MOTTO: “Cei care au privilegiul de a şti, au datoria de a acţiona.” (Albert Einstein)
Motivaţia
Am ales acest subiect, întrucât, pe parcursul stagiului de practică la secţia de chirurgie, am constatat efectele favorabile ale îngrijirilor postoperatorii efectuate de către asistenţii medicali, în cazul pacienţilor cu hernie inghinală, şi importanţa lor în ansamblul tratamentului. Hernia, care este o afecţiune frecventă în patologia chirurgicală, ocupând locul doi dupa apendicită, reprezintă o problemă socială şi economică, daca se iau în considerare repercursiunile pe care le are asupra vieţii pacientului, totalul zilelor de incapacitate de muncă şi bugetul asigurărilor de sănătate. Pentru ca terapia să dea rezultate, este necesară cunoaşterea cauzelor care duc la apariţia herniei cât şi a celor care produc recidiva, atitudinea vicioasă a pacientului, datorată lipsei de cunoştinţe, în vederea găsirii acelor metode de tratament şi prevenţie, capabile să reducă numărul celor afectaţi de această boală, scurtarea zilelor de spitalizare şi a costurilor suportate de bugetul asigurărilor de sănastate. Având în vedere complicaţiile ce pot apărea asupra stării de sănătate prin neintervenţia chirurgicală la timp, ţinând cont si de rolul asistentului medical în pregătirea preoperatorie (de care depinde reuşita actului chirurgical), dar mai ales de îngrijirile postoperatorii, pentru recuperarea stării de sănătate a pacientului şi înlăturarea riscului de complicaţii şi recidivă, am considerat că este necesară tratarea acestei afecţiuni în cadrul lucrării mele, în dorinţa de a reuni intr-un plan general toate demersurile asistentului medical în îngrijirea pacienţilor operaţi de hernie inghinală, ca un ghid de buna practică, adaptabil fiecărui caz particular.
1
Capitolul 1 Anatomia chirurgicală şi patologică a regiunii inghinale 1.1 Definiţia herniei inghinale
Hernia se caracterizează prin exteriorizarea spontană, parţială sau totală, temporară sau permanentă, a unor viscere din cavitatea peritoneală sau învelişul său, printr-un punct sau zonă mai slabă a peretelui, previzibilă anatomic. 1.2Generalităţi Hernia inghinală este una din cele mai frecvente afecţiuni din serviciile de chirurgie generală(2/3 din total), întâlnită mai ales în rândul bărbaţilor(90%). De peste un secol se caută procedeul ideal în chirurgie pentru reducerea recidivelor în cazul herniilor inghinale. „Nu există o procedura chirurgicală care să satisfacă pe toţi chirurgii. … Problema este să alegi acele procedee care să-ţi coboare rata recidivelor la nivelurile cele mai scăzute posibile azi, de 1-2% ” (Glassow). Etapa actuală se caracterizează prin efortul de a folosi procedee operatorii pe criterii de eficienţă şi metode moderne (noile materiale de sutură şi protetice, noile tehnici de protezare pure sau mixte, chirurgia laparoscopică). 1.3 Delimitare şi tipuri de hernii
Situată în partea inferioară a peretelui abdominal anterior, reprezentând o zona de tranziţie, între abdomen şi faţa anterioară a coapsei. La suprafaţă limitele reginunii sunt : -superior - pe linia orizontală care uneşte spina iliacă antero-superioară cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal -inferior şi lateral - plica inghinală -medial - marginea laterală a muşchiului drept abdominal. În profunzime regiunea inghinală se continuă cu zona femurală.
2
Există repere palpabile cu importanţă chirurgicală, şi acestea sunt: spina iliacă anterosuperioară, tuberculul pubic, ligamentul inghinal şi orificiul inghinal superficial. Peretele abdominal al regiunii inghinale reprezintă o structură bilaminară în care cuprinde canalul inghinal ce adăposteşte funiculul spermatic, respectiv ligamentul rotund. În morfopatologia oricărei hernii, clasic se descriu trei segmente:defectul parietal, învelişurile herniei şi organul herniar.
Fig.1 Regiunea anatomică a canalului inghinal Defectul parietal care preexistă, specific anumitor zone topografice ale peretelui abdominal, variabil, de la un simplu inel( herniile liniei albe) la un adevărat traiect de hernii inghinale (fig.1);
Fig.2.Puncte slabe ale peretelui antero-lateral abdominal Învelişurile herniei, specifice zonelor topografice abdominale, sunt reprezentate de toate elementele musculo-aponevrotice ale regiunii, aduse în exterior de organul ce herniază. Elementul comun în majoritatea herniilor este 3
sacul herniar. Herniile vechi au dimensiuni mai mari ale sacului şi îşi modifică structura devenind foarte fibros. Sacului herniar i se descriu un segment iniţial, care este la nivelul inelului profund, prin care se exteriorizează (gâtul sacului) un segment intermediar,variabil, în traiectul parietal (corpul sacului) şi, de asemenea, segmentul terminal (fundul sacului). Legat de specificul morfologiei sacului herniar, trebuie amintite şi situaţii particulare ca: îngustări prin bride sau diafragme, aşezate succesiv în interiorul sacului în herniile inghinale congenitale; diverticulii laterali ai sacului, ce reprezintă zonele de strangulare herniară; saci multiplii - în herniile inghinoperitoneale; absenţa sacului - în herniile ombilicate de tip embrionar. Organul herniat, cel mai des reprezentat de epiplon (epiploocel) sau intestin subţire (enterocel),însa nu este exclusă însă hernierea şi a celorlalte organe abdominale. Herniile castigate realizeaza mai multe varietati: Hernia oblică-externă: care se produce prin foseta inghinală externă, sacul fiind un diverticul peritoneal”deget de mănuşă” şi care înaintează progresiv în traiectul inghinal, realizeayă următoarele varietăţi topografice (Fig.3): hernia interstiţială (între cele două orificii ale traiectului inghinal(Fig.4); hernia inghino-pubiană sau bubonocelul (conţinutul sacului este la nivelul orificiului superficial)(Fig.4); hernia funiculară (viscerul herniat ajunge la baza scrotului)(Fig.3); hernia inghino-scrotală sau inghino-labială (conţinutul sacului se află în bursa scrotală la bărbat şi labiile mari la femei) (Fig.4);
Fig.3
Fig.4
Hernia inghinală directă, hernie tipică de slăbiciune, apare prin foseta inghinală mijlocie şi are traiectul antero-posterior, perpendicular cu orificiul profund, la nivelul fosetei inghinale mijlocii şi cel superficial cutanat.(Fig.5)
4
Fig.5
Fig.6
Hernia inghinală oblică internă(vezico-pubiană) se duce prin foseta inghinală internă şi apare numai la bătrâni datorită unor deficienţe musculoaponevrotice accentuate. (Fig.6) 1.4 Etiopatogenia
Herniile abdominale pot fi congenitale ori dobândite. Herniile congenitale apar de la naştere sau pot fi observate ulterior. Ele sunt datorate fie dezvoltării incomplete, fie preexistenţei canalului peritoneovaginal, neobliterat, prin care se exteriorizează viscerele. Hernii dobândite sunt rezultanta a două categorii de forţe : rezistenţa peretelui abdominal, care este determinată de modul de alcătuire şi de calitatea structurilor sale; presiunea exercitată din interior asupra acestuia, la care se adaugă alte forţe complementare ce strică, la un moment dat, echilibrul existent şi care este elementul determinant al producerii herniilor (eforturi mici,repetate–tusitori cronici, constipatii, fie eforturi brutale).
