colo ligamento anular: mantem a cabeça na fossa sigmóidea • • • •

BIOMECÂNICA artic ulnoumeral: flexo-extensão (flexão 120o) cotovelo= dobradiça = gínglimo cápsula: principal estabilizador a distração (70% da estabilidade) em extensão complexo ligamentar medial pp estabilizador em flexão (78%) stress varo: componentes ósseos resistem (ext ou flex) stress valgo: extensão: componentes ósseos, cápsula, complexo ligamentar medial são responsáveis igualmente, em flexão o complexo lig medial é mais responsável. Com lesão do complexo lig medial, a cabeça do radio é o pp estabilizador em valgo Em extensão com carga axial: radio-umeral: 60% e a ulno-umeral 40% resistência da carga Na pronação há maior transmissão de forca na radio umeral portanto maior chance de lesão da cabeça do radio • • • • • •

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MECANISMO TRAUMA

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Queda mão espalmada, pronação, flexão incompleta (80o), stress valgo Este mecanismo força a cabeça a luxar posterior e força a borda Antero-lateral da cabeça Explosão da cabeça depende da pronação e flexão Extensão completa: fx do coronóide Estiramento memb interóssea: pode levar a lesão completa= dissociação radio ulnar aguda descrita por Essex Lopresti (DRULA). O único elemento estabilizador é a cabeça do radio e deve ser reconstruído ou substituído Luxação posterior há impacto da cabeça contra o capitulo, se houver lesão cápsula anterior + desinserção braquial da apófise coronóide torna a lesão instável devendo ser tratada a lesão ao mesmo tempo da fx.

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LESÕES ASSOCIADAS 70% das fx são isoladas 1) luxação cotovelo 2) fx proximal ulna 3) fx avulsão da apófise coronóide: devem ser fixadas (pp qdo a cabeça do radio é ressecada) 4) fx capítulo ( mais difícil diagnostico): difícil a fixação devido ao pequeno tamanho 5) lesão do complexo ligamentar medial: freqüente. Diagnóstico quase sempre tardio e ocorre em 4% das tipo 1 , 21% das do tipo 2, 85% das do tipo 3 6) DRULA: (essex lopresti): a mais temida = dissociação radio ulnar distal aguda •

DIAGNÓSTICO Coxim gorduroso: edema no triângulo lateral do cotovelo (cabeça radio, olecrano e epicondilo lateral) Dor ou bloqueio prono-supinaçao Examinar região medial do cotovelo e radio-ulnar distal Na lx do cotovelo avaliar instabilidade posterior após redução RX: 1. AP antebraço (cotovelo) 2. Perfil do cotovelo 3. Obliqua as vezes é necessária, medio pronação, cotovelo 90o TC e RNM : ocasionalmente •

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CLASSIFICAÇÃO Mason: não é eficiente p/ sugerir tto, é boa p/ fx simples 1) sem desvio 2) fx marginal com desvio 3) cominutiva ou envolvendo toda a cabeça 4) qquer tipo anterior + luxação (modificada por Johnston) •

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Morey:

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a) Simples b) Complexas (tipo 4 de mason): avalia as lesões associadas AO Incluídas nas fx proximais do radio e ulna: 1) Simples/ cominutas 2) Extra articular / intra-articular 3) Isolada / associada a fx proximal da ulna •

TRATAMENTO Incruento: imobilização gessada com mobilização o mais precoce Cirúrgico: tentar ao máximo preservar a cabeça Prótese: instabilidade póstero lateral ou DRULA em que não é possível da fixação da cabeça • • •

TIPO 1 Estáveis: sem desvio a pronação e nem supinação do antebraço (escopia) Estáveis: tipóia que permite mobilidade ativa no limite da dor Aspiração da articulação melhora a dor e diminui a formação de aderências Instáveis: tala gessada dorsal 2 a 4 semanas seguido de mobilização, cirurgia pode ser indicada para permitir mobilização precoce. TIPO2 Depende do desvio, tamanho do segmento fraturado e bloqueio ou ressalto a mobilização passiva Fragmento < 25% do tamanho da cabeça com pouco desvio: tto incruento Fragmento > 25% ou afundados ou > 2mm de desvio: cirurgia Bloqueio ou ressalto = incongruência articular: pesquisar através da punção com anestésico local para diferenciar bloqueio mecânico do bloqueio álgico Cirurgia: RAFI é o mais indicado. 2 ou 3 parafusos ou mini placa em T ou L. Se necessário enxerto do defeito do colo. O melhor p/ colo é parafuso. Cças: fixação percutânea com fios de k. • • •

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TIPO3 Sem luxação ou DRULA: ressecção cabeça do radio c/ ou s/ prótese o mais precoce possível. TIPO 4 Complicadas pela lx do cotovelo ou DRULA Redução da lx e tto da fx como nos casos anteirores Instabilidade posterior: pode ser decorrente da avulsão do braquial anterior e cápsula anterior, com ou sem fx coronóide. Fixar via Antero medial. Reinserir a cápsula ou o músculo quando não houver fragmento ósseo. •

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DRULA: preservar a cabeça ou substituir com prótese. Se após a redução houver instabilidade axial, fixar a radioulnar distal em supinação máxima por 3 a 4 semanas com fio K 2,5. Prognóstico é reservado pode resultar rigidez articular ou instabilidade residual. O quanto antes operar, melhor o prognóstico

In acute longitudinal radioulnar dissociation (ALRUD), the ligamentous linkage between the radius and ulna may be injured to varying degrees. A: There may be only a sprain without complete disruption. B: Complete dissociation with longitudinal translation and distal radioulnar joint dislocation.

Na osteossíntese da cabeça do radio observar a zona de segurança.

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Obs: lesão osteocondral do capitulo= panner Fratura da cabeça do radio associada a luxação do cotovelo Resulta de queda com cotovelo estendido e braço abduzido, criando uma força em valgo no cotovelo. Podem resultar em instabilidade recorrente por lesão das estruturas estabilizadoras mediais e laterais. Todos os esforços devem ser feitos para salvar a cabeça do radio, para preservar se papel estabilizador secundário do cotovelo. Se houver frouxidão em valgo após retirada da cabeça do radio, deve-se repara o complexo ligamentar medial. Fratura da cabeça e colo do radio em crianças A fratura do colo são normalmente fraturas Salter Harris III ou IV pode ocorrer por uma força em valgo com o antebraço estendido, força de afastamento durante um deslocamento ou redução do cotovelo ou deslocamentos com fratura como nas variantes de Monteggia. No primeiro normalmente ocorre fratura do olecrano também ou avulsão do epicôndilo medial. A mobilidade precoce é o tratamento nas fraturas em que o desvio é menor do que 30 o e a translação menor que 5mm. As fraturas com desvio entre 30o e 60o requerem redução fechada, e não justificam redução aberta.

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Somente nas desviadas mais de 60 o ou translação acima de 5mm deve-se realizar redução aberta se falha da fechada. Para realizar a redução incruenta deve-se rodar o cotovelo até que o desvio máximo da fratura possa ser palpado ou visualizado sob fluororoscopia, com o cotovelo estendido aplica-se então estresse em varo para abrir o lado lateral e uma pressão digital sobre o fragmento angulado (manobra de Patterson). Pode-se também fazer a manipulação com o cotovelo em flexão. Um polegar é colocado anterior sobre a cabeça radial deslocada e, com pronação, força-se o fragmento ao seu lugar. São técnicas difíceis quando há impacção. A técnica cirúrgica mais frequante mente utilizada é com FK que serve de alavanca ou fio intramedular. As seqüelas dessa fratura incluem a parada do crescimento excessivo da cabeça, a sinostose RU e a rigidez do cotovelo.

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1�. �� ANATOMIA O centro de ossificação do olecrano aparece por volta de 10 anos de idade e sua fusão com cerca de 16 anos. Proximal a partir da base do coronoide e inserção do tríceps braquial. MECANISMO DE LESAO Trauma direto ou indireto. QUADRO CLINICO Dor, edema, pode-se palpar o sulco da fratura com limitação dos movimentos (extensão principalmente). RADIOGRAFIA Perfil verdadeiro: crucial para avaliação adequada da fratura, cominuicao. CLASSIFICACAO DE COLTON I. sem desvio e estável II. desviadas A. avulsao B. transversa/obliqua C. cominuta D. fratura-luxacao

TRATAMENTO estáveis e sem desvio: com gap de no maximo 2mm e não muda com a flexãoextensao de 90o . Imobilização gessada axilopalmar por 3 a 4 semanas seguido de mobilização passiva e quando houver consolidação radiográfica em cerca de 6 a 8 semanas pode-se liberar para ganho de FM. Fraturas em avulsao desviadas: banda de tensão ou excisão com reinsercao do tendão tricipital. Fraturas transversas: banda de tensão Fraturas obliquas: placa de reconstrução ou DCP de pequenos fragmentos ou LCDCP. o

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Fratura cominuta: placa com ou sem enxerto ósseo ou excisão com reinsercao do tríceps. Fratura-luxacao: RAFI

COMPLICACOES Rigidez 50% Artrose Pseudoartrose 5% Infecção o o o o

EXCISAO DO OLECRANO A. Indicações: pseudoartrose, extensa cominuicao onde não e possível realizar RAFI, idosos, extra-articulares, expostas B. Pode-se excisar ate 80% se for lesão isolada. Se tiver lesão das estruturas anteriores ou instabilidade, não deve ser realizada primariamene C. Reinserir o tendão tricipital D. Vantagens: fácil, elimina a possibilidade de retarde de união ou artrose E. Desvantagens: fraqueza do tríceps, instabilidade do cotovelo, perda do arco de movimento

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Comum após fraturas ou artrites Causas o Proximidade dos musc com a cápsula o Grau de incongruência da articulação o Grande chance de fraturas cominutas Não totalmente compensada por movimentos do punho e ombro Amplitude mínima para AVD: 30-130 flexo-ext, 50 de pronossup Etiologia o Traumas o Artrites o Alt congênitas (raras) (artrogripose, lux cong cab radio, PC, tce, queimaduras, traumatismos do musc braquial). CLASSIFICACAO o Extrinseca (sem patologias intra-articulares) ex: pele, musc, capsula o Intrinseca (rara isolada) o Mista (maioria) Trat conservador (melhor se iniciado antes de 3 meses) o Evitar destenv rigidez após lesão no cotovelo o Orteses o Manipulação sob anestesia não e eficaz e pode provocar fx o Exercícios passivos não dão ossicacao heterotopica o Orteses:  Melhor: estática ajustavel. Uso diário 21 hs, tira a noite. Alterna flex e ext a cada 3h Trat cirúrgico o Após 2-3 meses o Aberto ou artroscópico o Riscos artroscopia  Lesão de todos os nervos (mais ulnar e radial) o Liberações musculares e de pele raramente tem efeito. O melhor são as liberações capsulares o Liberação artroscopica  Dec lat ou ventral  Cotovelo fletido  No cotov rígido a cápsula distende muito pouco  5 a 9 portais, com 3 opcoes de liberação deslocamento capsular do úmero •

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capsulotomia: eficaz, mas com risco moderado capsulectomia: a mais eficaz e perigosa outerbridge-kashiwagi: fenestrar a fossa olecraniana • •

