Salsa Diagnostik Form Permintaan

SALSA DIAGNOSTIK Jl. LLRE Martadinata No. 188 Ancaran Kuningan 0232-8882233

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Pengirim

:

tahun/bulan (L/P)

Diagnosa Klinis : Foto Polos : Thoraks AP/lat

Shoulder joint (kanan/kiri)

Femur AP/lat (kanan/kiri)

BNO

Humerus AP/lat (kanan/kiri)

Genu AP/lat (kanan/kiri)

BNO 3 posisi

Articulatio cubiti AP/lat (kanan/kiri)

Cruris AP/lat (kanan/kiri)

Kepala AP/lat

Antebrachii AP/lat (kanan/kiri)

Ankle joint AP/lat (kanan/kiri)

Waters/SPN

Wrist joint AP/lat (kanan/kiri)

Pedis AP/lat (kanan/kiri)

Temporomandibular joint

Manus AP/lat (kanan/kiri)

Vertebrae cervical AP/lat

Mastoid

Pelvis

Vertebrae thorakolumbal AP/lat

Soft Tissue Leher AP/lat

Articulatio coxae (kanan/kiri)

Vertebrae lumbosakral AP/lat

Hepar dan kandung empedu

Lien

Pankreas

Paraaorta/parailiaca

Ginjal

Bladder

Uterus dan adnexa

Prostat

Appendix

Mammae

Tiroid

Testis

Kepala

Massa tumor

Toraks

Kehamilan (2 dimensi/4 dimensi)

Doppler A. carotis

Doppler vena

Doppler testis

Doppler massa tumor

Doppler ginjal

Mammografi

Ultrasonografi (USG) :

FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) Panel penilaian risiko stroke : Foto toraks, USG Doppler A. carotis Panel sirosis hepatis : Foto toraks, USG hepar, USG lien Panel hipertensi : Foto toraks, USG ginjal Panel penyebaran tumor payudara : Foto toraks, USG hepar, USG paraaorta/parailica) Keterangan :

Persiapan pemeriksaan USG : puasa minimal 6 jam sebelum pemeriksaan. Untuk pemeriksaan bladder, uterus, prostat dan kehamilan harus banyak minum dan tahan buang air kecil. Untuk USG kehamilan 4 dimensi dianjurka n banyak minum 1 minggu sebelum pemeriksaan.