JANE B. DICHI E ISAIAS DICHI Docentes de Semiologia
ROTEIRO PARA PRÁTICA DE ANAMNESE E EXAMENE FÍSICO
“AO MEU VER, O ELO DE UNIÃO ENTRE A CIÊNCIA (MÉDICA) E A ARTE (MÉDICA) É O EXAME CLÍNICO E A CONSTRUÇÃO DESSE ELO DEPENDE DIRETAMENTE DA ANAMNESE” CELMO PORTO
LONDRINA 2006
JANE B. DICHI E ISAIAS DICHI
ROTEIRO PARA PRÁTICA DE ANAMNESE E EXAMENE FÍSICO
Roteiro para prática de anamnese e examene físico apresentado para os alunos de Semiologia do curso de medicina da Universidade Estadual de Londrina.
LONDRINA 2006
AOS ESTUDANTES DO CURSO DE MEDICINA
Este roteiro tem por objetivo, auxiliar o estudante na realização da história clínica e do exame físico básico de pacientes adultos que são atendidos nas consultas médicas, em nível ambulatorial ou hospitalar. É uma ferramenta que todo médico necessita utilizar no seu dia a dia e não tem a pretensão de esgotar o assunto, havendo desse modo a necessidade de leitura nas diversas fontes bibliográficas existentes na Biblioteca do HU. Desde já estamos abertos para quaisquer sugestões e/ou críticas para aperfeiçoamento deste roteiro.
Profª. Jane Bandeira Dichi Prof. Isaias Dichi.
ROTEIRO DE HISTÓRIA CLÍNICA IDENTIFICAÇÃO NOME
IDADE
DATA DO NASCIMENTO
SEXO
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO
NATURALIDADE ENDEREÇO
NACIONALIDADE
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QP) (Usar as palavras do paciente) HISTÓRIA DA DOENÇA OU MOLÉSTIA ATUAL (HMA / HDA) HD A) INÍCIO DO PROBLEMA / CIRCUNSTÂNCIAS NAS QUAIS SE INSTALOU/ SUAS MANIFESTAÇÕES / TRATAMENTOS / IMPACTO SOBRE A VIDA DO PACIENTE / SINTOMAS PRINCIPAIS: LOCALIZAÇÃO / INTENSIDADE / FREQUÊNCIA F REQUÊNCIA / DURAÇÃO / FATORES DE MELHORA E / OU PIORA TIPO DE DOR / MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS / IRRADIAÇÃO EVOLUÇÃO DO QUADRO / NEGAÇÃO DE OUTROS OUT ROS SINTOMAS E / OU SINAIS PERTINENTES. ORGANIZAÇÃO DOS SINTOMAS EM ORDEM CRONOLÓGICA FUNÇÕES FISIOLÓGICAS: SONO / APETITE / ALTERAÇÃO DO PESO FREQUÊNCIA DE EVACUAÇÃO E MICÇÃO
REVISÃO DOS SINTOMAS (ISDA)
REVISÃO DE SINTOMAS AGRUPADOS EM SISTEMAS Geral e nutrição: febre, calafrios, peso e variações, fraqueza, fadiga, sudorese, história prévia de anemia, predisposição a sangramentos. Pele: icterícia, lesões, prurido, alopecia, hirsutismo, lesões ungueais. Cabeça: tontura, cefaléia, dor facial. Aparelho ocular: alterações da visão, prurido, secreção, lacrimejamento, sensação de corpo estranho, fotofobia, diplopia, dor ocular, catarata, glaucoma (também história familiar). Aparelho auditivo: deficiência auditiva, vertigem, dor, secreção, zumbido, sensação de pressão. Nariz e seios paranasais: epistaxe, secreção, prurido, crises de espirro, história de pólipo (“carne esponjosa”). Pescoço: disfonia, protuberância, dor ao movimento, disfagia, odinofagia, doença da tireóide. Mamas: nódulos, secreção, dor, relação dos sintomas com o ciclo menstrual, auto-exame, história familiar de mastopatia. Sistema respiratório: dor torácica, tosse, dispnéia, expectoração, hemoptise, sibilância (“chiado”). Sistema circulatório: dor torácica, hipertensão arterial, palpitações, dispnéia aos esforços, dispneia paroxística noturna, ortopneia, história de infarto do miocárdio ou febre reumática, sopro, claudicação intermitente, edema de extremidades, varizes, tromboflebite, alterações tróficas. Sistema digestório: apetite, dor abdominal, distensão abdominal, uso crônico de laxantes, vômitos, hematêmese, náuseas, pirose, hábito intestinal normal e alterações, hematoquezia, enterorragia, melena, fezes em fita, acolia. Sistema geniturinário: noctúria, polaciúria, urgência, incontinência, ardência miccional, hematúria, colúria, eliminação de cálculos, dor no flanco, lesões genitais, infertilidade, história de DST. No homem: impotência, massas na bolsa escrotal, diminuição da força do jato urinário. Na mulher: prurido vaginal, corrimento, dispareunia, anticoncepção, metrorragia, amenorréia, gestações e abortamentos, menarca, menopausa. Sistemas endócrino: intolerância ao calor ou ao frio, alterações da espessura dos cabelos, mixedema, retardo psicomotor (ou aceleração), polifagia, polidipsia, poliúria, retardo do crescimento, hirsutismo, virilização (mulheres). Sistema musculoesquelético: fraqueza, artralgia, mialgia, dor à mobilização, limitação do movimento, deformidades, traumatismos, câimbras. Sistema nervoso e psiquismo: paralisia, parestesias, síncope, história de transtornos circulatórios encefálicos, movimentos involuntários, amnésia, disfasia, alteração da marcha, funções do ego.
