Laporan Kasus
RUPTUR PERINEUM
Oleh: RESTI FADYA FADYA
0910313244 09103 13244
HARRY PASCA RULIAN
1110312137
VINA MUSPITA
1110313045
Pe!"!"#$: %&' Al( Al( P()&"(* S+'O,
-A,IAN O-STETRI DAN ,INECOLO,Y FA.ULTAS .EDO.TERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADAN, 2015
4
-A- I PENDAHULUAN 1'1
L()(& !el(/(#$
Robekan Robekan pada jalan jalan lahir lahir merupa merupakan kan salah salah satu satu penyebab penyebab utama utama pendar pendarahan ahan pasca pasca persalinan. Pasien dengan perdarahan pasca persalinan yang tidak mendapat penanganan yang baik bisa menyebabkan kematian ibu, sekaligus meningkatkan mordibitas dan mortalitas ibu. Robekan pada jalan lahir bisa bervariasi tergantung dari penyebab terjadinya trauma pada daerah jalan lahir. Trauma bisa menyebabkan robekan pada daerah perineum, vagina dan serviks. Trauma juga bisa terjadi akibat tindakan selama persalinan seperti tindakan episiotomi. 1,4 Ruptur Ruptur Perine Perineum um terjadi terjadi karena karena adanya adanya ruptur ruptur sponta spontan n maupun maupun tindak tindakan an episio episiotom tomii perineum yang dilakukan. Episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas indikasi antara lain: bayi besar, partus prematurus, perineum kaku, persalinan dengan kelainan letak, persalinan dengan menggunakan alat bantu baik orceps maupun vakum. !pabila episiotomi tidak dilakukan atas indikasi yang tepat, maka menyebabkan peningkatan angka kejadian dan derajat kerusakan pada daerah perineum.1,4 Rupt Ruptur ur pada pada daer daerah ah peri perine neum um meru merupa pakan kan penye penyeba bab b ters terser erin ing g kemat kematia ian n ibu ibu yang yang dihubungkan dengan persalinan pervaginam. Ruptur pada anal spingter merupakan komplikasi terbesar yang dapat mempengaruhi kualitas hidup seorang "anita. 1,4
-A- II TINAUAN PUSTA.A
2'1' De"#""
Ruptur adalah robeknya jaringan secara paksa. Perineum adalah lantai pelvis dan struktur yang berhubungan yang menempati pintu ba"ah panggul# bagian ini dibatasi disebelah anterior oleh simisis pubis, di sebelah lateral oleh tuber ischiadikum, dan di sebelah posterior oleh os.
5
coccygeus, dan dibagi kedalam “the anterior urogenital triangle and the posterior anal triangle”.1,$,% Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan tak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan memastikan kepala janin tidak melalui dasar panggul dengan terlalu cepat. &menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat.' (ebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot)otot dan ascia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.1,$,%
2'2 A#()" Pe&"#e
*enurut ahli anatomi, perineum adalah "ilayah pelvic outlet diujung diaragma pelvic &levator ani'. +atasannya dibentuk oleh pubic rami di depan ligament sacro tuberos di belakang. Pelvic outletnya dibagi oleh garis melintang yang menghubungkan bagian depan ischial tuberosities ke dalam segitiga urogenital dan sebuah segitiga belakang anal.%,4,
Se$")"$( &$e#")(l
-tot)otot di "ilayah ini dikelompokkan ke dalam kelompok superisial &dangkal' dan dalam bergantung pada membran perineal. +agian bulbospongiosus, perineal melintang dangkal dan otot ischiocavernosus terletak dalam bagian terpisah yang superisial. -tot bulbospongiosus melingkari vagina dan masuk melalui bagian depan corpora cavernosa clitoridis. i bagian belakang, sebagian serabutnya mungkin menyatu dengan otot contralateral superisial transverse perineal &otot yang melintang contralateral dipermukaan perineal' juga dengan cincin otot anus &singter'. %,4, /elenjar bartholini merupakan struktur berbentuk kacang polong dan bagian duktusnya membuka ke arah introitus vagina di permukaan selaput dara pada persimpangan dua sepertiga bagian atas dan sepertiga bagian ba"ah labia minora. %,4, Pada "anita, otot perineal prounda melintang antara bagian depan dan belakang asia membran perineal yang membentuk diaragma urogenital berbentuk tipis dan sukar untuk digambarkan, karena itu kehadirannya tidak diakui oleh sebagian ahli. i bagian yang sama terletak juga otot cincin eksternal urethra. %,4,
