BAB I PENDAHULUAN
Ruptur urethra merupakan komplikasi umum dari trauma panggul dan juga merupakan merupakan kegawatdaru kegawatdaruratan ratan bedah. bedah. Ruptur Ruptur urethra urethra yang yang diakibatkan diakibatkan dari trauma kandung kandung kemih jarang mengancam mengancam jiwa pada fase akut. Ruptur urethra dari kasus fraktur pelvis akibat kecelakaan lalulintas sekitar 70%, 2% kasus akibat jatuh dari ketinggian, dan !0% kasus akibat trauma tumpul. "ecara keseluruhan pada fraktur pelvis akan terjadi pula ruptur urethra posterior #$,%&!%' pada lailaki, dan #0% (%' pada perempuan. perempuan. )raktur )raktur pelvis pelvis merupakan merupakan penyebab utama terjadinya terjadinya ruptur uretra posterior dengan angka kejadian 20 per &00.000 populasi dan penyebab utama terjadinya terjadinya fraktur pelvis pelvis adalah kecelakaan kecelakaan bermotor bermotor #&,%', #&,%', diikuti diikuti oleh cedera pejalan kaki #&$,*%', jatuh j atuh dari ketinggian lebih dari & kaki #&$%', kecelakaan pada penumpang mobil #&0,2%' dan kecelakaan kerja #(%'. )raktur pelvis merupakan sala salah h satu satu tand tandaa bahw bahwaa tela telah h terj terjad adii cede cedera ra intr intraa aabd bdom omin inal al atau ataupu pun n cede cedera ra urogenitalia yang kirakira terjadi pada &20% pasien. +edera organ terbanyak pada fraktur pelvis adalah pada uretra posterior #,*%&,(%', diikuti oleh cedera hati #(,&%&0,2%' dan cedera limpa #,2%,*%'. -rauma uretra lebih sering terjadi pada lakilaki dibanding wanita, perbedaan ini disebabkan karena uretra wanita pendek, lebih mobilitas dan mempunyai ligamentum pubis yang tidak kaku #"chreiter et et al, 200('. Rupt Ruptur ur uret urethr hraa meru merupa paka kan n kega kegawa watd tdaru arurat ratan an yang yang dapa dapatt memu memunc ncul ulka kan n masalah masalah inkont inkontine inensi nsiaa dan impote impotensi nsi.. eparah eparahan an ruptur ruptur urethr urethraa dapat dapat dikura dikurangi ngi dengan dengan diagno diagnosis sis dan pengob pengobatan atan dengan dengan tepat, tepat, dan bidang bidang radiol radiologi ogi memilik memilikii peranan penting dalam hal tersebut #/ngram et al. al. 200*'.
1
BAB II ANATOMI URETHRA
. 1rethra akilaki 1rethra lakilaki merupakan saluran muskular dan jaringan elastis yang memanjang dari pangkal kandung kemih yaitu ostium urethra internum hingga ke ostium urethra externum yang terletak pada ujung glans penis lakilaki #panjang &*22 cm'. 1rethra lakilaki terbagi menjadi empat bagian yaitu 3 &. 4ars intramuralis5 pars prostaticus #4anjang 3 0,&, cm' okasi 3 memanjang hampir secara vertikal melalui vesicae urinaria 6ambaran 3 dikelilingi oleh m.sphincter urethrae internum, diameter dan panajang bervariasi, bergantung pada apakah vesica terisi atau kosong. 2. 4ars prostatica urethra #4anjang 3 $ cm' okasi 3 turun melalui prostat anterior yang membentuk kurva cekung ke anterior, dibatasi anterior oleh m.sphincter urethrae eternum 6ambaran 3 bagian paling lebar dan bagian yang paling dapat melebar, gambaran crista urethralis dengan colliculus seminalis, diapit oleh sinus prostaticus ke dalam muara ductus prostaticus, ductus ejaculatorius bermuara ke dalam colliculus, sehingga saluran kemih dan reproduksi menyatu pada bagian tersebut. $. 4ars intermedia5 pars membranosa #4anjang 3 &,0&, cm' okasi 3 berjalan melalui sacus profundus perinei, dikelilingi oleh serat sirkular m.sphincter urethrae eternum, menembus membran perinei 6ambaran 3 bagian paling sempit dan kurang dapat melebar kecuali untuk ostium urethrae eternum. . 4ars spongiosa urethra #4anjang 3 8& cm' okasi 3 berjalan melalui corpus spongiosum, pelebaran awal terjadi pada bulbus penis, melebar lagi di distal sebagai fossa navicularis pada glans penis
2
6ambaran 3 bagian paling panjang dan paling mobili, glandula bulbourethralis bermuara ke dalam bagian bulbosa, di sebelah distal, glandula urethralis bermuara ke dalam lacunae urethralis kecil yang memasuki lumen bagian tersebut #9oore, eith , 20&$'.
Gambar 1. Anatomi Urethra Laki-laki
1rethra terbagi menajdi dua yaitu urethra anterior terletak di distal diafragma urogenital dan urethra posterior terletak di proksimal diafragma urogenital. 1rethra posterior difiksasi pada dua tempat yaitu fiksasi urethra pars membranasea pada ramus ischiopubis oleh diafragma urogenitalia dan urethra pars prostatika ke simphisis oleh ligamentum puboprostatikum #9oore, eith , 20&$'. :. 1rethra 4erempuan 1rethra perempuan merupakan saluran muskular dan jaringan elastis yang berjalan sejajar dengan vagina di anterioinferior dari ostium urethrae internum pada vesica urinaria. 1rethra tersebut melekat kuat pada dinding vagina dan melekuk pada dinding vagina anterior di bagian tengah dan distal. #4anjang sekitar cm dan diameter ( mm'. ;tototot yang mengelilingi ostium urethrae internum vesica 3
perempuan tidak terorganisasi ke dalam m. "phincter internum. 1rethra terletak di anterior vagina yang berjalan dengan vagina melalui diaphragma pelvis, m.urethrae eternum, dan membranaperinei. "eparuh inferior urethra terletak di perineum dan dibahas
pada bagian tersebut.1rethra
perempuan lebih pendek serta
mobilekarena mempunyai ligamentum pubis yang tidak kaku
lebih
#9oore, eith ,
20&$'.
Gambar . Anatomi Urethra Perem!"an
BAB III RUPTUR URETRA 4
.
#cedera selangkangan'. Ruptur 1rethra 4osterior 1rethra 4osterior terletak di proimaldiafragma urogenital.Rupture urethra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis #4urnomo, 20&2'. #la$i%ika$i tra"ma "retra &ola!into ' M(&all"m 1)** +
Ti!e I
1rethra teregang #stretched' akibat ruptur lig. puboprostatikum. >ematom periuretra.1rethra masih intack. )oto uretrogram ekstravasasi #', dan uretra tampak memanjang
Ti!e II
1rethra pars membranacea ruptur diatas diafragma urogenital yang masih intack.
5
)oto uretrogram Ti!e III
ekstravasasi kontras yang terbatas di atas
diafragma urogenitalis #ekstraperitoneal pelvic space'. 1rethra pars membranacea ruptur.
)oto uretrogram =kstravasasi kontras ke peritoneum. #/ngram et al, 200*' Tabel 1. #la$i%ika$i tra"ma "rethra men"r"t &ola!into ' M( &all"m 1)**
Gol,man $tem %or &la$$i%i(ation o% Urethral In/"rie$ at Urethro0ra!h eterangan cedera 6ambaran 1rethrograpic T!e 4eregangan dan pemanjangan urethra 4eregangan urethra tetapi intak I posterior, selainnya intak 6angguan pada urethra di atas diafragma =kstravasasi kontras hanya diatas II urogenital sedangkan segmen membran tetap diafragma urogental utuh III 6angguan pada membaran urethra yang =kstravasasi kontras dibawah diafragma meluas ke bawah diafragma urogenital dan urogenital, memungkinkan perluasan ke melibatkan urethra anterior pelvis atau perineum? intak pada leher kandung kemih I +edera leher kandung kemih yang meluas ke =kstravasasi kontras ke =traperitoneal? proksimal urethra gangguan pada dasar kandung kemih +edera dasar kandung kemih yang memicu =kstravasasi kontras pada preurethral? I2a cedera tipe /@ gangguan pada dasar kandung kemih +edera urethra anterior #terisolasi' =kstravasasi kontras di bawah diafragma urogenital, membatasi urethra anterior #/ngram et al, 200*' Tabel . #la$i%ika$i (e,era "rethral men"r"t Gol,man $tem ,ar" Urethro0ra!h
6
Gol,man I
Gol,man II
Gol,man III
Gol,man I
Gol,man Gambar 3. #la$i%ika$i (e,era "rethral men"r"t Gol,man $tem ,ar" Urethro0ra!h
=. 4atofisiologis -rauma tumpul mengakibatkan ruptur urethra posterior dengan fraktur pelvis dikarenakan pemisahan sympysis pubis dan lig.puboprostaticum, prostat dengan urethra prostatika tertarik ke cranial bersama fragmen fraktur, sedangkan urethra membranasea terikat di diafragma urogenital,sehingga sering menyebabkan ruptur pars intermedia urethrae. Ruptur bagian urethra tersebut menyebabkan ekstravasasi #keluarnya' urin dan darah ke dalam saccus perinei profundus. +airan dapat berjalan kesuperior melalui hiatus urogenetalis dan menyebar ke ekstraperitoneal di sekitar prostat dan vesica urinaria. Ruptur urethra posterior dapat terjadi total atau inkomplit.
7
4ada rupture total, urethra terpisah seluruhnya dan lig. puboprostatikum robek sehingga bulibulidan prostat terlepas ke cranial #:randes, 200('. -rauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera urethra anterior. -rauma tumpul adalah diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering, karena fiksasi urethra pars bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti urethra pars pendulosa yang mobile. -empat yang laAim terjadinya ruptur pars spongiosa urethrae dan ekstravasasi urin adalah pada bulbus penis karena urethra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul.-rauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury menimbulkan cedera cukup ringan, membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat kejadian.4asien biasanya datang dengan striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun #:randes, 200('. Ruptur corpus spongiosum dan pars spongiosa urethrae menyebabkan urin berjalan melaluinya #ekstravasasi' ke dalam spatium superficiale perinei. 4elekatan fascia perinei menentukan aliran urin yang mengalami ekstravasasi. 1rin dapat masuk ke dalam jaringan ikat longgar dalam scrotum, disekitar penis, dan di superior, sebelah dalam lapisan membranosa jaringan ikat subkutan dinding abdomen anterior inferior. 1rin tidak dapat masuk jauh ke dalam paha karena lapisan membranosa fascia perinei superficialis menyatu dengan fascia lata, yang membungkus otototot paha, tepat di sebelah distal lig.inguinale. selain itu, urin tidak dapat masuk di posterior ke dalam regio analis karena lapisan superficialis dan profunda fascia perinei berlanjut satu sama lain di sekitar musculi perinei superficialis dan dengan tepi posterior membrana perineale di antaranya.ruptur pembuluh darah ke dalam compartimentum
superficiale
perinei
yang
disebabkan
oleh
trauma
akan
menyebabkan penahanan darah yang serupa dalam compartementum superficiale perinei #9oore et al, 20&$'.
8
+edera
urethra
anterior
dapat
juga
berhubungan
dengan
trauma
penis.9ekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim, dimana penis yang sementara ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea #Rosentein, 200('. ).
9
Gambar 4. R"!t"r "retra !o$terior
Ruptur uretra anterior biasanya pasien mengeluhkan perdarahan peruretram, berkaitan dengan cedera selangkang.Bika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau hematom kupukupu.4ada keadaan ini pasien seringkali tidak dapat miksi #4urnomo, 20&2'. -rauma uretra anterior yang terdiri dari uretra pars glanularis, pars pendulans, dan pars bulbosa. 4ada ruptur uretra anterior, didapatkan3 a' 4erdarahan peruretra5 hematuri. b' adang terjadi retensi urine. c' >ematom kupukupu5butterfly hematom5 jejas perineum. 1rethra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. orpus spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia :uck dan fasia +olles. Bika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia :uck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Camun jika fasia :uck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia +olles sehingga darah dapat menjalar hingga
10
skrotum atau ke dinding abdomen. ;leh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupukupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupukupu #4urnomo, 20&2'.
Gambar 5. Hematoma !a,a r"!t"r "retra anterior
6.
Retensio
urine,
>ematome5jejas peritoneal5 urine infiltrat b. -rias ruptur uretra posteriior3 :loody discharge, Retensio urine, )loating prostat $. 4emeriksaan laboratorium3 urinalisis eritrosit positip . 4emeriksaan 4enunjang3 Radiologis uretrografi, 4 pelvic foto 1retrografi retrograde telah menjadi pilihan pemeriksaan untuk mendiagnosis cedera urethra karena akurat, sederhana dan cepat dilakukan pada keadaan trauma. "ementara +- "can merupakan pemeriksaan yang ideal untuk saluran kemih bagian atas dan cedera vesika urinaria dan terbatas dalam mendiagnosis cedera uretra. "ementara 9R/ berguna untuk pemeriksaan pelvis setelah trauma sebelum dilakukan rekonstuksi, pemeriksaan ini tidak berperan dalam pemeriksaan cadera urethra #Rosentain, 200('. 4emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan curiga trauma uretra adalah3 1"6, akan tetapi tidak sesuai karena kondisi yang akut dan posisi organ retroperitoneal. 4enelitian yang dilakukan di merika menunjukkan
11
hasil yang signifikan untuk pemeriksaan dengan menggunakan /@4 #/ntra @enous 4yelogram'. 4asien dengan kondisi stabil dapat menggunakan pemeriksaan ct scan #4ereira et al, 20&0'. >. 4enatalaksanaan AAT &la$$i%i(ation $tem an, Re(ommen,e, Treatment %or Urethral In/"rie$ 6ambaran 1rethrograpic -erapi Ti!e eterangan +edera ontusio Cormal Cone 1 +edera peregangan 4emanjangan urethra, +onservative ekstravasasi #' management with suprapubic or urethral catheteriAation 6angguan parsial =kstravasasi kontras urethra =ndoscopic 3 dengan opasitas pada realignment or kandung kemih delayed graft urethroplasty 6angguan total =kstravasasi kontras urethra =ndoscopic 4 tanpa opasitas pada kandung realignment kemih, sparasi urethral D2cm 5 6angguan total -anseection total dengan =ndoscopic sparasi urethral E2 cm atau realignment atau perluasan cedera ke prostat delayed graft atau vagina urethroplasty Tabel 3. Penatalak$anaan (eera "rethra men"r"t kla$i%ika$i AAT 4enanganan pada pasien dengan ruptur urethra, terutama ruptur uretra
posterior yang dapat mengakibatkan pasien jatuh dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, maka penanganan awal adalah dengan resusitasi cairan untuk kondisi hemodinamik stabil.4ada ruptur uretra anterior jarang mengakibatkan syok."elain resusitasi atasi nyeri yang dikeluhkan pasien dengan pemberian analgetik #"antucci. 20&2'. Ruptur urethra posterior ketika tidak disertai cedera organ intraabdomen maka cukup dilakukan sistostomi. Reparasi urethra dilakukan 2$ hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silicon selama $ minggu. pabila disertai dengan cedera organ lain, sehingga tidak memungkinkan
12
untuk dilakukan reparasi dalam waktu 2$ hari, maka dilakukan pemasangan kateter secara langsir #rail roading'.
Gambar 6. Tehnik kateteri$a$i railroa,in0
4ada ruptur urethra anterior total, langsung dilakukan pemulihan urethra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan perineal.
omplikasi omplikasi dini setelah rekontruksi uretra pada ruptur uretra anterior adalah infeksi, hematoma, abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis. omplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur uretra #"mith. 200!'
13
omplikasi pada ruptur uretra posterior3 "triktur, impotensi, dan inkotinensia urin merupakan
komplikasi rupture
prostatomembranosa
paling berat yang
disebabkan trauma pada sistem urinaria. "triktur yang mengikuti perbaikan primer dan anastomosis terjadi sekitar 0% dari kasus.Bika dilakukan sistotomi suprapubik, dengan pendekatan Fdelayed repair G maka insidens striktur dapat dikurangi sampai sekitar %./nsidens impotensi setelah F primary repair G, sekitar $0*0% #ratarata sekitar 0%'.>al ini dapat dikurangi hingga $0$% dengan drainase suprapubik pada rekontruksi uretra tertunda. Bumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin D2 % biasanya bersamaan dengan fraktur tulang sakrum yang berat dan cedera nervus "2 #-anagho. 200*' B. 4rognosis 4rognosis pada pasien dengan ruptur uretra ketika penanganan awal baik dan tepat akan lebih baik. Ruptur uretra anterior mempunyai prognosis yang lebih baik ketika diketahui tidak menimbulkan striktur uretra karena apabila terjadi infeksi dapat membaik dengan terapi yang tepat. "edangkan pada ruptur uretra posterior ketika disertai dengan komplikasi yang berat maka prognosis akan lebih buruk #4alinrungi. 200!'.
14
BAB I #EIMPULAN
-rauma uretra lebih sering terjadi pada lakilaki dibanding wanita, perbedaan ini disebabkan karena uretra wanita pendek, lebih mobilitas dan mempunyai ligamentum pubis yang tidak kaku. Ruptur urethra merupakan kegawatdaruratan yang dapat memunculkan masalah inkontinensia dan impotensi. eparahan ruptur urethra dapat dikurangi dengan diagnosis dan pengobatan dengan tepat, dan bidang radiologi memiliki peranan penting dalam hal tersebut.
15
DA7TAR PUTA#A
/ngram et al. 1rethral /njury after 4elvic -rauma3 =valuation with 1rethrography. merican ssociation for the "urgery of -rauma from the asanuddin 1niversity? 200!. p. &$&( 4ereira, :runo. review of ureteral injuries after eternal trauma. /n Bournal of -rauma, Resuscitation and =mergency 9edicine 20&0 4urnomo, :asuki.
16
Rosentein eidelberg? 200( . p.&0720 "jamsuhidajat R, Bong H9. :uku ajar ilmu bedah.Bakarta 3 =6+? 20&&. p. 7702 -anagho =, et al. /njuries to the genitourinary tract. /n 3 9cninch, editor. "mithJs general urology.&7 th =dition. 1nited "tates of merica 3 9c 6raw >ill? 200*. p.27*!$
17