ANTECEDENTES PESSOAIS:
CONDIÇÕES DE GESTAÇÃO E PARTO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO / PSICOLÓGICO E PUBERAL / VACINAÇÃO / VIDA SEXUAL / CICLO MENSTRUAL / GRAVIDEZ / CLIMATÉRIO / MENOPAUSA DOENÇAS COMUNS DA INFÂNCIA / INTERNAÇÃO / CIRURGIAS PRÉVIAS - HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA); - DIABETES MELLITUS (DM); - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS (TP); - DOENÇA MENTAL.
ANTECEDENTES FAMILIARES OU H. FAMILIAR ESTADO DE SAÚDE DOS PAIS / IRMÃO / FILHOS / CÔNJUGE CAUSA DE MORTE DE FAMILIARES / H. ARTERIAL / DM / TP / HISTÓRIA SOCIAL: HÁBITOS / VÍCIOS / CONDIÇÕES DE MORADIA /
SUMÁRIO
I . EXAME FÍSICO GERAL (E.F.G.) .........................................................................01 II . EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO....................................................................08 III – EXAME DO TÓRAX E PULMÕES.....................................................................17 IV – EXAME DO CORAÇÃO.............. ......................................................................21 V – EXAME DO ABDOME........................................................................................27 VI – REFERÊNCIAS .................................................................................................33
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I. EXAME FÍSICO GERAL (E.F.G.) •
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Comece o exame do paciente observando-o desde o primeiro momento em que o vê. Continue suas observações, sistemática, porém discretamente, durante todo o transcorrer da entrevista. Através do E.F.G. obtém-se uma visão do paciente como um todo, independentemente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais. E.F.G. é realizado pela inspeção e palpação. O paciente deve ser examinado primeiramente em decúbito: a seguir nas posições sentado, de pé e andando. Sugere-se que seja obedecida a seguinte seqüência: 1) Estado geral – É uma avaliação subjetiva baseada no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com a experiência de cada examinador. Para descrever a impressão colhida usa-se a seguinte nomenclatura: - Estado geral bom (BEG) - Estado geral regular (REG) - Estado geral mau (MEG) 2) Nível de consciência – Devem ser avaliadas as seguintes funções: (a) orientação; (b) memória; (c) linguagem. Estado de vigília – é caracterizado pela percepção consciente do mundo exterior e de si memo. Obnubilado – quando o paciente apresenta uma certa confusão mental. Coma – é caracterizado pelo comprometimento do nível de consciência desde sua diminuição até sua perda total. Ano, mês, dia do mês e da semana Orientação (a) Nome do país, estado, cidade, hospital e número do leito Memória (b)
Repetir os nomes de três objetos Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas
Linguagem (c)
Repetir os nomes de três objetos Nomear caneta e relógio
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3) Fala e Linguagem: Durante a entrevista o examinador prestará atenção na linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada. Classificam-se as alterações na fala em: Disfonia ou afonia: alteração do órgão fonador deixando a voz rouca, fanhosa ou bitonal. Dislalia: alteração comum em crianças, onde observa-se a troca de letras (“tasa” por “casa”). Disartria: alteração nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia do parkinsonismo. Disfasia: alteração na elaboração cortical da fala. 4) Estado de Hidratação – é avaliado levando-se em conta os seguintes parâmetros: Alteração abrupta de peso Alterações da pele quanto à umidade, elasticidade e turgor Alterações das mucosas quanto à umidade Fontanelas (moleira) em crianças Alterações oculares (turgor do globo ocular) Frequência cardíaca e pressão arterial (PA) 5) Estado de nutrição – é avaliado, no geral, mediante os seguintes parâmetros: Peso e altura Índice de Massa Corporal (IMC) Musculatura Panículo adiposo Desenvolvimento físico Alterações na pele, pêlos, cabelos, unhas 6) Fácies – é o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica. Leva em
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consideração não apenas os elementos anatômicos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca. A identificação do tipo de fáceis permitirá o diagnóstico de várias doenças. 7) Atitude – é a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alivio para algum padecimento. Deve-se ter em mente que só tem valor diagnóstico as atitudes inconscientes ou as que trazem alívio para algum sintoma. Exemplos de atitudes: ortopnéica, genupeitoral, parkinsoniana, passiva, opistótono, etc. 8) Mucosas – Examina-se a olho nu e sem auxílio de qualquer aparelho as mucosas conjuntivas (olhos) e as mucosas orais (labiobucal, lingual e gengival). É indispensável uma boa iluminação, de preferência com luz natural. Os seguintes parâmetros devem ser analisados:
Coloração – verificar se as mucosas estão: Normocoradas ou hipocoradas (+, ++, +++, ++++) Hipercoradas Cianóticas Ictéricas – conjuntiva, esclerótica, freio lingual Umidade – normal ou mucosas secas
9) Pele e Fâneros – verificar os seguintes elementos: Coloração – lembrar que já foi registrado no item identificação do paciente. Principais alterações na coloração da pele que podemos detectar: palidez, vermelhidão, cianose, icterícia, albinismo, hiperpigmentação. Umidade – normal ou seca. Textura – normal, pele lisa ou fina, pele áspera, pele enrugada. Espessura – normal, pele atrófica, pele hipertrófica ou espessa. Temperatura – normal, aumentada, diminuída. Elasticidade e Mobilidade: Normal Aumentada Diminuída
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Turgor – avalia o conteúdo normal de água contida na pele. Pode-se estar normal ou diminuído. Diminuído pode refletir desidratação, mas pode ser normal do envelhecimento. Sensibilidade: Dolorosa Tátil Térmica Lesões Elementares Fâneros – compreendem cabelos, pêlos e unhas
Cabelos – avaliar Tipo de implantação Distribuição Quantidade Coloração Brilho, espessura Pêlos –
avaliar distribuição e quantidade
Unhas –
avaliar implantação, espessura, superfície, consistência, brilho, coloração. 10) Linfonodos ou gânglios linfáticos: Linfonodos occipitais Linfonodos pré e retroauriculares Linfonodos submandibulares Linfonodos cervicais superficiais e profundos Linfonodos supraclaviculares Linfonodos axilares Linfonodos inguinais As seguintes características devem ser analisadas: Localização Tamanho ou volume
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Consistência – duro ou mole, com ou sem flutuação Mobilidade – com palpação deslizante ou, se possível, fixando-o entre o polegar e o indicador, procura-se deslocar o linfonodo, o qual pode ser móvel ou estar aderente aos planos adjacente. Sensibilidade – dolorosa? Alterações da pele – existência de sinais flogísticos, fistulização, ulcerações, sobre o linfonodo examinado.
11) Edema Localização Intensidade Consistência Temperatura da pele Sensibilidade da pele 12) Marcha 13) Sinais Vitais Peso Altura Índice de Massa Corpórea = peso (em kg)/quadrado da altura (em m) Cintura abdominal Temperatura axilar Frequência respiratória Frequência cardíaca / pulso radial Pressão arterial
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1. Pressão Arterial Técnica: Paciente deve estar o mais confortável possível, seu braço livre, cotovelo ligeiramente flexionado e sua artéria branquial em nível do coração; Selecionar manguito de tamanho apropriado; Borda inferior do manguito deve ficar ± 2,5 cm acima da fossa ulnar; Pegar o pulso radial; Insufle o manguito até ± 30 mmHg acima do nível do qual o pulso radial desaparece. Reduza a pressão no manguito lentamente até que o pulso radial se torne novamente perceptível. Essa é a PA sistólica palpatória; Coloque o estetoscópio sobre a artéria branquial na fossa ulnar. O estetoscópio não deve tocar nem o manguito nem na roupa; Insufle novamente o manguito até ± 30 mmHg acima da P.S. palpatória. A seguir desinsufle lentamente. Observe o nível no que você ouve o 1º batimento. Essa é a PA Sistólica; (Fase I de Korotkoff) Continue reduzindo a pressão e observe o ponto no qual todos os sons desaparecem. Essa é a pressão diastólica; (Fase V de Korotkoff) Sugestão de leitura: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010.
Em alguns pacientes, pode-se ouvir batimentos até o zero; nesse caso, determina-se a PA no abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff) e
anota-se os valores de PA sistólica/diastólica/zero; Medir a P.A. em ambos os braços, na avaliação inicial do paciente. Normalmente pode haver uma diferença na pressão arterial de 5 mmHg e até 10 mmHg. As leituras subseqüentes devem ser feitas no braço com a P.A. mais alta; Não “arredondar” os valores.
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Valores normais de Pressão Arterial (adultos): Sistólica < 130 mmHg (normal)
Diastólica < 85 mmHg (normal)
2. Pulso Radial
60 – 100 bpm (valor normal)
3. Temperatura
Axilar: 36 a 36,5 ºC (valor médio) Oral: 37ºC (valor médio) Retal: 36,5 a 37,5 ºC (valor médio)
4. Freqüência respiratória
16 – 20 irpm (valor normal)
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II. EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 1. CABEÇA Anatomia Técnicas de Exame: Inspecionar e Palpar: O cabelo: observar sua quantidade, distribuição, padrão de queda (se houver), textura, Identificar lêndeas (ovos de piolhos), se presentes, diferenciando-as da caspa. O Couro Cabeludo: observar presença de escamas, inchações (massas) ou outras lesões. O Crânio: observar tamanho e contorno geral do crânio. Anotar quaisquer deformidades, massas ou hipersensibilidade. A face: anotar a expressão facial do paciente. Observar presença de assimetria, movimentos involuntários, edema, massas. Observar a mímica facial e a motricidade dos músculos faciais. A Pele: Observar a pele, anotando sua cor, pigmentação, textura, espessura, distribuição pilosa ou quaisquer lesões.