Capitolul 2 Tabloul clinic şi explorări paraclinice. Tratament. Complicaţii postoperatorii
2.1 Simptomatologia herniei inghinale necomplicate
Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate, nespecifice şi, de regulă, ceea ce domină tabloul clinic este durerea, resimţită variabil de bolnav, de la o percepţie de greutate (hernii vechi voluminoase), la o durere vie maiaccentuată de eforturi sau ortostatism prelungit. Uneori sediul durerii ca şi 5
caracterul acesteia, pot mima un sindrom dureros, ceea ce clinic este atribuit, fie unei suferinţe biliare, fie uneia de tip ulceros. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic obiectiv, ceea ce domina este prezenţa unei formaţiuni tumorale, la nivelul unei zone herniare, a peretelui abdominal. Pentru a diagnostica această formaţiune, drept hernie, este necesar evidenţierea a două caractere: reductibilitate şi tendinţa de expansiune la efort. De aceea, examenul clinic al pacientul cu hernie se va face, obligatoriu, atât în ortostatism cât şi în clinostatism. În ortostatism, la o simplă inspecţie se poate observa prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul regiunii inghinale. Iar la palpare se constată conturul, mai mult sau mai puţin, regulat al acesteia, ca şi consistenţa variabilă după conţinut: renitent elastică(enterocel) sau moale, cu suprafaţa granulată(epiplocel). Prin palparea blândă se poate observa reductibilitatea herniei. Odată redusă, putem aprecia, prin palpare, dimensiunea defectului parietal. În clinostatism se poate constata reducerea spontană, parţială sau totală, a acestei formaţiunii tumorale şi se pot aprecia chiar dimensiunile defectului parietal. Examenul clinic al aparatului digestiv,tuşeul rectal şi investigaţii paraclinice imagistice, pot etala afecţiuni ce au iniţiat şi întreţinut apariţia herniei şi care constituie motive de recidivă ulterioară. Semnele clinice în hernia inghinală complicată sunt de multe ori evidente şi caracteristice. De regulă, pacientul, purtător al unei hernii în mod brusc, în urma unui efort, obsearvă imposibilitatea reducerii acesteia, iar progresiv simptomatologia dureroasă devine dominantă local, apoi cuprinzând arii din ce în ce mai extinse ale abdomenului, generaliyăndu-se. Durerile sunt vii şi îmbracă caracterul colicilor. Vărsăturile pot să apară precoce şi, progresiv să deveniă din ce în ce mai abundente, poracee şi în final fecaloide. Abdomenul, iniţial plat devine meteorizat şi, de regulă, asimetric. Palparea herniei evidenţiază durere vie la acest nivel. Percuţia evidenţiază, de asemenea, matitate, datorită lichidului transudat. Starea generală este iniţial bună, ulterior se agravează proporţional cu agravarea leziunilor. Examenul complementar imagistic se impune în faţa acestei situaţii, acesta este de fapt radiografia abdominală simplă în ortostatism. Aceasta surprinde imagini tipice ocluziei intestinale, ca fiind imagini hidroaerice comparate cu nişte adevarate „tuburi de orgă” sau „cuiburi de rândunică”. În funcţie de vârstă, de mărimea herniei şi vechime se recomandă urografia, cistouretrografia sau irigografia.În condiţiile obişnuite, diagnosticul herniei inghinale este un diagnostic preponderent clinic.
6
În anumite situaţii, pentru mai multă siguranţă în căutarea unor posibile leziuni asociate, se poate apela şi la explorări paraclinice ca: herniografia, ecografia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară 2.2 Tratamentul herniei inghinale presupune două tipuri de abordări
Tratamentul ortopedic: este recomandat mai ales acelora dintre pacienţi, care, datorită tarelor organice si,sau vârstei înaintate, prezintă contraindicaţii operatorii. Tratamentul chirurgical are rezultate bune în herniile inghinale congenitale, dar şi în cele întâlnite la sexul feminin. Însă în herniile „de slăbiciune” rezultatele postoperatorii sunt însoţite de o rată crescută de recidive. Timpii principali ai oricărei operaţii de hernie sunt: - descoperirea, izolarea/tratarea sacului; - tratarea conţinutului; - refacerea solidă a peretelui abdominal. La pacienţii vârstnici se poate recurge la castrare/suprimarea funiculului spermatic, până la orificiul inghinal profund, prin sutura peretelui, dispărând astfel traiectul inghinal. Corectarea chirurgicală a herniei se poate efectua prin două tipuri de proceduri chirurgicale: cea deschisă şi chirurgie laparoscopică. A. Chirurgia deschisă
Se efectuează o incizie la nivelul zonei inghinale şi este o operaţie sigură, eficientă, utilizată de foarte mulţi ani. Sacul herniar este de fapt tăiat şi îndepărtat, iar conţinutul lui reintrodus în abdomen. Bucăţi de material sintetic (cum sunt meşe Gore-Tex, Teflon, Dacron, Marlex sau Prolene) se utilizează foarte frecvent pentru corectarea herniei (hernioplastie). Aceste materiale practic se fixează prin coasere, in zona slabă a peretelui abdominal, după ce în prealabil hernia a fost redusă. La adulţi , după operaţie deschisă, este necesară o recuperare de peste 3 săptămâni, înainte de a-şi relua activităţile fizice normale. B. Chirurgia laparoscopică
Intervenţia laparoscopică este o procedură mai nouă de corectare a herniilor inghinale la adult. Uneori este necesară anestezie generală. Se efectuează printr-o mica incizie pentru a introduce în abdomen a laparoscopul. Instrumentele care se folosesc pentru a efectua corectarea herniei sunt inserate prin alte incizii efectuate la nivelul abdomenului. După corectarea herniei, deasupra defectului este aşezată o meşă, pentru a întări peretele abdominal. După operaţia laparoscopică pacienţii sunt capabili să meargă acasă în aceeaşi zi dupa intervenţie. Perioada totală de recuperare este de aproximativ 1-2 7
săptămâni. Cercetările efectuate au arătat că pacienţii operaţi laparoscopic au post-chirugical mai puţine dureri decât cei operaţi deschis. Tratamentul chirurgical este recomandat pentru marea majoritate a herniilor. 2.3 Complicaţii postoperatorii
Ca pentru orice intervenţie chirugicală, complicaţiile în chirurgia herniară sunt generale şi locale. Complicaţiile generale sunt asemănătoare cu alte procedee operatorii de aceeaşi amploare, iar în ce priveşte complicatiile locale, acestea pot fi complicaţii ale plăgii (echimoza şi hematomul inghinal–apar, de obicei, în primele 24 de ore postoperator, iar drenajul este obligatoriu; infecţia plăgii–este complicaţia cea mai de temut a curei herniare), complicaţiile scrotale (orhita ischemică-cu evoluţie ulterioară spre atrofiere, este o complicaţie relativ rară; hidrocelul postoperator–constituit după rezecţia incompletă a unui sac de hernie indirectă, aceasta urmată de ligatura capătului distal), complicaţiile specifice: 1.durerea inghinală postoperatorie–este puţin frecventă după convalescenţă normală, dar când apare este greu de soluţionat datorită multiplelor cauze care o pot precipita:întinderi ale muşchilor abdominali, nevroame, prinderea formaţiunilor nervoase în interiorul cicatricii. Durerea la nivelul tuberculului pubic apare de obicei între 1 si 3 luni postoperator, dar se poate instala şi la 2 săptămâni ori chiar la 1 an după operaţie. De obicei, durerea este de intensitate mică/medie şi se remite spontan. Uneori poate avea intensitate atât de mare încât devine invalidantă. 2.tromboza venei superficiale dorsale a penisului. Principalul semn este durerea peniană care apare între 18-33 zile de la intervenţia chirurgicală. In determinismul complicaţiei este implicată staza venoasă, cea secundară ligaturii venei sau ale venelor ruşinoase, externe, superficiale peniene.Tratamentul este simptomatic. De obicei suferinţa dispare fără sechele, într-un interval de până la 7 săptămâni postoperator. 3.ejacularea dureroasă : - constituie şi ea o complicaţie puţin întâlnită 4.parestezia: - virtual toţi pacienţii operaţi prezintă amorţeli şi parestezii localizate într-o mică zonă triunghiulară, fiind situată inferior şi median de incizie. În majoritatea cazurilor aceste tulburări senzoriale sunt perioade scurte de timp şi dispar în timp. În regiunea inghinală, singurul nerv motor este ramura genitală a nervului genito-femural. Pareza muşchilor extensori ai coapsei este consecinţa leziunilor nervului femural.