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3 vias

ant: mais perigosa  medial: eficaz, em pacientes com ossificação herterotopica e nerurite ulnar  lateral: mais comum “método da coluna” lib origem ERLC, e braquiorradial, tríceps, parte lateral da cápsula  combinada lateral e medial OSSIFICACAO HETEROTOPICA o Assoc com tce (quase 90%) o Ocorre em menos que 10% das fx-lux cotov o Cintilo pode ser feita o FA não e útil e não se relaciona com recidiva o Ocorre nos primeiros meses após lesão o Em crianças, tem resolução expontanea o Profilax pos op, e inedometacina ou irradiação em baixas doses o Devido aos efeitos colat da irradiacao, prefere-se profilaxia com indometacina ou nada 4 estagios odriscoll o sangramento (minutos ou horas) o edema (horas ou dias) o formação de tec granulação (dias ou semanas) dep matriz óssea extracel o fibrose: tecido de granulação amadurece no pos-op que não pode usar maq de compr continua ou curativo compressivo, usar posição de estatua da liberdade TRAT CIR DA CONTRATURA INTRINSECA o Semelhante ao da extr o Lib colat ulnar e pivoteamento da artic o Forrar artic com tecidos moles se houver menos da metade da sup artic ou tiver aplanado a artic. Faz com aloenxerto de tendão de Aquiles, ou enxerto dérmico ou fascia autologa 

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21. �� GENERALIDADES: A epicondilite lateral do cotovelo também conhecida como cotovelo de tenista é geralmente atribuída ao esforço físico intenso e/ou repetitivo. Possui uma alta incidência na população adulta entre seus 35 aos 55 acometendo igualmente homens e mulheres.

ANATOMIA APLICADA: No epicôndilo lateral se originam á partir de um tendão único o extensor radial curto do carpo e parte superficial do supinador de forma que a tração destes músculos é que gera o quadro doloroso do cotovel de tenista. O músculo braquiorradial e o extensor longo do carpo tem origens anatomicamente separadas no epicôndilo lateral e não estão envolvidos na fisiopatologia da doença. FISIOPATOLOGIA: Os dados demográficos mostram que 95%dos pacientes portadores de epicondilite não praticam esporte o que reforça a teoria que o quadro pode ser causado por uma alteração degenerativa(envelhecimento biológico) e não por trauma direto ou esforço de repetição Não tem células inflamatória e sim TECIDO ANGIOFIBROBLASTICO..Portanto a epicondilite pode vir associada á um quadro tendinite generalizada apresentando ruptura do tendão de Aquiles, do músculo supraespinhoso e tendinite de DeQuervain quadro este conhecido como Sindrome Mesequimal. Mas a epicondilite também pode associar-se com outros quadros como :epicondilite medial ,dedo em gatilho ,osteoartrite de quadril ,hérnia de disco lombar , etc.

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QUADRO CLÍNICO: Basicamente é composto de dor intensa e persistente em epicondilo lateral que se irradia para os músculos extensores gerando limitação funcional(por causa da dor) no antebraço do paciente. O exame físico mostrará : -Dor local á palpação -Dor á extensão resistida do punho ou dedo médio (testes de Cozen e Mills ) -Dor á supinação resistida

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Sindrome do Supinador(mais importante): o músculo supinador possui dois planos um com origem no epicôndilo lateral e o outro(mais interno) na parte supero lateral da ulna. Ambos os planos terminam na extremidade superior do rádio(enrrolando-se sobre ela).O Arco de Frohse é formado pela borda espessada do plano superficial do supinador e sob ele passa o nervo interósseo posterior. Portanto a compressão deste nervo pode causar dor localizada semelhante á do

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cotovelo de tenista devido á proximidade entre o epicondilo lateral e a Arcada de Frohse. - Outras: sinovite do cotovelo , gota , bursite retroolecraniana , osteocondrite dissecante , radiculopatia cervical , etc. EXAMES SUBSIDIÁRIOS: Rx – raramente tem importância ENMG – muito falso negativo para compressão do interósseo posterior USG – operador dependente

CLASSIFICAÇÃO:

CLASSIFICAÇÃO ARTROSCÓPICA

TRATAMENTO:

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1-CONSERVADOR: deve ser tentado em todos os casos pois apresenta um índice de cura de 80%. As medidas incluem: A-Repouso: - evitar ao máximo movimentos repetitivos -alterar a ergonomia no local de trabalho isto é , deixar o cotovelo apoiado maior parte do tempo possível -usar uma banda de contensão( no terço proximal do antebraço) para diminuir o ponto de tração muscular exercido no epicondilo lateral . B-Fisioterapia: - crioterapia sobre o local quatro vezes ao dia - exercícios ativos do punho inicialmente sem peso durante 10min. quatro vezes ao dia. C-Medicação : deve-se usar AINES e em casos crônicos vasodilatadores periféricos (pois o tecido angiofibroblástico formado é hipovascularizado dificultando a ação da medicação). 2-CIRÚRGICO: está indicado quando o tratamento conservador falhou após 06 a 08 meses de evolução ou quando ocorrem várias recidivas dificultando o cotidiano do paciente(INCLUSIVE DOR AO REPOUSO). Apenas um á cada vinte pacientes são submetidos ao tratamento cirúrgico. Existem várias técnicas cirúrgicas(abetta,percutânea ou artroscópica) e dentre elas destacam-se: A-liberação da origem dos extensores e epicondilectomia lateral.

