LAPORAN PEMICU 2 MODUL TUMBUH KEMBANG
Kelompok 4 : Agung Priasmoyo
I11112003
Muthiah Azzahra
I11112071
Risci Intan Parmita
I1011131002
Tiara Grhanesia Denashurya
I1011131016
Marisa
I1011131034
Melvy Purwanti
I1011131038
Bella Faradiska Yuanda
I1011131041
Ega Kusuma Anindhita
I1011131050
Briegita Adhelsa M.Dommy
I1011131057
Dendy Frannuzul Ramadhan
I1011131065
Yohanes Satrio
I1011131076
Indri Vebrilia
I1011131083
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK 2014
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Pemicu Seorang bayi perempuan berusia 6 bulan di bawa oleh ibunya ke prakter dokter karena belum bisa tengkurap. Ia bahkan belum dapat mengangkat kepala. Pasien lahir cukup bulan, berat lahir 2.100 gr. Kenaikan berat badan selama ini cukup baik, lingkar kepala 39 cm (mikrosefali). Pada pemeriksaan mata didapatkan khorioretinitis. Titer antibodi terhadap toksoplasma positif. Selama hamil ibu senang makan makanan yang dimasak tidak sempurna seperti lalapan dan sate. 1.2 Klarifikasi dan Definisi a. Toksoplasma adalah genus sporozoa yang merupakan parasit intraseluler pada banyak organ dan jaringan burung,mamalia,termasuk mamalia b. Mikrosefali adalah suatu keadaan dimana ukuran lingkar kepala lebih kecil normal berdasarkan umur dan jenis kelamin c. Titer antibody adalah suatu tes laboratorium yang mengukur keberadaan dan jumlah antibodi dalam darah d. Khorioretinitis adalah suatu peradangan pada koroid yang terdapat di belakang retina 1.3 Kata Kunci a. Belum bisa tengkurap dan mengangkat kepala b. Bayi perempuan usia 6 bulan c. Titer Antibodi Toksoplasma (+) d. Khorioenteritis e. Mikrosefali
1.4 Rumusan Masalah Bayi perempuan usia 6 bulan lahir dengan berat badan lahir rendah dibawa ke dokter karena belum bisa tengkurap dan mengangkat kepala, di dapati khorioenteritis k horioenteritis dan mikrosefali serta dengan hasil titer antibodi berupa toksoplasma (+) .
2|
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Pemicu Seorang bayi perempuan berusia 6 bulan di bawa oleh ibunya ke prakter dokter karena belum bisa tengkurap. Ia bahkan belum dapat mengangkat kepala. Pasien lahir cukup bulan, berat lahir 2.100 gr. Kenaikan berat badan selama ini cukup baik, lingkar kepala 39 cm (mikrosefali). Pada pemeriksaan mata didapatkan khorioretinitis. Titer antibodi terhadap toksoplasma positif. Selama hamil ibu senang makan makanan yang dimasak tidak sempurna seperti lalapan dan sate. 1.2 Klarifikasi dan Definisi a. Toksoplasma adalah genus sporozoa yang merupakan parasit intraseluler pada banyak organ dan jaringan burung,mamalia,termasuk mamalia b. Mikrosefali adalah suatu keadaan dimana ukuran lingkar kepala lebih kecil normal berdasarkan umur dan jenis kelamin c. Titer antibody adalah suatu tes laboratorium yang mengukur keberadaan dan jumlah antibodi dalam darah d. Khorioretinitis adalah suatu peradangan pada koroid yang terdapat di belakang retina 1.3 Kata Kunci a. Belum bisa tengkurap dan mengangkat kepala b. Bayi perempuan usia 6 bulan c. Titer Antibodi Toksoplasma (+) d. Khorioenteritis e. Mikrosefali
1.4 Rumusan Masalah Bayi perempuan usia 6 bulan lahir dengan berat badan lahir rendah dibawa ke dokter karena belum bisa tengkurap dan mengangkat kepala, di dapati khorioenteritis k horioenteritis dan mikrosefali serta dengan hasil titer antibodi berupa toksoplasma (+) .
2|
1.5 Analisis Masalah
1.6 Hipotesis Diduga bayi perempuan usia 6 bulan mengalami kelainan kongenital karena terinfeksi Toxoplasma Gondii pada saat intra-uterin.
1.7 Pertanyaan Diskusi 1. Bagaimana pertumbuhan normal pada bayi ? 2. Bagaimana perkembangan normal pada bayi ? 3. Apa saja faktor yang mempengaruhi mempengaruhi tumbuh kembang? 4. Bagaimana fisiologis masa embrional ? 5. Bagaimana cara mengukur lingkar kepala pada bayi ? 6. Apa saja faktor yang mempengaruhi berat badan lahir rendah (BBLR) ? 3|
7. Jelaskan siklus hidup dan proses infeksi Toxoplasma Gondii ? 8. Bagaimana cara mencegah dari terinfeksi toxoplasma ? 9. Mikrosefali : a. Etiologi b. Patogenesis c. Diagnosis dan Manifestasi Klinis d. Tata Laksana 10.Khorioenteritis : a. Etiologi b. Patofisiologi c. Diagnosis dan Manifestasi Klinis d. Tata Laksana e. Prognosis 11. Toksoplasmosis : a. Etiologi b. Patogenesis c. Diagnosis d. Manifestasi Klinis e. Tata Laksana f.
Respon Imun
12.Bakteri apa saja yang ada apabila makan masakan yang tidak dimasak sempurna ? 13.Jika telur T.gondii masuk kedalam tubuh manusia apakah telur tersebut dapat menginfeksi manusia tersebut ? 14. Berapa berat badan bayi normal pada usia bulan ? 15.Apa akibat gangguan gizi ibu hamil terhadap tumbuh kembang bayi ? 16.Bagaimana hubungan antara persalinan ibu dengan gangguan tumbuh kembang anak ?
4|
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pertumbuhan normal pada bayi 1.
a. Parameter tumbuh anak usia 0-6 bulan 1) Panjang badan bayi normal : Usia (bulan)
Perempuan (cm)
Laki-laki (cm)
1
47-54
47-55
2
48-55
48,5-56
3
49-56
49,5-57
4
49,5-57,5
50,5-58
5
50-58
51,5-59
6
51-59
52-60
2) Berat badan bayi normal :
5|
Usia (bulan)
Perempuan (kg)
Laki-laki (kg)
1
2,5-4,4
2,6-4,6
2
2,6-4,7
2,7-4,9
3
2,9-5
3,1-5,3
4
3,1-5,4
3,3-5,7
5
3,3-5,7
3,6-6
6
3,5-6
3,8-6,3
3) Lingkar kepala bayi normal : Usia (bulan)
Perempuan (cm)
Laki-laki (cm)
1
34-39
35-39,5
2
36-40,5
36,5-41,5
3
37-42
38-43
4
38-43
39,5-44
5
39-44
40-45
6
39,5-45
41-46
2.2 Perkembangan normal pada bayi 2
a. Lahir-3 bulan
1) Belajar mengangkat kepala 2) Belajar mengikuti objek dengan matanya 3) Melihat kemuka orang dan tersenyum 4) Bereaksi terhadap suara/bunyi 5) Mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, dan kontak 6) Menahan barang yang dipegangnya 7) Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh 2
b. 3-6 bulan
1) Mengangkat kepala 90 derajat dan mengangkat dada dengan bertopang tangan 2) Mulai belajar meraih benda-benda yang ada dalam jangkauannya atau diluar jangkauannya 3) Menaruh benda-benda dimulutnya 4) Berusaha memperluas lapang pandangan 5) Tertawa dan menjerit karena gembira bila diajak bermain 6) Mulai berusaha mencari benda-benda yang hilang
6|
2
c. 6-9 bulan
1) Dapat duduk tanpa dibantu 2) Dapat tengkurap dan berbalik sendiri 3) Dapat merangkak meraih benda atau mendekati seseorang 4) Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain 5) Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk 6) Bergembira dengan melempar benda-benda 7) Mengeluarkan kata-kata yang tanpa arti 8) Mengenal muka anggota-anggota keluarga dan takut kepada orang asing 9) Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyi-sembunyian 2
d. 9-12 bulan
1) Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu 2) Dapat berjalan sendiri dengan dituntun 3) Menirukan suara 4) Mengulang bunyi yang didengarnya 5) Belajar menyatakan satu atau dua kata 6) Mengerti perintah sederhana atau larangan 7) Memperlihatkan minat yang besar dalam mengeksplorasi rumah sekitarnya, ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda-benda kemulutnya 8) Berpartisipasi dalam permainan 2
e. 12-18 bulan
1) Berjalan dan mengeksplorasi rumah serta sekeliling rumah 2) Menyusun 2 atau 3 kotak 3) Dapat mengatakan 5-10 kata 4) Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing 2
f. 18-24 bulan
1) Naik turun tangga 2) Menyusun 6 kotak 3) Menunjuk mata dan hidung 4) Menyusun 2 kata 5) Belajar makan sendiri 7|
6) Menggambar garis di kertas atau pasir 7) Mulai belajar mengontrol buang air besar dan buang air kecil 8) Menaruh minat kepada apa yang dikerjakan oleh orang-orang yang lebih besar 9) Memperlihatkan minat kepada anak lain dan bermain-main dengan mereka 2
g. 2-3 tahun
1) Meloncat, memanjat, melompat satu kaki 2) Membuat jembatan dengan 3 kotak 3) Menyusun kalimat 4) Bertanya, dan memahami 5) Menggamba lingkaran 6) Bermain bersama anak lain, menyadari ada lingkungan diluar keluarganya 2
h. 3-4 tahun
1) Berjalan sendiri mengunjungi tetangga 2) Berjalan Berjinjit 3) Belajar berpakaian dan membuka pakaian 4) Menggambar garis silang 5) Menggambar orang, kepala dan badan 6) Mengenal 2/3 warna 7) Bicara dengan baik 8) Menyebut nama, jenis kelamin, dan umurnya 9) Banyak bertanya 10) Mengenal sisi, atas bawah, depan belakang. 11) Mendengarkan cerita 12) Bermain dengan anak lain 13) Menunjukkan rasa sayang 14) Melaksanakan tugas sederhana 2
i. 4-5 tahun
1) Melompat dan menari 2) Menggambar orang, kepala, lengan, badan 3) Menggambar segi empat dan segitiga 8|
4) Pandai berbicara 5) Menghitung jari 6) Menyebut nama hari dalam seminggu 7) Mendengar dan mengulangi hal penting, bercerita 8) Minat kepada kata baru dan artinya 9) Memprotes larangan 10) Mengenal 4 warna 11) Memperkirakan bentuk dan ukuran benda 12) Menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa.
2.3 Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang Secara umum terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang anak, 3
yaitu:
a. Faktor genetik Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Ditandai dengan intensitas dan kecepatan pembelahan, derajat sensitivitas jaringan terhadap rangsangan, umur pubertas dan berhentinya pertumbuhan tulang. Termasuk faktor genetik antara lain adalah berbagai faktor bawaan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa atau bangsa. Potensi genetik yang bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan secara positif sehingga diperoleh hasil akhir yang optimal. Gangguan pertumbuhan di negara maju lebih sering diakibatkan oleh faktor genetik ini. Sedangkan di negara yang sedang berkembang, gangguan pertumbuhan selain diakibatkan oleh faktor genetik juga faktor lingkungan yang kurang memadai untuk tumbuh kembang anak yang optimal, bahkan kedua faktor ini dapat menyebabkan kematian anak-anak sebelum mencapai usia balita. Disamping itu, banyak penyakit keturunan yang disebabkan oleh 3
kelainan kromosom, seperti sindrom Down, sindrom Turner, dan lain- lain. b. Faktor Iingkungan
Lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau tidaknya potensi bawaan. Lingkungan yang cukup baik akan memungkinkan tercapainya potensi bawaan, 9|
sedangkan yang kurang baik akan menghambatnya. Lingkungan ini merupakan lingkungan bio fisika-psiko-sosial yang mempengaruhi individu setiap hari, mulai dari konsepsi sampai akhir hayatnya. Faktor Iingkungan ini secara garis besar dibagi 3
menjadi:
1) Faktor lingkungan yang mempengaruhi anak pada waktu masih di dalam kandungan (Faktor pranatal). Faktor lingkungan pranatal yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang 3
janin mulai dari konsepsi sampai lahir, antara lain adalah: a. Gizi ibu pada waktu hamil.
Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan maupun pada waktu sedang hamil, lebih senang menghasilkan bayi BBLR (berat badan lahir rendah) atau lahir mati dan jarang menyebabkan cacat bawaan. Disamping itu dapat pula menyebabkan hambatan pertumbuhan otak janin, anemia pada bayi baru lahir, bayi baru lahir mudah terkena infeksi, abortus, dan sebagainya. Anak yang lahir dari ibu yang gizinya kurang dan hidup di lingkungan miskin maka akan mengalami kurang gizi juga dan mudah terkena infeksi dan selanjutnya akan menghasilkan wanita dewasa yang berat dan tinggi badannya kurang pula. b. Mekanis Trauma dan cairan ketuban yang kurang dapat menyebabkan kelainan bawaan pada bayi yang dilahirkan. Demikian pula dengan posisi janin pada uterus dapat mengakibatkan talipes, dislokasi panggul, tortikolis kongenital, palsi fasialis, atau kranio tabes. c. Toksin / zat kimia. Masa organogenesis adalah masa yang sangat peka terhadap zat-zat teratogen. Misalnya obat-obatan seperti thalidomide, phenitoin, methadion, obat-obat anti kanker, dan lain sebagainya dapat menyebabkan kelainan bawaan. Demikian pula dengan ibu hamil yang perokok berat/peminum alkohol kronis sering melahirkan bayi berat badan lahir rendah, lahir mati, cacat, atau retardasi mental. Keracunaan logam berat pada ibu hamil, misalnya karena makan ikan yang terkontaminasi merkuri dapat menyebabkan mikrosefali dan palsi serebralis, seperti di Jepang yang dikenal dengan penyakit Minamata. d. Endokrin. 10 |
Hormon-hormon yang mungkin benperan pada pentumbuhan janin, adalah soma totropin, hormon plasenta, hormon tiroid, insulin dan peptida-peptida lain dengan aktivitas mirip insulin (Insulin-like growth factors/IGFs). Somatotropin (growth hormone) disekresi oleh kelenjar hipofisis janin sekitar minggu ke-9. Produksinya terus meningkat sampai minggu ke-20, selanjutnya menetap sampai lahir. Perannya belum jelas pada pertumbuhan janin. Hormon plasenta (human placental lactogen = hormon chorionic somatro mammotropic), disekresi oleh plasenta di pihak ibu dan tidak dapat masuk ke janin. Kegunaannya mungkin dalam fungsi nutnsi plasenta. Hormon-hormon tiroid seperti TRH (Thyroid Releasing Horinon), TSH (Thyroid Stimulating Hormon), T3 dan T4 sudah diproduksi oleh janin sejak minggu ke-12. Pengaturan oleh hipofisis sudah terjadi pada minggu ke-13. Kadar hormon ini makin meningkat sampai minggu ke-24, lalu konstan. Perannya belum jelas, tetapi jika terdapat defisiensi hormon tersebut, dapat terjadi gangguan pada pertumbuhan susunan saraf pusat yang dapat mengakibatkan retardasi mental. Insulin mulai diproduksi oleh janin pada minggu ke-11, lalu meningkat sampai bulan ke-6 dan kemudian konstan. Berfungsi untuk pertumbuhan janin melalui pengaturan keseimbangan glukosa darah, sintesis protein janin, dan pengaruh nya pada pembesaran sel sesudah minggu ke-30. Sedangkan fungsi IGFS pada janin belum diketahui dengan jelas. Cacat bawaan sering terjadi pada ibu diabetes yang hamil dan tidak mendapat pengobatan pada trimester I kehamilan, umur ibu kurang dan 18 tahun lebih dan 35 tahun, defisiensi yodium pada waktu hamil, PKU (phenylketonuria) , dan lain- lain. e.
Radiasi. Radiasi pada janin sebelum umur kehamilan 18 minggu dapat menyebabkan kematian janin, kerusakan otak, mikrosefali, atau cacat bawaan lainnya. Misalnya pada peristiwa di Hiroshima, Nagasaki dan Chernobyl. Sedangkan efek radiasi pada orang laki-laki, dapat mengakibatkan cacat bawaan pada anaknya
f. Infeksi 11 |
Infeksi intrauterin yang sering menyebabkan cacat bawaan adalah TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex). Sedangkan infeksi lainnya yang juga dapat menyebabkan penyakit pada janin adalah varisela, Coxsackie, Echovirus, malaria, HIV, polio, campak, listeniosis, leptospira, mikoplasma, virus influensa, dan virus hepatitis. Diduga setiap hiperpireksia pada ibu hamil dapat merusak janin. g. Stres Stres yang dialami ibu pada waktu hamil dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin, antara lain cacat bawaan, kelainan kejiwaan, dan lain-lain. h. Imunitas Rhesus atau ABO inkomtabilitas sering menyebabkan abortus, hidrops fetalis, kern ikterus, atau lahir mati. i.
Anoksia embrio Menurunnya oksigenasi janin melaiui gangguan pada plasenta atau tali pusat, menyebabkan berat badan lahir rendah.