6
Se$")"$( (#(l
0ilayah ini mencakup otot luar anus dan lubang ischiorektal.%
-(%(# +e&"#e(l
+agian perineal merupakan "ilayah ibromuskular &berotot serabut' antara vagina dan kanal anus. Pada dataran saggita berbentuk segitiga. Pada sudut segitiganya terdapat ruang rectovaginal dan dasarnya dibentuk oleh kulit perineal antara bagian belakang ouchette vulva dan anus. alam bagian perineal terdapat lapisan otot iber bulbospongiosus, dataran perineal melintang dan otot cincin anus bagian luar. %,4, iatas bagian ini terdapat otot dubur membujur dan serat tengah otot pubo rektalis, karena itu sandaran panggul dan juga sebagian hiatus urogenitalis antara otot levator ani bergantung pada keseluruhan badan perineal. +agi ahli kesehatan ibu dan anak, istilah perineum merujuk sebagian besar pada "ilayah ibromuskular antara vagina dan kanal anus. %,4,
A#()" (#&e/)
!norektum merupakan bagian yang paling jauh dari traktus gastrointestinalis dan terdiri dari dua bagian yaitu kanal anus dan rektum. /anal anus berukuran %, cm dan terletak diba"ah persambungan anorektal yang dibentuk oleh otot puborektalis. -tot cincin anus terdiri dari tiga bagian &subcutaneus ba"ah kulit', superisial &permukaan' dan bagian prounda &dalam' dan tidak bisa dipisahkan dari permukaan puborektalis. 2incin otot anus bagian dalam merupakan lanjutan menebalnya otot halus yang melingkar. +agian ini dipisahkan dari bagian luar cincin otot anus oleh otot penyambung yang membujur rectum. %,4,
2'3 F(/)& R""/
Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana: 3,,5
1. Penggunaan orceps $. +erat bayi lebih dari 4 kg %. Primiparitas 4. 6nduksi
7
. !nastesi epidural 3. /ala $ memanjang lebih dari 1 jam . istosia bahu 5. Etnik asian 7. Episiotomi mediana
2'4 .l(""/(" R+)& Pe&"#e
2'4'1
R+)& Pe&"#e S+#)(#
8uka pada perineum yang terjadi karena sebab)sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. 8uka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.1,4,7,19
2'4'2
R+)& +e&"#e (#$ %"e#$(6( E+"")"8
aitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum: Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar saluran keluar vagina. 1,4,7,19
2'4'3
R+)& Pe&"#e S+#)(#
8uka pada perineum yang terjadi karena sebab)sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. 8uka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur. Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 derajat: 1,4,7,19
De&(6() I
+ila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum pada perlukaan tingkat 6. *ukosa vagina dan kulit perineum ruptur tetapi otot perineal masih intak. De&(6() II
!da perlukaan yang lebih dalam dan bisa meluas ke vagina dengan melukai ascia serta otot)otot diaragma urogenitalia. Pada perlukaan tingkat 66, hendaknya luka dijahit kembali secara cermat. 8apisan otot dijahit dengan jahitan simpul dengan katgut kromik no 9 atau 99,
8
dengan mencegah terjadinya rongga mati &dead space'. !danya rongga mati antara jahitan) jahitan memudahkan tertimbunnya darah beku dan terjadinya radang terutama oleh kuman) kuman anaerob. 8apisan kulit dijahit dengan benang katgut kromik atau benang sintetik yang baik secara simpul &interrupted suture'. ;ahitan hendaknya jangan terlalu ketat agar tempat perlukaan tidak timbul edema.