8
Capitolul 3 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENŢILOR CU HERNIE INGHINALĂ 3.1 Imobilizarea pacientului la pat
Se face cu brancardul însoţit de asistenta de salon sau medicul anestezist care asigură securitatea funcţiei respiratorii şi cardio-vasculare, până la salonul destinat urmăririi postoperatorii a bolnavului. Salon să fie amplasat într-un loc liniştit al secţiei, cu o temperatură de cca. 20ºC, slab iluminat, cu lenjerie curată pe patul încălzit. Poziţia pacientului în pat → adaptată tipului de anestezie şi de intervenţie chirurgicală: - anestezie rahidiană → decubit dorsal fără pernă sau chiar uşor Trendelenburg; - anestezie generală → se recomandă decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat şi faţa spre pernă, pentru ca în caz de vărsătură bolnavul să nu aspire conţinutul gastric. Se supraveghează trezirea pacientului, cu revenirea stării de conştienţă, a sensibilităţii şi a motilităţii. După trezire, pacientul va fi aşezat în poziţia pe care o suportă cel mai bine; se recomandă poziţia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare şi abdomenului, mişcările respiratorii se pot efectua mai uşor). decubit dorsal (supinaţie)
decubit lateral
semi-Fowler (30º)
Fig.7 Poziţia pacientului în pat Posibilele complicaţii postoperatorii imediate sunt anunţate de asistenta: - modificările coloraţiei tegumentelor sau mucoaselor, - modificările temperaturii exterioare a corpului, - apariţia unei stări de agitaţie sau persistenţa unui calm prelungit. Perioada postoperatorie durează în cazul unei intervenţii chirurgicale normale de la câteva zile (în chirurgia laparoscopică) la 7-10 zile (în chirurgia deschisă). Această perioadă reprezintă intervalul de la sfârşitul intervenţiei chirurgicale până la externarea pacientului. Indiferent de tipul de operaţie în această perioadă se iau o serie de măsuri care să prevină sau să trateze unele complicaţii imediate sau precoce. imediat postanestezic se va supraveghea trezirea bolnavului, revenirea stării de conştienţă, a sensibilităţii şi a mobilităţii. 9
Se monitorizează obligatoriu coloraţia tegumentelor sau mucoaselor, temperatura corpului, apariţia unei stări de agitaţie sau persistenţa unui calm prelungit. 3.2 Supravegherea funcţiilor vitale
În perioada imediat post-peratorie sau postanestezică, datorită traumatismului operatiei, a anestezicelor, se produc reacţii vegetativ-endocrine şi tisular organice şi care influenţează întregul organism. Aparatul respirator: Pacienţii cu hernii voluminoase, cele complicate, sub anestezie generală, pot prezenta depresie respiratorie, diminuarea ventilaţiei alveolare, inhibarea reflexului de tuse. Cauze: efectele reziduale ale substanţei anestezice şi analgezice durerea postoperator reintegrarea în cavitatea peritoneală a viscerelor, conţinute în sacul herniar (hernii voluminoase) ,secundar, cu creştere a presiunii intraabdominale şi limitarea excursiilor diafragmului. Intervenţii nursing:
pentru combaterea efectelor secundare ale substanţelor anestezice, după terminarea operaţiei, pacientul va fi ventilat mecanic o perioadă de timp pentru eliminarea drogurilor postoperator, după suprimarea ventilaţiei mecanice se va administra pacientului oxigen umidificat, pe sondă endonazală, în debit de 3-5 l/minut sau cu măşti speciale. pentru prevenirea atelectaziei pulmonare şi a complicaţiilor septice pleuropulmonare se recomandă aerosoli, fizioterapie (tapotaj toracic, evitarea decubitului dorsal prelungit, mobilizarea precoce a pacientului, favorizarea tusei şi expectoraţiei). Evaluare: monitorizarea echilibrului acido-bazic monitorizarea gazelor sanguine efectuarea de radiografii toracice pentru a surprinde de la început posibile complicaţii pulmonare Aparatul cardio-vascular Pacienţii vârstnici cu boli cardio-vasculare vor beneficia de tratament medicamentos corectiv, început preoperator şi continuat postoperator. Evaluare: urmărirea pulsului central şi periferic măsurarea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice 10
urmărirea aspectului extremităţilor şi a reactivităţii capilare la nivelul patului unghial măsurarea presiunii venoase centrale monitorizarea activităţii electrice a inimii prin EKG (scopic sau grafic). Aparatul digestiv Indiferent dacă s-a intervenit pe viscerele abdominale (în herniile mari, complicate sau nu), aparatul digestiv este influenţat postoperator imediat de reacţia vegetativă post-agresivă. Clinic aceste influenţe se materializează prin apariţia vărsăturilor şi instalarea parezei intestinale. Intervenţii nursing:
pentru combaterea vărsăturilor se instalează sonda de aspiraţie nazo-gastrică se administrează antiemetice administrarea de inhibitori ai receptorilor H2 pentru protejarea mucoasei gastrice de acţiunea corozivă a secreţiei gastrice acide administrarea medicaţiei alfa-beta-blocante, prochinetice gastrointestinale pentru combaterea parezei intestinale şi stimularea motilităţii digestive testarea toleranţei digestive cu lichide, supe de zarzavat sărate reluarea alimentaţiei per os după restabilirea tranzitului intestinal Aparatul urinar Aprecierea funcţiei excretorii renale se face prin monitorizarea diurezei şi a diverselor constante biologice din sânge şi urină. Dacă pacientul nu prezintă micţiune spontană pot exista două posibilităţi: este anuric sau prezintă retenţie acută de urină Cauzele retenţiei de urină sunt: după administrarea de atropină sau neuroleptice după anestezie spinală pacienţii au stricturi uretrale sau hipertrofie de prostată Intervenţii nursing:
depistarea globului vezical („tumora” hipogastrică dureroasă, bine delimitată, globuloasă cu limita superioară convexă cranial, mată la percuţie, senzaţie imperioasă de micţiune şi imposibilitatea micţiunii) efectuarea sondajului uretro-vezical şi evacuarea fracţionată a urinei pentru a prevenii hemorogia „ex vaquo” în cazul de nereuşită a sondajului uretro-vezical se va practica puncţia suprapubiană Cauzele anuriei: hidratare insuficientă a pacientului pierderi de sânge (hemoragie intraoperatorie sau postoperatorie) 11
pierderi lichidiene (ocluzie, deshidratare prin temperatura externă crescută, respiraţie, transpiraţie) necompensate. Intervenţii nursing:
evidenţierea semnelor de hemoragie şi/sau deshidratare. oprirea hemoragiei (hemostază). compensarea pierderilor lichidiene prin perfuzii cu soluţii hidroelectrolitice, Dextran, plasmă, sânge. reglarea ritmului de administrare a soluţiilor hidrice în funcţie de răspunsul renal (apariţia urinei pe sonda vezicală şi creşterea progresivă a debitului urinar). 3.3 Combaterea durerii postoperatorii
Cauze: traumatismul operator poziţie inadecvată în pat distensia vezicală (globul vezical) distensia gastrică prezenţa cateterelor venoase prezenţa drenurilor Intervenţii nursing:
aşezarea pacientului într-o poziţie confortabilă golirea vezicii urinare prin sondaj uretro-vezical decompresiunea stomacului prin instalarea unei sonde de aspiraţie (în cazul pacienţilor cu hernii complicate cu ocluzie intestinală prin strangulare sau operaţie sub anestezie generală). combaterea durerii de la nivelul plăgii operatorii cu analgetice majore sau minore. Analgeticele majore (opiacee, derivate sau succedanee ale morfinei) pot fi administrate: intramuscular intravenos oral rectal (supozitoare) Indiferent de calea de administrare, opiaceele se folosesc pentru combaterea durerii postoperatorii imediate (primele 24 de ore postoperator) pentru a diminua efectele secundare ale reacţiei simpato-adrenergice: frison agitaţie hipertensiune tahicardie 12
Analgeticele minore (Algocalmin, Indometacin, Fenilbutazona) sunt indicate după tratamentul operator pentru hernii simple sau după 24-48 de ore în intervenţii pentru hernii complicate. Calea de administrare: intravenos intramuscular Dacă durerea nu cedează în 24-48 de ore postoperator şi îşi schimbă caracterele, aceasta semnifică apariţia unei complicaţii. 3.4 Sedarea pacientului
Persoanele agitate, neliniştite, cu sistemul nervos labil vor fi obligatoriu sedate postoperator. Intervenţii nursing:
administrarea de opiacee primele 24 de ore,care pe lângă analgezie determină şi sedare administrarea de substanţe sedativ-hipnotice asociate cu analgetice minore: hipnotice barbiturice (Fenobarbital)sau derivaţi benzodiazepinici (Diazepam) + analgezic minor (Algocalmin) dozele vor fi adaptate fiecărui caz în parte, iar ritmul de administrare se va stabili în aşa fel încât să asigure somnul şi starea de confort a pacientului 3.5 Combaterea vărsăturilor şi parezei intestinale
Reacţiile vegetative postoperatorii la nivelul tubului digestiv, determină instalarea parezei gastro-intestinale cu apariţia vărsăturilor şi oprirea tranzitului intestinal. Intervenţii nursing:
montarea sondei de aspiraţie nazogastrică lavaj gastric cu soluţii bicarbonatate şi administrare de blocante de receptori H2 şi anticolinergice (pentru reducerea secreţiei gastrice şi alcalinizarea conţinutului gastric acid, în scopul protejării mucoasei gastrice de efectele corozive ale acestuia) administrarea amestecului alfa-beta-blocant (Hidergin şi Clorpromazina+Propranolol), se administrează la 2-4 ore pe cale intravenoasă. administrarea de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran (dacă vărsăturile persistă şi nu există un obstacol mecanic)
13
pentru stimularea motilităţii digestive se administrează Miostin, Prostigmina, soluţii de NaCl hipertone (în cazul herniilor complicate cu ocluzie şi la care s-au efectuat rezecţii intestinale) administrarea de ulei de ricin (20-30ml) în ziua a doua postoperator sau efectuarea unei clisme sărate a treia zi postoperator) 3.6 Profilaxia bolii trombo-embolice postoperatorii Intervenţii nursing:
intraoperator se realizează prin favorizarea drenajului sângelui din membrele inferioare cu ajutorul cismelor gonflabile, a ciorapilor sau a feşelor elastice şi adoptarea unor poziţii de drenaj postural postoperator mobilizarea precoce a pacientului reprezintă cel mai important factor de combatere a bolii trombo-embolice pacienţii cu risc trombo-embolic crescut (obezii, cei cu varice ale membrelor inferioare, bătrânii, cardiacii) vor beneficia de terapia medicamentoasă anticoagulantă profilactică. Se administrează preoperator heparină cu greutate mică (Clivarin, Clexane, Tropariu) cu 2 ore înaintea operaţiei urmată la 24 de ore de o altă doză. Postoperator la pacienţii cu risc se continuă tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile. gimnastica membrelor pelvine, mişcări active şi pasive, masaj uşor al membrelor pelvine completează intervenţiile nursing la pacienţii cu risc crescut de tromboze profunde. 3.7 Monitorizarea temperaturii pacientului
a. Hipotermia Cauze: pierderile de căldură intraoperatorii temperatura mediului ambiant amploarea intervenţiei (rezecţiile mari în cazul herniilor gigante complicate cu ocluzie şi necroza de anse) Organismul răspunde la hipotermie prin apariţia unui frison puternic, creşterea metabolismului, centralizarea circulaţiei. Intervenţii nursing:
monitorizarea temperaturii intraoperator administrarea de perfuzii calde combaterea frisonului administrarea de Clorpromazină şi opicee 14
metode adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice, sticle cu apă caldă b. Hipertermia Cauze: exogenă (mai rară) endogenă sau febră postoperatorie imediată, de etiologie neprecizată. Se combate prin: administrarea de analgetice-antipiretice împachetări reci sau pungi cu gheaţă în regiunea axilară sau inghinală Observaţie: Dacă febra se prelungeşte peste 3 zile postoperator şi valoarea ei creşte trebuie căutată prezenţa unei complicaţii de tip supurativ la nivel local sau la distanţă (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebită de cateter, etc.) 3.8 Terapia antimicobiană
Se face antibioterapie în scop preventiv sau curativ în scop preventiv la pacienţii imunodeprimaţi, iradiaţi se folosesc antibiotice cu spectru larg administrate în două prize, prima la inducţia anestezică, iar a doua la 12 ore interval. în scop curativ antibioterapia devine necesară în cazul herniilor complicate cu ocluzii şi peritonite sau când în evoluţia postoperatorie apare o complicaţie septică locală sau la distanţă. 3.9 Îngrijirea regiunii operate
La nivelul plăgii operatorii pot apărea complicaţii precoce de tip hemoragic sau supurativ. Intervenţii nursing:
supravegherea plăgii operatorii, a testiculelor şi bursei scrotale pentru a surprinde complicaţiile hemoragice sau ischemice de la nivelul testiculului tratamentul edemului şi echimozei scrotale cu pungă cu gheaţă, unguente cu heparină, antiinflamatorii şi antibiotice depistarea hematoamelor postoperatorii, evacuarea acestora prin drenaj sau deschiderea plăgii operatorii şi meşarea cu apă oxigenată în scop hemostatic, urmată de sutura secundară o plagă operatorie care evoluează normal după 24 de ore poate fi lăsată fără pansament, în acest fel supravegherea este mai uşoară şi se pot depista mai uşor diverse complicaţii locale (seroame, abcese) 15
plăgile postoperatorii supurate vor fi pansate zilnic sau ori de câte ori este nevoie în cazul intervenţiilor în care s-a folosit drenajul devine obligatorie monitorizarea cantitativ şi calitativ a drenajului, menţinerea permeabilităţii tuburilor de dren şi suprimarea acestora când devin neproductive scoaterea firelor de sutură la 5-6 zile în herniotomiile simple şi la 10-12 zile în cazul celor complicate.
