HISTÓRICO DE ENFERMAGEM I – Identificação : Nome:_______________________ Nome:____________________________________ ____________________________ ________________________ _________ Endereço:_____________________ Endereço:____________________________________ ____________________________ _____________________ ________ Registro: ___________________________ ___________________________ D. Nas.: _______/_______ / 2______ Idade:__________ Sexo: ____________ Peso _____________Cor:____________ _____________Cor:____________ Profissão/ Ocupação: _______________________ _______________________ Escolaridade: _____________ _____________ Naturalidade:________________ Naturalidade:________________ Est. Civil: _________ Procedência:___________ Procedência:___________ Tipo de Residência (características, tipo , tempo de ocupação) ___________________________ ___________________________ II- Queixa Principal Declaração do cliente sobre a razão que levou levou a procurara assistência. ex. ( Assintomático no momento) informa ter pressão alta há 08 anos, faz uso de anti-hipertensivo há mais de 04 meses.
III- História da Doença Atual Descri Descrição ção dos sintom sintomas as do client cliente, e, inclui incluindo ndo o surgim surgiment ento, o, a locali localizaç zação, ão, a duraçã duração, o, a qua quanti ntidad dade, e, a intens intensida idade, de, o agravamento, o alívio e fatores associados, curso da doença. (ex. Refere d or epigástrica moderada, em queimação, iniciada há 04 meses, com crise diária, que piora com as refeições e alivia com uso de antiácidos)
III- Histórico de Saúde Resumo da saúde pregressa do cliente, incluindo doenças principais e secundárias como adulto, hospitalizações e cirurgias anteriores, ferimentos, acidentes principais, alergia a remédios ou alimentos, reação usual a doenças.
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IV- Histórico Familiar Identificação dos membros da família e tendências de saúde, que inclui idade, sexo e estado de saúde de membros vivos da família, história familiar de câncer, doenças cardíacas, hipertensão, derrames, epilepsia, doenças renais, diabetes, artrite, tuberculose, etc.
V- Histórico de Medicamentos
Relação de remédios, incluindo o nome, dosagem, freqüência de administração, duração da terapêutica horário da ultima dose ( deve haver inclusão de medicamentos não receitados, tais como aspirina, laxantes, anti-histamínicos, etc.)
VI- Histórico de Álcool, Fumo e Drogas Descrição dos padrões normais de uso, incluindo tipo de álcool, média de consumo, o tipo de fumo, quantidade diária, idade de início, parada, tipo de droga, freqüência de uso.
VII- Histórico Social Resumo de empregos, ocupações, educação, hobbies, ambiente onde vive, lazer, religião, etc.
VIII- Padrão de Vida Cotidiana Identificação dos padrões normais do cliente, incluindo o sono/descanso, a higiene, a atividade, a eliminação, a dieta, os líquidos, as práticas de saúde, etc.
IX- Exame Físico Aspecto geral:
Observações: Idade, raça, estado geral, estado nutricional, desenvolvimento. Cor: rosado, pálido, ictérico, descorado, cianótico, rubor, etc. Pele : pigmentação, vascularização, temperatura, textura, turgor, lesões (tipo, cor, tamanho,
forma, distribuição), contusões, sangramento, cicatrizes, edemas.
Sinais Vitais:
Temperatura, pulso (apical e radial), respiração, pressão arterial (sentado, em pé, deitado), altura, peso.
Cabeça e Pescoço:
Tamanho, contorno, simetria,cor, dor, sensibilidade. Lesões, edemas. Couro cabeludo: cor, textura, crostas, protuberância, lesões, inflamação. Rosto: Movimento, expressão, pigmentação, acne, tiques, tremores, cicatrizes.
Olhos:
cor, Acuidade: perda visual, óculos, lentes de contato, prótese, diplopia, fotofobia, visão de cor, dor, ardência. Pálpebras: ptose, edema, terçol, exoftalmia. Movimentos extraoculares: posição e alinhamento dos olhos estrabismo, nistagmo. Conjuntiva: cor, supuração, mudanças vasculares. Ires: cor, sinais. Esclerótica: cor, vascularização, deformação. Pupilas: tamanho, forma, uniformidade, reação à luz .
Ouvidos:
Acuidade: perda auditiva, aparelho, dor, zumbido, sensibilidade ao som. interno: vertigem
Nariz:
Ouvido externo: lóbulo, aurícula, canal. Ouvido
Olfato, tamanho do nariz, simetria, alagamento das narinas, espirros, deformidades. sangramento, furúnculos, dor, sensibilidade. Sensibilidade do sinus, dor.
Boca e garganta:
Mucosas: cor, edema, exsudação,
Odor, dor, capacidade de falar, morder, mastigar, engolir, sentir gosto. Lábios: cor, simetria, hidratação, lesões, aspereza, vesículas por febre, rachaduras, intumescimento, insensibilidade, incontinência de saliva. cor, Gengivas: edema, sangramento, retração, dor. Dentes: número, faltas, cáries, dentaduras, sensibilidade ao calor, ao frio. Língua: simetria, cor, tamanho, hidratação, sinais, protrusão, úlceras,, ardências, ato de engolir, camada envolvente. Garganta: reflexo de obstrução, irritabilidade, tosse, escarro, hemoptise. Voz: rouquidão, perda, mudança no tom.
Pescoço:
Simetria, movimento, amplitude de movimento, grânulos, manchas dor, rigidez. Traquéia: desvio, cicatrizes. Tireóide: tamanho, forma, simetria, sensibilidade, aumento, nódulos, cicatrizes. Vasos: (carótida, jugular): qualidade, força e simetria das pulsações, distensão das veias. Nódulos linfáticos: tamanho, forma, mobilidade, sensibilidade, aumento.
Tórax:
Tamanho, forma, simetria, deformidades, dor, sensibilidade. Pele: cor, exantemas, cicatrizes, distribuição de pelos, turgor, temperatura, edemas, creptações. Mamas: contorno, simetria, cor, tamanho, forma, inflamação, cicatriz, grânulos (localização, tamanho, forma, mobilidade, sensibilidade), dor, depressão, intumescimento. Mamilos: cor, supuração, ulceração,sangramento, inversão, dor. Axilas: Nódulos, aumento, sensibilidade, exantema, inflamação.
Pulmão:
Padrão respiratório: proporção, regularidade, profundidade, facilidade, normal ou estranho, frêmito, utilização de músculos acessórios. Sons: normal, estranho, intensidade, altura, qualidade, duração, igualdade, ressonância vocal.
Coração:
Padrões Cardíacos: proporção, ritmo, intensidade, regularidade,extrassistoles, ponto de impulsão máxima.
direito, esquerdo, marcapasso implantado.
Abdômen:
Limites cardíacos
Tamanho, cor, contorno, simetria, adiposidade, tônus muscular, turgor, distribuição de pêlos, cicatrizes, umbigo, estrias, feto, exantemas, distensão, pulsações anormais. Borda do fígado, Sons: ausência,hipoativo, hiperativo, normal, ruídos. vesícula, esplênico, espasmos musculares, gânglios, rigidez, proteção, sensibilidade, dor, distensão da bexiga.
Rim Eliminação urinária (quantidade, cor, odor, resíduos), freqüência, urgência, hesitação, ardência, dor, gotejamento, incontinência, hematúria, nictúria, oligúria.
Genitálias:
Feminina: grandes e pequenos lábios, orifício uretral e vaginal, corrimento, intumescimento, ulceração, nódulos, grânulos, sensibilidade, dor. Masculina: secreção, ulceração, dor, escroto ( dor, tamanho, nódulos, intumescimento, ulceração,
sensibilidade), testículos ( tamanho, forma, intumescimento, grânulos, ausência.)
Reto:
Pigmentação, hemorróidas, escoriação, exantemas, abscesso, cisto pilonidal, grânulos, lesões, sensibilidade, dor, prurido, ardência.
Extremidades:
Tamanho, forma, simetria, amplitude, temperatura, cor, pigmentação, cicatrizes, hematomas, contusões, exantemas, ulceração, insensibilidade, paresia, intumescimento, prótese, fratura. Articulações: simetria, mobilidade ativa e passiva, deformidades, ancilose, fixação, grânulos, intumescimento, fluido, obstrução, creptação, dor, sensibilidade. Músculos: simetria, tamanho, forma, tônus, fraqueza, câimbra, espasmos, rigidez, tremor. Vasos: simetria e força das pulsações, preenchimento das veias, varicosidade, flebite.
Dorso
Cicatriz, edema do sacro, anormalidade da coluna (cifose, escoliose, lordose), dor, sensibilidade.
X- Exames Complementares: DATA EXAME
RESULTADO
V. REFERÊNCIA HOMEM
MULHER
ALUNO:_____________________________________________________________________________________________ DATA:_____/________/________
PROCESSO DE ENFERMAGEM CLIENTE:________________________________________; QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________ CATEGORIZAÇÃO DOS DADOS
DADOS DIVERGENTES
Prof. Creto Valdivino e Silva
AGRUPAMENTO DOS DADOS
Prof. Creto Valdivino e Silva
LACUNAS
Semiologia
COLEÇÕES
7
INFERÊNCIAS
Semiologia
8
AGRUPAMENTO DOS DADOS
COLEÇÕES
INFERÊNCIAS
Prof. Creto Valdivino e Silva
DIAGNÓSTICO HIERARQUIZADO
Prof. Creto Valdivino e Silva
Semiologia
8
PLANEJAMENTO IMEDIATO
TARDIO
Semiologia
9
DIAGNÓSTICO HIERARQUIZADO
Prof. Creto Valdivino e Silva
IMPLEMENTAÇÃO
Prof. Creto Valdivino e Silva
PLANEJAMENTO IMEDIATO
TARDIO
Semiologia
9
FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA
Semiologia
10
IMPLEMENTAÇÃO
Prof. Creto Valdivino e Silva
AVALIAÇÃO
FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA
Semiologia
10
AVALIAÇÃO
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11 Semiologia