De&(6() III
Perlukaan lebih luas dan lebih dalam dari tingkat 66 menyebabkan muskulus singter ani eksterna terputus. Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, tetapi dapat juga bilateral. Perlukaan pada diaragma urogenitalis dan muskulus levator ani yang terjadi pada "aktu persalinan normal atau persalinan dengan alat, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar dan mengakibatkan terbentuknya hematoma. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul sehingga mudah terjadi lapsus genitalis. Robekan perineum juga dapat mengakibatkan robekan jaringan pararektal sehingga rectum terlepas dari jaringan sekitarnya. iagnosis ruptur perineum juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbul pendarahan yang bisa bersiat pendarahan arterial. Perlukaan perineum tingkat 666 memerlukan teknik penjahitan khusus. 8angkah pertama yang terpenting ialah menemukan kedua ujung muskulus singter ani eksternus yang terputus. Perlukaan perineum pada "aktu persalinan sebenarnya dapat dicegah. Perlukaan ini umumnya terjadi pada saat melahirkan kepala. -leh karena itu, keterampilan melahirkan kepala janin sangat menentukan sampai seberapa jauh dapat terjadinya perlukaan pada perineum.
De&(6() IV
Robekan pada perineum yang mengenai eksterna dan interna spingter ani dan epithelium ani.
9
2'5 Te/#"/ Me#6(h") R!e/(# Pe&"#e 2'5'1 De&(6() I
Penjahitan robekan perineum tingkat 6 dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur &continuous suture' atau dengan cara angka delapan &igure o eight'.
,(!(& 1: 8aserasi derajat 1. 11 2'5'2 De&(6() II
8aserasi derajat 66 melibatkan ascia dan otot &muskulus perinei transversalis' dari badan perineum tapi tidak mengenai sinkter anus. Robekan ini biasanya melebar ke atas pada salah satu atau kedua sisi vagina, membentu luka segitiga yang ireguler. (ebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat 66 atau 666, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing)masing diklem terlebih dahulu, kemudian digunting. (etelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. !"alnya otot dijahit dengan catgut. /emudian selaput lendir vagina dijahit de ngan catgut secara interuptus atau kontinu.
10
,(!(& 2: 8aserasi erajat 66. 11
Penjahitan selaput lendir vagina dimulai dari puncak robekan. Terakhir kulit perineum dijahit dengan benang secara interuptus.
2'5'3 De&(6() III
8aserasi derajat 666 meluas mele"ati kulit, membran mukosa, dan badan perineum, dan melibatkan sinkter anus. (ama seperti teknik menjadi pada laserasi derajat $, namun otot)otot levator ani dijahit terlebih dahulu dengan jahitan interuptus.
,(!(& 3: 8aserasi erajat 666.
11
2'5'4 De&(6() IV
8aserasi derajat 6> meluas sampai mukosa rektum sampai ke lumen rektum. Robekan di daerah uretra dengan perdarahan hebat bisa menyertai laserasi tipe ini. Teknik menjahit : !"alnya dinding depan rektum yang robek dijahit. /emudian asia perirektal dan asia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali.
11
,(!(& 4: 8aserasi erajat 6>. 11
2' R+)& Pe&"#e Y(#$ D"e#$(6( E+"")" 8
Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot)otot dan asia perineum dan kulit sebelah depan perineum.4,11,1$ ulu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan , mencegah penyulit atau tahanan pada kepala dan ineksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti)bukti ilmiah yang cukup. 4,11,1$ Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bah"a episiotomi tidak boleh dilakukan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi &misalnya, persalinan dengan ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb'. Para penolong persalinan harus cermat membaca kata rutin pada episiotomi karena hal itulah yang tidak dianjurkan, bukan episiotominya. 4,11,1$ Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan : 1.
*eningkatnya jumlah darah yang hilang dan berisiko hematoma
$.
/ejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih b anyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi.
%.
*eningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum
4.
*eningkatnya resiko ineksi.
.
INDI.ASI
6ndikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin. 4,11,1$ 1.
6ndikasi janin. a. (e"aktu melahirkan janin premature. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin. b. (e"aktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi vakum, dan janin besar.
$.
6ndikasi ibu
12
!pabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan perineum, misal pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum, dan anak besar. ?amun indikasi sekarang yang digunakan untuk melakukan episiotomi telah banyak berubah. 6ndikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan : 4,11,1$ 1'
@a"at janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan.
2'
Penyulit kelahiran pervaginam & sungsang, distosia bahu, ekstraksi cunam &orcep' atau ekstraksi vakum '
3'
;aringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan
Tujuan menjahit laserari atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. 6ngat bah"a setiap kali jarum masuk kedalam jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya ineksi. 4,11,1$
2'7 TE.NI.
Episiotomi medialis a.
Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung terba"ah introitus vagina sampai batas atas otot) otot singter ani.
13
,(!(& 5: 1
a. Perineum digunting mulai dari ujung paling ba"ah introitus vagina menuju anus melalui kulit, selaput lender vagina, asia dan otot perineum. b. -tot perineum kiri dan kanan dijahit dan dirapatkan. c. Pinggir asia kiri dan kanan dijahit dan dirapatkan. d. (elaput lendir vagina dan kulit perineum dijahit dengan benang sutera.
b.
jahitan. ;ahitan dapat
dilakukan secara terputius)putus &interupted suture' atau secara jelujur &continuous suture'. +enang yang dipakai untuk menjahit otot, asia dan selaput lendir adalah catgut chromic, sedang untuk kulit perineum dipakai benang sutera.
Episiotomi mediolateralis a.
Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. !rah insisi ini dapat dilakukan kearah kanan atau pun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang insisi kira)kira 4 cm.
14
,(!(& :episiotomi mediolateral 1
b.
Teknik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama dengan teknik menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan luka selesai hasilnya harus simetris
Episiotomi lateralis a.
Pada teknik ini insisi dilakukan ke arah lateral mulai dari kira)kira pada jam % atau 7 menurut arah jarum jam.
b.
Teknik ini sekarang tidak dilakukan lagi oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. 8uka insisi ini dapat melebar kearah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. (elain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita.
2' Pe#()(l(/(#((#
Tujuan perbaikan perineum bukan hanya untuk merapatkan bagian yang robek secara ketat tetapi memposisikan kembali ke posisi anatomi. Tabel beberapa material jahitan dan teknik untuk perbaikan robekan perineum sebagai berikut : 4,,3
Me+e&"(+/(# +e#6(h")(#
15
1.
+antu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada ditepi tempat
tidur
atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi. $.
Tempatkan handuk atau kain bersih diba"ah bokong ibu.
%.
;ika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum dapat dilihat dengan jelas.
4.
@unakan teknik aseptic pada memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi local dan menjahit luka.
.
2uci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir.
3.
Pakai sarung tangan disineksi tingkat tinggi atau steril.
.
engan teknik aseptic, persiapkan peralatan dan bahan)bahan disinektan tingkat tinggi untuk penjahitan
5.
uduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.
7.
@unakan kain atau kassa disineksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.
19.
Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bah"a laserasi sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua. ;ika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa bah"a tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. *asukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati)hati dan angkat jari tersebut perlahan)lahan untuk mengidentiikasikan singter ani. Raba tonus atau ketegangan singter. ;ika singter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga atau empat dan harus dirujuk segera. 6bu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks.
11.
@anti sarung tangan dengan sarung tangan disineksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan rectum.
1$.
+erikan anestesi lokal.
1%.
(iapkan jarum dan benang. @unakan benang kromik $)9 atau %)9. +enang kromik bersiat lentur, kuat, tahan lama, dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan.
14.
Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 79 derajat, jepit dan jepit jarum tersebut.
16
Pe#6(h")(# L(e&(" P(%( Pe&"#e
Penjahitan robekan derajat 6 dan 66 :4,,3 1. @unakan anestesi lokal dengan lidokain. $. ;ahit mukosa vagina dengan jahitan jelujur menggunakan benang $)9. *ulai jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina. 8anjutkan jahitan sampai lubang vagina. (atukan tepi robekan vagina. *asukkan jarum ke ba"ah lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian ikat benang. %. ;ahit otot perineum dengna jahitan putus)putus menggunakan benang $)9. ;ika robekan dalam, beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan. 4. ;ahit kulit dengan jahitan putus)putus &atau subkutikular' menggunakan benang $)9 yang dimulai pada lubang vagina. . ;ika robekan dalam, lakukan pemeriksaan rektum. Pastikan bah"a tidak terdapat jahitan di dalam rektum.
,(!(& 7: Penjahitan robekan perineum derajat 6 dan 66 1,4
Penjahitan robekan perineum derajat 666 dan 6>: 4,11,1$ 1. ;ahit robekan di ruang operasi. $. @unakan blok pudendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diaAepam melalui iv secara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang sekali. %. ;ahit rektum dengan jahitan putus)putus menggunakan benang %)9 atau 4)9 dengan jarak 9, cm untuk menyatukan mukosa. Tutup lapisan otot dengan menyatukan lapisan asia menggunakan jahitan putus)putus. -leskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering.
17
4. ;ika singter robek, pegang setiap ujung singter dengan klem !llis &singter beretraksi jika robek'. (elubung asia di sekitar singter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem. ;ahit singter dengan dua atau tiga jahitan putus)putus menggunakan benang $)9. . -leskan kembali larutan antiseptik ke area yang dijahit. 3. Periksa anus dengan dari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan singter dilakukan dengan benar. (elanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril, atau yang didesineksi tingkat tinggi. . ;ahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit, seperti pada ruptur tingkat 6 dan 66.
,(!(& : Penjahitan robekan perineum derajat 666 dan 6> 1,4
2'9' Pe&(;()(# P) O+e&()"
*ayoritas pasien yang menjalani perbaikan robekan mengalami rasa tidak nyaman yang meningkat dalam minggu pertama setelah persalinan. alam sampai hari postpartum, jahitan yang terletak di dalam jaringan akan mulai diabsorbsi, jahitan yang terletak di bagian luar dan terekspos dengan udara mungkin akan lebih lama terabsorbsi. /etika benang jahit telah diabsorbsi, pasien mungkin dapat merasakan potongan benang jahit ketika menmbersihkan daerah perineum. Bal ini adalah normal. alam 3 minggu post partum, jika robekan sembuh secara normal, pemeriksaan isis pada perineum akan normal. +ekas luka mungkin tidak begitu
18
jelas. +iasanya tidak terdapat nyeri pada saat ini dan pasien dapat melanjukan aktiitas seksualnya.4,1$ Penanganan post operati pada pasien yang telah menjalani perbaikan robekan adalah: /ontrol
nyeri
pada
hari)hari
setelah
persalinan
biasanya
dengan
pemberian
acetaminophen atau ibuproen, meskipun kadang)kadang pasien dapat membutuhkan analgesik narkotik &seperti kodein'. Tetapi narkotik dapat menyebabkan konstipasi dengan eses yang keras, sehingga dapat merusak luka jahitan robekan derajat 666 dan 6>. 4,1$ Pasien harus menjaga hygiene perineum. Pasien yang memiliki hygiene perineum yang baik akan sembuh dan bebas dari nyeri lebih cepat. Rekomendasi standar untuk hygiene perineum adalah membasuh daerah perineum dengan air hangat menggunakan botol semprot oleh karena air hangat akan membantu mengurangi nyeri . 4,1$ (elain itu, pasien juga harus menghindari trauma pada perineum, terutama pada robekan tingkat 666 dan 6>. aitu dengan menghindari terjadinya konstipasi dan diare, karena konstipasi dapat menyebabkan trauma rektal akibat peregangan, dan eces encer pada diare dapat memasuki luka dan menyebabkan ineksi. 6nsiden konstipasi dan diare dapat dikurangi dengan menggunakan pelunak eses dan diet rendah)residu yang dapat membentuk eses lunak yang tidak besar. Pasien sebaiknya tidak menggunakan laksansia atau suppositoria karena dapat menimbulkan diare. 4,1$
2'10' .+l"/(" P) O+e&()"
/omplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah perbaikan luka pada episiotomi atau robekan perineum. /omplikasi jangka pendek yang paling utama adalah hematoma dan ineksi, sedangkan komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia eses dan nyeri perineum persisten. 7,19,11 Bematoma sering terjadi setelah penggunaan orsep dan biasanya disertai dengan nyeri atau tekanan pada rektum. apat pula terjadi retensi urin. Pada keadaan yang jarang, jika kehilangan darah karena hematoma cukup banyak, maka pasien dapat mengalami syok hipovolemik. Pada pemeriksaan isis terlihat pembengkakan perineum atau vagina yang unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual. 7,19,11
19
6neksi pada kebanyakan "anita setelah episiotomi atau robekan akan disertai dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. apat pula disertai demam. ?amun biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang normal dengan nyeri akibat ineksi. 7,19,11 6nkontinensia eses terjadi pada 19C "anita yang telah menjalani perbaikan robekan tingkat 666 dan 6>, "alaupun teknik perbaikannya sudah cukup baik. 6nkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa hariminggu postpartum. 6nkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali terbuka atau ineksi. 7,19,11 ?yeri perineum persisten dan dispareunia. ?ormalnya dalam 3 minggu postpartum, nyeri perineum akan menghilang. +eberapa "anita mengeluhkan nyeri yang persisten. ?yeri tersebut dapat tajam atau tumpul, yang diperberat oleh kegiatan dan posisi tertentu. +eberapa "anita mengeluhkan nyeri ketika bersenggama. 7,19,11
2'11 P&$#"
*ayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan sangat baik, dengan menghilangnya nyeri 3 minggu setelah persalinan dan bekas luka yang minimal. ?amun dapat terjadi inkontinensia eses dalam jangka pendek maupun jangka panjang pada 19 C pasien dengan ruptur perineum tingkat 6>, "alaupun sudah dilakukan penanganan dengan baik. ;ika tidak ada komplikasi, tidak dibutuhkan pera"atan dan monitoring dalam jangka "aktu lama. 4,19,11
-A- III LAPORAN .ASUS
(eorang pasien, "anita, umur %9 tahun, datang ke poli kebidanan R(< * Dein Painan pada tanggal %9 ?ovember $91 pukul 1$.%9 datang sendiri dengan alasan rujukan (P.-@ dengan diagnosis laserasi perinium gr %)4 sejak % bulan yang lalu RPS :
20
•
Pasien mengeluhkan luka robek pada jalan lahir sejak % bulan yang lalu
•
8uka robekan jalan lahir sampai ke singter ani interna eksterna
•
Perdarahan pada robekan jalan lahir &)'
•
•
•
?yeri di kemaluan saat beraktivitas &)' Pasien mengeluhkan tidak bisa menahan bab sejak % bulan yang lalu . ?yeri saat +!+ &'
•
+ak &?'
•
ispareuni &)'
•
emam &)'
•
+engkak di kemaluan &)'
•
Ri"ayat menstruasi : menarche 1% tahun, teratur, lamanyanya %) hari, ganti pembalut %kali sehari, nyeri menstruasi &)'
RP •
ibu mengalami laserasi jalan lahir sampai ke anus pada kelahiran anak pertama tahun $995 karena persalinan yang tidak lancar, perinium dijahit oleh bidan, jahitan perineum lepas akibat ejanan ibu saat +!+, ibu tidak kontrol ke bidan
•
ibu melahirkan anak ke $, kurang bulan $4)$ minggu, lahir spintan pervaginam dengan ++ 399 gram anak mati
•
ibu melahirkan anak ke % pada tahun ......, cukup bulan %5)%7 minngu, lahir spontan pervaginam di bidan, dengan ++ %.599 g, anak hidup, ibu mengalami laserasi jalan lahir sampai ke ........ dijahit oleh bidan
•
ibu melahirkan anak ke 4 pada tahun $91, kurang bulan $%)$4 minggu letak lintang dengan tangan kiri pada pintu atas panggul, dengan raksi ekstraksi oleh (p.-@, ++ F 599 gr.
•
ri"ayat T+ paru 1 tahun yang lalu
RP. :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan keji"aan. R";(() .eh("l(#<(!&)<+e&(l"#(# : 4$9
1. $995, perempuan, $599 gr, aterm, bidan, spontan, hidup
21
$. $997, laki)laki, 399 gr, aterm, bidan, spontan, hidup %. $91%, perempuan, %599 gr, aterm, bidan, spontan, hidup 4. $91, laki)laki, 599 g, preterm, (p.-@, raksi ekstraksi, hidup
R";(() /#)&(e+" : kb implant
PEMERI.SAAN FISI. S)() ,e#e&(l"()(
/<
:
sedang
/esadaran
:
2*2
T
:
11959 mmBg
@iAi
:
sedang
?adi
:
5Gm
T+
:
19 cm
(uhu
:
%3,92
++
:
1 kg
?aas
:
17Gm
Edema
:
)
!nemis :
)
(ianosis
:
)
6kterus
:
)
/@+
:
t.a.k
/epala
:
t.a.k
Rambut :
:
t.a.k
*ata
:
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
TBT
:
t.a.k
@igi H mulut
:
caries &)'
8eher
:
;>P )$ cmB $9, /el. Thyroid tidak membesar
ada
:
corpulmo dalam batas normal
Perut
:
(tatus -bstetrikus
22
Punggung
:
tak
@enitalia
:
(tatus @inekologi
!nus
:
(tatus ginekologi
!ngg. @erak
:
edema )), R , Rp ))
S)() O!)e)&"/
!bdomen 6.
: Perut tidak tampak membuncit ?T &)', ?8 &)', * &)'
Pk.
Tympani
!.
+< &', ?
@enitalia 6.
: >< tenang Tampak luka lama pada singter ani internum dan eGternum
L(!&()&"
Bb
: 19grdl
8eukosit
:15.999mm %
Bt
:%%C
Trombosit
:%54.999mm %
D"($#( .e&6( :
8aserasi perineum gr 666)6> lama S"/(+ : •
/ontrol /<, >(
•
(iapkan 6>I R8
23
•
!ntibiotika cetriaGon, metronidaAol
•
!nalgetik &tramadol'
•
iet makanan lunak
•
Pera"atan luka, lakukan identiikasi pada robekan jalan lahir
•
/onsul ok anestesi
Re#=(#( :
Repair Perineum T(#$$(l 1 Dee!e& 2015
! emam &)', nyeri pada bekas operasi &', +!+ &)' PI
/<
/es
T
?
?s
T
(dg
2*2
1999 5$G
15G
%3,
*ata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik 8eher : dbn ada : corpulmo dbn @enitalia :
6. : luka operasi tertutup perban >< tenang Perdarahan &)' pus &)'
EGtremitas : edema )), R , Rp )) Bb : 19gdl D"($#( :
Post repair perineum gr %)4 S"/(+ : •
/ontrol /<
24
(iapkan operasi repair perineum
•
( 11'00 >I•
ilakukan repair perineum gr.666)6>
•
iagnosa paska bedah : Post repair perineum
•
-perasi dimulai jam 11.99 06+ sampai 1$.%9 06+ F 79 menit
The&(+" : •
2etriaGon $G1 gr
•
*etronidaAol %G99 mg
•
ulcolaG syrup
•
iet makanan lunak
T(#$$(l 2 Dee!e& 2015
! emam &)', nyeri pada bekas operasi, +!+ &' PI
/<
/es
T
?
?s
T
(dg
2*2
1$959 59G
15G
%3,
*ata : konjungtiva anemis &)', sklera tidak ikterik 8eher : dbn ada : corpulmo dbn @enitalia :
6. >< t enang Perdarahan &)' pus &)' /ateter terpasang urine lancer $99 cc$ jam
EGtremitas : edema )), R , Rp )) D"($#( :
Post repair perineum gr %)4 S"/(+ :
25
•
/ontrol /<, >(, balanced cairan, jumlah urine
•
>>B dengan betadin
•
iet pasien makanan lunak
T(#$$(l 3 Dee!e& 2015
! demam &)', PP> &)', +!/ &', +!+ &' PI
/<
/es
T
?
?s
T
(dg
2*2
11959 54G
15G
%3,
*ata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 8eher : dbn ada : corpulmo dbn @enitalia :
6. >< t enang
/ateter terpasang urine lancer EGtremitas : edema )), R , Rp )) S"/(+ : •
/ontrol /<, >(, balanced cairan, jumlah urine
•
*obilisasi bertahap
•
iet makanan lunak
DIS.USI
26
Telah dilaporkan kasus seorang "anita %9 tahun, didiagnosa laserasi perineum g r%)4 lama. ari anamnesa diperoleh data)data yang menyokong seperti terjadinya ri"ayat robekan jalan lahir sampai ke anus sejak % bulan yang lalu pasca melahirkan, ?yeri di kemaluan saat beraktivitas kadang)kadang. Pasien mengeluhkan tidak bisa menahan bab sejak % bulan yang lalu. ?yeri juga dirasakan saat +!+. Pasien ri"ayat mengalami laserasi pernium gr %)4 pada kelahiran anak pertama, ketiga, dan keempat. ari pemeriksaan umum dan isik dapat kita temukan tanda)tanda vital sign yang normal dengan pemeriksaan pada genitalia terlihat laserasi pada jalan lahir sampai ke singter ani interna dan eksterna. Basil laboratorium didapatkan Bb 1%,3 grdl iagnosa yang ditegakkan laserasi perineum gr %)4 lama. Repair perineum pada kasus ini menjadi pilihan yang harus dilakukan karena terjadinya robekan jalan lahir sampai ke singter ani interna dan eksterna. (etelah operasi pasien mendapatkan obat antibiotik cetriaGon dan metronidaAol, dan di sarankan untuk menjalankan diet makanan lunak dan berserat. 6bu diedukasi untuk selalu menjaga lukanya agar tetap bersih dan tidak mengejan saat +!+ Pasien diperbolehkan pulang dengan keadaan umum dan hasil laboratorium yang baik.
-A- IV
27
.ESIMPULAN
Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab utama timbulnya kematian pada ibu, contohnya dikarenakan adanya ruptur pada perineum. Ruptur pada daerah perineum merupakan penyebab tersering kematian ibu yang dihubungkan dengan persalinan pervaginam Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan tak jarang juga pada persalinan berikutnya. Ruptur perineum dibagi menjadi ruptur yang spontan dan ruptur yang disengaja. Ruptur perineum yang spontan ini contohnya adalah dikarenakan adanya berat badan janin yang lebih dari 4 kg, kala $ memanjang lebih dari 1 jam, induksi dan lain lain. (edangkan ruptur perineum yang disengaja yaitu dengan melakukan episiotomi, dimana untuk mempermudah jalan lahir, namun hal ini juga dapat mengakibatkan ruptur perineum sampai ke derajat % atau 4 & terutama dengan dilakukannya episiotomy mediana '. Terapi yang dilakukan yaitu dengan dilakukan penjahitan tergantung dari derajat kerusakan perineum tersebut. Teknik terbaik yang saat ini dianjurkan adalah dengan menggunakan teknik overlapping, dimana dengan dilakukannya teknik ini dapat mengurangi angka komplikasi inkontenensia ani, terutama pada kasus ruptur perineum derajat % dan 4. Prognosa untuk ruptur perineum ini dapat dikatakan baik, bila penjahitan dilakukan dengan benar dan tindakan aseptik serta antiseptic dilakukan dengan baik.
DAFTAR PUSTA.A
28
1.
*ochamad !n"ar, !li +aAiad, R. Prajitno Prabo"o. 6lmu /andungan. Edisi %. ;akarta.ayasan +ina (ar"ono Pra"irohardjo. $911.
$.
/amus kedokteran orlan. ;akarta . E@2. 1774
%.
Irank. B. ?etter. !tlas o Buman !natomy. 4th.
4.
2unningham I@ et al. 0illiam -bstetrics. $$nd . ?e" ork. *c@ra")Bill.$99
.
Errol R. ?or"itA, ;ohn -. (chorge. -perative vaginal delivery in -bstetrics and @ynecology at a @lance.
3.
*artinal 8. Pernoll. Perineotomy in +enson and PernollJs handbook o -bstetrics H @ynaecology. *c@ra")Bill 19th Ed.
.
. /eith Edmonds. 2hapter $4 in e"hurtJs TeGtbook o -bstetrics H @ynaecology. +lack"ell Publishing th Ed.
5.
/atariina 8.,Tiina P., Rune R., et al. ecreasing the 6ncidence o !nal (phincter Tears uring elivery in -bstetrics and @ynaecology >ol. 111, ?o. , *ay $995. P 19%)19
7.
;an 0illem, *ark >ierhout, Piet (truijk et al. !nal (phincter amage !ter >aginal elivery: Iunctional outcome and risk actors or ecal incontinence in !cta -bstetricia et @ynaecologica (candinavica 59. $991. P 5%9)5%4.
19.
!. 2ornet, -. Porta, 8. Pineiro et al. *anagement o -bstetric Perineal Tears in -bstetrics
and
@ynaecology
6nternational
>olume
$91$,
Binda"i
Publishing
2orporation. P 1). 11.
Ranee Thakar, !bdul (ultan. -bstetric anal sphincter injury: critical Kuestions about care in -bg *anagement Iebruary $995. P 3)35.
29