2) Faktor Lingkungan Post-Natal Lingkungan post-natal yang mempengaruhi tumbuh kembang anak secara umum 3
dapat digolongkan menjadi:
a. Lingkungan biologis, antara lain: 1) Ras/suku bangsa Pertumbuhan somatik juga dipengaruhi oleh ras/suku bangsa. Bangsa kulit putih/ ras Eropah mempunyai pertumbuhan somatik lebih tinggi daripada bangsa Asia. 2) Jenis kelamin Dikatakan anak laki-laki lebih sering sakit dibandingkan anak perempuan, tetapi belum diketahui secara pasti mengapa demikian. 3) Umur Umur yang paling rawan adalah masa balita, oleh karena pada masa itu anak mudah sakit dan mudah „terjadi kurang gizi. Disamping itu masa balita merupakan dasar pembentukan kepnbadian anak. Sehingga diperlukan perhatian khusus. 12 |
4) Gizi Makanan memegang peranan penting dalam tumbuh kembang anak, dimana ke butuhan anak berbeda dengan orang dewasa, karena makanan bagi anak dibutuh kan juga untuk pertumbuhan, dimana dipengaruhi oleh ketahanan makanan (food security) keluarga. Ketahanan makanan keluarga mencakup pada ketersediaan makanan dan pembagian yang adil makanan dalain keluarga, dimana acapkali kepentingan budaya bertabrakan dengan kepentingan biologis anggota-anggota keluarga. Satu aspek yang penting yang perlu ditambahkan adalah keamanan pangan (food safety) yang mencakup pembebasan makanan dan berbagai ―racun‖ fisika, kimia dan biologis, yang kian mengancam kesehatan manusia. 5) Perawatan kesehatan Perawatan kesehatan yang teratur, tidak saja kalau anak sakit, tetapi pemeriksaan kesehatan dan menimbang anak secana rutin setiap bulan, akan menunjang pada tumbuh kembang anak. Oleh karena itu pemanfaatan fasilitas pelayanan kese hatan dianjurkan untuk dilakukan secara komprehensif, yang mencakup aspek aspek promotif, preventif kuratif dan rehabiltatif. 6) Kepekaan terhadap penyakit Dengan memberikan imunisasi, maka diharapkan anak terhindar dan penyakit penyakit yang sering menyebabkan cacat atau kematian. Dianjurkan sebelum anak berumur satu tahun sudah mendapat imunisasi BCG, Polio 3 kali, DPT 3 kali, Hepatitis-B 3 kali, dan campak. Disamping imunisasi, gizi juga memegang peranan penting dalam kepekaan ter hadap penyakit. 7) Penyakit kronis Anak yang menderita penyakit menahun akan terganggu tumbuh kembangnya dan pendidikannya, disamping itu anak juga meng stres yang berkepanjan gan akibat dan penyakitnya. 8) Fungsi metabolisme Khusus pada anak, karena adanya perbedaan yang mendasar dalam proses metabolisme pada berbagai umur, maka kebutuhan akan berbagai nutrien harus di dasarkan atas perhitungan yang tepat atau setidak-tidaknya memadai.
13 |
9) Hormon Hormon-hormon yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang antara lain adalah: ―growth hormon‖, tiroid, hormon seks, insulin, IGFs (Insulin - like growth fac tors), dan hormon yang dihasilkan kelenjar adrenal. a) Somatotropin atau ―growth hormon‖ (GH = hormon pertumbuhan) Merupakan
pengatur
utama
pada
pertumbuhan
somatis
terutama
pertumbuhan kerangka. Pertambahan tinggi badan sangat dipengaruhi hormon mi. GH merangsang terbentuknya somatomedin yang kemudian berefek pada tulang rawan. GH mempunyai ―circadian variation‖ dimana aktivitasnya meningkat pada malam han pada waktu tidur, sesudah makan, sesudah latihan fisik, per ubahan kadar gula darah dan sebagainya. b) Hormon tiroid Hormon ini mutlak diperlukan pada tumbuh kembang anak, kanena mem punyai fungsi pada metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Maturasi tulang juga dibawah pengaruh hormon ini. Demikian pula dengan pertumbuhan dan fungsi otak sangat tergantung pada tersedianya hormon tiroid dalam kadan yang cukup. Defisiensi hormon tiroid mengakibatkan retardasi fisik dan mental yang kalau berlangsung terlalu lama, dapat menjadi permanen. Sebaliknya pada hipertiroidisme dapat mengakibatkan gangguan pada kardiovas kular, metabolisme, otak, mata, seksual, dan lain- lain. Hormon mi mempunyai intèraksi dengan hormon-hormon lain seperti somatotropin. c) Glukokortikoid Mempunyai fungsi yang bertentangan dengan somatotropin, tiroksin serta androgen, karena kortison mempunyai efek anti-anabolik. Kalau kortison berlebihan akan mengakibatkan pertumbuhan terhambat terhenti dan terjadinya osteoporosis. d) Hormon-hormon seks Terutama mempunyai peranan dalam fertilitas dan reproduksi; Pada permulaan pubertas, hormon seks memacu pertumbuhan badan, tetapi sesudah bebe rapa lama justru menghambat pertumbuhan. Androgen 14 |
disekresi kelenjar adrenal (dehidroandrosteron) dan testis (testosteron), sedangkan estrogen terutama diproduksi oleh ovarium. e) Insulin like growth factors (IGFs) Merupakan somatomedin yang kerjanya sebagai mediator GH dan kerjanya mirip dengan insulin. Fungsinya selain sebagai growth promoting factor
yang
berperan
pada
pertumbuhan,
sebagai
mediator
GH,
aktifitasnya mirip insulin, efek mitogenik terhadap kondrosit, osteoblas dan jaringan lainnya. IGFs diproduksi oleh berbagai jaringan tubuh, tetapi IGFs yang beredar dalam sirkulasi terutama diproduksi di he par. 10) Faktor fisik, antara lain:
3
a) Cuaca, musim, keadaan geografis suatu daerah. Musim kemarau yang panjang/adanya bencana alam Iainnya, dapat berdampak pada tumbuh kembang anak antara lain sebagai akibat gagalnya panen, sehingga banyak anak yang kurang gizi. Demikian pula gondok endemik banyak ditemu kan pada daerah pegunungan, dimana air tanahnya kurang mengandung yodium. b) Sanitasi Sanitasi lingkungan memiliki peran yang cukup dominan dalam penyediaan ling kungan yang mendukung kesehatan anak dan tumbuh kembangnya. Kebersihan, baik kebersihan perorangan maupun lingkungan memegang peranan penting dalam timbulnya penyakit. Akibat dan kebersihan yang kurang, maka anak akan sering sakit, misalnya diare, kecacingan, tifus abdominalis, hepatitis, malaria, demam berdarah, dan sebagainya. Demikian pula dengan polusi udara baik yang berasal dan pabrik, asap kendaraan atau asap rokok, dapat berpengaruh terhadap tingginya angka kejadian ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut). Kalau anak sering menderita sakit, maka tumbuh kembangnya pasti terganggu. c) Keadaan rumah: struktur bangunan, ventilasi, cahaya dan kepadatan hunian.Keadaan perumahan yang layak dengan konstruksi bangunan yang tidak mem bahayakan penghuninya, serta tidak penuh sesak akan menjamin kesehatan penghuninya. 15 |
d) Radiasi. Tumbuh kembang anak dapat terganggu akibat adanya radiasi yang tinggi. 3
b. Faktor psikososial antara lain: a) Stimulasi
Stimulasi merupakan hal yang penting dalam tunbuh kembang anak. Anak yang mendapat stimulasi yang terarah dan teratur akan lebih cepat berkembang diban dingkan dengan anak yang kurang/tidak mendapat stimulasi. b) Motivasi belajar Motivasi belajar dapat ditimbulkan sejak dini, dengan memberikan lingkungan yang kondusif untuk belajar, misalnya adanya sekolah yang tidak terlalu jauh, buku-buku, suasana yang tenang serta sarana lainnya. c) Ganjaran ataupun hukuman yang wajar Kalau anak berbuat benar, maka wajib kita memberi ganjaran, rnisalnya pujian, ciurnan, belaian, tepuk tangan dan sebagainya. Ganjaran tersebut akan menim bulkan motivasi yang kuat bagi anak untuk mengulangi tingkah lakunya. Sedangkan menghukum dengan cara-cara yang wajar kalau anak berbuat salah, masih dibenarkan. Yang penting hukuman harus diberikan secara obyektif, di sertai pengertian dan maksud dan hukuman tersebut, bukan hukuman untuk melampiaskan kebencian dan kejengkelan terhadap anak. Sehingga anak tahu mana yang baik dan yang tidak baik, akibatnya akan menimbulkan rasa percaya diri pada anak yang penting untuk perkembangan kepribadian anak kelak kemudian hari. d) Kelompok sebaya Untuk proses sosialisasi dengan lingkungannya anak memerlukan teman sebaya. Tetapi perhatian dan orang tua tetap dibutuhkan untuk memantau dengan siapa anak tersebut bergaul. Khususnya bagi remaja, aspek lingkungan teman sebaya menjadi sangat penting dengan makin meningkatnya kasus-kasus penyalahgunaan obat-obat- dan narkotika.
16 |
e) Stres Stres pada anak juga berpengaruh terhadap tumbuh kembangnya, misalnya anak akan menarik diri, rendah diri, terlambat bicara, nafsu makan menurun dan sebagainya. f) Sekolah Dengan adanya wajib belajar 9 tahun sekarang ini, diharapkan setiap anak mendapat kesempatan duduk di bangku sekolah minimal 9 tahun. Sehingga dengan mendapat pendidikan yang baik, maka diharapkan dapat meningkatkan taraf hidup anak-anak tersebut. Yang masih menjadi niasalah sosial saat ini adalah masih banyàknya anak-anak yang terpaksa meninggalkan bangku sekolah karena harus membantu mencari nafkah untuk keluarganya. g) Cinta dan kasih sayang Salah satu hak anak adalah hak untuk dicintai dan dilindungi. Anak memerlukan kasih sayang dan perlakuan yang adil dan orang tuanya. Agar kelak kemudian akan menjadi anak yang tidak sombong dan bisa memberikan kasih sayangnya pula kepada sesamanya. Sebaliknya kasih sayang
yang
diberikan
secara
berlebihan
yang
menjurus
kearah
memanjakan, akan menghambat bahkan mematikan perkembangan kepribadian anak. Akibatnya anak akan menjadi manja, kurang mandiri, pemboros. sombong dan kurang bisa menerima kenyataan. h) Kualitas interaksi anak — orang tua Interaksi timbal balik antara anak dan orang tua, akan menimbulkan keakraban dalam keluarga. Anak akan terbuka kepada orang tuanya, sehingga komunikasi bisa dua arah dan segala permasalahan dapat dipecahkan bersama karena adanya keterdekatan dan kepercayaan antara orang tua dan anak. Interaksi tidak di tentukan oleh seberapa lama kita bersama anak. Tetapi lebih ditentukan oleh kualitas dan interaksi tersebut yaitu pemahaman terhadap kebutuhan masing masing dan upaya optimal untuk
17 |
memenuhi
kebutuhan
tersebut
yang
dilandasi
oleh
rasa
saling
rnenyayangi.
c.Faktor keluarga dan adat istiadat antara lain: a) Pekerjaan/pendapatan keluarga Pendapatan keluarga yang memadai akan menunjang tumbuh kembang anak, karena orang tua dapat menyediakan semua kebutuhan anak baik yang primer maupun yang sekunder. b) Pendidikan ayah/ibu Pendidikan orang tua merupakan salah satu faktor yang penting dalam tumbuh kembang anak. Karena dengan pendidikan yang baik, maka orang tua dapat menerima segala informasi dan luar terutama tentang cara pengasuhan anak yang baik, bagaimana menjaga kesehatan anaknya, pendidikannya dan sebagainya. c) Jumlah saudara Jumlah anak yang banyak pada keluarga yang keadaan sosial ekonominya cukup, akan mengakibatkan berkurangnya perhatian dan kasih sayang yang diterima anak. Lebih-iebih kalau jarak anak terlalu dekat. Sedangkan pada keluarga dengan keadaan sosial ekonomi yang kurang, jumlah anak yang banyak akan mengakibatkan selain kurangnya kasih sayang dan perhatian pada anak, juga kebutuhan primer seperti makanan, sandang dan perumahan pun tidak térpenuhi. Oleh karena itu Keluarga Berencana tetap diperlukan. d) Jenis kelamin dalam keluarga Pada masyarakat tradisional, wanita mempunyai status yang lebih rendah dibandingkan laki-laki, sehingga angka kematian bayi dan malnutnisi masih tinggi pada wanita. Demikian pula dengan pendidikan, masih banyak ditemukan wanita yang buta huruf
18 |
e) Stabilitas rumah tangga Stabilitas dan keharmonisan rumah tangga mempengaruhi tumbuh kembang anak. Tumbuh kembang anak akan berbeda pada keluarga yang harmonis, dibandingkan dengan mereka yang kurang harmonis. f) Kepribadian ayah/ibu Kepribadian ayah dan ibu yang terbuka tentu pengaruhnya berbeda terhadap tumbuh kembang anak, bila dibandingkan dengan mereka yang kepribadiannya tertutup. g) Adat-istiadat, norma-norma, tabu-tabu Adat-istiadat yang berlaku di tiap daerah akan berpengaruh terhadap tumbuh kembang anak. Misalnya di Bali karena seringnya upacara agama yang diadakan oleh suatu keluarga, dimana hams disediakan berbagai makanan dan buah-buahan, maka sangat jarang terdapat anak yang gizi buruk karena makanan mau pun buah-buahan ter sebut akan dimakan bersama setelah selesai upacara. Demikian pula dengan norma-norma maupun tabu-tabu yang berlaku di masyarakat, berpengaruh pula terhadap tumbuh kembang anak. h) Agama Pengajaran agama hams sudah ditanamkan pada anak-anak sedini mungkin, karena dengan memahami agama akan menuntun umatnya untuk berbuat kebaikan dan kebajikan. i) Urbanisasi Salah satu dampak dan urbanisasi adalah kemiskinan dengan segala permasalahannya.
Kehidupan
politik
dalam
masyarakat
yang
mempengaruhi prioritas kepentingan anak, penangganan, dan lain-lain.
2.4 Fisiologis masa embrional a. Fisiologi mata Mata adalah organ fotosensitif yang sangat berkembang dan rumit, juga membutuhkan analisis yang cermat dari bentuk, intensitas cahaya dan warna yang dipantulkan objel. Mata terletak dalam struktur bertulang yang protektif di tengkorak 19 |
yaitu rongga orbita. Setiap mata terdiri atas sebuah bola mata fibrosa yang kuat untuk
mempertahankan
bentuknya,
suatu
sistem
lensa
yang
berfungsi
4
mengumpulkan, memproses, dan meneruskan informasi visual ke otak.
Tidak semua cahaya yang melewati kornea mencapai fotoreseptor peka cahaya karena adanya iris, suatu otot polos tipis berpigmen yang membentuk struktur seperti cincin didalam aqueous humour. Lubang bundar dibagian tengah iris disebut pupil. Iris mengandung dua kelompok jaringan otot polos, satu sirkuler dan yang lain radial. Apabila otot sirkuler berkontraksi maka pupil akan mengecil, hal itu terjadi untuk mengurangi jumlah cahaya yang masuk ke mata. Namun apabila otot radialis memendek, maka ukuran pupil menngkat, itu terjadi untuk meningkatkan jumlah 5
cahaya yang masuk.
Untuk membawa sumber cahaya jauh dan dekat terfokus di retina, harus dipergunakan lensa yang lebih kuat untuk sumber dekat. Kemampuan menyesuaikan lensa sehungga baik sumber cahaya maupun jauh dapat difokuskan diretina dikenal sebagai akomodasi. Kekuatan lensa tergantung pada ototnya, yang diatur oleh otot siliaris. Otot ini merupakan bagian dari korpus siliaris, suatu spesialisasi lapisan koroid disebelah anterior. Pada mata normal, otot siliaris melemas dan lensa mendatar untuk penglihatan jauh, tetapi otot tersebut berkontraksi untuk 5
menghasilkan lensa menjadi lebih cembung dan lebih kuat untuk penglihatan dekat.
Proses visual dimulai saat cahaya memasuki mata, terfokus pada retina dan menghasilkan sebuah bayangan yang kecil dan terbalik. Jika sistem saraf simpatis teraktivasi, sel-sel ini berkontraksi dan melebarkan pupil sehingga lebih banyak cahaya dapat memasuki mata. Kontraksi dan dilatasi pupil terjadi pada kondisi dimana intensitas cahaya berubah dan ketika memindahkan arah pandnagan ke 6
benada atau objek yang dekata atau jauh.
Beberapa media refraksi mata yaitu kornea (n=1.38), aquous humour (n=1.33), dan lensa (n=1.40).setela cahaya merefraksi, melewati pupil dan mencapai retina, tahao terakhir dalam proses visual adalah perubahan energy cahaya menjadi aksi potensial yang dapat diteruskan ke korteks serebri. Prses perubahan ini terjadi pada 6
retina. Retina memiliki 2 komponen yaitu, 1) Pigmented retina 20 |
Pigmented retina terdapat selapis sel-sel yang berisi pigmen melanin yang bersama-sama dengan pigmen koroid membentuk suatu matriks hitam yang mempertajam
penglihatan
dengan
mengurangi
penyebaran
cahaya
dan
mengisolasi fotoreseptor-fotoreseptor yang ada. 2) Sensory retina Terdapat tiga lapisan neuron yaitu lapisan fotoreseptor, bipolar dan ganglionic. Badan sel dari setiap neuron ini dipisahkan oleh plaxiform layer 7
dimana neuron dari berbagai lapisan bersatu.
Tajam pengliatan didefinisikan sebagai buruk atau jelasnya penglihatan yang bergantung pada kejelasan upaya pemfokusan di retina. Ketajaman penglihatan adalah upaya untuk membedakan berbagai bentuk.penglihatan yang optimal hanya dapat dicapai bila terdapat suatu jalur saraf visual yang utuh, 8
struktur mata yang sehat , serta kemampuan focus mata yang tepat.
Terdapat beberapa mekanisme yang membantu melindungi mata dari cidera. Bola mata dilindungi oleh kantung tulang tempat mata berada. Kelopak mata bekerja sebagai penutup untuk melindungi anterior mata dari gangguan lingkungan. Kelopak mata menutup secara refleks unttuk melindung mata dalam posisi terancam. Sedangkan air mata berfungsi sebagai pelumas, pembersih dan bahkan bakterisidal (mematikan kuman). Air mata diproduksi oleh kelenjar lakrimal di sudut lateral atas di bawah kelopak mata.
21 |
5
Gambar 1.1 gambaran internal mata. potongan mata pada fetus berumur 15 minggu, menunjukkan anterior chamber, iridopupillary membrane, inner and outer vascular layers, choroid, and sclera.