PLAN DE ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII Diagnostic Obiective Intervenţii nursing nursing Durerea -pacientul -să evalueze caracteristicile legată de să resimtă durerii incizia scăderea (durată,intensitate,localizare) chirurgicală intensitatii durerii -să se aplice tehnici de reducerea durerii începând din prima zi
-se menţine legătura permanentă cu pacientul şi se încurajează să vorbească despre durere
-să se aplice -se reduc sau se elimină tehnici de factorii care determină distragerea durerea atenţiei începând din ziua a doua
16
Raţionament -durerea este o senzaţie obiectivă iar pentru a o trata eficient este necesară evaluarea corectă -cultura poate influenţa atitudinea pacientului
-eliminarea factorilor precipitanţi scad intensitatea durerii
-administrarea analgezicelor administrare prescrise a medicaţie analgezică
Alterarea integrităţii tegumentul ui legată de prezenţa inciziei chirurgicale
-analgezicele modifică percepţia şi interpretarea durerii prin deprimarea centrilor de la nivelul cortexului şi talamusului -ameliorează durerea prin blocarea impulsurilor dealungul fibrelor nervoase
-să se mobilizeze să facă exerciţii de respiraţie profundă
-se aplică tehnici de stimulare cutanată
-plaga operatorie să se vindece fără complicaţii -vindecarea completă în 21 zile -să nu apară semne inflamatorii la nivelul inciziei -semnele vitale să rămână în limite normale
-monitorizarea temperaturii
-creşterea temperaturii indică o infecţie care împiedică vindecarea
-se aplică tehnici de asepsie în timpul schimbării pansamentului
-tehnicile de asepsie scad incidenţa infecţiei
-se monitorizează creşterea numărului de leucocite
-creşterea numărului de leucocite indică o infecţie -se creşte aportul de vitamina C şi proteine, care favorizează cicatrizarea
17
-susţinerea inciziei cu mâna în timpul tusei, respiraţii profunde şi schimbarea pozitiei din prima zi
-marginile plăgii operate sunt intacte -nu au apărut semne inflamatorii -pacientul îşi susţine plaga înainte de schimbarea poziţiei şi în timpul tusei
Risc de -prevenirea infecţie infecţiei legat de incizia chirurgicală
-examinarea plăgii pentru decelarea semnelor şi simptomelor infecţiei: roşeaţa,tumefacţie, secreţii purulente, febră -măsurarea funcţiilor vitale,în special a temperaturii (la 2 ore) -schimbarea pansamentului respectând regulile de asepsie -administrarea antibioticelor prescrise de medic Potenţial de -observarea plăgii operatorii hemoragie identificarea şi a drenajului precoce a -măsurarea AV,respiraţii,TA, semnelor de la 30’ în primele 2 ore, la hemoragie 60’în următoarele 4 ore apoi din 2 în 2 ore -observarea culorii tegumentului Posibil greţuri si vărsături
-prevenirea sau ameliorarea senzaţiei de greaţă
-evitarea administrării lichidelor pe cale orală pâna la apariţia zgomotelor intestinale -la indicaţia medicului administrarea de antiemetice -aspiraţie nasogastrică
18
-pirexia indică prezenţa unei infecţii, manevrele aseptice previn infecţia după intervenţia chirurgicală. -previne infecţia -aprecierea pierderilor excesive de sânge face posibilă iniţierea măsurilor de oprire a hemoragiei şi înlocuirea pierderilor -absenţa peristaltismului poate determina greaţă, vărsături după administrarea orală de lichide -creşte confortul pacientului
Potenţial de complicaţii legate de imobilitate
-prevenirea sau minimalizar ea posibilitaţii de apariţie a complicaţiil or
-ajutarea pacientului să-şi schimbe poziţia la 2-4 ore -încurajarea pacintului să respire profund -încurajarea pacientului să efectueze mişcări ale membrelor,să se mobilizeze
Pierderea demnităţii şi a autonomiei
-menţinerea demnităţii şi autonomiei pacientului
-asigurarea intimitaţii -implicarea pacientului în planificarea îngrijirilor şi luarea deciziilor
-asigură expansiunea pulmonară maximă -previne infecţiile toracice -previne apariţia trombozelor venoase profunde -previne sau minimalizeaza posibilitatea apariţiei sentimentului de inutilitate -creşte stima de sine şi sentimentul de autocontrol
Capitolul 4 STUDII DE CAZ CAZUL NR.1 Culegerea datelor
Informatii generale: Nume pacient: M.I. Sex: masculin Vârsta: 55 ani Caracteristici individuale: Religia:ortodox Ocupaţia: mecanic auto Nivelul de pregătire: studii profesionale Limba vorbită: limba româna Gusturi personale şi obiceiuri: Alimentaţia prin deficit Ritm de viaţă: fumează zilnic 20 tigarete, consumă alcool ocazional Date variabile – fizice: TA 130/60, Puls 75 batai/min, Respiraţie 18 resp./min., Temperatura 37,7*C, Inălţimea 168cm , Greutatea 75kg Diureza 1500/24 ore, Scaun normal, Apetit diminuat, Somn întrerupt, insuficient, oboseală Date psihosociale: anxietate , stare de conştienţă, capacitate de comunicare buna Date culese din F.O.: Diagnostic de internare: hernie inghinala dreaptă incarcerata 19
Motivele internării: formaţiune tumorală inghinală dreaptă cu dureri generalizate Antecedente personale : neagă alte boli Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare Istoricul bolii: Pacientul, în varstă de 55 ani, acuză de aproximativ 6 luni apariţia în zona inghinală dreaptă a unei formaţiuni tumorale ovoidale care prezintă expansiune la tuse şi în ortostatism şi care se reduce în clinostatism. În timp formaţiunea şi-a mărit volumul progresiv, aceasta nu se mai reduce în clinostatism, cu simptome de febră, greaţă, vărsături. Examinat de medicul de familie şi de specialistul chirurg din ambulatoriul Spitalului Judeţean BistriţaNăsăud, s-a precizat diagnosticul de hernie şi s-a recomandat intervenţie chirurgicală. Examen clinic general pe aparate şi sisteme: nu furnizează relaţii patologice Examenul local: formaţiune tumorală incarcerata, situată în regiunea inghinală dreaptă, moale, depresibilă, ce prezintă expansiune şi impulsiune la efortul de tuse, orificiul inghinal superficial dilatat. Analize de laborator: grupa şi Rh A II pozitiv, VSH, hemoleucograma, coagulograma, uree, creatinina, glicemie, transaminaze in limite normale.
Fig.8 Formaţiune tumorală incarcerată Tratament - Dupa o pregătire preoperatorie adecvată se intervine chirurgical sub anestezie generală, prin procedeul KIERSCHNER. Pacientul este preluat de la secţia de ATI şi instalat în patul din salonul secţiei de chirurgie. Examene paraclinice postoperator: Analiza Mod de recoltare Valori normale V.S.H.
0.4 citrat de Na(3.8%) +1.6 ml. Sange venos, fara staza venoasa
3-5 mm/1h 5-10 mm/2h 20-50mm/24h 20
Valori reale 5 mm/1h
Glicemie
2 ml sange venos cu 4mg NaF
H.L.G. leucocite trombocite eritrocite
2 ml sânge venos cu EDTA
Hb Uree
5-10ml sânge venos fără anticoagulant
Creatinină
5-10ml sânge fără anticoagulant
Timp de 4,5 ml sange venos protrombina cu 0,5ml oxalat de (Howell) potasiu Tratamentul prescris: Denumire medicament Oxacilină Gentamicină
0.8-2g ‰
0.97g ‰
4000-8000/mm3 250000-400000/mm3 4.5-5.5mil/mm3(barbati) 4.2- 4.8mil./mm3(femei) 13-16 g % (barbati) 11-15 g % (femei)
5000/ mm3 328000/ mm3 4.8mil./ mm3
0.2-0.4g‰ sau 20-40mg%
40mg%
0.6-1.2mg%
0.8mg%
85-100% protrombina activa 1'30''-2'30''
1'50''
Doza zilnică 1g/6 ore I.V./ I.M.
12,1g/dl
Acţiune profilaxia infecţiilor
1f (2ml)/12ore I.V./ I.M. profilaxia infecţiilor
Algocalmin
2 f/zi
tranchilizant, antispastic, antiagregant
Mialgin
2 f/zi
antispastic
Vitamina C
2 f/zi
antiinfecţios, antitoxic
Glucoză 5%
500ml/zi
rehidratare, alimentaţie parenterală
Analiza şi interpretarea datelor: Nevoia Manifestari de fundamentală dependenţă 1. De a respira şi a avea o buna circulaţie
Diminuarea ventilaţiei; 14resp./min.; Tahicardie 100 b./min.