B-ressecção parcial do ligamento anular(cirurgia de Bosworth) C-ressecção do tecido angiofibroblástico na inserção do extensor radial curto do carpo associado á multiplas perfurações no epicondilo lateral ,para aumentar o aporte sanguineo local(cirurgia deThomas Wolf)

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D – Tto

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artroscópico

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22. �� Sunderland – Alterações patológicas iniciais em um nervo periférico seria da compressão da microcirculação deste.A pressão de 50-60mmHg aplicado a um tronco nervoso é suficiente para obstruir o fluxo vascular intraneural. Os locais mais frequentes de compressão de n.periférico no MS: Raízes cervicais e plexo braquial - no desfiladeiro cérvico-torácico Cotovelo: n.mediano e n.radial Punho:n.mediano e ulnar • • •

As síndromes compressivas são divididas em: Altas ou proximais: o o

Síndrome do desfiladeiro torácico(S.D.T.) Compressão do n.supra-escapular

Baixas ou distais: n.mediano:

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síndrome do túnel do carpo síndrome do pronador síndrome do interósseo anterior

n.ulnar:

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síndrome do canal de Guyon síndrome do túnel cubital

n.radial:

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síndrome do interósseo posterior síndrome do túnel radial

Síndromes compressivas altas O canal cérvico-torácico é uma passagem na raiz do pescoço que permite a passagem do plexo braquial e dos grandes vasos da região cervical e mediastino a axila.As raízes mais acometidas são C7-C8 e T1. Limites anatômicos deste canal: Anterior – clavícula, manúbrio esternal Medial – coluna,traquéia e esôfago Lateral – 1ª costela

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04 síndromes decorrem da compressão do complexo vasculo-nervoso no pescoço(Síndrome do desfiladeiro torácico): Síndrome do escaleno anterior Síndrome da costela cervical Síndrome costoclavicular(1ª costela – clavícula) Síndrome da hiperabdução ou Síndrome do peitoral menor – inserção do peitoral menor no coracóide(menos frequente).

Síndrome do desfiladeiro torácico É a mais complexa síndrome compressiva dos MMSS e a menos frequente.Apresenta componente arterial e venoso: dor e parestesias na região cervical e membro superior até a 4º e 5º dedos, resultante da compressão de nervos e vasos.Esses sintomas aumentam com a abdução do braço. Epidemiologia: 4 ♀ : 1 ♂ 30-40 anos Divisão didática: Proximal – síndrome do escaleno anterior Média – síndrome costoclavicular Distal – síndrome de hiperabdução Essa compressão pode ser por fatores congênitos ou adquiridos. Fatores adquiridos: posturais que levam a depressão da escápula ou enfraquecimento da musculatura de suporte,fraturas consolidadas viciosamente e pseudartroses de clavícula. Fatores que agravam: Obesidade,hipertrofia das mamas e hipertrofia dos m.escalenos. Fatores congênitos: Anormalidades ósseas ou de tecidos moles;variação na inserção do m.escaleno.Existem 9 bandas congênitas que podem produzir compressão vasculo-nervosa no desfiladeiro torácico.A mais comum é a que cruza a concavidade da 1ª costela.

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Bandas fibrosas congênitas e seus subtipos

Síndrome do escaleno anterior : ♀, meia idade,lado D e desenvolvimento muscular pobre

Causas: fadiga,trauma,mudança postural,plexo pós-fixado,esforço muscular e anomalias musculares e vasculares.

Síndrome da costela cervical: Costela ou proeminência da apófise transversa de C7 como causa de dor.Comprimento > 5cm gera sintomas na fase adulta. Síndome costo-clavicular: Compressão entre a clavícula e 1ª costela.Comum em sequela de fratura, aumento da convexidade lateral, hiperextensão do pescoço com abdução e queda dos ombros.

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Síndrome da 1ª costela Costela bífida. Síndrome da hiperabdução ou S.peitoral menor Ocorre a compressão do plexo entre a apófise coracóide e peitoral menor quando braço em hiperabdução.Acomete o n.mediano,porém tem diagnóstico diferencial com síndrome do escaleno. A S.D.F é classificada em 3 tipos: 1. Neurológica verdadeira – sinais definidos;exame complementar confirmatório 2. Neurológica controversa – sinais definidos com manobras irritativas, mas sem evidência de sinais clínicos ou confirmada por exames complementares. 3. Vascular Quadro clínico: Dor no pescoço ou ombro com formigamento em todo o MS(ou antebraço e mão).Borda medial do antebraço,braço e ulna são os mais acometidos,já que o tronco inferior é o principal sítio de compressão. Comprometimento motor: principalmente m.tenar Compressão do plexo superiormente: diagnóstico diferencial com radiculopatia cervical. Raízes inferiores: 90% e vasos subclávios:10% casos. Dor em hemitórax posterior e dor no seio. Exames : Rx coluna cervical / RM ou TC Rx tórax – pseudo artrose da clavícula Eco-doppler da artéria suclávia Eletroneuromiografia – STC Angiografia – sintomas vasculares predominantes. O diagnóstico é essencialmente clínico. Avaliar posicionamento escapular Diferenciar: STC / hérnias cervicais / neurite cubital / Síndrome ombro-mão / distrofias simpáticas. Avaliar supraclavicular: tumor de Pancoast Testes de Healstead:

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Teste de Ross: Manobra de Adson: Manobra de Allen

Essas manobras apresentam-se positivas em pessoas normais – são discutíveis. Compressão venosa: mais frequente manifestação vascular.Ingurgitamento vanoso e edema antebraço e trombose da veia subclávia.A embolização periférica é a principal complicação arterial da subclávia. Tratamento: Conservador – melhora da musculatura que sustenta a escápula.O tto cirúrgico só está indicado em pacientes com sinal de comprometimento vascular importante. Fatores ergonômicos Perda de peso Melhora da qualidade muscular Exercícios de reeducação postural Os pacientes não observam melhora antes de 2 meses de tto devendo continuar a reabilitação pelo menos 6 meses. O tto conservador não tem bons resultados se compressão importante e ,principalmente atrofia em m.intríseca da mão.

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Cirúrgico: indicação em 5 categorias: Falha do tto conservador supervisionados. Dor intratável – neurológica Déficit neurológico – origem motora Trombose veia subclávia Sinais importantes de insuficiência arterial Na síndrome neurológica verdadeira com déficit motor – cirúrgico Na síndrome neurológica atípica,cirurgia apenas após 6 meses.Tto conservador sem sucesso. Tipos de abordagem cirúrgica:

Supraclavicular: Mais usada para costela cervical,bandas fibrosas e escalenectomia. Axilar(ROOS) - mais recomendada para comprometimento de raízes baixas e ressecção de costelas A simples escalenectomia é ineficaz, independente do acesso.Ressecção da 1ª costela. Reabilitação: cinesioterapia + eletrotériofototerapia .Não é possível padronizar o tempo nem a durtação do tratamento. Objetivos: Alívio da dor – crioterapia Relaxamento muscular Prevenção de deformidades.