22 |
9
Struktur
Fungsi
Humor aquosus
Cairan encer jernih yang terus menerus dibentuk dan membawa nutrient bagi kornea dan lensa
Sel bipolar
Penting dalam pemrosesan rangsangan cahaya di retina
Titik buta
Jalan keluar nervus optikus dan pembuluh darah
Koroid
Berpigmen untuk mencegah pembuyaran berkasi sianr di mata; mengandung pembuluh darah yang memberi makan retina; disebelah anterior membentuk badan siliaris dan iris
Badan siliar
Menghasilkan humour aquous dan mengandung otot siliaris
Otot siliaris
Penting dalam akomodasi
Sel kerucut
Berperan dalam ketajaman penglihatan, penglihatan warna dan di siang hari
Kornea
Berperan besar didalam refraksi mata
Fovea
Daerah dalam ketajaman tertinggi
Sel ganglion
Penting dalam pemrosesan rangsangan cahaya di retina; membentuk nervus optikus
Iris
Mengubah-ubah ukuan pupil dengan kontraksi; berperan menentukan warna mata
Lensa
Bertperan dalam kemampuan refraksi mata selama akomodasi
Macula lutea
Memiliki ketajaman tinggi, karena banyak mengandung sel kerucut
23 |
Diskus optikus
Bagian pertama dari jalur penglihatan ke otak
Nervus optikus
Bagian pertama dari jalur penglihatan ke otak
Pupil
Mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata
Retina
Mengandung fotoreseptor (sel kerucut dan sel batang)
Sel batang
Berperan dalam penglihatan hitam-putihdan malam serta memiliki sensitivitas tinggi
Sklera
Selubung jaringan ikat protektif; membentuk bagian putih mata
yang
terlihat;
disebelah
anterior
membentuk
jaringan khusus yaitu kornea
Ligamentum suspensorium
Penting dalam akomodasi
Humor vitreus
Bahan
setengah
cair
mirip
gel
mempertahankan bentuk bulat mata. Tabel 1.1 anatomi mata dan fungsinya secara umum
24 |
yang
membantu
Gambaran 1.2 a. anatomi internal mata, potongan sagittal sebuah mata memperlihatkan hubungan diantara struktur-struktur utama mata, ketiga lapisan utama atau tunika dinding, adalah region penting di dalam lapisan tersebut dan elemen refraktif (kornea, lensa dan 4
corpus vitreum)
b. Fisiologi kepala Sistem rangka berkembang dari mesoderm paraksial dan lempeng lateral (lapisan somatic) dan dari Krista neuralis. Mesoderm paraksial membentuk serangkaian blok jaringan tersegmentasi dikedua sisi tabung saraf yang dikenal sebagai somitomer di region kepala dan somit dari region oksipital ke kaudal. Somit berdiferensiasi menjadi bagian ventromedial, sklerotom, dan bagian dorsolateral, dermomiotom.
Pada
akhir
minggu
ke
empat,
sel-sel
sklerotom
menjadi
polimorfikdan membentuk jaringan longgar, mesenkim, atau jaringan ikat mudigah. Sel mesenkim memiliki cirri dapat bermigrasi dan berdiferensiasi melalui banyak cara. Sel-sel ini dapat menjadi fibroblast, kondroblas, atau osteoblas (sel pembentuk 1
tulang).
Kemampuan mesenkim membentuk tulang tidak terbatas pada sel sklerotom tetapi juga dilapisan mesoderm somatic dinding tubuh yang menghasilkan sel mesoderm untuk membentuk gelang bahu dan panggul serta tulang-tulang panjang ekstremitas. Sel-sel Krista neuralis di daerah kepala juga berdiferensiasi menjadi mesenkim dan ikut serta membentuk tulang-tulang wajah dan tengkorak. Somitomer dan somit oksipital juga ikut serta dalam pembentukan kubah cranium dan dasar tengkorak. Pada sebagian tulang, misalnya tulang-tulang pipih tengkorak, mesenkim
25 |
di dermis berdiferensiasi secara langsung menjadi tulang, suatuproses yang dikenal sebagai osifikasi intra-membranosa. Namun pada sebagian besar tulang, sel-sel mesenkim mula-mula menghasilkan model kartilago hialain yang kemudian mengalami penulangan melalui osifikasi endokondral. Salah satu perkembangan 1
struktur tulang terpenting adalah tengkorak.
Tengkorak dapat dibagi menjadi 2 bagian: neurokranium yang membentuk wadah protektif disekitar otak, dan viserokranium yang membentuk rangka wajah. Pada neurokranium itu sendiri, paling mudah jika dibagi menjadi dua bagian: (a) bagian membranosa, terdiri dari tulang pipih yang mengelilingi otak sebagai suatu kubah, dan (b) bagian kartilaginosa atau kondrokranium yang membentuk tulang 9
dasar tengkorak.
Jika dihubungkan dengan kejadian mikrosefali yang terdapat pada pemicu, mikrosefali terjadi karena kubah cranium yang lebih kecil dari normal. Karena ukuran cranium bergantung pada pertumbuhan otak, cacat yang mendasarinya adalah 9
kelainan pembentukan otak.
2.5 Cara mengukur lingkar kepala pada bayi Tujuan dari mengukur lingkar kepala pada anak adalah untuk mengetahui lingkar 10
kepala anak dalam batas normal atau di luar batas normal.
Pertama alat pengukur
diukur dengan cara melingkarkan alat pengukur pada kepala anak melewati dahi (prominent frontalis), menutupi alis mata, diatas kedua telinga, dan bagian belakang kepala yang paling menonjol (prominent occiput), baca angka pada pertemuan dengan angka 0, tanyakan tanggal lahir dan hitung umur anak tersebut, kemudian hasil dicatat pada grafik lingkar kepala sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Buat garis yang menghubungkan antara ukuran yang lalu dengan ukuran sekarang.
26 |
Gambar 1.3 Gambar seorang bayi, menunjukkan cara pengukuran lingkar kepala pada anak. Untuk mengukur lingkar kepala pada bayi,digunakan kurva sebagai pengukuran lingkar kepala dan sebagai penunjuk apakah anak memiliki lingkar kepala normal atau tidak. Kurva dibedakan menurut jenis kelamin. Berikut ini adalah gambaran kurva lingkar kepala,
27 |
Gambar 1.4. a) Kurva Lingkar kepala pada anak laki-laki. b) kurva lingkar kepala pada anak perempuan. Keterangan : >2 SD : makrosefal atau hidrosefal. 2 SD : normal. <2 SD : 10
mikrosefal.
2.6 Faktor yang mempengaruhi berat badan lahir rendah 3
Faktor-faktor penentu Berat Badan Lahir (BBL) meliputi:
a. Faktor intrinsik yaitu jenis kelamin, genetika, suku bangsa, dan pertumbuhan placenta. b. Faktor ibu yang meliputi, 1) Faktor biologi, yaitu: umur, paritas, tinggi badan, berat badan pra hamil, pertambahan berat badan selama kehamilan, LILA (lingkar lengan atas) 2)
Faktor lingkungan, yaitu: taraf sosial ekonomi, jarak antar kehamilan, penyakit infeksi, kegiatan fisik, perawatan kesehatan, pendidikan, kebiasaan merokok, atau minum alkohol, dan ketinggian tempat tinggal.
Gizi ibu pada waktu hamil sangat penting untuk pertumbuhan janin yang dikandungnya. Angka kejadian BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) lebih tinggi di negara-negara yang sedang berkembang daripada di negara-negara yang sudah maju. Hal ini disebabkan oleh 3
keadaan social ekonomi yang rendah mempengaruhi diet ibu. Pada umumnya, ibu-ibu yang hamil dengan kondisi kesehatan yang baik, dengan sistem reproduksi yang normal, tidak 28 |
sering menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada masa pra-hamil, akan menghasilkan bayi yang lebih besar dan lebih sehat daripada ibu-ibu yang kondisinya tidak seperti itu. Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan atau tanpa sakit yang berulang, akan menyebabkan bentuk tubuh yang ― stunting /kuntet‖ pada masa dewasa. Ibu-ibu yang kondisinya seperti ini sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan kematian yang tinggi, bahkan ibu tadi juga menderita anemia. Terdapat hubungan antara bentuk tubuh ibu, sistem reproduksi dan sosial-ekonomi terhadap pertumbuhan janin. Berat badan lahir (BBL) bayi juga dipengaruhi oleh faktor-faktor yang lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi kehamilan, kurang gizi, keadaan stress pada ibu hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, 3
atau pertumbuhan plasenta dan transport zat-zat gizi ke janin.
Ada dua faktor yang perlu diperhatikan pada wanita hamil di negara berkembang, yaitu: a.
Perkawinan pada masyarakat di pedesaan sering terjadi pada usia muda, yaitu sekitar usia ―menarche‖. Menarche adalah pembentukan atau permulaan fungsi menstruasi. Risiko untuk melahirkan BBLR sekitar dua kali lipat dalam 2 tahun setelah ―menarche‖. Disamping itu akan terjadi kompetisi makanan antara janin dan ibunya sendiri yang masih dalam masa pertumbuhan dan adanya perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan, semua ini akan menyebabkan kebanyakan wanita di negara berkembang mempunyai tinggi badan yang pendek.
b.
Pada masyarakat tradisional, wanita mempunyai status yang lebih rendah dibandingkan laki-laki, sehingga kurang energi protein (KEP) pada wanita lebih tinggi dengan akibat tingginya angka kematian bayi.
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah 3
(BBLR) antara lain:
a. Gangguan perkembangan, salah satunya gangguan perkembangan motorik b. Gangguan pertumbuhan c. Gangguan penglihatan (Retinopati) d. Gangguan pendengaran e. Penyakit paru kronis f. 29 |
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
g. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
2.7 Siklus hidup dan proses infeksi Toxoplasma Gondii a. Daur hidup Toxoplasma gondii Daur hidup T. gondii melalui dua siklus yaitu siklus enteroepitel dan siklus ekstraintestinal. Siklus enteroepitelial di dalam tubuh hospes definitif seperti kucing. Siklus ekstraintestinal pula di dalam tubuh hospes perantara seperti manusia, kambing dan domba. Pada siklus ekstraintestinal, ookista yang keluar bersama tinja kucing belum bersifat infektif. Setelah mengalami sporulasi, ookista akan berisi sporozoit dan menjadi bentuk yang infektif. Manusia dan hospes perantara lainnya akan terinfeksi jika tertelan 11
bentuk ookista tersebut.
Di dalam ileum, dinding ookista akan hancur sehingga sporozoit bebas. Sporozoit-sporozoit ini menembus mukosa ileum dan mengikuti aliran darah dan limfa menuju berbagai organ tubuh seperti otak, mata, hati dan jantung. Sporozoit bebas akan membentuk pseudokista setelah berada dalam sel organ-organ tersebut. Pseudokista tersebut berisi endozoit atau yang lebih dikenal sebagai takizoit. Takizoit akan membelah, kecepatan membelah takizoit ini berkurang secara berangsur kemudian terbentuk kista yang mengandung bradizoit. Bradizoit dalam kista biasanya 11
ditemukan pada infeksi menahun (infeksi laten).
b. Cara infeksi 1) Pada toxoplasma kongenital, transmisi tokoplasma kepada janin terjadi in utero melalui plasenta, bila ibunya mendapat infeksi primer waktu hamil. 2) Pada toxoplasma akuisita, infeksi dapat terjadi bila makan daging mentah atau kurang matang (misalnya sate),
kalau daging daging tersebut mengandung kista
jaringan atau takizoit tokoplasma. 3) Infeksi juga dapat terjadi di laboratorium. Pada orang yang bekerja dengan binatang percobaan yang diinfeksi
Toxoplasma gondii, melalui jarum suntik dan alat
laboratorium lain yang terkontaminasi dengan Toxoplasma gondii. Ibu hamil tidak dianjurkan bekerja dengan Toxoplasma gondii yang hidup. Infeksi dengan Toxoplasma gondii juga pernah terjadi waktu mengerjakan autopsi. 30 |
4) Infeksi dapat terjadi dengan transplantasi organ dari donor yang menderita toksoplasmosis laten. 12
5) Transfusi darah lengkap juga dapat menyebabkan infeksi.
Manusia dapat terinfeksi oleh Toxoplasma gondii dengan berbagai cara yaitu makan daging mentah atau kurang rnasak yang mengandung kista Toxoplasma gondii, termakan atau tertelan bentuk ookista dari tinja kucing, rnisalnya bersarna buah-buahan dan sayur-sayuran yang terkontaminasi. Juga mungkin terinfeksi melalui transplantasi organ tubuh dari donor penderita toksoplasmosis laten kepada resipien yang belum pernah terinfeksi Toxoplasma gondii. Kecelakaan laboratorium dapat terjadi melalui jarum suntik dan alat laboratorium lain yang terkontaminasi oleh Toxoplasma gondii. Infeksi congenital terjadi di intrauterin melalui plasenta. Setelah terjadi infeksi Toxoplasma gondii ke dalam tubuh, akan terjadi proses yang terdiri dari tiga tahap yaitu parasitemia, di mana parasit menyerang organ dan jaringan serta memperbanyak diri dan menghancurkan sel-sel inang. Perbanyakan diri ini paling nyata terjadi pada jaringan retikuloendotelial dan otak, di mana parasit mempunyai afinitas paling besar. Pembentukan antibodi merupakan tahap kedua setelah terjadinya infeksi. Tahap ketiga rnerupakan fase kronik, terbentuk kista-kista yang menyebar di jaringan otot dan 13
syaraf, yang sifatnya menetap tanpa menimbulkan peradangan lokal. 2.8 Cara pencegahan agar tidak terinfeksi toxoplasma 13
Berikut beberapa pencegahan terhadap toksoplamasis, yaitu : A. Mencegah Infeksi atau Mengurangi Manifestasi pada Janin 1) Mencegah infeksi ibu a) Mengindentifikasi wanita berisiko dengan uji serologis b) Mengobati ibu yang terinfeksi secara akut selama hamil untuk mengurangi (sampai 60%) penularan. c) Mengindentifikasi janin yang terinfeksi dengan ultrasonografi, amniosintesis dan sampel darah janin. d) Obati janin dalam uterus untuk mengurangi keparahan penyakit 2) Mencegah Infeksi dari Daging, Telur dan Susu a) Masak daging sampai ―masak betul‖ diasap atau direndam dalam air garam 31 |
b) Jangan menyentuh membrane mukosa mulut atau mata sementara memegang daging mentah c) Cuci tangan menyeluruh sesudah memegang daging d) Cuci permukaan dapur yang berkontak dengan daging mentah e) Masak telur. Jangan minum susu yang tidak dipasteurisasi. 3) Mencegah Infeksi Melalui Transfusi Darah atau Transplantasi Organ a) Jangan menggunakan produk-produk darah dan organ dari donor seropositive untuk resipien seronegatif. 4) Mencegah Infeksi oleh Ookista yang di ekskresi oleh Kucing a) Cuci buah-buahan dan sayuran sebelum dikonsumsi b) Cegah masuknya lalat, kecoa, dll. pada makanan c) Hindari kontak dengan benda yang kemungkinan terkontaminasi tinja kucing, misalnya : kotak kotoran kucing atau memakai sarung tangan bila memegang benda tersebut atau bila berkebun atau bermain dengan anak-anak di kotak pasir d) Desinfeksi kotak kotoran kucing selama 5 menit dengan air yang hampir mendidih.
2.9 Mikrosefali Mikrosefali adalah suatu keadaan dimana ukuran lingkar kepala lebih kecil dari normal berdasarkan umur dan jenis kelamin. A. Etiologi Mikrosefali didefinisikan sebagai lingkar kepala yang berukuran lebi dari tiga standar deviasi dibawah rata-rata (mean) menurut usia dan jenis kelamin. Mikrosefali terbagi atas dua kelompok utama yaitu 1)
Mikrosefali primer (genetika) Mikrosefali primer merujuk pada kelompok keadaan yang biasanya tidak memiliki malformasi lain dan mengikuti pola pewarisan mandelian atau terkait dengan sindrom genetik tertentu. Bayi-bayi ini biasanya dikenali saat lahir karena kecilnya lingkar kepala. Tipe yang paling lazim adalah mikrosefali
32 |
dominan autosom dan mikrosefali dominan familial. Berikut ini akan diuraikan etiolgi mikrosefali primer beserta ciri-ciri khususnya: a) Familial (autosom resesif) Memiliki insiden satu banding empat puluh ribu kelahiran. Dengan penampakkan khas (ciri-ciri khusus) yaitu, dahi miring, hidung dan telinga menonjol, retardasi mental berat dan kejang-kejang, corak pembukaan otak yang berlekuk-lekuk sulit untuk dibedakan, dan arsitektur sel kacau. b) Autosom dominan Autosom dominan memiliki penampakkan yang khas yaitu, muka tidak khas, celah palpebral tidak miring, dahi sedikit miring dan telinga menonjol, pertumbuhan linier normal, kejang kejang mudak dikendalikan dan retardasi mental ringan atau sedang. 3 Sindrom Berikut ini beberapa sindrom down yang dapat menyebabkan mikrosefali, a) Sindrom down (trisomy -21) b) Sindrom Edward (trisomy-18) c) Cri-du-cat (5-p) 1) Mikrosefali sekunder (non genetika) Mikrosefali sekunder akibat dari sejumlah besar agen berbahaya yang dapat mengenai janin dalam uterus atau bayi selama masa pertumbuhan otak cepat, terutama pada usia 2 tahun pertama. Berikut ini akan diuraikan etiolgi mikrosefali 15
sekunder beserta ciri-ciri khususnya
a. Radiasi menyebabkan mikrosefali dan retardasi mental paling berat jika pemajanan sebelum kehamilan mingu ke-15 b. Infeksi kongenital 1. Sitomegalovirus (CMV) CMV merupakan infeksi yang sering terjadi di dunia. Resiko terhadap janin paling besar apabila wanita hamil mendapatkan infeksi CMV primer. Sekitar 40% dari kasus tersebut menjadi infeksi janin. Infeksi CMV kongenital simtomatik pada mulanya disebut penyakit inklusi
33 |
sitomegali. Penyakit ini melibatkan banyak organ, tanda – tandanya meliputi,
retardasi
pertumbuhan
intrauterine,
hepatosplenomegaly,
pneumonitis. Sistem saraf pusat sering kali terlibat, seperti yang dibuktikan oleh mikrosefali dan ventrikulomegali. Selain itu masalahmasalah neurologis lain aalah korioretinitis dan tuli sensorineural. 2) Rubella Rubella merupakan virus RNA terselubung, virus rubella dibedakan oleh kecenderungannya intuk menginfeksi janin. Selama trimester pertama kehamilan, infeksi primer rubella pada ibu memiliki 80% kemungkinana penularan pada janin. Penularan ini juga terjadi pada trimester kedua (50%) dan tetap berlangsung selama kehamilan. 3) Toksoplasmosis Toksoplasma gondii adalah parasit penyebab penyakit pada binatang dan manusis. Toksoplasmosis pada manusia khusunya pada bayi dan anak, dapat menimbulkan berbagai masalah kesehatan. Dasar dari masalah adalah sebagian orang telah mempunyai antibody terhadap toksoplasma, tanpa menyadari telah mendapat infeksi, termasuk wanita hamil .selain itu toksoplasmosis kongenital memberikan masalah tersendiri, oleh karena manifestasi klinis sangat bervariasi, dapat tidak tampak saat lahir, sampai
dijumpai
gejala
neurologik
yang
berat.
