RS

RS. ADI HUSADA DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI Office : Jl. Kihajar Dewantara Km58 Karang Bahagia ,Cikarang Utara -Bekasi

SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa : Nama

: ..

Umur

: ...(Laki-Laki/Perempuan)

Alamat

: .. 

Perlu istirahat selama :. (  ) hari di karnakan sakit. Mulai dari tgl. . Sampai dengan tgl.  Mohon yang berkepentingan , maklum adanya.

RS. BHAKTI HUSADA CIKARANG

T

Jl. RE. Martadinata Bypass Cikarang-Bekasi Kode Post : 17845 Telpon, 021-8908531,Fax:(021-8908531)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa : Nama

: ..

Umur

: ...(Laki-Laki/Perempuan)

Alamat

: .. 

Ditinjau dari pemeriksaan medis yang bersangkutan , dalam keadaan : .. Surat keterangan ini di buat untuk : .. Mohon yang berkepentingan , maklum adanya.



(  )

RS. BHAKTI HUSADA CIKARANG Jl. RE. Martadinata Bypass Cikarang - Bekasi Kode Post : 17845 Telpon, 021-8908531,Fax:(021-8908531)

KWITANSI PEMBAYARAN

Kwitansi No. : 

Telah di terima uang sebesar :  Terbilang : . Dari :

Nama Pasien

: ...

Umur

:....

Jenis Kelamin

:

Alamat

: ..

Laki-Laki / Perempuan *)

 Perincian Pengobatan :

1. 2. 3. 4.

Biaya Regitrasi Biaya Farmasi Biaya Dokter Jaga Biaya Pemeriksaan Awal

Rp. 30.000,Rp. 860.000,Rp. 375.000,Rp. 130.000,

TOTAL

Rp. 1.395.000,-

 DR. RAMLAN SADELI CIKARANG UTARA - BEKASI

(  )

(  )

RUDIANSYAH

BEKASI 15 FEBRUARI 1986

YUL SYAHRONI BEKASI 21 JULI 1986 3216082107860001

3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI

RUDIANSYAH

BEKASI 15 FEBRUARI 1986

YUL SYAHRONI BEKASI 21 JULI 1986 3216082107860001

3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI

RUDIANSYAH

BEKASI 15 FEBRUARI 1986

YUL SYAHRONI BEKASI 21 JULI 1986 3216082107860001

3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI

RUDIANSYAH  YUL SYAHRONI

BEKASI 15 FEBRUARI 1986 BEKASI 21 JULI 1986

3216082107860001

RUDIANSYAH

BEKASI 15-Feb-86

Yul syahroni Bekasi 21-Juli-86

3216081502860001

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI

KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI 3216082107860001 3216081502860001 KP.JAYARAGA RT.05/07 DS.SUKADANAU KEC.CIKARANG BARAT KAB.BEKASI 3216082107860001 3216081502860001