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Compressão do m.subescapular: Ocorre no mecanismo supra-clavicular.É um nervo misto com a parte sensitiva inervando a cápsula posterior do ombro e fibras motoras para os músculos supra e infra-espinhosos. Clínica: dor em queimação na face posterior do ombro que pode irradiar para braço ou região cervical.Pode haver atrofia do m.supra e infraespinhosos. Exames: ENMG – essencial, embora possa ser normal Infiltração anestésica na incisura supra-escapular – melhora temporária. Diagnóstico diferencial – com todas as patologias que prodsuzem dor no ombro,principalmente na parte posterior(capsulites,tendinites,bursites,etc) e síndrome do quadrilátero(n.axilar comprometido). Tto: cirúrgico por acesso posterior – desinsere o trapézio da escápula e afastado superiormente e o infra-spinhoso inferiormente visualizando a incisura escapular.Resseca o lig transverso e alargamento da incisura(RASK) para evitare recidivas. Síndromes compressivas baixas 1. 2. 3. 4. 5. 6.

STC síndrome do interósseo anterior síndrome do túnel cubital síndrome do canal de Guyon síndrome do túnel radial síndrome do interósseo posterior

Síndrome do túnel do carpo(STC) Epidemiologia: ♀, 40-60 anos mas pode ocorrer em qualquer idade ou sexo. É a mais frequente síndrome compressiva de nervo periférico.  Comprometimento unilateral mais frequente e mão dominante mais afetada – Pardini  70% casos bilaterais – Osvandré Lech O túnel do carpo: Assoalho – ossos do carpo Parede radial – tub escafóide e tub trapézio(FRC) Parede ulnar - pisiforme e hâmulo do hamato(FUC) Teto – retináculo flexor Componentes do túnel – 9 tendões : Flexores superf e profundo do 2º,3º,4º e 5º dedos Flexor longo do polegar

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N.mediano Pode existir estruturas anômalas: art mediana,m.palmar profundo,ventres musculares dos flexores superficisis dedos.

Túnel do carpo e canal de Guyon

n.ulnar no canal de Guyon e Lig piso-hamato

Clínica: parestesia é o sintoma mais frequente.Dor, alteração da sensibilidade da mão,geralmente noturna ou ao amanhecer que melhora ao massagear os punhos e mão.O dedo médio é o 1º e o mais envolvido.A dor e parestesia

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podem irradiar para braço,ombro e região peitoral.A síndrome noturna é patognomônica( redistribuição do líquido extracelular). Fisiopatologia: aumento de volume na pressão interna no túnel do carpo,comprimindo om nervo(ou aumento de volume do prórpio nervo) e as características inelásticas do punho.O nervo mediano diminui sua circulação capilar e fica isquêmico.O nervo pode ficar isquêmico sem edema:flexão de dedos e punho repetida. Etiologia: inflamatória : 1. Sinovite 2. Anomalias congênitas 3. Causas metabólicas e endócrinas: gestação e diabetes 4. Tumoração e lesões pseudotumorais 5. Traumáticos 6. Posturais ou esforços repetitivos 7. Infecciosos 8. Iatrogênicos O nervo pode estar sofrendo compressaõ mais proximal na coluna cervical,desfiladeiro torácico ou cotovelo e uma menor pressão no punho pode desencadear a síndrome – síndrome do duplo esmagamento (“double crush”). Exame físico: Disestesias no território do n.mediano e atrofia da m.tenar.Testa-se a sensibilidade do n.mediano e comparar com o do dedo mínimo(n.ulnar autonômico) e também com a mão oposta..A informação mais valiosa vem do polegar e indicador pois o médio e anular tem inervação sobreposta. Teste de Durkan - teste de compressão direta do n.mediano por 30 seg com o polegar ou um bulbo de tensiômetro. Teste de Phalen – flexão volar aguda do punho por 1 minuto .Ocorre compressão do nervo pelo retináculo com formigamento na área do mediano(polegar,indicador e face lateral do anular.) Teste de Phalen invertido - fllexão dorsal Teste de Phalen modificado – flexão forçada do polegar,indicador e dedo médio. Sinal de Tinel – percurssão do n.mediano no canal do carpo e parestesias na área do nervo. Teste do torniquete – torniquete inflado no braço acima da pressão venosa por 1 minuto.

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Testes sensitivos – toque leve,toque com agulha e discriminação entre 2 pontos. Teste vibratório e monofilamentos - Mais sensíveis para discriminar 2 pontos e tato leve.Alteram nos casos de compressão moderada e mais antigos. Eletroneuromiografia - latência motora > 4mili seg e latência sensitiva distal > 3,5 mili seg.O paciente é solicitado a fazer oposição entre polegar e 5º dedo pra avaliar a m.tenar Os músculos inervados pelo mediano na mão devem estar normais – FLP,FPI,FSD,FRC O teste de Phalen é o mais sensível O teste de Tinel é o mais específico e menos sensível Durkan – mais específico(90%) e sensível(87%) que o ine e Phalen Rx punho - incidência do túnel view AP / perfil / oblíqua do punho Exames laboratoriais:VHS,glicemia,ácido urico, T3 e T4.Palpa-se o pescoço,axila e antecúbito e teste para compressão de raízes nervosas cervicais, S.D.T. e compressão do n.mediano no cotovelo. RM- imagens detalhadas Tipos de STC: Leve - teste condução sensitiva normal,condução motora normal. Moderado – retardo sensitivo e motora Grave – ausência sensitiva e tempo de cosução motora dobrada. • • •