Bahkan
dapat
15
menyebabkan kematian.
Obat 1)
Alcohol janin Alcohol adalah bahan yang paling sering digunakan saat ini, merupakan teratogen lingkungan yang penting. Bayi yang terkena, mengalami retardasi
pertumbuhan
prenatal
dan
postnatal,
anomaly
wajah
(mikrosefali, fisura palpebral pendek, hypoplasia maksila) dan gangguan 16
psikomotor 2)
Hindantoin janin Lain – lain,
yaitu
meningitis,
ensefalopati hipoksis iskemik. 34 |
15
malnutrisi,
metabolic,
hipertermia,
B. Patogenesis Mikrosefali primer jinak berkaitan dengan faktor genetik. Mikrosefali genetik ini termasuk mikrosefali familial dan mikrosefali akibat aberasi khromosom. Mikrosefali akibat penutupan sutura (kraniosinostosis). Jenis mikrosefali ini berakibat bentuk kepala abnormal, namun pada kebanyakan kasus tak ada anomali serebral yang jelas. Bakal serebrum mulai terlihat sebagai struktur yang dapat dikenali pada embrio kehamilan 28 hari, saat ujung anterior tuba neuralis mengalami suatu ekspensi globular , presensefalon. Dalam beberapa ari berikutnya, prosensefalon membelah menjadi 2 perluasan lateral yang merupakan
asal hemisfrum serebri dan ventrikel lateralis.
Dinding ventrikel pada stadium ini dibentuk oleh lapisan benih neuroblas yang aktif membelah. Neuroblas yang terbentuk bermigrasi dari dinding ventrikel ke permukaan hemisferium primitive, berakumulasi dan membentuk korteks serebri. Pendatang pertama membentuk lapisan bawah korteks, pendatang selanjutnya melewati lapisan ini, membentuk lapisan- lapisan atas. Diferensiasi neuroblas membentuk neuron ekstensi sel yang bertambah panjang dan akhirnya membentuk akson dengan lumen ventrikel melalui ekstensi sel yang bertambah panjang dan akhirnya membentuk akson substansi alba subkortikal. Akson yang menyebrang dari 1 hemisferium ke hemisferium lainnya untuk membentuk korpus kalosum, terbentuk lengkap pada bulan ke-5. Pada saat ini lah permukaan akorteks mulai memperlihatkan identitas yang terbentuk progesif selama trimester terakhir, sehingga pada aterm, siklus dan girus utama t elah berbatas tegas.
15
Otak bayi aterm memiliki seluruh komplemen neuron dewasa, tetapi beratnya hanya sekitar sepertiga otak dewasa. Peningkatan berat postnatal adalah akibat mielinisasi substansia alba subkortikal, perkembangan penuh prosesus saraf, baik 15
dendrit maupun akson serta peningkatan selb glia.
Secara umum pengaruh abnormal sebelum kehamilan bulan ke-6 cenderung mempengaruhi pertumbuhan struktur makroskopik otak dan mengurangi jumlah neuron total. Pengaruh perubahan patologik pada periode perinatal cenderung lebih ringan, seperti keterlambatan mielinisasi dan berkurangnya pembentukan dendrit. Hilangnya substansi otak akibat lesi destruktif dapat terjadi pada akhir masa janin dan awal masa 15
bayi, baik secara terpisah ataupun bersama cacat perkembangan lain. 35 |
Primary
Autosomal
Recessive
Microcephaly (MCPH)
atau
Mikrosefali
Autosomal Resesif Primer merupakan salah satu gangguan kongenital, ditandai dengan retardasi mental dan ukuran otak yang kecil tanpa tambahan malformasi otak yang parah. Beberapa gen yang mendasari terjadinya mikrosefali primer telah teridentifikasi. Meskipun protein yang dikodekan memiliki fungsi yang beragam, penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa terdapat gangguan proses pembelahan mitosis dari struktur kortikal selama masa perkembangan embrionik. Selama tahap awal perkembangan kortikal, sel progenitor yang memiliki kemampuan pembelahan secara simetris sangat penting untuk menghasilkan sel dengan jumlah yang cukup dan secara bersama-sama berfungsi sebagai inti proses neurogenesis berkelanjutan. Proses proliferasi dan diferensiasi ini terutama terjadi pada ventrikel dan zona subventrikular yang melapisi rongga otak. Sel progenitor bagian asimetris saraf menghasilkan sel induk dan anak dengan hasil yang berbeda. Gangguan dari divisi simetris dapat menyebabkan menipisnya inti progenitor sel saraf, penurunan selanjutnya di tingkat proliferasi dan tingkat neuron dapat mengurangi produksi sel. Hasil akhirnya adalah otak yang lebih kecil dari biasanya dan mikrosefalus. Malformasi otak yang parah biasanya tidak 17
terdapat pada MCPH.
Mikrosefali sekunder terhadap atrofi serebral. Mikrosefali sekunder dapat disebabkan oleh infeksi intrauterin seperti penyakit inklusi sitomegalik, rubella, sifilis, toksoplasmosis, dan herpes simpleks; radiasi, hipotensi sistemik maternal, insufisiensi plasental; anoksia; penyakit sistemik maternal seperti diabetes mellitus, penyakit renal kronis, fenilketonuria; dan kelainan perinatal serta pascanatal seperti asfiksia, infeksi, trauma, kelainan jantung kronik, serta kelainan paru-paru dan ginjal. Jenis mikrosefali 17
ini berhubungan dengan retardasi mental dalam berbagai tingkat.
Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi daerah dorsal yang terjadi pada minggu ke 3 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini mengakibatkan kelainan congenital seperti kranioskisis,totalis,dsb. Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron yang terjadi pada masa gestasi. Gangguan pada masa ini dapat menyebabkan mikrosefali. Sifilis menginfeksi dengan cara melalui kontak langsung dengan lesi. Disebabkan bakteri Treponema malibu melalui selaput lendir yang utuh/kulit dengan lesi kemudian 36 |
masuk ke peredaran darah dan semua organ dalam tubuh (salah satunya otak) ke janin. Rubella menginfeksi embrio pd 3 bulan pertama kehamilan. Menyebabkan malformasi 17
mata,telinga bagian dalam,jantung dan gigi.
Herpes menginfeksi bayi lahir lewat vagina (ibu terkena herpes) sehingga bayi jadi terinfeksi. Sitomegalovirus merupakan organisme yang ada di mana-mana serta pada hakekatnya menginfeksi sebagian besar manusia, bukti adanya infeksi janin ditemukan di antara 0,5 – 0,5 – 2 % dari semua neonatus. Sesudah terjadinya infeksi primer yang biasanya asimtomatik, 10 % infeksi pada janin menimbulkan simtomatik saat kelahiran dan 5-25 % meninggalkan sekuele. Pada beberapa negara infeksi CMV 1 % didapatkan infeksi in utro dan 10-15 % pada masa prenatal. Virus tersebut menjadi laten dan terdapat reaktivasi periodik dengan pelepasan virus meskipun ada antibodi di dalam serum. Antibodi humoral diproduksi, namun imunitas yang diperantarai oleh sel tampaknya merupakan mekanisme primer untuk terjadinya kesembuhan, dan keadaan kekebalan yang terganggu baik terjadi secara alami maupun akibat pemakaian obatobatan akan meningkatkan kecenderungan timbulnya infeksi sitomegalovirus yang serius. Diperkirakan bahwa berkurangnya surveilans imun yang diperantarai oleh sel, menyebabkan janin-bayi tersebut berada dalam risiko yang tinggi untuk terjadinya sekuele pada infeksi ini. Sedangkan, Rubeinstein-Taybi Syndrome terjadi karen 17
ketiadaan gen yang menyebabkan ketidaknormalan pada protein pengikat CREB.
C. Diagnosis dan Manifestasi Klinis Diagnosis mikrosefali berdasarkan pada manifestasi klinis dan gambaran radiologis. Riwayat keluarga menyeluruh harus diperhatikan, mencari kasus mikrosefali tambahan atau gangguan yang mengenai sistem saraf. Adalah penting untuk mengukur lingkar kepala penderita saat lahir. Lingkaran kepala yang sangat kecil menunjukkan suatu proses yang dimulai pada awal perkembangan embrional atau perkembangan janin. Gangguan pada otak yang terjadi te rjadi pada kehidupan akhir, terutama sesudah usia 2 tahun, kurang mungkin dapat mengakibatkan mikrosefali berat. Pengukuran lingkar kepala berkali-kali adalah lebih berarti daripada pengukuran satu kali, terutama saat kelainan minimal. Selain itu, lingkar kepala orang tua dan saudara kandung masing15
masing harus dicatat. 37 |
Mikrosefali ditentukan dengan melakukan pengukuran sirkumferensia fronto oksipital dengan menggunakan pita pengukur dan melingkari tulang cranium dengan melewati bagian terlebar dari dahi dan bagian yang menonjol pada area occipital. Definisi lingkar kepala normal yang diterima secara luas pada pengukuran 18,19
sirkumferensia fronto-oksipital ini bila tidak melebihi dari 2 standar deviasi.
Pemeriksaan laboratorium anak mikrosefali ditentukan melalui riwayat dan pemeriksaan fisik. Jika penyebab mikrosefali tidak diketahui, kadar fenilalanin serum ibu harus diukur. Kadar fenilalanin serum ibu yang tinggi pada ibu yang tidak bergejala dapat mengakibatkan cedera otak yang nyata pada bayi non fenilketonuria yang lainnya normal. Kariotipe diperiksa jika sindrom kromosom dicurigai atau jika anak memiliki wajah abnormal, perawakan pendek dan anomali kongenital tambahan. CT Scan atau MRI dapat berguna dalam mengenali kelainan struktural otak atau klasifikasi intraserebrum. Penelitian tambahan meliputi analisis asam amino palsma dan urin puasa: amonium serum : titer toksoplasmosis, rubella, citomegalovirus dan herpes 15
simpleks (TORCH) ibu dan anak serta sampel urin untuk biakan citomegalovirus.
D. Tata Laksana Sampai saat ini belum ditemukan pengobatan yang efektif, satu hal yang penting adalah Pemantauan perkembangan saraf. Perlu ditekankan pada orangtua penderita mikrosefali, bahwa tujuan dari pengobatan bukan membuat anak menadi seperti anak normal lainnya. Tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada oada anak tersebut seoptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktivitas sehari-hari 15
tanpa bantuan atau hanya membutuhkan sedikit bantuan.
Bila penyebab mikrosefali telah ditegakkan, dokter harus mmberikan nasehat keluarga yang tepat dan pendukung genetik. Karena banyak anak penderita mikrosefali juga akan mengalami retardasi mental, maka dokter juga harus membantu dengan penempatan pada program-program yang tepat yang akan memberikan perkembangan 15
anak secara maksimal.
2.10 Toxoplasma
38 |
A. Etiologi Kucing yang terinfeksi mengekskresikan ookista toxoplasma dalam tinjanya, ookista adalah infeksius. Toxoplasma diperoleh kucing yang rentan dengan menelan daging terinfeksi yang mengandung bradizoit dalam kista atau dengan menelan ookista yang 38
diekskresikan oleh kucing lain.
30
Gambar 1. Cara Penularan Toksoplasmosis
Toxoplasma secara aktif diperoleh dari: (1) Makan daging setengah matang yang berasal dari hewan yang terinfeksi (mengandung kista), misalnya daging sapi, kambing, domba, kerbau, babi, ayam, kelinci dan lain-lain. Kemungkinan besar penularan toxoplasma ke manusia melalui jalur ini, yaitu makan sate setengah matang atau masakan lainnya yang dimasak tidak sempurna. (2) Makan-makanan tercemar ookista dari feses kucing yang menderita toxoplasmosis. Feses kucing yang mengandung ookista akan mencemari tanah (lingkungan), dan dapat menjadi sumber penularan
baik
pada
manusia
maupun
hewan.
Tingginya
resiko
infeksi
toxoplasmosis melalui tanah yang tercemar, karena ookista bersporulasi bisa bertahan di tanah sampai beberapa bulan, air minum dan susu. (3) Penularan toxoplasmosis dapat juga melalui transfusi darah (trofozoit), transplantasi organ organ
39 |
atau cangkok jaringan (trofozoit, kista), kecelakaan di laboratorium yang menyebabkan T.gondii masuk kedalam tubuh atau tanpa sengaja masuk melalui luka. Toxoplasmosis disebabkan oleh protozoa Toxoplasma gondii. Toxoplasma gondii adalah parasit intraseluler obligat yang termasuk phyllum Apicomplexa, class Sporozoea, ordo Eucoccidiida, family Sarcocystidae dan genus Toxoplasma. Parasit ini dapat menginfeksi semua vertebrata termasuk manusia dan berbagai hewan termasuk unggas serta hewan berdarah panas lainnya. Stadium infektif T. gondii yaitu, oosista yang hanya terdapat pada feses hospes definitif, sedangkan stadium takizoit dan bradizoit terdapat dalam bentuk sista jaringan d i hospes perantara. Adanya antibodi dalam serum untuk keperluan diagnosis toxoplasmosis, merupakan manifestasi dari respon hospes terhadap keberadaan T. gondii di dalam tubuhnya. Antibodi IgM terbentuk pada awal infeksi dan dapat dideteksi 5 hari setelah infeksi. Antibodi ini meningkat cepat selama 2 minggu dan menghilang setelah 2 – 3 bulan. Antibodi IgG dibentuk kemudian yang bisa bertahan cukup lama sampai 1 tahun. Adanya IgG merupakan tanda infeksi kronis. Takizoit yang menginfeksi hospes cepat berreplikasi dan dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh hospes. T. gondii secara mudah melewati barier darah retina, otak dan plasenta. Hospes yang mempunyai imunitas, menyebabkan takizoit berubah menjadi bradizoit. Bradizoit berada di dalam sel, membentuk kista jaringan yang resisten. Ibu hamil yang menderita toxoplasmosis 25% akan menular ke janinnya. Penularan toksoplasmosis kongenital terjadi apabila infeksi pada saat gestasi dan menyebabkan abortus pada trimester pertama kehamilan. Resiko penularan terhadap janin pada trimester pertama adalah 15%, 25% pada trimester kedua dan 65% pada trimester ketiga. Namun derajat infeksi terhadap janin paling besar adalah bila infeksi terjadi pada trimester pertama. Sekitar 75% kasus yang terinfeksi tidak memperlihatkan gejala saat persalinan namun 25-50% bayi yang
dilahirkan
akan
mengalami
hidrosefalus,
korioretinitis,
mikrosefali,
mikroptalmia, hepatosplenomegali, kalsifikasi serebral, adepati, konvulsi dan 31,32
perkembangan mental terganggu.
B. Patogenesis 40 |
T.gondii biasanya didapat oleh anak dan orang dewasa karena memakan makanan yang mengandung kista atau yang terkontaminasi ookista. Pada banyak daerah di dunia, sekitar 5-35% daging babi, 9-60% daging kambing, dan 0-9% daging sapi mengandung T.gondii . Ookista dutelan pada bahan yang terkontaminasi oleh tinja dari kucing yang terinfeksi akut. Ookista juga mungkin dipindahkan pada makanan oleh lalat dan kecoa. Bila organisme tertelan, bradizoit terlepas dari kista atau sprozoit dari ookista, dan organisme kemudian masuk ke sel saluran pencernaan. Mereka memperbanyak diri, sel pecah, dan menginfeksi sel yang berdekatan. Mereka dipindahkan melalui vase limfatika dan menyebar secara hematogen ke seluruh tubuh. Takizoi berproliferasi, menghasilkan fokus nekrotik yang dikelilingi oleh reaksi seluler. Pada perkembangan respon imun normal (humolar dan seluler), takizoid menghilang dari jaringan. Pada individu dengan immunodefisiensi dan beberapa penderita yang tampak secara imunologis normal, infeksi akut berkembang dan dapat menyebabkan keterlibatan yang mungkin mematikan seperti pneumonitis, miokarditis, dan ensefalitis nekrotikan. Bentuk kista terjadi secepatnya 7 hari sesudah infeksi dan menetap sepanjang umur hospes. Mereka sedikit atau tidak menimbulkan
respon radang tetapi menyebabkan penyakit berulang pada penderita
dengan gangguan imun atau korioretinitis pada anak yang lebih tua yang telah 21
mendapatkan infeksi secara kongenital.
Bila ibu mendapat infeksi selama kehamilan, organisme dapat menyebar secara hematogen ke plasenta. Bila hal ini terjadi, infeksi dapat ditularkan pada janin secara parenteral atau selama persalinan pervaginaam. Jika infeksi didapat
oleh ibu pada
trisemester pertama dan tidak diobati, 17% janin terinfeksi, dan penyakit pada bayi biasanya berat . Jika infeksi didapat oleh ibu pada trisemester ketiga dan tidak diobati, sekitar 65% janin terinfeksi dan keterlibatannya ringan atau tidak tampak pada saat lahir. Perbedaan frekuensi penularan ini paling mungkin akibat aliran darah plasenta, virulensi dan jumlah T.gondii yang didapat, dan kemampuan imunologis ibu membatasi 21
parasitemia.