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2. OLHOS
Anatomia e Fisiologia
Técnicas de Exame:
Acuidade visual para perto e longe; usando a escala de Suellen. Pupilas – inspecionar tamanho, formato e igualdade das pupilas. - Pesquisar os reflexos oculares: a) Fotomotor (direto e consensual) b) Acomodação
Posição e Alinhamento dos Olhos. Sobrancelhas – observar sua quantidade, distribuição e presença de caspas. Pálpebras – observar a posição das pálpebras em relação aos globos oculares. Verificar a presença de edema, vermelhidão, lesões, condição e direção dos cílios. Conjuntiva e Esclerótica – verificar coloração, nódulos ou edema. Córnea e Cristalino – com iluminação oblíqua, verifique a presença de opacificações na córnea e no cristalino, que podem ser visíveis através da pupila. Iris – (necessita de exame especializado). Movimentos Extra-Oculares – verificar os movimentos conjugados normais ou anormais, nistagmo e a relação da pálpebra superior com o globo ocular. - Teste a amplitude dos movimentos extra-oculares através dos seis campos cardinais do olhar, pedindo ao paciente que siga seu dedo ou um lápis enquanto você o desloca através de 6 posições: a) Para a direita do paciente b) Para cima, à direita da linha média c) A seguir direto para baixo d) Para a esquerda
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e) Para cima, à esquerda da linha média f) Daí, direto para baixo
Exame Oftalmoscópico Direto Se possível, dilate a pupila do paciente com um medicamento midiátrico de ação rápida (Tropicamida).
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Escureça o quarto. Acenda a luz do oftalmoscópio e gire o disco de lentes para 0 dioptrias. Mantenha seu dedo indicador sobre o disco de lentes, para poder mudar o foco do oftalmoscópio durante o exame. Utilize sua mão direita e olho direito para o olho direito do paciente; sua mão esquerda e olho esquerdo para o olho esquerdo do paciente. Coloque o polegar de sua outra mão sobre a sobrancelha do paciente. Peça ao paciente para olhar para diante, fixando o olhar sobre um ponto específico da parede. Mantenha o oftalmoscópio apoiado firmemente contra sua face, com seu olho diretamente atrás do orifício visual.
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Incidir o feixe luminoso sobre a pupila.
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Observe o brilho alaranjado na pupila.
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Verificar: a clareza do contorno e a cor do disco óptico; as variações normais e as anormalidades do disco óptico; identificar arteríolas e veias retiniana e cruzamentos arteriovenosos (normais e hipertensivos); manchas vermelhas e alterações de cor na retina e por último solicite ao paciente que olhe para luz para observar a região macular onde estão localizados os cones responsáveis pela visão em detalhes.
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3. OUVIDO
Anatomia O ouvido possui três compartimentos: ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno. O ouvido externo compreende o pavilhão auricular e o canal auditivo. O ouvido médio compreende a membrana timpânica ou tímpano, os ossículos (martelo, bigorna). É conectado pela tuba auditiva (trompa de Eustáquio) à nasofaringe. No ouvido interno ou labirinto são desencadeados impulsos nervosos e enviados ao cérebro através do nervo coclear (uma porção do 8º para craniano), que é a via habitual da audição normal. O ouvido interno também desempenha outra função importante, isto é o controle do equilíbrio.
Otoscopia
4º ano do curso.
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4. NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Anatomia
Inspecione o nariz para verificar a presença de deformidade,
assimetria ou inflamação. Introduza um espéculo nasal através da narina, até dentro do
vestíbulo, com delicadeza. Inspecione as porções inferiores do nariz, a seguir incline
posteriormente a cabeça do paciente com sua outra mão, a fim de visualizar as porções superiores. Observar:
a) A mucosa nasal, incluindo cor, edema, exsudato e sangramento. b) O septo nasal, incluindo evidência de sangramento, perfuração ou desvio. c) Os cornetos inferior e médio e o meato médio, verificando alterações na cor, edema, exsudato, pólipos.
Verifique possível hipersensibilidade sinusal. Exercendo pressão para cima sobre as áreas frontal e maxilar. Evitar pressão sobre os olhos.
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5. BOCA E FARINGE
Anatomia
Técnica de Exame Se o paciente usa prótese, ofereça-lhe um guardanapo de papel
e peça-lhe que a remova. Quando se observam úlceras ou nódulos suspeitos, calce uma
luva ou dedeira e palpe a lesão, observando especialmente qualquer espessamento ou infiltração dos tecidos que possa sugerir malignidade.
Lábios – observar cor, umidade, tumorações, úlceras ou rachaduras.
Mucosa bucal (oral) – peça ao paciente que abra a boca. Com
uma boa iluminação e a ajuda de um abaixador de língua, inspecione a mucosa oral para cor, pigmentação, úlceras, nódulos.
Gengivas e dentes – inspecionar. a) Inflamação, edema, sangramento, retração ou manchas nas gengivas. b) Dentes abalados ou cariados, anormalidades na posição ou no formato dos dentes.
Teto (céu) da Boca (Região Palatina) – inspecionar cor e arquitetura do palato duro.
Língua – inspecionar o dorso da língua, sua cor e papilas. Verificar
simetria (teste do 12º par craniano – hipoglosso) e seu tamanho.
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Examinar superfície inferior da língua juntamente com o assoalho da boca (áreas mais freqüentes de aparecimento de malignidades).