Tratamento: Conservador:  Repouso das atividades

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Imobilização para punho – tala noturna é importante para casos leves e moderados  Infiltração de corticóides (tala e infiltração funcionam em casos leves com 6 meses de duração)  Aines  Diuréicos associados a um dos anteriores  Fisioterapia – TENS / parafina  Controle da doença sistêmica Estudo de kaplan –Glickel e Eaton identificaram os fatores importantes para sucesso do tratamento conservador. Idade > 50 anos Duração > 10 meses Parestesia constante Tenossinovite flexora estenosante Phalen + em < 30 seg 2/3 evoluiram para cura clínica quando nenhum destes fatores presentes. As mais importantes – homens> 40 anos com base em observação.Gelberman dividiu a STC em 4 fases: Inicial – responde ao corticóide Intermediária Avançada liberação do túnel do carpo Aguda 

Cirúrgico: não resposta ao tratamento conservador ou atrofia da m.tenar Anestesia local e troniquete Incisão volar ulnar ao nívelo do túnel do carpo,curva e prolongando-se mais proximalmete cruzando a prega volar em â agudo.Evita-se incisar o n.cutêneo palmar e abre-se o retináculo flexor.Após a descompressão completa, visualizase a circulação dos vasos do mesmo.A observação do aspecto da sinóvia dos t.flexores,paredes do túnel e estreuturas anômalas diferem da conduta. • •

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Sinovectomia total ou parcial Estruturas anômalas congênitas – deixadas intactas pois a abertura do retináculo é suficiente. Estruturas tumorais / pseudotumorais - ressecadas,exceto as do prórpio nervo – Schwarnoma ou neurilenoma. Endoneurólise / neurólise interna - evitadas póis lesam as • •

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mesmas.

Liberação artroscópica:

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Pós op - calha gessada curta de punho por 2 semanas.Dedos livres para movimentar.Exercícios ativos e passivos para ADM ;Após 4-6 semanas – fortalecimento do punhoAtletas podem retornar logo que a dor permita,em eral 3-4 meses após a operação. Complicações: 2-15% 1. Incompleto alívio dos sintomas – mais frequente 2. Lesão ramo cutâneo palmar com ramos motores e sensitivos do n.mediano 3. Dor na cicatriz cirúrgica volar – desaparece em 3-6 meses 4. Distrofia simpático-reflexa – tratar com bloqueio de gânglios estrelados 5. Rgidez dos dedos Pacientes com alterações sensitivas graves e prolongadas antes da cirurgia,podem passar para uma fase de curva hiperestética dolorosa por vários meses antes da sua recuperação.Fibras não mielinizadas que conduzem a dor se recuperam mais rápido que as fibras mielinizadas que conduzem sensação outras.A

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força dos m.tenares são recuperados lentamente e o paciente não demonstra oposição eficiente - transferência tendinosa. Síndrome do pronador Conceito:Síndrome compressiva do n.mediano no 1/3 proximal do antebraço. Etiologia: Compressão pelo m.pronador,aponeurose bicipital ou arco fibroso do FSD,anomalias musculares,traumas.São as mesmas da S. interósseo anterior. Quadro clínico: Semelhante a STC podendo até apresentar hipotrofia tenar.Difere por não ter teste de Phalen +.O tínel é + no punho, mas pode ser + mais proximal e cursar com alteração de sensibilidade na área do triângulo palmar, o que não ocorre na STC. É uma compressão dinâmica(em certas posturas ou posições ) e por isto raramente causa alterações eletromiográficas.

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Diagnóstico: Clínico.Reproduzir os sintomas com a extensão do cotovelo e pedindo para o paciente fazer a pronação contra resisência.O cotovelo deve estar estendido Testes: 1. pronação antebraço contra resistência 2. flexão independente do flexor superficial do dedo médio 3. flexão-supinação do cotovelo contra a resistência 4. teste de compressão – força o polegar imediatamente proximal e lateral sobre a borda proximal do pronador redondo.Dor e parestesias após 30 seg no trajeto do n.mediano é +. 5. dor a palpação,dureza ou aumento do m.pronador redondo.Tinel + proximalmente. Tratamento: Conservador inicialmente -Gesso axilopalmar com cotovelo em 90º de flexão,antebraço em pronação e flexão parcial do punho por 23 semanas. - AINES e miorrelaxantes - Fisioterapia Cirúrgico: na falha do tto conservador - Bloqueio e torniquete na raiz do membro - Incisão anterior oblíqua sobre o pronador redondo - Exploração do n.mediano

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sobre o “lacertus fibrosus” Se dúvida entre STC e S.pronador, explorar os dois. Pós op: Tala gessada axilopalmar com cotovelo em flexão, antebraço em pronação ou neutro e punho em posição neutra por 2 semanas. Complicações: mais frequentes: lesão de pele e retração cicatricial. Síndrome do nervo interósseo anterior É a síndrome decorrente da compressão o n.interósseo anterior no 1/3 proximal do antebraço.Este nervo é ramo do n.mediano que tem origem a 4-6 cm distais ao cotovelo e tem como características: Puramente motor:  m.flexor longo do polegar  m.flexor profundo do indicador  m.flexor profundo do dedo médio  m.pronador quadrado Pode acontecer de inervar todos os flexores superficiais e profundos ou receber contribuição do n.ulnar para o indicador e dedo médio – Anastomose de MartinGruber(mediano-ulnar que ocorre em 15% das pessoas.Destas, 50% ocorre entre o interósseo anterior e ulnar).