Hampir semua individu dengan infeksi kongenital mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi, seperti korioretinitis, pada remaja jika mereka tidak diobati pada masa neonatus. Beberapa bayi yang terlibat infeksi kongenital yang lebih parah, tampak limfositnya mengalami anergi antigen-spesifik Toxoplasma, yang mungkin penting dalam 41 |
patogenesis penyakitnya. Gamopati monoklonal kelas IgG telah ditemukan pada bayi dengan infeksi kongenital, dan kadar IgM dapat meningkat pada bayi baru lahir dengan toksoplasma kongenital. Glomerulus nefritis dengan pengendapan IgM, fibrinogen, dan antigen Toxoplasma, telah dilaporkan pada individu dengan infeksi kongenital. Kompleks imun yang bersikulasi telah dideteksi pada serum bayi dengan toksoplasmosis kongenital dan pada individu yang lebih tua dengan bentuk toksoplasmosis sistemik, demam, dan limfadenopati, tetapi hal ini tidak menetap sesudah tanda-tanda dan gejala-gejala mereda. Mengurangnya kadar IgA serum total dapat terjadi pada bayi dengan infeksi kongenital, namun telah dilaporkan bukan merupakan predileksi kearah infeksi terkait. Predileksi kearah keterlibatan utama SSS dan mata pada infeksi kongenital ini belum sepenuhnya 21
terjelaskan.
Terdapat perubahan yang mendalam dan berkepanjangan pada subpopulasi limfosit T selama infeksi T.gondii akut didapat. Hal ini telah dikorelasikan dengan sindrom penyakit, tetapi tidak dengan hasil akhir (outcome) penyakit. Beberapa penderita dengan demam dan malaise yang lama mengalami limfositosis, bertambahnya kadar sel T supresor, dan menurunya rasio sel-T helper terhadap sel-T supresor. Penderita ini mungkin mempunyai sedikit sel helper walaupun mereka tidak bergejala. Pada beberapa penderita dengan limfadenopati, jumlah sel helper menurun selama lebih dari 6 bulan sesudah mulainya infeksi. Penderita asimtomatik juga dapat mempunyai rasio subpopulasi sel-T yang abnormal. Beberapa penderita dengan penyakit diseminata mengalami penurunan dalam jumlah sel T yang sangat mencolok dan mengalami depresi yang berat dalam rasio limfosit T-helper terhadap T-supresor. Pengosongan limfosit T induser dengan penderita dengan sindrom immunodefisiensi didapat (AIDS) dapat turut menyebabkan manifestasi toksoplasmosis yang berat yang ditemukan pada penderita 21
ini.
C. Diagnosis Diagnosis toksoplasmosis akut ditegakkan bila ditemukan parasite dalam darah atau cairan tubuh, ditemukan kista dalam plasenta atau jaringan lain pada neonates, adanya antigen dan organisme dalam pathogen preparat jaringan atau cairan tubuh, didapatkannya antigen dalam serum dan cairan tubuh atau tes serologikyang positif. 42 |
Tetapi oleh karena tekhnik isolasi tidak selamanya dapat dikerjakan, maka terdapat 33
beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis. 33
1. Pemeriksaan laboratorium a)
Cairan serebrospinal Kelainan cairan ini pada toksoplasmosis kongenital selalui dijumpai. Cairan ini berwarna santokrom, terdapat pleositosis mononuclear, dan peningkatan kadar protein. Kelainan ini juga terdapat pad acairan ventrikel. Apabila ditemukan igM dalam cairan serebrospinal, maka infeksi masih aktif.
b)
Gambaran darah tepi Baik leukopenia maupun leukositosis dapat terjadi pada toksoplasmosis. Pada fase awal infeksi, dapat ditemukan limfositosis dan monositosis 33
2. Pemeriksaan histologic
Bila ditemukan takizoid dalam jaringan (misalnya pada biopsy otak, aspirasi sumsum tulang) tau cairan tubuh (cairan ventrikel atau serebrospinal, akua-humour, sputum) maka diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan apabila ditemukan kista , belum dapat dipastikan adanya infeksi akut. 33
3. Pemeriksaan serologic
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan terpenting untuk membantu diagnosis. Pada tes serologic dapat diukur titer zat anti igM dan igG. Zat anti igM dapat dideteksi pada 2 minggu setelah infeksi. Sedangkan igG mencapai konsentrasi tertinggi pada 1-2 bulan setelah infeksi terjadi. Tes serologic yang lazim digunakan adalah a) Tes pewrnaan sabin-feldman (dye test) b) Tes hemaglutinasi indirek (tes IHA) c) Tes komplemen fiksasi d) Tes aglutinasi e) Tes fluresen antibody indirek f) IgM-ELISA
43 |
Diagnosis serogik pada neonatus Untuk tes ini sebaiknya diambil dari ibu dan bayi secara bersamaan. Pada bayi diambil dari darah tali pusat dan darah tepi. Zt anti igG yang ditemukan pada darah bayi didapatkan pasif secara transplasental dari ibu yang mendapat infeksi akut atau laten. Sedangkan infeksi akut pada bayi dibuktikan dengan ditemukan igM pada darah bayi. Hal ini karena igM mempunyai berat molekul besar (950.000) sehingga tidak dapat melalui plasent, maka bila ditemukan igM maka berarti berasal dari bayi. Pada toksoplasmosis kongenital, biasanya dijumpai titer antibodi igG yang tinggi dan titer antibody IGm positif, bila diperiksa oleh ELISA. Pemeriksaan antibody dianjurkan diperiksa bersamaan bayi dan ibu, oleh karena igG ibu dapat melewati plasenta, sehingga akan tetap dapat ditemukan baik pada neonatus yang terinfeksi atau yang tidak terinfeksi. Pada bayi yang terinfeksi, titer igG akan tetap tinggi, sedangkan pada bayi yang tidak terinfeksi, maka titer igGnya akan menurun dan tidak dijumpai antibody igM. Zat anti igG dari ibu lambat laun akan menghilang, kemudian pada umur 2-3 bulan, bayi dapat membentuk zat anti igG sendiri. Maka diagnosis toksoplasmosis kongenital ditegakkan bila dapat dideteksi igM spesifik atau igG spesifik yang menetap setalah igG d ari ibu menghilang.
4.
33
Foto kepala
Pada foto kepla dapat ditemukan kalsifikasi multipel diameter 1-3 mm menyebar ke daerah periventrikuler, oksiparietal dan temporal atau berbentuk linier pada basal ganglia 5.
33
Elektroensefalografi
Tampak aktivitas yang menurun, fokal, focus iritatif, paroksismalitas umum atau normal 6.
33
CT-scan atau USG kepala
Pada CT-scanning kepala, kaldifikasi intra cerebral akan lebih jelas terlihat. Lokasi kalsifikasi biasanya periventricular atau tersebar. CT – scanning kepala dapat pula untuk menilai luas kerusakan jaringan otak. Bila ubun-ubun masih terbuka, 4
kalsifikasi kerusakan jaringan otak dapat dilihat pada peme riksaan USG. 44 |
D. Manifestasi Klinis 1) Ibu Gejala-gejala dari infeksi toxoplasma akut pada wanita hamil dapat bersifat sementara dan tidak spesifik, dan sebagian besar kasus menjadi tidak terdiagnosa tanpa tersedianya skrining antibodi universal. Ketika gejala-gejala timbul, biasanya terbatas pada limfadenopati dan kelelahan; adenofati dapat menetap selama berbulan-bulan dan melibatkan suatu nodus limfatikus tunggal. Kadang dapat pula ditemukan sindrom mirip mononukleosis dengan karakteristik berupa demam, malaise, tenggorokan gatal, nyeri 15
kepala, mialgia, dan limfositosis atipikal. 2) Anak
Seorang anak dengan infeksi toxoplasma kongenital dapat muncul dengan satu dari empat pola yang dikenal dengan: (1) penyakit neonatus simptomatik; (2) penyakit simptomatik yang timbul pada bulan pertama kehidupan; (3) sekuele atau relaps; dan (4) infeksi subklinis.
15
Kebanyakan anak dengan toxoplasmosis kongenital tidak menunjukkan gejala atau kelainan yang nyata pada waktu lahir. Mengenai apakah infeksi kongenital ini menggambarkan reaktifasi dari infeksi Toxoplasma sebelumnya atau infeksi yang baru didapat belum dapat dipastikan, namun gambaran riwayat penyakit dari anak dengan infeksi kongenital menunjukkan bahwa perawatan prenatal dan postnatal selama paling sedikit satu tahun dapat meningkatkan kualitas hidup secara signifikan, bahkan pada anak 15
dengan kalsifikasi susunan saraf pusat atau kelainan retina.
Secara umum manifestasi klinis dari toxoplasmosis dibagi menjadi 2; manifestasi sistemik dan neurologik. Yang digolongkan ke dalam manifestasi sistemik meliputi demam, hepatosplenomegali, anemia, serta pneumonitis yang terjadi karena adanya parasitemia. Sedangkan kelainan-kelainan seperti korioretinitis, hidrosefalus, serta serangan kejang tergolong manifestasi neurologik, yang terjadi karena adanya invasi 15
parasit melewati barier otak, maupun deposit dari kista parasit di jaringan otak . Trias klasik dari toxoplasmosis kongenital, yaitu korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi intrakranial, hanya ditemukan dalam proporsi yang sedikit pada kasus-kasus simptomatik. Demam, hepatosplenomegali, anemia, dan ikterik merupakan tanda-tanda 45 |
yang lebih sering muncul. Bercak-bercak merah, trombositopenia, eosinofilia, dan 15
pneumonitis kadang dapat ditemukan. Cairan spinal sering mengalami abnormalitas.
Keterlibatan sistem neurologis dan okular seringkali timbul kemudian apabila tidak ditemukan pada saat kelahiran. Kejang, retardasi mental, dan kekakuan adalah sekuele 15
yang sering ditemukan
Toksoplasmsosis Kongenital. Penularan. Sekitar 50% wanita yang tidak diobati yang mendapat infeksi selama kehamilan menularkan parasite pada janinnya, insiden penularan paling sedikit pada awal kehamilan dan paling besar pada kehamilan akhir, dan makin awal infeksi didapat oleh janin pada kehamilan, makin lebih mungkin menimbulkan manifestasi janin yang berat. Tanda-tanda dan gejala yang terkait dengan infeksi Toxoplasma didapat akut pada wanita hamil adalah sama seperti tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditemukan pada anak yang secara imunologis normal, paling sering adalah limfadenopati. Infeksi congenital dapat juga ditularkan oleh wanita asimtomatik dengan imunosupresi (misalnya, mereka yang diobat dengan kortikoseroid dan mereka yang dengan infeksi HIV).
13
Genetik.Pada kembar monozigot, gambaran keterlibatan klinis adalah paling serupa, sedangkan pada kembar dizigot, manifestasi sering berbeda. Pada kembar dizigot, manifestasi berat pada satu kembarnya. Juga infeksi congenital telah terjadi hanya pada satu kembar dari sepasang kembar dizigot.
13
Spektrum dan Frekuensi Tanda-Tanda dan Gejala-Gejala. Penyakit congenital dapat muncul sebagai penyakit neonates ringan atau berat, dimulai pada usia 1 bulan pertama, atau dengan sekuele atau relaps dari infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya pada setiap saat selama masa bayi atau dikemudian hari.Berbagai manifestasi infeksi congenital terjadi pada masa perinatal.Kisaran ini mulai dari tanda-tanda yang relative ringan, seperti ukuran kecil menurut umur kehamilan, prematuritas, parut retina perifer, icterus menetap, trombositopenia ringan, dan pleositosis cairan serebrospinal, sampai trias tanda-tanda klasik yang terdiri atas korioretinitis, hidrosefalus, dan klasifikasi otak. Infeksi dapat mengakibatkan eritroblastosis, hidropsfetalis, dan kematian perinatal.Lebih dari setengah bayi dengan infeksi congenital dianggap normal pada masa perinatal, tetapi hampir semua anak demikian akan mempunyai keterlibatan okuler dikemudian hari. Tanda-tanda neurologis pada neonates, yang meliputi kejang-kejang, tanda sunset 46 |
(matahari terbenam) dan bertambahnya lingkaran kepala tidak sebanding dengan parameter pertumbuhan lain,dapat disertai dengan cacat otak yang besar. Namun tanda tanda demikian dapat juga terjadi dalam hubungannya dengan ensefalitis tanpa kerusakan yang luas atau radang yang berdekatan yang relative ringan dan penyumbatan akuaductus sylvii.Jika bayi demikian segera diobati, tanda-tanda dan gejala-gejala mungkin sembuh, 13
dan anak dapat berkembang secara normal.
Infeksi pada kebanyakan dari 210 bayi yang dirujuk, pada mulanya dicurigai karena ibunya teridentifikasio leh program skrining serologis yang mendeteksi wanita hamil dengan infeksi T.gondii akut di dapat. Dua puluh satu (10%) menderita toxoplasmosis congenital berat dengan keterlibatan SSS, lesimata, dan manifestasi sistemik menyeluruh. Tujuh puluh-satu (34%) menderita keterlibatan ringan dengan hasil normal pada pemeriksaan klinis selain dari parut retina atau kalsifikasi intracranial murni. Seratus enam belas (55%) tidak mempunyai manifestasi yang terdeteksi. Gambaran terakhir ini dapat menggambarkan kesukaran-kesukaran yang terkait dengan pemeriksaan funduskopi retina perifer pada bayi dan anak muda. Gambaran ini menggambarkan penaksiran yang terlalu rendah dari frekuensi relative infeksi congenital berat karena alasan-alasan berikut : kasus yang paling berat, termasuk kebanyakan dari mereka yang meninggal, tidak dirujuk, aborsi terapeutik sering dilakukan bila infeksi ibu didapat akut di diagnosis saat awal kehamilan, terapi spiramisin in utero mungkin mengurangi keparahan infeksi, dan hanya 13 bayi menjalani CT scan dan 23% tidak menjalani pemeriksaan cairan serebrospinal. Pemeriksaan bayi baru lahir secara rutin sering normal pada bayi dengan infeksi kongenital, tetapi evaluasi yang lebih cermat menunjukkan kelainan yang bermakna, secara spesifik dari 28 bayi yang di deteksi dengan program skrining serologis universal state untuk IgM spesifik T.Gondii, 26 mempunyai hasil pemeriksaan bayi baru lahir rutin normal dan 14 mengalami kelainan yang bermakna dengan evaluasi yang lebih cermat. Kelainan ini meliputi parut retina (tujuh bayi), korioretinitis aktif (tiga bayi), dan kelainan SSS (delapan bayi).Lebih dari 80% anak ini mempunyai IQ <70, dan banyak yang menderita kejang-kejang serta penglihatan yang 13
terganggu berat.
47 |
a) Kulit Manifestasi kulit pada bayi dengan toxoplasmosis congenital meliputi petekie, ekimosis, atau perdarahan luas akibat trombositosipenia, dan ruam.Ruam mungkin merupakan bintik-bintik halus, makulo popular difus, lentikuler, macular merah-kebiruan tua, berbatas tegas, dan papula biru difus.Ruam mekuler melibatkan seluruh tubuh termasuk telapak tangan dan telapak kaki, dermatitis eksfoliativa dan kalsifikasi kulit telah diuraikan.Ikterus karena keterlibatan hati dengan T.gondii dan atau hemolisis, sianosis karena pneumonitis interstisial akibat infeksi congenital ini, dan edema akibat miokarditis atau sindrom nefrotik mungkin ditemui. Ikterus dan hiperbilirubinemia 13
terkonjugasi dapat menetap selama berbulan-bulan.
Tanda-Tanda Sistemik . Dua puluh lima sampai lebih dari 50% bayi dengan penyakit yang tampak secara klinis pada saat lahir, dilahirkan secara premature. Skor apgar rendah juga biasa.Retardasi pertumbuhan intrauterine dan ketidakstabilan pengaturan suhu dapat terjadi. Manifestasi sistemik lain meliputi limfadenopati, hepatosplenomegali, tanda-tanda miokarditis, pneumonitis, dan sindrom nefrotik, muntah, diare, dan masalah makan.Hipodensitas garis metafisis dan ketidakteraturan garis klasifikasi sementara pada garis epifisis dapat terjadi tanpa reaksi periosteum pada kosta, femur, dan vertebra. Toxoplasmosis congenital dapat terancukan dengan isosensitisasi yang menyebabkan fetalis, uji Coombs biasanya negative pada infeksi 13
T.gondii kongenital.
Kelainan Endokrin. Kelainan endokrin dapat terjadi akibat keterlibatan hipothalamus atau pituitari atau keterlibatan organ-akhir (end-organ). Yang berikut ini telah
dilaporkan:
miksedema,
insipidusvasopresin-sensitif
tanpa
hipernatremia poliuria
dan
persisten polidipsia,
dengan
diabetes
seksual-prekoks,
dan
13
hipopituitarisme anterior sebagian.
Sistem Saraf Sentral. Manifestasi neurologis toksoplasmosis kongenital bervariasi dari ensefalopati masif akut ke sindrom neurologis yang tidak kentara. Toksoplasmosis harus dipikirkan sebagai penyebab setiap penyakit neurologis yang tidak terdiagnosis pada anak di bawah umur 1 tahun, terutama jika ada lesi retina. Hidrosefalus mungkin merupakan satu-satunya manifestasi neurologis klinis toksoplasmosis kongenital dan mungkin terkompensasi atau memerlukan koreksi dengan 48 |
pemasangan shunt. Hidrosefalus mungkin muncul pada masa perinatal, berkembang sesudah masa perinatal, atau jarang, muncul di kemudian hari. Pola kejang-kejang berubah-ubah (protean) dan meliputi kejang motorik fokal, kejang-kejang petit mal dan grand mal, otot menyentak-nyentak (twitching), opistotonus dan hipsaritmia (yang dapt sembuh dengan terapi hormon adrenokortikotropik (ACTH). Keterlibatan spinal dan bulber mungkin dimanifestasikan oleh paralisis tungkai, kesukaran dalam menelan, dan distres pernapasan. Mikrosefali biasanya menggambarkan kerusakan otak yang berat, tetapi beberapa anak dengan mikrosefali karena toksoplasmosis kongenital, yang telah diobati,
tampak
berfungsi
secara
normal
pada
umur
tahun-tahun
pertama.
Toksoplasmosis kongenital yang tidak diobati yang bergejala pada umur 1 tahun, dapat menyebabkan pengurangan yang banyak pada fungsi kognitif dan keterlambatan perkembangan. Gangguan intelektual juga terjadi pada beberapa anak dengan infeksi subklinis, walaupun dilakukan pengobatan dengan pirimentamin dan sulfonamid selama 1 bulan. Kejang-kejang dan cacat motorik fokal dapat menjadi nyata setelah masa 13
neonatus, walaupun infeksi pada saat lahir subklinis.
Kelainan Cairan Serebrospinal (CSS). Terjadi pada sekurang-kurangnya sepertiga bayi dengan toksoplasmosis kongenital. Produksi lokal antibodi spesifik-T. gondii dapat ditunjukkan pada cairan CSS individu dengan infeksi kongenital. CT scan otak yang diperkuat dengan kontras berguna untuk mendeteksi kalsifikasi, menentukan ukuran ventrikel, mencitra lesi radang aktif, dan menggambarkan struktur kistik porensefalik. Kalsifikasi terjadi di seluruh otak, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan khusus perkembangan lesi demikian pada nukleus kaudatus (yaitu terutama pada area ganglia basalis), pleksus koroid, dan subependim. Ultrasonografi mungkin berguna untuk memantau ukuran ventrikel pada bayi dengan infeksi kongenital. Pencitraan resonansi magnetik (MRI), CT dengan penguatan kontras, dan sken radionukleotid oak dapt 13
berguna untuk mendeteksi lesi radang aktif.
b) Mata Hampir pada semua individu dengan infeksi kongenital yang tidak diobati akan berkembang lesi korioretina pada masa dewasa, dan sekitar 50% akan menderita gangguan penglihatan berat. T. gondii menyebabkan retinitis nekrotisasi setempat pada 49 |
individu dengan infeksi kongenital. Kontraktur dapat terjadi dengan pelepasan retina. Setiap bagian retina dapat terlibat, unilateral atau bilateral, temasuk makula. Saraf optikus mungkin terlibat, dan lesi toksoplasma yang melibatkan proyeksi jalur visual dalam otak atau korteks visual juga dapat menyebabkan gangguan penglihatan. Dalam kaitannya dengan lesi retina dan vitritis, uvea anterior dapat sangat meradang, menyebabkan eritrema pada mata luar. Penemuan okuler lain meliputi sel dan protein dalam ruangan anterior (kamera okuli anterior), endapan keratin luas, sinekia posterior, nodulus pada iris, kadang-kadang disertai dengan kenaikan tekanan intraokuler dan perkembangan glaukoma. Otot-otot ekstrakuler dapat juga terlibat secara langsung, bermanifestasi sebagai strabismus, nistagmus, gangguan visus, dan mikro-oftalmia. Diagnosis banding lesi yang menyerupai toksoplasmosis okuler meliputi cacat kolobomatosa kongenital dan lesi radang lain karena sitomegalovirus,
Treponema
pallidum,
Mycobacterium
tuberculosis, atau vaskulitis. Toksoplasmosis okuler adalah penyakit yang berulang dan progresif yang memerlukan pemberian terapi multipel. Couvreur et al mempunyai data terbatas, yang memberi kesan bahwa kejadian lesi pada tahun-tahun awal kehidupan dapat dicegah dengan memberi pengobatan antimikroba (dengan pirimentamin dan 13
sulfanomid selang sebulan dengan spiramisin) selama setahun pertama kehidupan.
c) Telinga Kehilangan pendengaran sensorineural, baik ringan maupun berat, dapat terjadi. 13
Belum diketahui apakah keadaan ini merupakan gangguan statis atau progresif.
Infeksi yang Terjadi Bersamaan. Toksoplasmosis pada bayi dengan inveksi HIV biasanya tampak sebagai penyakit fulminan dan berat dengan banyak keterlibatan CSS tetapi dapat juga gambarannya lebih lambat dengan defisit neurologis fokal atau manifestasi sistemik seperti pneumonitis.
13
Toksoplasmosis Didapat pada individu yang secara Imunologis Normal. Anak yang secara imunologis normal yang mendapat infeksi pascalahir mungkin tidak menderita penyakit yang dapat dikenali secara klinis. Manifestasi yang paling lazim adalah pembesaran satu atau beberapa limfobodi pada daerah servikal. Kasus limfadenopati toxoplasma jarang menyerupai mononukleosis infeksiosa (karena virus Epstein-Barr, sitomegalovirus, parvovirus), penyakit Hodgkin, atau limfadenopati lain. Di daerah pektoral pada anak wanita yang lebih tua dan wanita dewasa, limfonodi ini dapat 50 |
terancukan dengan neoplasma payudara. Limfonodi mediastinum, mesenterika, dan retroperitoneum mungkin terlibat. Keterlibatan limfonodi intrabdomen dapat disertai dengan demam dan apendisitis. Nodus dapat nyeri tetapi tidak bersupurasi. Adenopati mungkin mucul dan hilang dalam 1 tahun. Bila muncul manifestasi klinis, mereka dapat mencakup hampir setiap kombinasi demam, kaku kuduk, mialgia, artralgia, ruam makulopapular kecuali pada telapak tangan dan telapak kaki, limfadenopati setempat atau menyeluruh, hepatomegali, hepatitis, limfositosis reaktif, meningitis, abses otak, ensefalitis,
kebingungan,
malaise,
pneumonia,
polimiositis,
perikarditis,
efusi
perikardium, dan miokarditis. Korioretinitis biasanya unilateral, terjadi pada sekitar 1% kasus. Gejala-gejala dapat timbul setelah beberapa hari saja atau dapat menetap 13
beberapa bulan.
Kebanyakan penderita dengan malaise dan limfadenopati sembuh secara spontan tanpa terap antimikroba. Keterlibatan organ yang bermakna pada individu yang secara imunologis normal tidak lazim, tetapi beberapa individu demikian mempunyai 13
morbiditas yang bermakna.
Keterlibatan Okuler pada Anak yang Lebih Tua. Di Amerika Serikat dan Eropa Barat,
T.gondii
telah
diperkirakan
menyebabkan
30%
kasus
korioretinitis.
Manifestasinya merupakan penglihatan yang kabur, fotofobia, epifora, dan dengan keterlibatan makula, kehilangan visus sentral. Tanda-tanda yang disebabkan oleh toksoplasmosis
okuler
kongenital
juga
meliputi
strabismus,
mikro-oftalmia,
mikrokornea, katarak, anisometropia, dan nistagmus. Sering terjadi episode berulang. Toksoplasmosis pada Penderita dengan Gangguan Imun. Infeksi T.gondii kongenital pada bayi dengan AIDS biasanya merupakan gangguan fulminan, yang dengan cepat mematikan, melibatkan otak dan organ-organ lain seperti paru-paru dan jantung. Infeksi T.gondii di seminata juga terjadi pada anak yang lebih tua dengan gangguan imun karena AIDS, keganasan dan terapi sitotoksik atau kortikosteroid, atau karena obat- obat imunosupresif yang di berikan pada transplantasi organ. Individu dengan gangguan imun mengembangkan bentuk klinis infeksi Toxoplasma seperti yang terjadi pada individu normal secara imunologis. Tanda- tanda dan gejala yang dapat di rujuk pada SSS merupakan manifestasi penyakit yang paling sering ( terjadi pada 50% penderita) terjadi pada penyakit berat, walaupun orang lain juga dapat terlibat. 51 |
13
Resipien transplan sum-sum tulang menimbulkan masalah khusus, karena infeksi aktif pada penderita sukar di diagnosis. Antibodi spesifik mungkin tidak meningkat dalam serum atau tidak ada. Pada kebanyakan keadaan, infeksi aktif terjadi pada anak 13
dengan bukti adanya infeksi laten seebelumnya.
Individu yang mempunyai antibodi terhadap T. gondii dan infeksi HIV mempunyai risiko yang bermakna untuk berkembang menjadi ensefalitis toksoplasma, yang dapat merupakan gambaran manifestasi AIDS. Pada penderita dengan AIDS, ensefalitis toksoplasma mematikan jika tidak di obati. Penemuan khas toksoplasmosis CSS pada penderita dengan AIDS meliputi demam, nyeri kepala, perubahan status mental, psikosis, gangguan kognitif, kejang- kejang, dan cacat neurologis lokal, termasuk hemiparesis, afasia, ataksia, kehilangan medan penglihatan, kelumpuhan saraf kranial, dan dismetria atau gangguan gerakan. Penemuan yang jarang dari keterlibatan SSS atau organ lain adalah meningismus, tanda- tanda yang didasarkan pada keterlibatan jantung, saluran pencernaan, tetes, panhipopituitarisme, dan sindrom hormon antidiuretik yang tidak sesuai. Pada penderita dewasa dengan AIDS, lesi retina toksoplasma sering besar 13
dan nekrosis diffus, dan berisi banyak organisme tetapi sedikit infiltrat radang seluler.
Ensefalitis toksoplasma dan toksoplasmosis kongenital merupakan masalah khusus seperti pada individu dengan ganngguan imun yang berasal dari dearah di mana insiden infeksi laten tinggi. Secara spesifik, sekitar 25-50% penderita dengan AIDS dan antibodi Toksoplasma akhirnya akan berkembang menjadi ensefalitis toksoplasmik. Alasan mengapa hanya subpopulasi individu yang terinfeksi secara laten yang berkembang menjadi ensefalitis toksoplasma, belum diketahui. Pada diagnosis dugaan ensefalitis toksoplasma pada penderita dengan AIDS harus segera di lakukan trial terapeutik dengan obat- obat yang efektif melawan T.gondii. Perbaikan klinis yang jelas dalam 7-14 hari dan perbaikan pada pemeriksaan neuroradiologis dalam 3 minggu 13
sesudah terapi di mulai, membuat diagnosis dugaan menjadi hampir pasti.
E. Tatalaksana Pengobatan toksoplasmosis kongenital sangat spesifik dan harus di lihat kasus per kasus, oleh karena manifestasi klinis yang bervariasi. Tidak adanya parameter klinis menyebabkan sulitnya penilaian terhadap pengobatan , di samping 52 |
morbiditas yang tinggi. Di lain pihak, diagnosis sering terlambat di tegakkan sehingga pada keadaan klinis berat evaluasi pengobatan makin sulit di nilai. Pada pengobatan spesifik ini, parasit tidak dapat hilang seluruhnya( berlainan dengan pengobatan antibiotik pada infeksi bakteri) dan yang di bunuh adalah bentuk proliferatif sedangkan bentuk kista tidak. Maka tujuan pengobatan untuk mencegah invasi parasit dan mencegah kerusakan lebih lanjut. Pada penelitian di buktikan bahwa pengobatan mengurangi gejala derajat sisa. Faktor lain yang mempengaruhi hasil pengobatan ialah jenis strain parasit, saat terjadinya infeksi dan saat pengobatan di berikan. Obat yang dipakai sampai saat ini hanya membunuh stadium takizoit Toxoplasma gondii dan tidak membasmi stadium kista, sehingga obat dapat memberantas infeksi akut, tetapi tidak dapat menghilangkan infeksi menahun, yang 12
dapat menjadi aktif kembali.
Pirimetamin dan sulfonamide bekerja secara sinergistik, maka dipakai sebagai kombinasi selama 3 minggu atau sebulan. Pirimetamin menekan hemopoiesis dan dapat menyebabkan trombositopenia dan leucopenia. Untuk mencegah efek samping, dapat ditambahkan asam folinat atau ragi. Pirimetamin bersifat teratogenik, 12
maka obat ini tidak dianjurkan untuk ibu hamil.
Pirimetamin diberikan dengan dosis 50mg sampai 75 mg sehari untuk dewasa selama 3 hari kemudian dikurangi menjadi 25 mg sehari (0,5-1 mg/kg berat badan/hari) selama beberapa minggu pada penyakit berat. Karena waktu paruh adalah 4-5 hari, pirimetamin dapat diberikan 2 hari sekali atau 3-4 hari sekali. Asam folinat (leucovorin) diberikan 2-4 mg sehari atau dapat diberikan ragi roti 5-10 gr 12
sehari, 2 kali seminggu.
Sulfonamid dapat menyebabkan trombositopenia dan hematuria, diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg berat badan/hari selama beberapa minggu atau bulan. Spiramisin adalah antibiotik macrolide, yang tidak menembus plasenta, tetapi ditemukan dengan konsentrasi tinggi di plasenta. Spiramisin diberikan dengan dosis 100 mg/kg berat badan/hari selama 30-45 hari. Obat ini dapat diberikan pada ibu hamil yang mendapat infeksi primer, sebagai obat profilaktik untuk mencegah transmisi Toxoplasma gondii ke janin dalam kandungannya. Obat ini diberikan 53 |
sampai aterm atau sampai janin terbukti terinfeksi Toxosoplasma. Bila janin terbukti terinfeksi Toxoplasma gondii maka pengobatan yang diberikan adalah pirimetamin, sulfonamide dan asam folinat dan diberikan setelah kehamilan 12 minggu atau 18 12
minggu.
Klindamisin
efektif
untuk
pengobatan
menyebabkan kolitis pseudomembranosa
toksoplasmosis,
tetapi
dapat
atau kolitis ulserativa, maka tidak
dianjurkan untuk pengobatan rutin pada bayi dan ibu hamil. Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi peradangan pada mata, tetapi tidak dapat diberikan 12
sebagai obat tunggal.
Obat macrolide lain yang efektif terhadap Toxoplasma gondii adalah klaritromisin dan azitromisin yang diberikan bersama pirimetamin pada penderita AIDS dengan ensefalitis toxoplasmik. Obat baru adalah hidroksinaftokuinon (atovaquone) yang bila dikombinasi dengan sulfadiazin atau obat lain yang aktif 12
terhadap Toxoplasma gondii, dapat membunuh kista jaringan pada mencit.
Toxoplasmosis akuisita yang asimtomatik tidak perlu diberi pengobatan. Seorang ibu hamil dengan infeksi primer harus diberikan pengobatan profilaktik. Pada bayi dengan toksoplasmosis kongenital diberikan pirimetamin dengan loading dose 2 mg/kg berat badan per hari selama 2 hari kemudian 1 mg/kg berat badan per hari selama 2-6 bulan, kemudian diberikan 3 kali seminggu. Sulfonamid 2 kali 50 mg sehari. Asam folat 10 mg diberikan 3 kali seminggu. Sulfonamid 2 kali 50 mg sehari. Asam folinat 10 mg diberikan 3 kali seminggu. Toksoplasmosis kongenital harus 12
diberikan pengobatan selama sedikitnya 1 tahun. Penderita
imunokompromais
(AIDS,
keganasan)
yang
terjangkit
12
toxoplasmosis akut harus diberi pengobatan sebagai berikut: Terapi awal: diberikan selama 6 minggu
1. Primetamin 200 mg loading dose dilanjutkan 50-75 mg setiap 6 jam diberikan bersama sulfadiazin 1000 (<60kg)-1500 mg (≥60 kg) setiap 6 jam dan asam folinat 10-20 mg perhari 2. Alternatif:
54 |
a)
Primetamin + asam folinat + klindamissn 600 mg iv a tau eroral tiap 6 jam
b)
Trimetoprim-sulfametoksazol (trimetoprim 5mg/kgBB dan sulfametoksazo
c)
25 mg/kgBB) iv atau per oral tiap 12 jam
d)
Primetamin + asam folinat + salah satu obat ini: a. Dopson 100 mg per oral setiap 6 jam b. Klaritromisin 500 mg per oral tiap 12 jam c. Azitromisin 900-1200 mg per oral tiap 6 jam d. Atovaquon 1500 mg per oral tiap 12 jam diberikan bersama makan atau suplemen nutrisi 1) Atovquon + sulfadiazine 2) Atovaquon saja bila ada intoleransi terhadap primetamin dan sulfadiazin. Pemberian steroid jika ada edema. Terapi pemeliharaan ( supresif, profilaksis sekunder ): diberikan seumur hidup, 12
jika rekonstitusi imun tidak terjadi.
1) Pirimetamin 25-50 mg per oral tiap 6 jam + asam folinat 10-25 mg/oral tiap 6 jam + sulfadiazine 500-1000 mg per oral tiap 6 jam. 2) Alternative : a. Klindamizin 300-450 mg tiap 6-8 jam + pirimetamin + asam folinat 10 mg ( per oral ) b. Atovaquone 750 mg tiap 6-12 jam ±pirimetamin 25 mg tiap 6 jam + asam folinat 10 mg tiap 6 jam ( per oral ) 3) Terapi supresif dapat dipertimbangkan untuk dihentikan jika : terapi diberikan sedikitnya selama 6 minggu : a. Pasien tidak mempunyai gejala dan tanda klinis ensefalitis toxoplasmatik. 3
b. CD4+ dipertahankan > 200 sel/mm selama ≥ 6 bulan pada terapi antiretroviral c. Profilaksis sekunder dimulai kembali jika CD4+ menurun sampai < 200 3
sel/mm Profilaksis Primer
1. Profilaksis primer terhadap ensenfalitis toxoplasmatik diberikan pada pasien 3
yang seropositif terhadap toxoplasma dan mempunyai CD4 + < 100 sel/mm a. TMP-SMX 1 tablet forte peroral tiap 6 jam
55 |
b. Dapson 50 mg tiap 6 jam +pirimetamin 50 mg 4 kali seminggu + asam folinat 25 mg 4 kali seminggu ( peroral ) c. Dapson 200 mg + pirimetamin 75 mg + asam folinat 25 mg 4 kali seminggu ( per oral ) d. Atovaquon 1500 mg tiap 6 jam ± perimetamin 25 mg tiap 6 jam + asam folinat 10 mg tiap 6 jam ( per oral ) 2.