Sursa de dificultate
Problema
Depresie respiratorie ca Diminuarea urmare a reacţiei la ventilaţiei anestezia generală. alveolare Ascensionarea diafragmului prin repozitionarea 21
viscerelor. 2. De a menţine temperatura corpului constantă
Stare de subfebrilitate 37.7°C
Reacţie postoperatorie
3.De a se alimenta şi a se hidrata
Alimentaţie exclusiv hidrică parenteral şi ceai neîndulcit în primele ore postoperator
Regim postoperator
4.De a elimina Eliminare prin sonda vezicală
Cateterism vezical primele 8 ore Tranzitul intestinal postoperator; înca nereluat lipsa peristaltismului intestinal – reflex postoperator, reluat dupa 12 postoperator
5.De a se Stare de slăbiciune Prezenţa plăgii mişca, a avea operatorii şi durerii o bună limitează mişcările postură 6. De a dormi, a se odihni
-
-
7. De a se îmbrăca şi dezbrăca
Prezintă dificultate în a se îmbraca şi dezbrăca
8. De a fi curat, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele
Deficit de Durerea şi poziţia autoîngrijire forţată, prezenţa plagii manifestat prin chirurgicale incapacitatea de aşi asigura igiena
Dificultate în menţinerea temperaturii
-
-
Durere în fosa iliacă şi poziţie forţată -
Durerea postoperatorie Durerea reduce mişcarile libere Alterarea integrităţii tegumentului prezenţa inciziei chirurgicale
9. De a evita pericolele
-
-
-
10. De a comunica
-
-
-
11. De a
-
-
-
22
acţiona după credințele şi valorile sale 12.De a se realiza
-
-
-
13. De a învăţa
-
-
-
14. De a se recreea
-
-
-
Stabilirea diagnosticului de nursing, obiective, interventii autonome şi delegate: Diagnostic Obiective Interventii autonome şi Evaluarea de nursing delegate Diminuarea Pacientul să ventilaţiei respire în alveolare parametrii normali, risc de hipoxie
Cu rol autonom - Urmăresc miscarile respiratorii; - Instalez masca de oxigen umidificat în debit de 5 l/min.; - Favorizez tusa şi expectoraţia; - Poziţionez pacientul in pozitia Fowler
Dupa 8 ore pacientul respiră normal,cu o frecventă de 18resp./min., ritmul cardiac 80b./min.
Durere legată de incizia chirurgicală
Pacientul să resimtă scăderea intensitatii durerii; administrarea medicaţie analgezice
Cu rol autonom - evaluez caracteristicile durerii - asigur poziţia antalgică şi masor funcţiile vitale -învaţ pacientul sa-şi susţină plaga cu mâna Cu rol delegat - administrez la interval regulat medicaţia analgezică prescrisă de medic
Durerea scade în intensitate dupa pozitionare şi adm. antialgicelor
Alterarea integrităţii tegumentulu i legată de prezenţa inciziei chirurgicale
-Plaga operatorie să se vindece fără complicaţii
Cu rol autonom -urmaresc aspectul pansamentului - asigur masurile de asepsie Cu rol delegat - schimb pansamentul la intervale de timp indicate de
Tehnicile de asepsie şi schimbarea regulată a pansamentului scad incidenţa infecţiei
23
medic Deficit de autoîngrijire manifestat prin incapacitate a de a-şi asigura igiena
Asigurarea igienei necesare şi asigurarea autonomiei in realizarea masurilor de igienă personală
Cu rol autonom - asigur igiena la pat pe regiuni - încurajez pacientul şi-i apreciez orice efort depus pentru a-şi reduce gradul de dependenţă - schimb lenjeria
Pacientul prezintă tegumente şi mucuoase curate
Dificultate în mentinerea temperaturii
Monitorizarea şi aducerea temperaturii la valori normale
Cu rol autonom - Măsor funcţiile vitale,în special a temperaturii (la 2 ore) şi notez in foaia de temperatură Cu rol delegat - Administrez antibiotice şi antitermice prescrise de medic.
Temperatura scade la valori normale dupa administrarea antibioticelor şi antitermicelor
Evoluţie postoperatorie: Evoluţie favorabilă sub tratament cu analgezice, antiinflamatoare,
anticoagulante şi antibiotice (în doza profilactică); suprimarea drenului aspirativ a treia zi postoperator şi scoaterea firelor de sutura a şaptea zi postoperator. Externarea: a 7-a zi postoperator, se externeaza vindecat chirurgical. Evaluarea la externare: Pacientul este internat la data de 07.02.2014 în secţia de chirurgie a
Spitalului Judetean Bistriţa-Năsăud, cu diagnosticul de hernie inghinală unilaterală stangă. Este operat la data de 10.02.2014 sub anestezie generală. Evoluţia postoperatorie fiind favorabilă este externat a 7-a zi postoperator, cu plagă cicatrizată. Medicul chirurg i-a recomandat repaus,concediu medical 14 zile, evitarea eforturilor fizice timp de 3 luni si control la 30 zile.
CAZUL NR.2
Culegerea datelor: Informatii generale: Nume/Prenume: S.A.R. Sex: masculin Vârsta: 33 ani Caracteristici individuale: Religia: ortodox 24
Nivelul de pregătire: 12 clase Limba vorbită: limba româna Ocupaţia: tâmplar Gusturi personale şi obiceiuri:Alimentatia normala, 3 mese/zi Ritm de viaţă: fumează şi consumă alcool ocazional Date variabile – fizice:TA 140/70, Puls 110 batai/min, Respiraţie 20 resp./min., Temperatura 37*C, Inălţimea 172cm , Greutatea 72kg Diureza 1200/24 ore, Scaun normal, Apetit diminuat, Somn satisfacator Date psihosociale: anxietate , stare de conştienţă, capacitate de comunicare buna Date culese din F.O.: Diagnostic de internare: hernie inghinală stângă dureroasă Motivele internării:tumefiere elastică, dureroasă, reductibilă la nivelul regiunii inghinale stângi Antecedente personale : neagă alte boli Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Condiţii de viaţă şi de muncă: efort fizic repetat Istoricul bolii: Pacientul, in varsta de 33 ani, observa cu doua luni in urma aparitia unei formatiuni tumorale de consistenta elastica, dureroasa, care se accentueaza in ortostatism si se reduce in clinostatism; pacientul se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate. Examenul clinic general pe aparate si sisteme: nu evidentiaza modificari patologice Examenul local: in ortostatism se constata prezenta unei formatiuni tumorale inghinale stangi, care prezinta expansiune si impulsiune la efort si care se reduce spontan in clinostatism.
Fig.9 Punerea in evidenta a orificiului
25
Analize de laborator: grupa si Rh A II pozitiv, hemoleucograma, coagulograma, VSH, uree, creatinina, glicemie, transaminaze in limite normale Tratament – Dupa o pregatire preoperatorie adecvata se intervine chirurgical sub rahianestezie, prin procedeul Lichtenstein proteic. Drenaj subcutan Pacientul este preluat de la sectia de ATI si instalat in salonul sectiei de chirurgie. Examene paraclinice postoperator: Analiza Mod de recoltare Valori normale
Valori reale
V.S.H.
0.4 citrat de Na(3.8%) +1.6 ml. Sange venos, fara staza venoasa
3-5 mm/1h 5-10 mm/2h 20-50mm/24h
4 mm/1h
Glicemie
2 ml sange venos cu 4mg NaF
0.8-2g ‰
0.86g ‰
H.L.G. leucocite trombocite eritrocite
2 ml sangevenos cu EDTA
4000-8000/mm3 250000-400000/mm3 4.5-5.5mil/mm3(barbati) 4.2- 4.8mil./mm3(femei) 13-16 g % (barbati) 11-15 g % (femei)
6000/ mm3 383000/ mm3 4.55mil./ mm3
0.2-0.4g‰ sau 20-40mg%
30mg%
0.6-1.2mg%
0.9mg%
85-100% protrombina activa 1'30''-2'30''
1'70''
Hb Uree
5-10ml sânge venos fără anticoagulant
Creatinină
5-10ml sânge fără anticoagulant
Timp de 4,5 ml sange venos protrombină cu 0,5ml oxalat de (Howell) potasiu Tratamentul prescris: Denumire medicament Amoxicilină Metoclopramid Algocalmin
Doza zilnică 1g/6 ore I.V./ I.M. 5mg*3/zi I.V. 2 f/zi I.M.
12.2g/dl
Acţiune profilaxia infecţiilor antiemetic tranchilizant, antispastic, antiagregant
Mialgin
2 f/zi
analgezic, antispastic
Vitamina C
2 f/zi
antiinfecţios, antitoxic
26
Aminoven 3,5% glucoză/electroliţi, soluţie perfuzabilă
1000ml/zi
Reechilibrare hidroelectrolitică
Ser fiziologic
1000ml/zi
Hidratare
Analiza şi interpretarea datelor Nevoia Manifestari de fundamentală dependenţă
Sursa de dificultate
Problema
1. De a respira Tahicardie şi a avea o buna (110 bătăi / min) circulaţie Paloare
Anxietatea
Alterarea ritmului cardiac datorită starii de nelinişte
2. De a menţine temperatura corpului constantă
-
-
3.De a se alimenta şi a se hidrata
Alimentaţie insuficientă prin deficit datorată greţurilor şi vărsăturilor
Reacţie postoperatorie
Alimentaţie inadecvată prin deficit
4.De a elimina
Prezintă greţuri şi Reacţie vărsături postoperatorie; Cateterism vezical Eliminare prin sonda vezicala în in primele ore postoperator; primele 24 ore Absenţa Lipsa tranzitului peristaltismului pentru gaze şi intestinal fecale specific primele 14 ore postoperator
Greţuri şi vărsături, risc de dezechilibru hidroelectrolitic
5.De a se mişca, Postură Prezenţa plăgii a avea o bună neadecvată operatorii postură datorata durerii in zona inghinală
Durerea şi anxietatea
6. De a dormi, a Pacientul nu poate Durerea şi teama se odihni dormi şi nu-şi pentru eventuale asigura orele de complicaţii somn pentru odihnă
Durere şi anxietate
7. De a se
Durerea şi teama
Prezintă
Durerea şi teama 27
îmbrăca şi dezbrăca
constrângeri fizice, diminuarea mobilitaţii în a se imbraca şi dezbraca
de complicaţii produc mişcări limitate
8. De a fi curat, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele
Deficit de autoîngrijire, alterarea integrităţii tegumentelor
Durerea şi poziţia forţată, prezenţa plagii chirurgicale
9. De a evita pericolele
Nelinişte în legătură cu posibilitatea apariţiei unor complicaţii
Informaţii Anxietate insuficiente despre Durere boală şi masurile de prevenire a complicaţiilor
10. De a comunica
-
-
-
11. De a acţiona după credințele şi valorile sale
-
-
12.De a se realiza
-
-
-
13. De a învăţa
-
-
-
14. De a se recreea
-
-
-
Alterarea integrităţii tegumentului datorită plăgii operatorii
Stabilirea diagnosticului de nursing, obiective, intervenţii autonome şi delegate: Diagnostic Obiective Interventii autonome şi Evaluarea de nursing delegate Alterarea ritmului cardiac datorită starii de nelinişte; Anxietate
Pacientul să aibă un ritm cardiac în limite normale. Pacientul să câştige îmcredere în personal si în actul medical
Cu rol autonom - asigurarea repaosului fizic şi psihic - măsor funcţiile vitale şi notez in foaia de temperatura - stabilesc împreuna cu pacientul planul de recuperare al starii de sănătate - încurajez pacientul şi ofer informaţii despre starea lui -asigur un climat corespunzător 28
In 10 ore pulsul pacientului a revenit la valori normale
Cu rol delegat Administrez medicaţia prescrisă de medic, iar seara administrez un sedativ cu o jumatate de oră înainte de culcare . Alimentaţie si hidratare inadecvată prin deficit datorata greţurilor şi vărsăturilor
Pacientul să nu prezinte greţuri şi vărsături, sa fie echilibrat hidroelectrolitic
Cu rol autonom -protejez patul cu muşama şi aleză -aşez pacientul în decubit lateral, cu capul la marginea patului - ajut pacientul în timpul vărsăturilor, sprjinindu-l şi protejând plaga cu mâna - fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate -opresc aportul de lichide si alimente per os Cu rol delegat -aplic tratamenul cu antiemetice prescrise (Ringer, Na Cl ); -alimentez pacientul parenteral substituind cu sol.perfuzabile
Pacientul este echilibrat nutriţional şi hidric, nu prezintă greţuri şi vărsături începand cu a doua zi
Durere in zona inghinală, legata de plaga chirurgicală
Pacientul să resimtă diminuarea durerii
Cu rol autonom - evaluez caracteristicile durerii (durată,intensitate,localizare) - asigur pozitia antalgica -învaţ pacientul sa-şi susţină plaga cu mâna Cu rol delegat - administrez medicaţia analgezică prescrisă de medic
Durerea scade în intensitate dupa pozitionarea corectă şi adm. antialgicelor
Alterarea integrităţii tegumentulu i legată de prezenţa inciziei chirurgicale
Plaga chirurgicală să se vindece fără complicaţii
Cu rol autonom - asigur masuri de asepsie în timpul schimbării pansamentului Cu rol delegat - schimb pansamentul la intervale de timp indicate de medic
Tehnicile de asepsie şi schimbarea regulată a pansamentului scad incidenţa infecţiei
Deficit de
Asigurarea
Cu rol autonom
Pacientul
29
autoîngrijir e manifestat prin incapacitate a de a-şi asigura igiena
igienei necesare şi asigurarea autonomiei in realizarea masurilor de igienă personală
- asigur igiena la pat pe regiuni - încurajez pacientul şi-i apreciez orice efort depus pentru a-şi reduce gradul de dependenţă - schimb lenjeria de corp si asternutul
prezintă tegumente şi mucuoase curate
Evoluţie postoperatorie: Evoluţie favorabilă, suprimarea drenului aspirativ a treia zi postoperator şi suprimarea firelor de sutura a şaptea zi postoperator. Externarea: a 8-a zi postoperator, se externează vindecat chirurgical. Evaluarea la externare: Pacientul este internat la data de 09.02.2014 în secţia de chirurgie a Spitalului Judetean Bistriţa-Năsăud, cu diagnosticul de hernie inghinală unilaterală stangă. Este operat la data de 10.02.2014 sub rahianestezie. Evoluţia postoperatorie fiind favorabilă este externat a 8-a zi postoperator, cu plagă cicatrizată. Medicul chirurg i-a recomandat repaus relativ, evitarea eforturilor fizice timp de 6 saptamani şi control la 3luni.
Fig.10 Evoluţie plaga chirurgicală
CAZUL NR.3
Culegerea datelor Informatii generale: Nume pacient: M.C. Sex: masculin Vârsta: 58 ani Caracteristici individuale: Religia:ortodox 30
Ocupaţia: faiantar Nivelul de pregătire: studii profesionale Limba vorbită: limba româna Gusturi personale şi obiceiuri: Alimentatia normala, 3 mese/zi Ritm de viaţă: nu fumează, consumă alcool ocazional Date variabile – fizice: TA 130/60, Puls 80 batai/min, Respiraţie 18 resp./min., Temperatura 37*C, Inălţimea 175cm , Greutatea 80kg Diureza 1400/24 ore, Scaun normal, Apetit normal, Somn satisfacator Date psihosociale: stare de conştienţă Date culese din F.O. Diagnostic de internare: hernie inghinală dreaptă Motivele internării: formaţiune tumorală inghinală dreaptă; dureri locale Antecedente personale : hipotiroidie Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Condiţii de viaţă şi de muncă: satisfăcătoare Istoricul bolii: pacientul cu aproximativ 3 luni in urma observă apariţia unei formaţiuni tumorale nedureroase in zona inghinala dreaptă care se accentuează în ortostatism şi se reduce în clinostsatism. Pacientul fiind examinat de medicul de familie a fost trimis la medicul specialist chirurg care l-a diagnosticat cu hernie inghinala unilaterală dreaptă şi i-a recomandat intervenţia chirurgicala. Examen clinic general pe aparate şi sisteme: nu furnizează relaţii patologice Examenul local: la examenul pacientei în ortostatism se evidenţiază formaţiunea tumorală unilaterală inghinală dreaptă şi care se reduce în clinostatism.
Fig.11 Aspectul plăgilor chirurgicale în ziua I postoperator 31
Analize de laborator: grupa şi Rh A II pozitiv,VSH, hemoleucograma, coagulograma, uree, creatinina, glicemie, transaminaze în limite normale. Explorări funcţionale: EKG, intervenţii radiologice, Rx pulmonar. Tratament - Intervenţia chirurgicală cura herniei prin intervenţie laparoscopică Examene paraclinice postoperator: Analiza Mod de recoltare Valori normale
Valori reale
V.S.H.
0.4 citrat de Na(3.8%) +1.6 ml. Sânge venos, făra stază venoasă
3-5 mm/1h 5-10 mm/2h 20-50mm/24h
3 mm/1h
Glicemie
2 ml sânge venos cu 4mg NaF
0.8-2g ‰
1.2 g ‰
H.L.G. leucocite trombocite eritrocite
2 ml sânge venos cu EDTA
4000-8000/mm3 250000-400000/mm3 4.5-5.5mil/mm3(barbati) 4.2- 4.8mil./mm3(femei) 13-16 g % (barbati) 11-15 g % (femei)
5000/ mm3 325000/ mm3 4.66mil./ mm3
0.2-0.4g‰ sau 20-40mg%
20mg%
0.6-1.2mg%
0.6mg%
85-100% protrombina activa 1'30''-2'30''
1'30''
Hb Uree
5-10ml sange venos fara anticoagulant
Creatinina
5-10ml sange fara anticoagulant
Timp de 4,5 ml sange venos protrombina cu 0,5ml oxalat de (Howell) potasiu Tratamentul prescris: Denumire medicament Amoxicilină Algocalmin Mialgin Vitamina C
Doza zilnica
13.2g/dl
Actiune
2g/zi la 6 ore I.V./ I.M. profilaxia infectiilor 1f*2/zi I.M.
tranchilizant, antispastic, antiagregant
1f*2/zi
analgezic, antispastic
1f/zi
antiinfectios, antitoxic
32
Ser fiziologic+glucoza5%
1000ml prima zi
Analiza şi interpretarea datelor Nevoia Manifestari de fundamentală dependenţă 1. De a respira şi a avea o buna circulaţie
Hidratare, alimentaţie parenterală
Sursa de dificultate Problema
-
-
-
-
-
-
3.De a se alimenta şi a se hidrata
-
-
-
4.De a elimina
-
-
-
5.De a se mişca, a avea o bună postură
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2. De a menţine temperatura corpului constantă
6. De a dormi, a se odihni 7. De a se îmbrăca şi dezbrăca 8. De a fi curat, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele
Alterarea integrităţii tegumentelor
Prezenţa plăgilor chirurgicale
Lezarea integritaţii tegumentelor
9. De a evita pericolele
-
-
-
10. De a comunica
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11. De a acţiona după credințele şi valorile sale 12.De a se realiza
33
13. De a învăţa
Lipsa Cunoştinţe puţine cunoştinţelor despre boală şi despre măsurile de prevenţie
Lipsa cunoaşterii despre boală şi prevenţie
14. De a se recreea
-
-
-
Stabilirea diagnosticului de nursing, obiective, intervenţii autonome şi delegate Diagnostic de Obiective Interventii autonome şi Evaluarea nursing delegate Lezarea Tratarea plăgii Cu rol autonom integrităţii chirurgicale - asigur măsuri de asepsie în tegumentelor timpul schimbării pansamentelor Cu rol delegat - schimb pansamentele la intervale de timp indicate de medic
Plaga operatorie cu evoluţie bună, fără risc de infecţie
Educaţie Lipsa sanitară cunoaşterii despre boală şi prevenţie
Pacientul a înteles şi şi-a însuşit cunoştinţele
- învăţ pacientul cum sa evite pericolele - comunic pacientului componentele regimului de viaţă pe care trebuie sa îl urmeze - port cu pacientul discuţii asupra bolii şi asupra măsurilor de prevenţie
Evoluţie postoperatorie: evoluţie favorabilă sau simplă sub tratament cu analgezice, antiinflamatoare, anticoagulante şi antibiotice (în doza profilactică) urinează spontan în seara zilei operaţiei în a doua zi postoperatorie se reia tranzitul intestinal şi alimentaţia pe cale orala. Externarea: a 3-a zi postoperator Evaluare la externare: pacientul este internat la data de 11.02.2014 în secţia de chirurgie a Spitalului Judetean Bistriţa-Năsăud, cu diagnosticul de hernie inghinală 34
unilaterală dreaptă. Este operat la data de 12.02.2014 sub rahianestezie. Evoluţia postoperatorie fiind favorabilă este externat a 3-a zi postoperator, urmând să revină în ambulatoriu peste 4 zile pentru scoaterea firelor de sutura. Medicul chirurg i-a recomandat concediu medical 2 săptamâni şi evitarea eforturilor fizice timp de 2 luni.
Concluzii 1. Hernia inghinală reprezintă un capitol aparte în patologia defectelor parietale abdominale. 2. Boala afectează ambele sexe, cu preponderenţă sexul masculin. 3. Examenul obiectiv complet şi corect efectuat este suficient pentru diagnosticul afecţiunii. Investigaţiile paraclinice sunt necesare pentru bilanţul general al pacientului. 4. Tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul de elecţie în hernia inghinală şi îmbracă caracter de urgenţă în cazul herniilor strangulate. 5. Tehnica chirurgicală cea mai bună este cea adaptată fiecărui caz în parte şi va urmări refacerea peretelui abdominal pentru prevenirea recidivelor. Corecţia defectului parietal se poate efectua pe cale deschisă (clasic) sau pe cale laparoscopică. 6. Îngrijirea atentă postoperatorie trebuie acordată herniilor scrotale voluminoase şi la cele cu pierderea dreptului de domiciliu, datorită consecinţelor tulburărilor respiratorii determinate ascensionării diafragmului în urma repunerii în cavitatea peritoneală a unei mase voluminoase epiplono-viscerale. 7. Poziţia Fowler în care va fi aşezat pacientul postoperator, permite relaxarea musculaturii abdominale şi favorizează respiraţia şi activitatea cardiacă. 8. Combaterea durerii cu analgetice obligă la suparvegherea suplimentară a funcţiilor vitale cunoscut fiind efectul depresor al acestora pe funcţia cardio-respiratorie. 9. Pareza intestinală postoperatorie prin meteorismul accentuat influenţează negativ funcţia respiratorie şi cardiacă şi trebuie tratată energic (aspiraţie nazogastrică, prochinetice gastro- intestinale, etc.) 10. Retenţia acută de urină, cea mai frecventă complicaţie postoperatorie (în studiul efectuat) trebuie recunoscută rapid (prezenţa globului vezical) şi rezolvată (prin sondaj uretro-vezical) pentru a nu determina suferinţă suplimentară pacientului. 35
11. Supravegherea plăgii operatorii pentru a surprinde complicaţiile hemoragice şi infecţioase locale reprezintă un alt obiectiv important în îngrijirea postoperatorie, deloc de neglijat prin compromiterea rezultatelor postoperatorii. 12. Profilaxia bolii tromboembolice se face la toţi pacienţii cu risc şi constă în mobilizare precoce şi tratament cu anticoagulante (heparine cu greutate moleculară mică). 13. Planul de îngrijire este specific fiecărui caz în parte şi va fi adaptat în permanenţă la statusul actual al pacientului pentru o evoluţie postoperatorie simplă şi cât mai scurtă. 14. Munca în echipă, coordonarea şi completarea intervenţiilor nursing aduc satisfacţie profesională prin bunele rezultate obţinute în recuperarea stării de sănătate şi reinserţia socială. Bibliografie 1. Florin Gavrilaş “Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală”,
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Editura Oelty; Cluj - Napoca ; 2002 Florin Gavrilaş, Valentin Oprea “ Chirurgia peretelui abdominal”, Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj – Napoca; 2006 Irinel Popescu “Chirurgia generală”, Editura Academiei Române, Bucureşti; 2008 Lucreţia Titircă “ Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti; 2008 Lucreţia Titircă “ Ingrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali.”, Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti; 2008 Mircea Ciurea “ Patologia chirurgicală a peretelui abdominal” din “Tratat de patologie chirurgicală” sub redacţia Nicolae Angelescu, Editura Medicală, Bucureşti; 2003 Mircea Ciurea “ Patologia Peretelui Abdominal” din “Tratat de patologie chirurgicală”, Editura Medicală, Bucureşti; 2003 Virginia Henderson “ Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului” Consiliul Internaţional al Asistenţilor Medicali ( ICN ), 1993
36