Etiologia: compressão  m.acessórios - m.Gantzer(acessório do flexor longo do polegar)  alterações vasculares – trombose  bandas tendinosas  músculos anômalos  tumores, abcessos e hematomas  iatrogenias – drogas injetáveis,redução de fraturas  fraturas supracondilianas úmero ou 1/3 proximal do antebraço

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Diagnóstico: Dor atípíca e temporária no antebraço com alteração da força de pinça entre o polegar e indicador sem alteração alt eração sensitiva. Spinner:Fraqueza Spinner:Fraqueza dos músculos mencionados com dificuldade para a pinça fina e contato unha-unha(dificuldades para fletir as interfalangeanas distais do indicador,médio e polegar.A paralisia do pronador quadrado dificilmente é percebida devido a atuação do pronador redondo. Teste de impressão com hidrato de tricetoidrindeno Diagnóstico diferencial: Lesão do t.flexor longo do polegar e profundo do 2º e 3º dedos.Traumas ou degeneração: AR,Kienbock,necrose de Volkmann,... Tratamento: Conservador inicialmente Tala axilopalmar com cotovelo em flexão, fl exão, antebraço e punho em neutro. AINES Cirúrgico: Cirúrgico: após falha do tto conservadort.Esperar 12 semanas para melhora clínica ou eletroneuromiográfica sem sucesso. Mesma incisão incisão usada para s. do pronador pronador - oblíqua e volar no 1/3 proximal do antebraço.

Pós op: op: Semelhante a s.pronador. Complicações: Complicações: mesmas que na s.pronador

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*zona autônoma do mediano: falange distal do 3ºe 4º quirodáctilos.

Síndrome do túnel cubital c otovelo. Conceito: compressão Conceito: compressão do n.ulnar no cotovelo. Formação do túnel: Assoalho – lig colateral ulnar Lados: 02 cabeças do flexor ulnar do carpo Lig. Arqueado – cobre o canal O nervo ulnar é suscetível a compressão neste canal com aumento da pressão com a simples flexão do cotovelo.Até os 90º de flexão, a pressão aumenta no sulco condilar e canal cubital.O nervo achata e alonga quase 5mm. O n.ulnar também pode ser comprimido na arcada de Struthers,septo intermuscular ou proximal ao sulco condilar.

Etiologia: Trauma Processos degenerativos Infecção Cubitus valgus Diagnóstico: Dormência ou formigamento no território do n.ulnar.A dor não é comum.Garra ulnar – 4ºe 5º dedos(não presente se FPD para 4º e 5º funcionais).Os axônios sensitivos estão mais laterais e mais suscetíveis a compressão assim como os fascículos que inervam os m.intrísecos estão na parte póstero-lateral e também vulneráveis.Os fascículos que inervam o flexor profundo do 4º,5º e flexor ulnar do carpo estão mediais e passíveis de compressão. Testes clínicos: Teste de flexão cotovelo + Teste no cotovelo medial +

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valgo e osteófitos Rx – determinaçãod e cúbito valgo Rx – Eletromiografia + velocidade de condução do nervo Tratamento: Tratamento: Cirúrgico, conservador se insucesso. Técnicas: 1.Descompressão simples do canal 2.Transposição anterior do n.ulnar 3.Epicondilectomia 4.Transposição submuscular 1.Descompressão do canal: Liberar o nervo até ~8cm acima do cotovelo para ter certeza que a arcada de Struthers foi aberta.O canal é aberto e removido qualquer irregularidade do mesmo.Epineurectomia para liberar o nervo comprimido não se fazendo a neurólise interna.Faz-se a flexo-extensão do cotovelo e se o nervo subluxado ou comprimido – transposição do nervo para anterior. 2.Transposição anterior do n.ulnar: O n.ulnar: O nervo é posto anterior ao epicôndilo medial.O teto do canal é fechado para o nervo não retornar ao mesmo.É o tto de escolha para valgo do cotovelo,osteoartrite,neurite na flexão prolongada.Após o procedimento o nervo pe testado na flexo-extensão fl exo-extensão cotovelo cotovelo para ver se desliza novamente.

Desvantagem – Desvantagem – nervo fica desprotegido.

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3.Epicondilectomia:indicada nos casos onde não há subluxação, mas apenas a compressão no sulco condilar à flexão.Deve-se liberar a aponeurose do flexor ulnar do carpo.Coloca-se o perioósteo ou aponeurose na área cruenta para evitar atrito com o nervo. A melhor época para o procedimento é antes das alterações motoras.

Zona autógena do ulnar: falange média e distal do 5º dedo.Anestesia completa – lesão total.

Paralisia do nervo ulnar – Na prática apenas 3 músculos podem ser testados: FUC, Abdutor do 5º e 1º interósseo dorsal.A paralisia do nervo afeta o FPD do 4º e 5º ,FUC, lumbricais do 4º e 5º,todos os interósseos,abdutor do polegar.Todos os músculos curtos do 5º.Variações podem ocorrer na anastomose de Martin-Gruber(antebraço) ou na anastomose de Riche-Conaei – palma.Quando o nervo é lesado no punho, apenas

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o oponente do polegar ou cabeça lateral ou superficial do FCP e os 2 lumbricais estão funcionais.

4.Transposição submuscular: liberação do nervo desde o septo intermuscular até a fáscia do FUC.Desinsere a origem comum dos flexores e pronador redondo no epicôndilo medial.O nervo é transposto para jun to do mediano.O complexo muscular é reinserido no epicôndilo medial.

Síndrome do canal de Guyon Conceito: Compressão do n.ulnar no canal de Guyon. O canal: Parede lateral – hâmulo do hamato Teto: ligamento piso-hamato e palmar curto Após sair do canal o nervo se divide em 2 ramos: superficial e profundo Superficial – sensitivo Profundo – motor e passa pelo m.abdutor e flexor do 5º dedo e se aprofunda na plama da mão acompanhando o ramo profundo da art. Ulnar.NA palma proximal se curva para lateral e emite ramos para 3º e 4º lumbricais e todos os interósseos.A parte terminal inerva o m.adutor do polegar e cabeça profunda do FCP.