Profilaksis primerdihentikan jika pasien respon terhadap terapi antiretroviral dengan peningkatan hitung
CD4
+
3
>200 sel/mm selama sedikitnya 3
bulan.profilaksis diberikan kembali jika CD4
+
menurun sampai < 100-200
3
sel/mm
F. Respon imun Sebagaimana respons imun terhadap patogen yang lain, respons imun akibat infeksi Toxoplasmagondii dapat berupa respons imun humoral maupun respons imun seluler. Lucia Tri Suwanti melakukan penelitian terhadap hewan coba mencit dan mendapatkan hasil dimana terdapat enam macam protein utama pada membran T. gondii strain RH stadium takizoit, yaitu protein dengan massa molekul relatif 70, 60, 56, 47, 38 dan 27 kDa. Protein permukaan tersebut bertanggung jawab terhadap timbulnya respons imun pada inang. Pada penelitian ini respons imun seluler desidua ditentukan berdasarkan perubahan persentase jumlah limfosit desidua yang meng - ekspresikan IFN-γ. Sitokin IFN-γ yang dihasilkan sel NK mengaktifkan makrofag TNF -α dan IFN-γ bekerja secara sinergis dengan TNF -α menginduksi ekspresi intracellular nitric oxide synthase ( iNOS), yang
menghasilkan
nitric
oxide
(NO)
untuk
membunuh
T.gondii
intraseluler.Respons tersebut berbeda pada tiap umur kebuntingan (minggu pertama, kedua maupun ketiga). Penelitian lebih lanjut tentang pengaruh respons imun seluler desidua melawan infeksi T.gondii terhadap patologi plasenta dan kelainan kongenital perlu dilakukan. Hal ini karena mengingat kenyataan bahwa untuk me
56 |
mpertahankan kebuntingan, tubuh menghambat respons imun seluler karena 32
berbahaya bagi fetus.
Tes serologi dapat menunjang diagnosis toksoplasmosis. IgG terhadap toksoplasma biasanya muncul setelah 1-2 minggu setelah infeksi dan biasanya menetap seumur hidup. IgM pada penderita immunokompromais biasanya tidak terdeteksi. Tes yang sering digunakan adalah ELISA untuk 33
deteksi snti bodi IgG dan IgM.
Adanya zat anti IgM pada neonatus menunjukkan bahwa zat anti dibuat oleh janin yang terinfeksi dalam uterus, karena zat anti IgM dari ibu yang berukuran lebih besar tidak dapat melalui plasenta tidak sepertihalnya zat anti IgG. Maka jika ditemukan zat anti IgM toksoplasma pada neonatus, diagnosis toksoplasmosis kongenital sudah dapat dipastikan. Untuk memastikan diagnosis toksoplasma kongenital pada neonatus perlu ditemukan zat anti IgM, tetapi zat anti IgM tidak selalu dapat ditemukan. Zat anti IgM cepat menghilang dalam darah, walaupun kadang-kadang dapat ditemukan selama beberapa bulan bahkan sampai setahun atau lebih. Bila tidak
dapat
ditemukan
zat
anti
IgM,
maka
bayi
yang
tersangka
toksoplasmosis kongenital harus di follow up. Zat anti IgG pada neonatus yang secara pasif didapatkan dari ibunya melalui plasenta, berangsur-angsur berkurang dan menghilang pada bayi yang tidak terinfeksi T. Gondii. Pada bayi yang terinfeksi T.gondii, zat anti IgG mulai dibentuk sendiri pada umur 2-3 bulan dan pada waktu ini titer zat anti IgG tetap ada atau naik. Tes serologik
tidak
selalu
dapat
dipakai
untuk
mendapatkan
diagnosis
toksoplasmosis akut dengan cepat dan tepat karena IgM tidak selalu terdapat pada neonatus, atau karena IgM dapat ditemukan selama berbulan-bulan bahkan sampai lebih dari setahun, sedangkan penderita imunodefisiensi tidak 34
dibentuk antibodi IgM dan tidak dapat ditemukan titer IgG yang meningkat.
57 |
2.12 Khorioretinitis a. Etiologi Uveitis Posterior (Chorioretinitis) dapat disebabkan oleh:
20
Penyakit Infeksi
-
Virus CMV, herpes simpleks, herpes zoster, rubella, rubeola, HIV, virus epstein barr, virus coxsackie, nekrosis retina akut
-
Bakteri Mycobacterium tuberculosis, brucellosis, sifilis sporadic dan endemic, nocardia, neisseria meningitidis, mycobacterium aviumintracellulare, yersinia, dan borrelia (penyebab penyakit Lyme)
-
Fungus Candidia, histoplasma, cryptococcus, dan aspergillus.
-
Parasit Toxoplasma, toxocara, cysticercus, dan onchoherca.
Penyakit Non Infeksi
-
Autoimun Penyakit Behcet, syndrome vogt-koyanagi-harada, poliarteritis nodosa, oftalmia simpatis, vaskulitis retina
-
Keganasan Sarcoma sel reticulum, melanoma maligna, leukemia, lesi metastatik
-
Etiologi tak diketahui Sarkoidosis, koroiditis geografik, epitellopati pigment plakoid multifokal akut, retinopati ―birdshot‖, epitellopati pigment retina
b. Patofisiologi Chorioretinitis dapat terjadi akibat infeksi bakteri ataupun reaksi radang lainnya. Proses inflamasi ini akan menyebabkan perubaan kondisi di struktur uvea itu sendiri. Bila peradangan korioretinitis terjadi di bagian perifer, maka tidak akan mengganggu pada ketajaman penglihatan. Tajam atau tidaknya suatu penglihatan tergantung pada penyerbukkan sel radang ke dalam badan kaca atau 58 |
media penglihatan. Makin tebal kekeruhan, maka akan mengakibatkan 21
penurunan ketajaman penglihatan.
Tergantung pada penyebabnya, tanda radang dapat difus atau setempat. Radang infeksi ini biasanya disebabkan oleh infeksi yang meluas seperti tuberkulosis dan infeksi fokal lainnya.Apabila peradangan mengenai daerah macula lutea, maka penglihatan akan cepat memburuk tanpa tanda kelainan dari luar. Biasanya radang sentral ini disebabkan oleh infeksi kongenital akibat toxoplasma. Akibat terbentuknya jaringan fibroblast, akan terbentuk jaringan organisasi yang merusak seluruh susunan jaringan koroid dan retina. Jaringan fibrosis ini akan berwarna pucat putih. Warna putih ini juga terjadi akibat sklera .24
terlihat melalui koroid yang menipis
Pada banyak tipe akibatnya adalah parut
khorioretina atrofi yang dibatasi oleh pigmentasi (sering dengan gangguan penglihatan). Komplikasi sekunder meliputi pengelupasan retina, glaucoma atau ftisis.
22
c. Diagnosis dan Manifestasi Klinis
Umur pasien Penyakit koroiditis ini sendiri disesuaikan dengan epidemiologi pada umur15
umur tertentu.
Lateralisasi Yang
unilateral
lebih
condong
untuk
diagnosis
uveitis
akibat
toksoplasmosis, kandidiasis, toksocariasis, sindrom nekrosis retina akut atau 15
infeksi bakteri endogen.
Gejala 1. Penurunan penglihatan Penurunan ketajaman penglihatan dapat terjadi pada semua jenis uveitis posterior dan karenanya tidak berguna untuk diagnosis 15
banding.
2. Injeksi mata
59 |
Kemerahan mata tidak terjadi bila hanya segmen posterior yang terkena. Jadi gejala ini jarang pada toksoplasmosis dan tidak ada pada 15
histoplasmosis. 3. Sakit
Rasa sakit terdapat pada pasien dengan sindrom nekrosis retina akut, sifilis, infeksi bakteri endogen, sikleritis posterior, dan pada kondisikondisi yang mengenai nervus optikus. Pasien toksoplasmosis, toksokariasis dan retinitis sitomegalovirus yang tidak disertai glaucoma umumnya tanpa rasa sakit pada mata. Penyakit segmen posterior noninfeksi lain yang khas tidak sakit adalah epiteliopati pigmen plakoid multifocal akut, koroiditis geografik dan sindrom Vogt-Koyanagi15
Harada.
20, 23, 24, 25
4. bintik terbang (floater) 20, 23, 24
5. fotofobia
Tanda Tanda yang penting untuk diagnose uveitis posterior adalah hipopion, pembentukan granuloma, glaucoma, vitritis, morfologi lesi, vaskulitis, 15
hemolagi retina dan parut lama. 1. Hipopion
Penyakit segmen posterior yang menunjukkan perubahan-perubahan peradangan dalam uvea anterior disertai hipopion adalah leukemia, 15
penyakit Behcet, sifilis, toksokariasis dan infeksi bakteri endogen. 2. Jenis uveitis
Uveitis granulomatoa anterior dapat disertai kondisi yang mengenai retina posterior dan koroid. Sarkoidosis, tuberculosis, toksoplasmosis, sifilis, sindrom Vogt-Kayanagi-Harada dan oftalmia simpatis dapat menimbulkan perubahan peradangan dalam segmen posterior mata dan umumnya disertai KP ―mutton fat‖. Sebaliknya, uveitis posterior nongranulomatosa dapat menyertai penyakit Behcet, epiteliopati pigmen plakoid multifocal akut, brucellosis, sarcoma sel retikulu dan 15
sindrom nekrosis retina akut. 60 |
3. Glaucoma Sindroma sekunder mungkin terjadi pada pasien sindrom nekrosis retina akut, toksoplasmosis, tuberculosis atau sarkoiditis.
15
4. Vitritis Peradangan
corpus
vitreum
dapat
menyertai
uveitis
posterior.
Peradangan dalam vitreum berasal dari focus-fokus radang disegmen posterior mata. Peradangan dalam vitreus tidak terjadi pada pasien koroiditis geografik atau histoplasmosis. Sedikit sel radang dalam vitreus
terlihat
pada
pasien
sarcoma
sel
reticulum,
infeksi
sitomegalovirus dan rubella dan pada beberapa kasus toksoplasmosis dengan focus-fokus lesi kecil pada retina. Sebaliknya , peradangan berat dalam vitreus dengan banyak sel dan eksudat terdapat pada tuberculosis, toksokasiasis, sifilis, penyakit Behcet, nonkardiosis dan toksoplasmosis dan pada pasien endoftalmitis bakteri atau kandida 15
endogen.
5. Morfologi dan Lokasi Lesi a. Retina Retina adalah sasaran utama banyak jenis agen infeksi. Toksoplasmosis adalah contoh khas, yang terutama menimbulkan retinitis dengan peradangan koroid didekatnya. Selain ini, infeksi sitomegalovirus, virus herpes, virus rubella, dan virus rebeola pada umumnya mengenai retina secara primer dan lebih banyak 15
mnyebebkan retinitis daripada koroiditisnya. b. Koroid
Pada pasien tuberculosis, koroid adalah sasaran utama proses granulomatosa yang juga mengenai retina. Pasien tuberculosis mungkin menunjukkan koroiditis geografik. Sebalikya, pasien dengan dengan sindrom histoplasmosisokuler memiliki banyak lesi mirip uang logam kecil yang tidak pernah mengeruhkan vitreus diatasnya. Sering ada tanda parut peripapiler dan lesi macular yang berakibat neovaskularisasi subretina. Pada umumnya, tidak ada 61 |
tanda
penyakit
sistemik
pada
pasien
dengan
sindroma
histoplasmosis okuler, namun sinar-X toraks dapat menunjukkan adanya disseminasi dan pekapuran diperifer paru. Koroiditis geografik terutama mengenai koroid dengan sedikit atau tanpa merusak retina dan pasien tidak menderita penyakit sistemik. Koroid, sebaliknya, terlibat secara primer pada oftalmia simpatis 15
dan penyakit Lyme. c. Ciri morfologi
Lesi aktif pada berbagai penyakit yang menyebabkan uveitis posterior bervariasi bentuknya, ada yang geografik dan yang lain punctata atau nummular . lesi geografik terlihat pada retinitis sitomagalovirus, tuberculosis, toksokariasis, koroiditis geografik dan sindroma nekrotik retina akut. Lesi pnctata atu nummular terlihat pada pasien dengan infeksi virus Epstein-Barr, rubella, rubeola, penyakit Behcet, epiteliopati pigmen plakoid multifocal akut (AMPPE) dan toksoplasmosis. Pada sindrom Vogt-KayanagiHarada dan oftalmia simpatis, tampak nodul Dalen-Funchs. Sarkoiditis merusak sembarangan jaringan mata dan dapat menunjukkan lesi
geografik, vaskulitis retina dan candle wax
drippings, eksudat yang khas disepanjang pembuluh darah retina. Pada
pasien infeksi sitomegalovirus, herpes simplek, rubella,
rubeola dan sindrom nekrosis retina akut lesi ini semata-mata diretina dengan sedikit atau tanpa peradangan pada jaringan didekatnya. Pada pasien dengan infeksi virus Epstein-Barr, histoplasmosis,
tuberculosis,
sifilis,
sifilis
nonendemik
dan
kriptokokosis, lesi radangnya koroidal dan multifocal. Sebaliknya pada pasien sindrom Vogt-Kayanagi_Harada dan AMPPE, lesi itu terdapat diepitel pigmen retina. Lesi putih nekrotik meninggi terdapat pada pasien retinitis kandida dan toksoplasmosis. Selain itu, pasien retinitis kandida dapat pula menunjukkan tampilan string of pearls didalam vitreus selain kekeruhan mirip bola salju 62 |
mengapung didalam vitreus. Ablasio retina eksudatif secara khas terlihat pada pasien dengan sindrom Vogt-Kayanagi-Harada dan penyakit Lyme. Koroiditis difus terlihat pada sindrom vogt15
kayanagi-harada, oftalmia simpatis, leukemia dan penykit l yme. d. Trauma
Riwayat trauma penting untuk menyingkirkan benda asing intraokuler atau oftalmia simpatis pada pasien dengan uveitis, trauma bedah termasuk operasi rutin termasuk ekstraksi katarak, dapat memasukkan mikroorganisme kedalam mata. Infeksi berat seperti endoftalmitis stafilokok, bila tidak diobati dapat merusak 15
seluruh struktur intern mata. e. Modus onset
Onset uveitis posterior bias akut dan mendadak atau lambat tanpa gejala. Penyakit pada segmen posterior mata yang onsetnya mendadak adalah retinitis toksoplasmi, ekrosis retina akut dan infeksi bacterial. Kebayakan penyebab uveitis posterior yang lain 15
beronset diam-diam.
Serta, dapat pula ditemukan tanda-tanda lain, seperti: -
edema papil
- perdarahan retina -
20
vascular sheating
Pemeriksaan Funduskopi Pada pemeriksaan funduskopi koroid akan terlihat daerah yang meradang berwarna kuning akibat tertimbunnya sel radang. Gambaran pembuluh darah diatasnya atau retina semakin jelas terlihat pada dasar fundus yang lebih pucat ini. Bila sel badan koroid masuk ke dalam retina, maka retina akan lebih pucat. Pembuluh darah retina akan terbungkus sel radang yang akan mengakibatkan warna pembulub darah ini tidak cerah 25
lagi.
63 |
26
Gambar 5. Hasil pemeriksaan Funduskopi d. Tatalaksana
Penderita diberi pirimetamin, sulfadiazin, dan leukovorin selama sekitar 1 bulan. Dalam 10 hari tepi-tepi lesi retina akan menajam dan kabut korpus vitreum akan menghilang pada 60-70% kasus. Apabila lesi melibatkan makula, pangkal nervus optikus atau berkas papulomakuler, diberikan kortikosteroid sistemik. Fotokoagulasi juga digunakan untuk mengobati lesi aktif dan mencegah penyebaran. 27
Virektomi dan pembuangan lensa kadang diperlukan. e. Prognosis
Kecuali bila disebabkan oleh toksoplasmosis kongenital, prognosis untuk individu dengan chorioretinitis tergantung pada asal proses tetapi cenderung terbatas pada penderitanya. Chorioretinitis karena toksoplasmosis kongenital bersifat progresif, dan hasilnya biasanya tidak dapat diprediksi. Onset akhir lesi retina dapat terjadi bertahun-tahun setelah kelahiran, tetapi prognosis okular keseluruhan toksoplasmosis kongenital memuaskan ketika infeksi diidentifikasi dini dan pengobatan oleh 36
lembaga yang tepat.
2.12 Bakteri yang ada apabila makan masakan yang tidak dimasak sempurna Berikut 7 mikroorganisme dalam makanan yang dapat menyebabkan penyakit, 35
antara lain:
a. Bakteri E. coli Bakteri Escherichia coli hidup dalam usus manusia dan hewan mamalia seperti sapi, domba dan kambing. Bakteri ini sering ditemukan dalam daging yang dimasak setengah matang, susu mentah, dan air yang terkontaminasi. 64 |
Gejala infeksi yang disebabkan oleh bakteri E. coli adalah diare berat, sakit perut dan muntah yang dapat berlangsung hingga 5 sampai 10 hari. Meskipun sebagian besar infeksi yang disebabkan oleh bakteri E. coli relatif tidak berbahaya, tetapi jenis tertentu seperti E. coli O157: H7 dapat menyebabkan diare berdarah, gagal ginjal dan bahkan kematian. Untuk mencegah infeksi yang disebabkan oleh bakteri E. coli, masaklah daging hingga benar-benar matang, cuci buah dan sayuran sebelum makan atau memasaknya, dan hindari mengonsumsi susu yang mentah dan tidak dipastuerisasi. b.
Campylobacter Campylobacter adalah bakteri berbentuk spiral dan tumbuh pada ayam dan sapi yang menginfeksi tanpa disertai tanda-tanda penyakit. Kebanyakan orang yang terinfeksi bakteri ini umumnya akan mengalami diare, kram, nyeri perut, dan demam dalam waktu 2-5 hari setelah terpapar bakteri. Diare yang terjadi mungkin akan berdarah dan dapat disertai mual dan muntah, biasanya berlangsung sekitar satu minggu. Menurut WHO, kasus infeksi Campylobacter atau campylobacteriosis umumnya ringan, tetapi bakteri bisa berakibat fatal pada anak-anak yang sangat muda, orang tua dan orang yang memiliki gangguan sistem kekebalan tubuh. Cara untuk mencegah infeksi Campylobacter adalah dengan memasak daging hingga benar-benar matang, mencuci tangan dan membersihkan semua peralatan dapur setelah menangani daging, dan hanya minum susu yang telah dipasteurisasi.
c.
Listeria Listeria monocytogenes adalah bakteri yang ditemukan di dalam tanah dan air, selain itu juga terdapat dalam makanan mentah maupun makanan olahan dan susu yang tidak dipasteurisasi. Tidak seperti bakteri lainnya, Listeria dapat tumbuh dan berkembang biak bahkan dalam suhu dingin kulkas sekalipun. Gejala infeksi Listeria termasuk demam, menggigil, sakit kepala, sakit perut dan muntah. Tetapi bagi sebagian orang, penyakit ini dapat menjadi lebih
65 |
serius dan bahkan berakibat fatal, yaitu pada wanita hamil, orang dewasa di atas usia 50, dan orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah. Untuk mencegah infeksi Listeria, cucilah sayur dan buah-buahan seperti melon dan mentimun sampai bersih sebelum dikonsumsi. Jika cairan daging tumpah di dalam kulkas, segeralah bersihkan tumpahan tersebut untuk mencegah perkembangbiakan dan penyebaran bakteri Listeria.
d.
