RUMAH SAKIT AMELIA JL. Pahlawan No 25A Pare – Kediri Kediri Telp (0354)394118 (0354)394118 Fax 398383 E-mail :
[email protected]
ASESMEN AWAL / ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELURGANYA
No Register Register
: .....................................................
Nama
: .....................................................
Tgl. Lahir
: .....................................................
Ruang
: .....................................................
Alamat
: ..................................................... ...................................................... (Harap Diisi Lengkap atau Tempel Label Jika Ada)
Asesmen Awal/ Ulang Tanggal :.............................../.....................................Pukul : ................................... 1. Pemerikasaan fisik
2. 3.
4.
5.
1.1. Kegawatan pernafasan : T.A.K Nafas tidak teratur Ada sekret .............................. .................... .......... 1.2. Kehilangan Tonus otot : T.A.K Sulit Menelan Inkontinensia Inkontinensi a urine .............................. ....................... ....... 1.3. Nyeri : Ya............... Ya....................... ................ ................ .......... Tidak 1.4. Perlambatan Sirkulasi : T.A.K Sianosis pada extremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisah Tekan darah menurun,nadi melemah Lemas ................................. ................... .............. Faktor yang memperberat keluhan: Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi ................................. .................... ............. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga 3.1. Perlu bimbingan rohani : tidak ya 3.2. Perlu didoakan oleh keluarga : tidak ya Kebutuhan psikososial pasien dan keluarga 4.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini : Tidak Iya,siapa............................................................Hubungan dengan pasien .................................................... Dimana .............................................................. No tlpn............................................................................... 4.2. Rencana perawatan selanjutnya: Tetap dirawat di rumah sakit Dirawat di rumah Dirujuk 4.3. Reaksi pasien atas penyakitnya: Menerima Menolak 4.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Menreima Menolak Kebutuhan dukungan bagi pasien dan keluarga: Pasien
perlu didampingi keluarga
Keluarga
dapat mengunjungi pasien diluar jam besuk
Kelurga
tidak boleh mengunjungi pasien diluar jam besuk 6. Faktor resiko bagi keluarga yang di tinggalkan: Menerima
Marah
Depresi
7. Daftar Masalah Keperawatan a. Kecemasan individu/ keluarga berhubungan dengan kematian. b. Berduka berhubungan dengan penyakit terminal dan kematian c. Resiko terhadap distres spiritual d. Kesiapan peningkatan koping keluraga berhubungan dengan kematian orang terdekat e. ........................................................................................................................................................................ f. ........................................................................................................................................................................
Ttd Petugas
(
Tanggal,jam,Pengkajian ......................................
)
Ttd Keluarga/Pasien
(
)
*) Beri tanda pada pilihan yang sesuai
F. RM RI 20