Faringe – Peça ao paciente que abra a boca, porém sem exteriorizar a língua. Segure um abaixador de língua e comprima sua extremidade livre firmemente sobre o ponto médio da língua. Simultaneamente, peça ao paciente que diga “ah” ou que boceje. Observe a elevação do palato mole – teste do 10º nervo craniano (vago). Inspecione o palato mole, os pilares anteriores e posteriores, úvula e as tonsilas (ou amígdalas). Observe sua cor e simetria, presença de exsudato, edema ou ulceração, hipertrofia das tonsilas.
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6. PESCOÇO
Anatomia
Técnicas de Exame
Inspecione o pescoço para simetria, massas e cicatrizes.
Palpe os gânglios linfáticos ou linfonodos. Utilizando as polpas
dos dedos indicador e médio, movimente a pele sobre os tecidos subjacentes em cada área, em vez de deslocar os dedos sobre a pele. O paciente deve estar relaxado, com o pescoço em ligeira flexão anterior e, se necessário, flexionado também, ligeiramente, para o lado do exame. Procure examinar, em seqüência, os seguintes gânglios: a) Pré-auricular – adiante da orelha b) Auricular posterior – superficialmente à apófise mastóide c) Occipitais – na base do crânio, posteriormente d) Amigdalianos – em nível do ângulo da mandíbula e) Submaxilares – entre o ângulo e a ponta da mandíbula f) Submentoniano – na linha média, atrás da ponta da mandíbula g) Cervical superficial h) Cadeia cervical posterior i) Cadeia cervical profunda j) Supraclaviculares Observar
tamanho,
delimitação
(separados
ou
emaranhados), mobilidade, consistência, hipersensibilidade.
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Traquéia e tireóide - Palpe a traquéia desviando-a em relação à linha média. -
Palpe
a
tireóide,
observando
tamanho,
forma,
simetria,
hipersensibilidade, nódulos. a) Palpação pela Frente: com a polpas digitais de seus dedos indicador e médio procure abaixo da cartilagem cricóide o istmo da tireóide. Peça ao paciente que degluta. Sinta a subida do istmo debaixo dos dedos. A seguir, desloque os dedos lateral e profundamente à borda anterior do esternocleidomastóideo. Procure cada lobo lateral antes e enquanto o paciente deglute. Posteriormente, peça ao paciente que flexione ligeiramente o pescoço para diante e para a direita. Coloque o polegar direito sobre a porção inferior da cartilagem tireóide e desloque-a para a direita do paciente. Enganche as pontas de seus dedos indicador e médio da mão esquerda por detrás do músculo esternocleidomastóideo enquanto apalpa a tireóide com seu polegar. Tente perceber o lobo lateral enquanto o paciente deglute. Inverta o procedimento para o outro lado. b) Palpação por Detrás: descanse seus polegares sobre a parte posterior do pescoço do paciente e, com os dedos indicador e médio de ambas as mãos; tente perceber o istmo tireoidiano e as superfícies anteriores dos lobos laterais.
Peça para o paciente deglutir se tiver dificuldade.
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III. EXAME DO TÓRAX E PULMÕES
Anatomia
Técnicas de Exame O paciente deve estar despido até a cintura e examinado com
boa iluminação. Prossiga ordenadamente:
i. Inspeção, palpação, percussão e ausculta. ii. Compare um lado com o outro iii. Examine de cima para baixo
Examine a face posterior do tórax e os pulmões enquanto o paciente ainda está sentado. Seus braços devem ficar cruzados sobre o peito, para que as escápulas sejam parcialmente afastadas. A seguir peça ao paciente que se deite enquanto você examina a face anterior do tórax e pulmões.
Inspeção a) Observe o formato do tórax b) Observe deformidades no tórax c) Retração
anormal
dos
espaços
intercostais
e
fossas
supraclaviculares durante a inspiração d) Retardo ou distúrbio no movimente respiratório e) Frequência e ritmo da respiração (normal, Bitot, Kussmaul, CheyneStokes, etc.) f) Linhas anatômicas de referência:
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Anterior: médioesternal, paraesternais, hemiclaviculares, axilar
média.
Posterior:
vertebral,
paravertebral,
interescapulovertebral,
medioescapular, axilar posterior.
Palpação a) Identificar áreas de hipersensibilidade b) Observar presença de massas, lesões na pele, cicatrizes (correlacionar com as pontas de referência anatômicas). c) Avaliar a expansibilidade e a simetria do movimento respiratório d) Pesquisar o frêmito tóraco vocal. Peça ao paciente que repita as palavras “trinta e três”. Compare áreas simétricas dos pulmões, utilizando a bola de sua mão (em geral o frêmito está diminuído ou ausente sobre o precórdio). Utilize apenas uma das mãos, não ambas, para aumentar sua precisão. e) Calcule o nível do diagrama de cada lado, utilizando o lado cubital da mão estendida, mantida paralela ao nível diagramático esperado. Desloque sua mão para baixo em etapas sucessivas, até deixar de perceber o frêmito. Em geral o nível diafragmático é ligeiramente mais alto à direita.
Percussão – A percussão ajuda a determinar se os tecidos subjacentes estão cheios de ar, cheios de fluido ou se são sólidos. Entretanto, penetra apenas cerca de 5 a 7 cm dentro do tórax. A técnica de percussão tem os seguintes pontos chaves:
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(1) Pressione a falange e a articulação distais do dedo médio da mão esquerda sobre a superfície a ser percutida. Evite contato de qualquer outra parte da mão, pois isso abafaria as vibrações. (2) Posicione seu antebraço direito bem perto da superfície, com a mão levantada. O dedo médio direito deve ficar parcialmente flexionado, relaxado e suspenso para golpear. (3) Com um movimento do punho rápido e agudo, porém relaxado, golpeie o dedo médio esquerdo com a ponta do dedo médio direito (não a polpa digital). (4) Retire o dedo médio direito ativamente, para não abafar as vibrações. (5) Desfira um ou dois golpes em cada localização e a seguir mude de lugar. Procure sempre comparar uma parte do tórax com outra. (6) Treine o ouvido para identificar diferenças básicas nos sons: som claro atimpânico, timpanismo, macicez, submacicez. (7) Mantenha suas unhas curtas!
Ausculta – é útil para avaliar: (1) O fluxo aéreo através da árvore traqueobrônquica; (2) A presença de fluído, muco ou obstrução das passagens aéreas; (3) A condição dos pulmões e do espaço pleural. Com estetoscópio, ouça os pulmões do paciente enquanto respira através da boca um pouco mais profundamente que o normal. Procure ouvir a qualidade e intensidade do murmúrio vesicular ou a
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presença de ruídos adventícios (ou anormais – estertores, roncos, sibilos, atritos). (4) Examine de cima para baixo, comparando um lado com o outro, tanto na face posterior como na face anterior do tórax.
Dica: Acostume-se a examinar o normal, para depois poder reconhecer o patológico! Portanto, é fundamental praticar a percussão e ausculta em indivíduos saudáveis. Pratique muito!
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IV. EXAME DO CORAÇÃO
Anatomia
O coração é avaliado principalmente pelo exame através da
parede torácica anterior. A maior parte da superfície cardíaca anterior é constituída pelo
ventrículo direito.
O ventrículo esquerdo, localizado à esquerda e atrás do ventrículo direito, é clinicamente muito importante, pois forma a borda esquerda do coração e produz o impulso apical. (“ictus cordis ”).
Os eventos relacionados com o movimento das válvulas cardíacas e com o fluxo através das mesmas são ouvidos mais facilmente nas áreas auscultatórias e não sobre suas localizações anatômicas.
Área aórtica: 2º espaço intercostal direito, perto do esterno.
Área aórtica acessória: 3º espaço intercostal esquerdo, perto do esterno.
Área pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, perto do esterno.
Área tricúspide: 5º espaço intercostal esquerdo, perto do esterno.
Área mitral (ou apical): 5º espaço intercostal esquerdo, pouco por dentro da linha médioclavicular.
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Técnicas de Exame Abordagem geral
•
Coloque-se de pé ao lado direito do paciente.
•
O paciente deve ficar em decúbito dorsal ou recostado e com a parte superior do corpo ligeiramente elevada. Esta última posição é particularmente útil quando o paciente está
ortopnéico
ou
quando
o
examinado
quer
correlacionar os sinais cardíacos com o pulso venoso jugular. •
Ao examinar uma mulher com seios volumosos, poderá ser necessário deslocar o seio esquerdo para cima ou para a esquerda. Peça-lhe que ela mesma faça isso para você.
Inspeção e palpação Quando você examinar o tórax anterior do paciente,
•
visualize os ventrículos direito e esquerdo, a aorta e a artéria pulmonar. Tente detectar quaisquer pulsações anormais e ruídos cardíacos acentuados. Às vezes, podese perceber as vibrações de sopros cardíacos intensos, semelhantes ao ronronar de um gato, que são chamados de frêmitos. 1. A iluminação tangencial ajuda a detectar as pulsações. 2. A “bola da mão” (a superfície palmar na base dos dedos) é mais sensível às vibrações, sendo
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particularmente útil na identificação dos frêmitos. As polpas digitais são mais úteis na identificação e na análise das pulsações. 3. A fim de sincronizar pulsações ou frêmitos em relação à sístole e diástole, tome o pulso carotídeo ou ausculte o coração enquanto palpa. Prossiga ordenadamente para examinar: (1) A área aórtica; (2) A área pulmonar
observe qualquer pulsação,
frêmito e vibração de fechamento dessas válvulas. (3) A área ventricular direita
observe um possível
levantamento ou puxão difuso e frêmitos. (4) A área apical ou ventricular esquerda
com a
palma de sua mão tente localizar o impulso apical. Se não conseguir encontrá-lo, peça ao paciente que se deite em decúbito lateral esquerdo. Essa manobra ajudará a encontrar e avaliar as qualidades do impulso apical. Quando o impulso é palpável, descreva sua localização, diâmetro e amplitude. (5) A área epigástrica
pode-se perceber, em
indivíduos normais, pulsação da aorta abdominal. As vezes pode ser percebida a pulsação de um ventrículo direito aumentado.
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Ausculta Identifique a primeira (B¹) e segunda (B²) bulhas,
•
começando na área aórtica ou pulmonar. •
Na base (áreas aórtica e pulmonar), normalmente B² é mais intensa que B¹.
•
B¹ é aproximadamente sincrônica com o início do impulso apical.
•
B¹ precede imediatamente o impulso carotídeo.
•
Conte a freqüência por minuto. Se o ritmo é perfeitamente regula, conte por 15 segundos e multiplique por 4. No entanto, se houver irregularidade ou se a freqüência é lenta, conte por pelo menos um minuto.
•
Identifique o ritmo. É regular ou irregular? Se for irregular, tente identificar um padrão: (1) O batimento inicial aparece num ritmo basicamente regular? (2) A irregularidade varia sempre com a respiração? (3) Ou o ritmo é totalmente irregular? (arritmia)
•
Ausculte ordenadamente nas seguintes localizações: (1) Área aórtica (2) Área pulmonar (3) Ponto de Erb (3º espaço intercostal E), ou área aórtica acessória, onde, com freqüência podem ser ouvido sopro de origem tanto aórtica quanto pulmonar. (4) Área tricúspide (5) Área mitral (apical)
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Em cada área auscultatória: (1) Concentre-se inicialmente na 1ª bulha e depois na 2ª bulha. Observe intensidade e desdobramento. (2) Escute ruídos extras na sístole e na diástole. Observe sua sincronização, intensidade, timbre. (3) Escute sopros
São produzidos por vibrações
decorrentes de alterações do fluxo sanguíneos. Os sopros são diferenciados das bulhas por sua maior duração.
Se
presentes
observe
as
seguintes
características. (a) Momento Como orientação prática, sugere-se ao examinador que, durante a ausculta do coração, palpe o pulso carotídeo e, por intermédio dele, determine o que é sistólico e o que é diastólico. Sistólico:
- início, meio ou final da sístole. - ejeção e regurgitação
Diastólico:
- inicial, médio ou tardio (pré-sistólico)
(b) Localização (área mais audível); (c) Irradiação (exemplo: axila, nos sopros nutrais e cervical, nos sopros aórticos); (d) Intensidade
Grau 1 (+): sopros débeis, só
audíveis quando o examinador está “sintonizado” e em ambiente silencioso. Grau 2 (++): sopros de intensidade moderada
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Grau 3 (+++): sopros intensos; pode haver frêmitos Grau 4 (++++): sopros muito intensos; há frêmitos (e) Timbre e tonalidade: referem-se,
de modo
simplificado, de “qualidade de sopro”, e estão relacionados com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhonamento sanguíneo suave, aspirativo, rude, ruflar.
Observações: o
O sopro pode ser modificado: (1) Com a inspiração profunda (Manobra de RiveroCarvalho,
que
diferencia
o
sopro
da
insuficiência tricúspide da insuficiência mitral) (2) Com a posição do paciente
os sopros da
base do coração, particularmente o da insuficiência aórtica, tornam-se mais nítidos estando o paciente na posição sentada com o tórax fletido para diante. O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo. (3) Com o exercício físico
particularmente útil
para intensificar o “ruflar” da estenose mitral. o
Alguns sopros ou outros ruídos cardiovasculares podem ser tanto sistólicos quanto diastólicos, como os atritos pericárdicos.
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V. EXAME DO ABDOME
•
Anatomia
•
Técnicas de exame Abordagem geral
Boa iluminação, exposição plena do abdome e um
paciente relaxado são condições essenciais para um bom exame abdominal. Fique sempre à direita do paciente! Para conseguir relaxamento: (1) O paciente não deve ter uma bexiga cheia. (2) Torne-o confortável numa posição supina, com um travesseiro para a cabeça e, talvez, também debaixo dos joelhos. (3) O paciente terá de manter os braços estendidos ao longo do corpo ou cruzados sobre o tórax. (4) As mãos e o estetoscópio devem estar mornos e as unhas curtas. (5) Aproxime-se do paciente lentamente, com a mão examinadora e o antebraço num plano horizontal. (6) Se necessário, distraia-o com conversa e perguntas. (7) Se ele estiver muito assustado ou muito coceguento, comece a palpação com a mão do paciente debaixo da sua. (8) Peça ao paciente que aponte quaisquer áreas de dor e examine por último as áreas mais sensíveis. (9) Monitorize seu exame observando a face do paciente.
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Inspeção:
•
i.
Pele – observe cicatrizes (descreva sua localização), estrias (descreva a cor), veias dilatadas, erupções e lesões.
ii.
Umbigo – contorno, sinais de inflamação ou de hérnia
iii.
Contorno do abdome, por exemplo, plano, arredondado, globoso ou escafóide; saliências localizadas
iv.
Simetria
v.
Massas
vi.
Peristalse
vii.
Pulsações
•
Ausculta – ausculte nos 4 quadrantes e no epigástrio. Observe a natureza e a freqüência dos ruídos intestinais. Ausculte sons vasculares que se assemelham a sopros cardíacos sistólicos.
•
Percussão A percussão é útil para calcular aproximadamente o tamanho do fígado e às vezes do baço e para identificar a presença de ar no estômago e intestino. Alguns examinadores preferem alternar percussão com palpação enquanto examinam fígado, baço e outras áreas do abdome. Percuta o abdome ligeiramente em todos os quadrantes para avaliar as proporções gerais e a distribuição do timpanismo e da macicez. Em geral o timpanismo predomina.
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Fígado – Na linha medioclavicular, começando num nível abaixo do umbigo (numa área gasosa, sem macicez), percuta ligeiramente para cima, na direção do fígado. Descubra a borda inferior da macicez hepática na linha medioclavicular. A seguir identifique a borda superior da macicez hepática na linha medioclavicular, percutindo a partir da ressonância pulmonar, descendo na direção da macicez hepática. Agora, com o auxílio de uma fita métrica meça em centímetros a distância vertical ou altura da macicez hepática (hepatimetria). Baço – Percuta entre o 9º e 10º espaço intercostal esquerdo na linha medioaxilar. Quando o tamanho do baço é normal, a percussão nessa área é timpânica. (espaço de traube)
Verificar a presença de ascite
mediante o sinal do piparote (ascite
volumosa), a pesquisa de macicez móvel e os semicírculos de Skoda.
•
Palpação superficial – É particularmente útil na identificação da resistência muscular, da hipersensibilidade abdominal e de massas abdominais. Utilize as polpas de suas pontas digitais, com os dedos juntos, num movimento leve e delicado. Evite golpes curtos e rápidos. Deslocando-se uniformemente, apalpe em todos os quadrantes. Se houver resistência, tente determinar se é uma resistência voluntária ou involuntária: (1) Tente todas as manobras já descritas para relaxar o paciente. (2) Tente perceber o relaxamento dos músculos retos abdominais que acompanha normalmente a expiração. Se a rigidez se mantém inalterada apesar de todas essas manobras, provavelmente é involuntária.
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•
Palpação profunda – Utilizando novamente as superfícies palmares dos dedos, apalpe em todos os quatro quadrantes. Identifique áreas sensíveis ou quaisquer massas e observe sua localização, tamanho, formato, consistência, hipersensibilidade, pulsações, mobilidade (por exemplo, com a respiração ou com a mão examinadora). Quando a palpação profunda é difícil (devido à obesidade ou resistência muscular), utilize as duas mãos, uma sobre a outra. Exerça pressão com a mão de cima enquanto se concentra nas percepções com a mão de baixo.
(1) Manobra bimanual. Fígado. Coloque sua mão esquerda atrás do paciente, paralela a e escorando a décima primeira e décima segunda costelas direitas. Lembre ao paciente que relaxe apoiado sobre a sua mão, se necessário. Exercendo pressão para diante com sua mão esquerda, o fígado do paciente é percebido mais facilmente adiante. Coloque sua mão direita sobre o abdome direito do paciente, por fora do músculo reto, com suas pontas digitais bem abaixo da borda inferior da macicez hepática e apontando na direção da reborda costal direita. Exerça pressão delicadamente para dentro e para cima. Peça ao paciente que inspire profundamente. Ensiná-lo a “respirar com o abdome” em vez de com o tórax pode ajudar a trazer o fígado, assim como o baço e os rins, para dentro de uma posição palpável. Tente perceber a borda do fígado quando desce de encontro às suas pontas digitais. Quando palpável, a borda hepática normal é firme, nítida e regular com uma superfície lisa.
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(2) O fígado pode também ser palpado pela “manobra em garra”. Fique à direita do paciente, olhando para os pés dele. Coloque ambas as mãos, lado a lado, sobre a parte direita do abdome, abaixo da borda de macicez hepática. Exerça pressão com seus dedos para dentro e para cima, na direção da reborda costal. Peça-lhe que inspire profundamente. Quando encontra-se um fígado palpável, devemos descrever as seguintes características: a) Borda (espessura) – fina ou romba b) Regularidade da superfície – regular ou lisa; irregular c) Sensibilidade – indolor, doloroso d) Consistência – elástica ou normal; firme ou aumentada; diminuída e) Refluxo hepatojugular.
•
Baço – Ponha sua mão esquerda sobre e ao redor do paciente para apoiar e comprimir anteriormente a parte inferior do gradril costal esquerdo. Com sua mão direita abaixo da margem costal esquerda, exerça pressão para dentro, na direção do baço. Comece a palpação de baixo para cima para ter certeza que você está abaixo de um possível baço aumentado. Peça ao paciente que inspire profundamente. Tente perceber a ponta ou borda esplênica quando desce de encontro as suas pontas digitais. Repita esta manobra com o paciente deitado em decúbito lateral direito e com membro inferior direito em extensão e o esquerdo ligeiramente fletido.
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•
Rim direito – Ponha sua mão esquerda atrás e escorando o flanco direito do paciente, entre o gradil costal e a crista ilíaca. Ponha sua mão direita abaixo da reborda costal direita, com suas pontas digitais apontando para a esquerda. Comprima suas mãos firmemente, ao mesmo tempo. Por causa da localização posterior dos rins, a palpação deve ser mais profunda que ao examinar o fígado. Enquanto o paciente inspira profundamente, tente “capturá-lo”. No momento da inspiração máxima, exerça pressão com seus dedos rapidamente, exercendo ao mesmo tempo um pouco mais de pressão acima que abaixo. Peça ao paciente que expire e a seguir que para de respirar brevemente. Solte lentamente a pressão de seus dedos. Sinta o rim enquanto desliza entre seus dedos de volta para seu lugar. Se o rim é palpável, descreva tamanho, contorno e hipersensibilidade.
7. Rim esquerdo – Utilize a mesma manobra. A técnica da captura é empreendida mais facilmente se ficar do lado esquerdo do paciente: coloque sua mão direita atrás do paciente, sua mão esquerda adiante. Um rim esquerdo normal só é palpável raramente.