Vibrio Bakteri Vibrio parahaemolyticus hidup di air asin dan sering ditemukan dalam makanan laut yang mentah. Orang yang makan kerang mentah atau setengah matang dapat terinfeksi bakteri jenis ini. Bakteri Vibrio parahaemolyticus akan menunjukkan gejala infeksi setelah 24 jam. Gejala yang muncul seperti diare berair dengan kram perut, mual, demam, muntah, dan badan menggigil. Gejala dapat bertahan hingga tiga hari. Infeksi yang lebih parah jarang terjadi dan infeksi ini lebih sering terjadi pada orang dengan sistem kekebalan yang lemah. Infeksi dapat dicegah dengan memasak makanan laut hingga benar-benar matang.
e.
Toxoplasma Kebanyakan orang yang mengalami infeksi toksoplasmosis karena melakukan kontak dengan kotoran kucing yang membawa parasit, makan daging mentah yang telah terkontaminasi atau tidak dimasak dengan matang, atau minum air yang mengandung parasit. Orang yang mengembangkan toksoplasmosis, mengalami gejala mirip flu seperti nyeri tubuh, sakit kepala, dan demam. Tapi gejala yang disebabkan oleh bakteri toxoplasma sangat sedikit karena sistem kekebalan tubuh biasanya menjaga tubuh Anda dari infeksi parasit ini. Parasit ini juga dapat menyebabkan masalah serius seperti kerusakan pada otak, mata dan organ lainnya pada wanita hamil dan orang dengan sistem kekebalan yang lemah.
66 |
Untuk
mencegah
infeksi
akibat
toxoplasma,
masaklah makanan pada suhu aman, mencuci tangan saat memegang makanan, minum air yang steril, dan jika hamil, jauhi kotoran kucing. f.
Salmonella Salmonella adalah sekelompok bakteri yang biasa ditemukan dalam unggas, telur, daging sapi, dan kadang-kadang pada buah dan sayuran yang tidak dicuci. Infeksi salmonellosis dapat menyebabkan gejala seperti demam, diare, kram perut dan sakit kepala, yang dapat berlangsung hingga 4 sampai 7 hari. Kebanyakan oranga kan sembuh dari infeksi tanpa pengobatan, tetapi infeksi karena bakteri Salmonella akan berakibat s erius jika terjadi pada orang tua, bayi dan orang dengan sistem imun yang lemah. Anak di bawah usia 5 tahun paling mungkin terjangkit infeksi salmonellosis. Jika tidak segera ditangani, Salmonella dapat ditularkan melalui darah ke organ lain dan berisiko terhadap kematian. Untuk mencegah infeksi, hindari makan telur, unggas, atau daging yang mentah atau setengah matang. Daging mentah harus disimpan terpisah dari bahan makanan lain agar tidak terjadi kontaminasi silang. Cuci tangan dan peralatan dapur dengan bersih setelah menyentuh makanan mentah.
g.
Norovirus Norovirus adalah jenis virus yang menyebabkan gastroenteritis, suatu penyakit yang menyebabkan peradangan pada lambung dan usus. Virus ini biasanya ditemukan dalam makanan atau minuman yang terkontaminasi tetapi juga dapat menyebar melalui kontak dengan orang yang terinfeksi. Radang lambung dapat sangat menular. Gejala-gejalanya termasuk mual, kejang perut, muntah, diare, sakit kepala, demam dan kelelahan, yang dapat berlangsung selama beberapa hari. Kebanyakan orang bisa sembuh dari penyakit ini dengan sendirinya, tetapi bagi orang yang tidak minum cukup cairan untuk menggantikan apa yang telah hilang karena muntah dan diare, mungkin diperlukan perawatan rumah sakit.
67 |
Untuk mencegah terinfeksi oleh norovirus, cuci tangan Anda dengan sabun dan air dan selalu menjaga kebersihan makanan yang anda makan.
2.13 Telur T.gondii yang masuk kedalam tubuh manusia Daur hidup T. gondii melalui dua siklus yaitu siklus enteroepitel dan siklus ekstraintestinal. Siklus enteroepitelial di dalam tubuh hospes definitif seperti kucing. Siklus ekstraintestinal pula di dalam tubuh hospes perantara seperti manusia, kambing dan domba. Pada siklus ekstraintestinal, ookista yang keluar bersama tinja kucing belum bersifat infektif. Setelah mengalami sporulasi, ookista akan berisi sporozoit dan menjadi bentuk yang infektif. Manusia dan hospes perantara lainnya akan terinfeksi jika tertelan bentuk ookista tersebut. Di dalam ileum, dinding ookista akan hancur sehingga sporozoit bebas. Sporozoit-sporozoit ini menembus mukosa ileum dan mengikuti aliran darah dan limfa menuju berbagai organ tubuh seperti otak, mata, hati dan jantung. Sporozoit bebas akan membentuk pseudokista setelah berada dalam sel organ-organ tersebut. Pseudokista tersebut berisi endozoit atau yang lebih dikenal sebagai takizoit. Takizoit akan membelah, kecepatan membelah takizoit ini berkurang secara berangsur kemudian terbentuk kista yang mengandung bradizoit. Bradizoit dalam kista biasanya ditemukan pada 11
infeksi menahun (infeksi laten).
Jadi, untuk menginfeksi manusia dengan telurnya (ookista) harus mengalami sporulasi sehingga menjadi infektif. Jika hanya ookista noninfektif (tidak mengandung sporozoit) yang masuk ke dalam tubuh manusia maka ookistanya tidak akan berkembang menjadi takizoit karena manusia bukan hospes definitivenya sehingga tidak akan membahayakan karena telurnya dalam bentuk non – infektik.
2.14 Berat Badan Bayi Normal Kenaikan berat badan anak pada tahun pertama kehidupan, kalau anak 3
mendapat gizi yang baik, adalah berkisar antara :
68 |
700-1000 gram/bulan pada triwulan I
500-600 gram/bulan pada triwulan II
350-450 gram/bulan pada triwulan III
250-350 gram/bulan pada triwulan IV Jadi, diperkirakan berat badan bayi yang normal mengalami penambahan
atau kenaikan berat badan yang sesuai dengan penjelasan sebelumnya dari berat badan lahirnya dan tiap-tiap anak berbeda
2.15 Akibat gangguan gizi pada pertumbuhan janin 3
Dibawah ini diberikan berbagai contoh akibat defisiensi gizi pada janin: 1. Kekurangan energi dan protein (KEP)
Meskipun kenaikan berat badan ibu, kecil selama trimester I kehamilan, namun sangat penting artinya karena pada waktu inilah janin dan plasenta dibentuk. Kegagalan kenaikan berat badan ibu pada trimester I dan II akan meningkkan bayi BBLR. Hal ini disebabkan adanya KEP akan mengakibatkan ukuran plasenta kecil dan kurangnya suplai zat-zat makanan ke janin. Bayi BBLR mempunyai risiko kematian lebih tinggi dari pada bayi cukup bulan. Kekurangan gizi pada ibu lebih cenderung mengakibatkan BBLR atau kelainan yang bersifat umum daripada menyebabkan kelainan anatomic yang spesifik. Kekurangan gizi pada ibu yang lama dan berkelanjutan selama masa kehamilan akan berakibat lebih buruk pada janin daripada malnutrisi akut. Pada saat ini dikembangkan penelitian tentang mekanisme selular pertumbuhan organ-organ tubuh, yaitu dengan cara mengukur banyaknya DNA dari organ sebagai indeks dari banyaknya sel dan kandungan protein untuk indeks dari besarnya sel. Pertumbuhan organ tubuh pada awalnya dimulai dengan pembelahan sel, kemudian diikuti dengan pembesaran sel. Kalau terdapat gangguan gizi pada saat pembelahan sel, maka secara bermakna akan mempengaruhi besarnya organ, di mana perubahan ini tidak bisa normal kembali. Akibat lain dari KEP adalah kerusakan struktur SSP terutama pada tahap pertama pertumbuhan otak (hyperplasia) yang terjadi selama dalam 69 |
kandungan. Dikatakan bahwa masa rawan pertumbuhan sel-sel saraf adalah trimester III kehamilan sampai sekitar 2 tahun setelah lahir. Kekurangan gizi pada masa dini perkembangan otak akan menghentikan sintessis protein dan DNA. Akibatnya adalah berkurangnya pertumbuhan otak, sehingga lebih sedikit sel-sel otak pada masa kehidupan mendatang, sehingga berpengaruh pada intelektual anak. Pemberian suplementasi makanan kepada ibu hamil akan mengurangi kematian perintal dan menaikkan berat badan bayi. Sedangkan mekanisme terjadinya BBLR pada ibu hamil yang menderita KEP adalah sebagai berikut:
2.
Anemia gizi Anemia gizi merupakan masalah gizi dengan prevalensi tinggi pada ibu hamil, terutama dinegara berkembang. Anemia gizi ini sering akibat kekurangan Fe, asam folat dan vitamin B12 Anemia gizi itu dapat megakibatkan antara lain, kematian janin didalam kandungan, abortus, cacat bawaan, BBLR, abruption, plasenta, cadangan zat besi yang berkurang pada bayi/bayi dilahirkan sudah dalam keadaan
70 |
anemia. Sehingga mortalitas dan morbiditas ibu dan kematian perinatal secara bermakna lebih tinggi 3.
Defisiensi yodium Defisiensi yodium pada ibu hamil dalam trimester pertama kehamilan merupakan faktor utama terjadinya kretin endemic. Pemberian yodium pada wanita didaerah endemik dapat mengurangi angka kejadian kretin endemik.
Akibat
lain
dari
defisiensi
yodium
bisa
mengakibatkan janin diresorpsi, abortus, lahir mati atau bayi lahir lemah, masa hamil yang lebih lama atau partus lama. 4.
Defisiensi seng (Zn) Defisiensi seng selama kehamilan dapat mengakibatkan hambatan pada pertumbuhan janin, kehamilan serotinus atau partus lama. Bayi yang dilahirkan dengan defisiensi Zn, gejalanya mungkin baru akan Nampak setelah anak berada dalam masa pertumbuhan cepat.
5.
Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin A pada masa kehamilan akan mengakibatkan meningkatnya prevalensi prematuritas dan retardasi janin.
6.
Defisiensi thiamin Kalau defisiensi berat dapat mengakibatkan penyakit beri-beri kongenital.
7.
Defisiensi kalsium Defisiensi kalsium pada ibu hamil akan mengakibatkan kelainan struktur tulang secara menyeluruh pada bayi. Pentingnya gizi ibu hamil telah diketahui sejak lama, dimana gizi ibu hamil dapat mempengaruhi kesehatan ibu maupun bayinya. Diet ibu yang baik sebelum hamil maupun selama hamil akan memberikan dampak yang positif yaitu bayi yang lahir dengan berat badan cukup, sehat dan mortalitasnya rendah, ibunya pun sehat.
71 |
2.16 Hubungan Persalinan dengan Tumbuh Kembang Anak Bila terjadi gangguan dalam persalinan, yang paling berbahaya adalah hambatan aliran darah dan oksigen keseluruh tubuh bayi termasuk otak. Jika otak telah terganggu maka 37,38,39
kualitas hidup anak akan terpengaruhi, begitu pula perilakunya.
1. Melahirkan terlalu cepat (precipitate delivery) ialah suatu bentuk cara melahirkan yang berlangsung terlalu cepat. Dapat mengganggu aliran normal darah bayi dan tekanan pada kepala bayi dapat menyebabkan pendarahan. Pada sisi lain, anoxia (tidak cukupnya pasokan udara), dapat terjadi jika proses melahirkan berlangsung terlalu lama. Anoxia dapat menyebabkan kerusakan otak. Asfiksia dapat menimulkan disfungsi plasenta dan prolem-problem dengan tali pusat, atau pada pendarahan selama kelahiran yang lambat dan sulit karena sebab apapun. Hipoglikemia postnatal, hiperbilirubinemia atau kejang-kejang dapat dalam kombinasi atau tersendiri, menambah enselofati hingga menuju ke gangguan-perkembangan psikomotorik. 2. Sungsang (breech position) Kepala bayi yang sungsang (seharusmya kepala keluar duluan tetapi tidak demikian dalam masalah ini) masih di dalam peranakan ketika sisa tubuhnya di luar, yang dapat menyebabkan masalah pernafasan. 3. Pembedahan cesar (cesarean section) Dapat menyebabkan tingkat infeksi tinggi pada ibu dan stress yang menyertai pembedahan. 4. Penggunaan obat-obatan selama kelahiran anak bertujuan untuk menghilangkan sakit dan cemas untuk mempercercepat melahirkan selama proses kelahiran. Oxytoxin, suatu hormon yang merangsang dan mengatur irama kontraksi peranakan, telah digunakan sebagai obat untuk mempercepat proses kelahiran, meningkatkan resiko mengalami penyakit kuning dan diduga memiliki dampak panjang. 5. Bayi yang dilahirkan premature karena adanya indikasi terjadinya gangguan pertumbuhan dan perkembangan bayi dikarenakan berbagai faktor yaitu berupa defisiensi nutrisi dan stress kehamilan yang merupakan faktor resiko yang berdampak
secara
langsung
maupun
tidak
langsung
dalam
dihasilkannya
katekolamine (adrenalin dan noradrenalin) yang memicu terjadinya kontraksi rahim dan berpotensi menyebabkan kelahiran prematur.
72 |
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan Bayi perempuan berusia 6 bulan mengalami kelainan kongenital karena terinfeksi toxoplasma gondii pada saat intrauterine.
73 |
DAFTAR PUSTAKA
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Kurva Pertumbuhan WHO. 2013 [diakses tanggal 22 September
2013]
tersedia
di
idai.or.id/professional-resource/growth-chart/kurva-
pertumbuhan-who.html 2. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak FKUI . Jakarta:Penerbit FKUI; 2002. p: 21-27 3. Soetjiningsih. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta : EGC : 2012 4. Junqueira, L.C. Histologi Dasar, Teks Dan Atlas. Ed.10. J akarta: EGC. 2007 5. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel Ke Sistem. Ed.6. Jakarta: EGC. 2012, P.229 rd
6. Saladin, K.S. Anatomy and Physiology: The Unity of Form and Function. 3 Ed. Philadelphia: Saunders. 2006 th
7. Seeley, R.R. Anatomy and Physiology. 7 Ed. New York: Mcgraw-Hill. 2006 8. Riodan-Eva, P. Oftalmologi Umum Vaughan and Asbury. Ed.17. Jakarta: EGC. 2009 9. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. Edisis Ke-10. Baltimore : Lippincott Williams & Walkins; 2010 10. World Health Organization. Training Course on Child Growth Assessment. Version 1 – November 2006. Geneva: WHO; 2006 11. Gandahusada, S., Ilahude, H.H., dan Pribadi, W. Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta: FKUI. 2003, p.156-160 12. Inge Sutanto, et al. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran.Jakarta:badan penerbit FKUI; 2008, p.162-171 13. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Ed. 15, Vol 2. Jakarta : EGC ; 2000 14. Torrey FE and Yolken RH. Toxoplasma gondii and Schiszophrenia. 2006. 15. Haslem, Robert HA. The Nervous System In: Behrem RE, Kliegman RM, Jenson HB. (Eds) th
Nelson Textbook Of Pediatrics. 17 Ed. Philadelphia: Saunders a N Imprints Of Elsivier Science. 2004, P.2451-2452. 16. Kumar V., Ramzi S.C., Robbins, S. Buku Ajar Patologi. Ed.7. Vol.1. Jakarta: EGC. 2013. 17. Wollnik, Bernd. A Common Mechanism for Microcephaly. Nature Genetics. 2010, p.42(11): 923-4. 74 |
18. Abuelo, D. Microcephaly Syndromes. Sem Pediatr Neurol. 2007, p.14(3): 118-27. 19. Rollins JD, Collins JS, Holden KR. United States head circumference growth reference charts: birth to 21 years. J Pediatr . 156(6):907-13,913. el-2. 20. Pediatric Infectious Diseases, University of Florida College of Medicine Jacksonville Medicine
.
2014
[diakses
tanggal
19
September
2014]
tersedia
di
www.eMedicine.com/Cystosarcoma/Phyllodes.mht. ,
21. Ilyas Sidarta. Korioretinitis Dalam Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005, p.144-145 22. Behrem, Kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol.3, Ed. 15; Editor Edisi Bahasa Indonesia, A. Samik Wahab. Jakarta: EGC. 2000 23. The Chinese University of Hong Kong : Department of Ophthalmology and Visual Sciences .2014 (diakses tanggal : 19 September 2014) tersedia di http://www.afv.org.hk/uveitis_e.htm. 24. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata. Radang Uvea dalam Ilmu Penyakit Mata, Ed. 2. Jakarta: CV. Agung Seto. 2002, p.159-175. 25. Ilyas, Sidarta. Penglihatan Turun Mendadak Tanpa Mata Merah dalam Ilmu Penyakit Mata, Ed. 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, p.199. 26. E. Lang, Gabriele dan Gerhard K. Lang. Uveal Tract (Vascular Pigmented Layer) dalam Opthalmologhy – A Pocket Textbook Atlas, Ed. 2. New York: Thieme-Stuttgart. 2007, p.205207. 27. Behrman, Richard E., et al. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Volume 1. Jakarta: EGC. 2000. 28. Djaenudin Natadisastra. Parasitologi Kedokteran: ditinjau dari organ tubuh yang diserang. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. 29. Dubey J and Jones, J.L. Toxoplasma gondii Infection in Human and Animals in United State. Int.J.Parasitol; 2008, p. 38: 1257-1278. 30. Filliseti D and Candolfi, E. Immune response to Toxoplasma gondii. Ann.Ist.Super Sania; 2004. p. 40(1): 71-80. 31. Garna H, Sumarmo SPS, Sri RSH, Hindra IS. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Ed. 2 cetakan ketiga. Jakarta: IDAI; 2012.
75 |
