Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Risiko Perfusi serebral tidak efektif ( D. 0017 ) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan :  A. Hidrosephalus B. Infeksi otak

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil  A.

Perfusi jaringan : Serebral dipertahankan pada … di tingkatkan pada …. 1. Tekanan intracranial intracranial tidak tidak ada deviasi dari kisaran normal 2. Muntah tidak ada 3. Penurunan tingkat kesadaran tidak ada

B.

Status sirkulasi sirkulasi dipertahankan pada … di tingkatkan pada …. 1. Kekuatan nadi karotis kanan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 2.

Kekuatan nadi karotis kiri deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal

3.

Kekuatan nadi brakialis kanan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Kekuatan nadi brakialis kiri deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal Kekuatan nadi radialis kanan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal Kekuatan nadi radialis kiri deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal Kekuatan nadi femoralis kanan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal Kekuatan nadi femoralis kiri deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal Kekuatan nadi dorsalis pedis kanan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal

10. Kekuatan nadi dorsalis pedis kiri deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari

Intervensi  A. Manajemen edema serebral 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor TIK 3. Monitor status pernapasan 4. Kurangi stimulus stimulus dalam lingkungan lingkungan klien 5. Berikan sedasi sesuai kebutuhan 6. Catat perubahan klien dalam berespon terhadap stimulus 7. Berikan anti anti kejang kejang sesuai kebutuhan 8. Hindari fleksi leher 9. Hindari valsava manuver 10. Batasi cairan 11. Sesuaikan pengaturan ventilator untuk menjaga Pa CO2 pada level yang diresepkan 12. Batasi Batasi suction kurang dari 15 detik 13. Monitor Monitor indeks tekanan volume ventilator 14. Monitor Monitor intake dan output 15. Pertahankan Pertahankan suhu normal 16. Lakukan tindakan pencegahan terhadap terjadinya kejang B. Manajemen pengobatan 1. Tentukan obat apa yang diperlukan dan kelola menurut resep atau protocol 2. Diskusikan masalah keuangan yang berkaitan dengan rigemen obat 3. Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai 4. Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat 5. Monitor tanda dan gejala toksisitas obat 6. Monitor efek samping obat C. Identifikasi resiko 1. Pertimbangkan

pemenuhan terhadap perawatan medis dan keperawatan

2. Instruksikan factor resiko dan rencana untuk mengurangi resiko 3. Implementasikan aktivitas-aktivitas pengurangan resiko D. Pencegahan perdarahan 1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya perdrahan pada klien 2. Catat nilai hemoglobin dan hemotokrit sebelum dan sesudah pasien kehilangan darah sesuai indikasi 3. Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap

kisaran normal 11. Pa O2 deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 12. Pa CO2 deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 13. Saturasi oksigen tidak ada deviasi dari kisaran normal 14. Urine output deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 15. Capillary refill time tidak ada deviasi dari kisaran normal 16. Suara napas tambahan ringan atau tidak ada 17. Edema perifer ringan atau tidak ada 18. Wajah pucat tidak ada 19. Penurunan suhu kulit tidak ada C.

Respon pengobatan dipertahankan pada … di tingkatkan pada …. 1. Efek terapeutik yang diharapkan terganggu terganggu 2.

3.

atau

Perubahan kimia yang diharapkan terganggu atau terganggu

darah sedikit tidak

Perubahan diharapkan terganggu terganggu

yang sedikit tidak

gejala atau

4.

Pemeliharaan kadar darah yang diharapkan sedikit terganggu atau tidak terganggu

5.

Respon perilaku yang diharapkan sedikit terganggu atau tidak terganggu

6.

Reaksi alergi tidak ada

7.

Dampak buruk tidak ada

8.

Interaksi pengobatan ringan atau tidak ada

9.

Intoleransi pengobatan sedikit terganggu atau tidak terganggu

10. Efek perilaku merugikan D.

sedikit tidak

yang

Control resiko dipertahankan pada … di tingkatkan pada ….

4. Berikan produk-produk penggantian darah dengan cara yang tepat 5. Lindungi klien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan 6. Hindari pengukuran suhu rektal 7. Instruksikan keluarga tanda-tanda perdrahan dan mengambil tindakan yang tepat jika terjadi perdarahan (lapor kepada perawat) E. Kontrol Infeksi 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setiap digunakan untuk setiap pasien. 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protocol institusi. 3. Batasi jumlah pengunjung 4.  Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan 5.  Anjurkan pasien mengenai tehnik mencuci tangan dengan tepat 6.  Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien 7. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien 8. Lakukan Tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal. 9. Pakai sarung tangan steril dengan tepat F. Pencegahan kejang 1. Singkirkan obyek

potensial membahayakan di lingkungan klien

yang

2. Jaga alat suction berada disisi tempat tidur 3. Jaga ambu bag berada disisi tempat tidur klien 4. Gunakan penghalang tempat tidur yang lunak 5. Jaga penghalang tempat tidur tetap terpasang/kunci 6. Instruksikan pada keluarga mengenai potensial dari faktor resiko 7. Instruksikan keluarga untuk memanggil jika dilihat tanda kejang terjadi

1.

2.

3.

4.

5.

Faktor resiko sering atau secara konsisten diidentifikasi Faktor resiko di lingkungan sering atau secara konsisten diidentifikasi Faktor resiko individu sering atau secara konsisten diidentifikasi Strategi yang efektif dalam mengontrol resiko sering atau secara konsisten dikembangkan Perubahan status kesehatan sering atau secara konsisten dimonitor

E.

Deteksi resiko dipertahankan pada … di tingkatkan pada …. 1. Tanda dan gejala yang mengindentifikasikan resiko sering atau secara konsisten dikenali 2. Kemungkinan resiko kesehatan sering atau secara konsisten diidentifikasi 3. Risiko kesehatan yang ada secara konsisten divalidasi 4. Perubahan status kesehatan sering atau secara konsisten dimonitor

F.

 –  Tanda tanda vital dipertahankan pada … di tingkatkan pada …. 1. Suhu tubuh deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 2. Irama jantung ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 3. Tingkat pernapasan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 4. Irama pernapasan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 5. Tekanan nadi deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 6. Kedalaman inspirasi devasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal