Instituto Carlos Chagas de Educação Tecnológica Especialização Lato Sensu Data: _____/____/_____. Hora:_____:______hs. Identificação: ______________________________________________________.Idade: _________. Leito: __________. Diagnóstico:_______ ______________________________________________________________________. Grau de dependência da enfermagem
Sistema Nervoso
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Independente Parcialmente dependente Muito dependente Totalmente dependente. Nível de Consciência ¾ Orientado no espaço e tempo ¾ Desorientado no espaço e tempo Alerta ¾ Padrão da fala (pastosa, disartria, disfasia) ¾ ¾ Confuso ¾ Letárgico ¾ Coma Estado de ânimo Ansioso ¾ Deprimido ¾ Sintomatologia Surgimento e evolução de Cefaléia ¾ ¾ Surgimento e evolução de Paralgesia ¾ Surgimento e evolução de Paralisias Surgimento e evolução de Diplopia ¾ Surgimento e evolução de Visão turva ¾ Surgimento e evolução de rigidez ¾ Avaliação de Pupilas Midríase ¾ ¾ Miose Avaliação da Escala de Glasgow Tipo da Respiração Dispnéia ¾ ¾ Taquipnéia Respiração Agônica ¾ Capacidade Ausculta Pulmonar (estertores/roncos/sibilos/crepitação) (estertores/roncos/sibilos/crepitação) ¾ ¾ Expansibilidade Prejudica ¾ Presença de tosse (com expectoração, sem expectoração) ¾ Expectoração (tipo espessa, fluída, rolhas/ cor amarelada, esbranquiçada, esverdeada/ quantidade = hiperssecretivo, pouco secretivo) Terapêutica ¾ Cateter oxigênio -------- horas dia e litros minuto Nebulização contínua ¾ ¾ CPAP ¾ Ventilação Mecânica Dias de intubação naso/orotraqueal ¾ ¾ Dias de traqueostomia Condição Hemodinâmica Pressão Arterial (hipotenso, hipertenso, pressão convergente) ¾ Pulso (bradicárdico, taquicárdico, arrítmico, com extrassístoles, com ¾ bigeminismo) ¾ Presença de dor anginosa Característica da perfusão periférica Lábios ¾ ¾ Dedos das mãos e pés Característica da rede venosa ¾ Difícil acesso (nº de punções/sucessos/insucessos) punções/sucessos/insucessos)
Instituto Carlos Chagas de Educação Tecnológica Especialização Lato Sensu Sinais de flebite (flogísticos) ¾ Presença de hematomas/equimoses ¾ Varizes em MMII Presença de sangramento Ativo com presença de hipovolemia ¾ Reposição com expansores (Sangue/hemocomponentes/RL) ¾ ¾ Sangramento controlado (tamponamento/sutura) Aceitação alimentar ¾ JEJUM ¾ Aceitação total ¾ Aceitação parcial (motivo) (hiperglicemia, hipoglicemia) ¾ Presença de halitose Presença de sialorréia ¾ ¾ Presença de náusea ¾ Presença de vômito (tipo jato, fecalóide, mucóide, em quantidade, cor esverdeada, amarelada) Presença de colostomia/ileostomia e tipo de eliminação (troca da bolsa ¾ e característica do estoma) Nutrição Enteral Quantidade infundida nas 24 horas ¾ ¾ Intercorrências (saída da sonda, obstrução, distensão abdominal, hiperglicemia, hipoglicemia) Nutrição Parenteral ¾ Quantidade infundida nas 24 horas ¾ Intercorrências (saída do CVC, obstrução, hiperglicemia, hipoglicemia) Sintomatologia Distensão Abdominal ¾ Dor (tipo cólica, aguda, crônica, insuportável, intermitente) ¾ ¾ Ausência ou presença de RHA Registros ¾ Data da última evacuação Número de evacuações e características das fezes (FD = fezes ¾ diarreicas, FM = fezes tipo melena, FL = fezes líquidas, FC = fezes em cíbalos, FSP = fezes semi líquidas, FP = fezes pastosas, FE = fezes endurecidas) Características encontradas ¾ Hidratado ¾ Desidratado ¾ Edemaciado Registros ¾ Restrição de líquidos ¾ Balanço hídrico Sudorese e diaforese ¾ Registros ¾ Volume de diurese nas 24 horas (poliúria, oligúria, anúria) Sintomatologia ¾ Quanto ao tipo de eliminação (micção, disúria, polaciúria) ¾ Quanto as características (cor amarelada palha, dourado, vermelho vivo, vermelho escuro, com presença de coágulos) Registros ¾ Características das mamas (flácidas, túrgidas, intumescidas, com ou sem presença de colostro) ¾ Características do mamilo e manobras para recuperação Presença de loquiação a quantas horas ¾ Involução uterina ¾ ¾ Presença de sangramento anormal Terapêutica ¾ Uso de pressão sobre abdome (peso sobre útero) ¾
Sistema digestório
Controle Hídrico
Sistema Urinário
Sistema Reprodutor
Instituto Carlos Chagas de Educação Tecnológica Especialização Lato Sensu Sistema Músculo Esquelético
Sistema linfático/Imunológico
Sistema Endócrino Sistema Tegumentar
Temperatura
Cateter Venoso Periférico (Jelco) Cateter Venoso Central (Intracath) Cateter Venoso Central (Shiley) Cateter Venoso Central (Permcath) Cateter Venoso Central (Port-a-cath) Dreno Penrose Dreno Porto Vac/Hemovac Dreno de Tórax Dreno Kehr Sonda Naso Gástrica Sonda Naso Enteral Sonda Vesical
Vasoativas Sedação Quimioterapia
Atividade ¾ Quanto a movimentação (Ativo, Hiperativo , Hipoativo , Prostrado) ¾ Quanto ao tipo de marcha (hesitante, firme, com auxílio de muletas, de andador) Quanto a força muscular (atonia, hipotonia, hipertonia) ¾ Movimentação ativa/passiva(repouso no leito, senta em poltrona, ¾ deambula) Registro ¾ Surgimento e evolução de aumento de gânglios linfáticos ¾ Queda da imunidade (uso de medicamentos, tratamento QT, Transplante) ¾ Doença transmissível com necessidade de isolamento específico Registros ¾ Testes de glicemia capilar (dextro), poliúria (diabetes insipidus) Registros ¾ Coloração de Pele (Corado, Pálido, Cianótico, Ictérico) Características da pele (descamativa, ressecada, úmida, pegajosa, ¾ friável) ¾ Condições do cabelo (presença de pediculose, ressecados, em queda) ¾ Presença de lesão (data do surgimento da lesão, dias de lesão, melhora ou piora da lesão, tipo de exsudato = linfático, purulento, abundante, lesão seca, presença de áreas de necrose, tecido de granulação) Febril --------- episódios dia Febre intermitente (matutina/vespertina) Febre remitente CATETERES E DRENOS Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica do óstio de inserção e data da troca do curativo Dia de Instalação: Característica da fixação e data da troca da fixação Dia de Instalação: Característica da fixação e data da troca da fixação Dia de Instalação: Característica da fixação e data da troca da fixação DROGAS Volume de infusão nas 24 horas e reação observada Volume de infusão nas 24 horas e reação observada Volume de infusão nas 24 horas e reação observada
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RESUMO Grau de dependência da enfermagem Sistema Nervoso Sistema Respiratório Sistema Cardiovascular Sistema digestório Controle Hídrico Sistema Urinário Sistema Reprodutor Sistema Musculo Esquelético Sistema linfático/Imunológico Sistema Endócrino Sistema Tegumentar Temperatura CATETERES E DRENOS Cateter Venoso Periférico (Jelco) Cateter Venoso Central (Intracath) Cateter Venoso Central (Shiley) Cateter Venoso Central (Permcath) Cateter Venoso Central (Port-a-cath) Dreno Penrose Dreno Porto Vac/Hemovac Dreno de Tórax Dreno Kehr Sonda Naso Gástrica Sonda Naso Enteral Sonda Vesical DROGAS Vasoativas Sedação Quimioterapia