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Etiologia: A compressão do n.ulnar no canal de Guyon é 5 vezes menos comumque a compressão no cotovelo devido a existência de poucas estruturas neste canal(nervo,artéria ,nervo) Trauma direto Uso repetitivo da borda ulnar Fratura do hamato,piramidal e base do 4º e 5º MTC Anomalias congênitas:palma curto anômalo, duplicações hipotenares,espessamento do lig piso-hamato,... Cisto sinovial,trombose ou aneurisma da art,ulnar • • • •

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Clínica e diagnóstico: Comprometimento motor – mais comum Comprometimento sensitivo Garra ulnar + enfraquecimento d apinça ,alteração do adutor do polegar,flexor curto polegar e 1º interósseo dorsal Diferenciar de compressões altas: testa a sensibilidade no dorso ulnar da mão pois o ramo cutâneo dorsal bifurca-se antes passando pelo canal de Guyon sendo preservado nas compressões baixas. Eletromiografias confirmam o diagnóstico Tratamento: cirúrgico – principalmente se alteração motora presente.Não responde ao tratamento conservador. 1. A cirurgia limita-se a liberação do nervo com a abertura do teto do canal(lig palmar curto,lig piso-hamato,porção superficial de retináculo dos flexores. 2. A via de acesso é volar, na borda ulnar do punho cruzando a prega volar em â agudo, evitando retração cicatricial. 3. Bloqueio local ou plexo braquial 4. Torniquete Pós op - calha gessada com punho em posição funcional por 2 semanas.

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Zona autonômica do radial – sobre o 1º interósseo dorsal(entre o 1º e 2º MTC). Síndrome do túnel radial Pode ocorrer por compressão devido a 5 estruturas anatômicas: Origem do extensor radial curto do carpo Borda distal do supinador Aderências na cabeça do rádio Exame arterial recorrente e arcada de Frohse Entrada no m.supinador Trajeto: o n.radial percorre o úmero posteriormente no 1/3 proximal e médio.Do 1/3 distal passa para anterior e neste local pode ser comprimido. 1/3 dista do braço: m.coracobraquial e m.extensor radial longo do carpo Ao nível do cotovelo, o n.radial se bifurca em ramo superficial e profundo(interósseo posterior) que ocorre ao nível do capitulo(2-5 cm proximal ou distal a esta articulação). O m.extensor radial curto do carpo, na maioria dos casos, é inervado por um ramo motor que surge após a divisão do n.interósseo posterior.Isso permite diferenciar a lesão alta de uma baixa Síndrome do interósseo posterior Epidemiologia: 1H: 1 M,membro dominante e 4ª a a décadas de vida Ramo motor do radial após sua bifurcação próxima a cabeça radial.Tem 3 ramos: Curto, longo(lateral) e medial Inerva os músculos: 1. extensor do polegar 2. extensor próprio do indicador – ramo medial 3. extensor curto do polegar e abdutor longo polegar – ramo lateral 4. extensor comum dos dedos,extensor próprio do 5º dedo e extensor ulnar do carpo – ramo curto. Também faz sensibilidade: punho – distal ao retináculo extensor Articulação – radiocarpal / inercarpal carpometacarpal

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Etiologia: Traumática – Fratura-luxação do cotovelo Fratura-luxação da cabeça radial Inflamatório: sinovite rádio-umeral Tumoração ou lesão pseudotumoral Anatomia: bandas fibrosas que prendem o nervo junto a articulação radioumeral,arcada de Frohse ,hipertrofia do ERCC Iatrogênica: osteossíntese do 1/3 proximal rádio Doenças sistêmicas: periartrite nodosa, diabetes, envenenamento por chumbo,arsênio,... •

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Diagnóstico diferencial: AR com ruptura tendão extensor dedos Síndrome do extensor do indicador A compressão do m.interósseo pode ser parcial – pseudoparalisia Compressaõ do ramo curto: paralisa extensor dos dedos,EUC extensor do 5º . Clinicamente: ausência de extensão da MCF 3º,4º e 5º dedos.Neste caso diagnóstico diferencial com S.Vanghon-Jackson (ruptura do t.extensor do dorso do punho com atrito radioulnar distal da AR). Tratamento: Se paralisia – cirúrgico Via de acesso póstero-lateral Prognóstico bom se < 18 meses Pós op - a recuperação da paralisia com 3meses da liberação. 18meses – transparências tendinosas Spinner: paralisia completa: m.extensor dos dedos,EUC e abdutor do polegar paralisia incompleta – apenas alguns. No caso e lesão baixa,paralisia da m.extensora ,exceto o extensor longo radial do carpo fazendo a extensão do punho com desvio radial.O n.interósseo posterior passa entre as 2 cabeças do m.supinador.Neste nível, a borda proximal da cabeça superficial do supinador forma um arco invertido(arcada de Frohse) por onde entra o interósseo posterior.A artéria recorrente radial penetra junto e tanto a arcada como os vasos podem comprimir o nervo neste local.

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O n.radial superficial pode ser comprimido no 1/3 dista do antebraço levando dor e alteração sensitiva na área dorsal do 1º espaço intermetacarpiano e polegar(área sensitiva do radial).Isso pode confundor com DE Quervain ou epicondilite lateral. Diagnóstico – dor atípica na região posterior do antebraço e m.extensora e ao nível do epicôndilo lateral do úmero que piora com movimentos e melhora no repouso. Extensão do punho,extensão dos dedos e supinação do antebraço - dor Em especial, a extensão completa do dedo médio e cotovelo reproduzem a dor.O dedo médio é o mais fiel pela inserção do ERCC . Tratamento – invariavelmente conservador TG axilopalmar com cotovelo a 90º e antebraço e punho em enutro com dedos livres para movimentar.  AINES, fisioterapia  TENS 

Bibliografia: Osvandré Lech, Pardini e Campbell.

Tto cirúrgico: • •

Fracasso do tto conservador Via de acesso póstero-latearl ao nível do epicôndilo lateral,cabeça do rádio e prolongamento por 3-4 cm dorsal ao antebraço

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Resumo - Ombro e Cotovelo

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