Ringkasan Masuk Dan Keluar

1.1

Rumah Sakit Ismail

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. RM

hoyJln.Indonesia Raya no.126 Bandung 40326 022-20121991, 021-06111990

Nama pasien Tempat Lahir

: :

Tanggal lahir Umur

Kartu identitas yang digunakan: 1. KTP 2. SIM 3. Pasport

:

Agama

:

Pendidikan Jenis Kelamin

1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha :

Pekerjaan

:

Alamat lengkap RT. RW.

L

:

1. PNS 2. Swasta 3. TNI POLRI 4. Tidak Bekerja

P

Pendidikan Terakhir :

: Kec/Desa:

1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademi 5. S1 6. S2, S3 Cara Pembayaran

Kab/Kota :

Jamkesmas

Provinsi : No. Telp Warga Negara

:

Jamsostek Asuransi Lain

: :

Status Perkawinan

:

Cara masuk dikirim oleh : 1. Dokter : 2. Puskesmas : 3. RS Lain : 4. Instansi lain : 5. Kasus Poli : 6. Lain-lain :

1. Kawin 2. Belum Kawin. 3. Janda 4. Duda

:

5. Dibawah Umur

Nama penanggung jawab :

Tanggal masuk

Tanggal

Bulan

Tahun

Nama / Alamat Keluarga Terdekat : Bag. / Spes

No

Tgl

R. Rawat

Kelas

Jam : Tanggal

Tanggal Keluar

Bulan

Tahun

Jam : Diagnostik masuk : Diagnostik akhir Utama : dan kode Komplikasi : Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Mortologi Neoplasma :

Lama Dirawat

Nama Operasi Tindakan

Jenis Anesthesi

Gol. Operasi

:

Hari

Tanggal

Infeksi Nosokomial :

Penyebab Infeksi :

Immunisasi yang pernah didapat :

Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir

1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat :

Gol. Darah

1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak Keadaan keluar : Sembuh Membaik Belum sembuh Mati < 48 Jam

Mati > 48 Jam

No. Kode

:

Transfusi darah :

cc

Cara keluar : Diijinkan pulang

Pulang paksa

Lari

Dirujuk ke : Pindah ke RS lain Dokter yang merawat Tanda Tangan

(nama lengkap)