LEMBAR DATA PELAMAR PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA, Tbk
FOTO 3 x 4
NAMA PELAMAR KODE AREA KODE PELAMAR NIK SUMBER INFORMASI
DIISI OLEH TIM ALFAMART
RECRUITMENT/SELECTION
PERSONALIA SURAT LAMARAN CURRICULUM VITAE IJAZAH TERAKHIR ASLI (JabatanTertentu)
FOTOCOPYKTP FOTOCOPY KK FOTOCOPY AKTA / BUKU NIKAH FOTOCOPY LEMBAR TABUNGAN (No. Rekening) PERJANJIAN KERJA NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) * jika ada
FOTO 3 X 4 ( 2LBR - Background Biru ) HASIL PSIKOTEST HASIL WAWANCARA
TANDATANGAN TGL.
TANDATANGAN TGL.
Kawasan Industri Menara Permai Kav. 18 Jl. Raya Narogong Km. 23,8 Cileungsi Bogor 16820 - INDONESIA
Telp. (021) 824-99234/Fax. (021) 824-98200 Jl. MH Thamrin No. 9 Cikokol Tangerang 15117 - INDONESIA Telp. (021) 55755966 / Fax. (021) 55755961
FORM PERNYATAAN CALON KARYAWAN Isilah pernyataan berikut dengan memberi tanda " V " pada pernyataan yang sesuai. 1
Apakah Anda pernah mengikuti proses seleksi di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk sebelumnya? awa : Ya Jika pernah silahkan dilengkapi, Kapan dan dimana: ................................... Bertemu dengan : ................... ................
2
3
4
Tidak
Untuk posisi: ......................................
Apakah sebelumnya Anda pernah bekerja di ALFA GROUP RETAIL (Alfamart, Alfamidi, Lawson, Dan+Dan, Alfacart) ? Jawab: Ya. Tidak a perna s a an eng ap , ama erusa aan:…………………………………… : .................................................. os s ag an: ........................................ asan er ent :....................................... Apakah Anda memiliki saudara kandung yang bekerja di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk? Jawab: Ya Tidak a a a s a an eng ap , - u ungan e era atan :................................................ - os s an penempatannya:................................................ Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk? awa : Ya, bersedia. Tidak bersedia. pa a n a se ang meng ut proses per u a an awa :
Ya Tidak - Dimana Semester : ................................................ ............ pa a n a mem rencana untu me a n ut an pen an a am wa tu satu ta un e epan Jawab: a a 7 Apakah Anda memiliki rencana untuk menikah dalam waktu 1 satu tahun ke depan? Jawab: a a 8 Apakah Anda sudah menikah terikat pernikahan dengan orang lain atau sudah pernah menikah sebelumnya? awa : Ya Tidak n tu pe a ma r a n t a pa a n a saat n se ang a am e a aan mengan ung awa : Ya Tidak 10 Apakah Anda menggunakan alat bantu penglihatan kacamata atau alat bantu pendengaran? Jawab: jika menggunakan, sebutkan minus silinder plus berapa a a nus:..................................................... - Silinder: .................................................. pa a n a erse a untu men t p an asa as tera r epa a . um er ar a r aya, awa : Ya, saya bersedia. Tidak bersedia. pa a n a erse a untu turut mem ayar ota arang ang Jawab: Ya, saya bersedia. Tidak bersedia. 13 Apakah Anda siap untuk mengikuti masa kontrak kerja secara penuh sampai masa kontrak kerja Anda berakhir? Jawab: a,saya erse a. a erse a. 14 Apakah Anda bersedia untuk mengikuti sistem kerja shift? Jawab: Ya, saya bersedia. Tidak bersedia. pa a n a su a ter a tar ese atan awa : Ya Belum, dan akan didaftarkan oleh PT SAT Tbk No Kartu BPJS (cantumkan): …………………………………………………………………….………… Mandiri / PBI ( APBN ) / Jamkesda / KIS (pilih salah satu): ……………………………………. Nama Faskes (pilih salah satu) Puskesmas : ……………………………………………………….. Klinik : ……………………………………………………………….. Dengan ini saya menyatakan bahwa, semua keterangan dan j awaban yang tertera dalam dokumen ini adalah benar adanya, tanpa ada paksaan dari pihak pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannyasesuai dengan hukum serta Peraturan Perusahaan PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk yang berlaku dikemudian hari . Apabila terdapat ketidaksesuaian data maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa menuntut apapun dari pihak perusahaan.
Tanggal
:
_______________, ________________________ 20____
Tanda tangan :
Nama Jelas Isian Bebas Recruitment & Selection Department
NRA:SAT/FRM/PD/048_Rev:003_130716 Reff: SAT/SOP/PD/004, SAT/SOP/PD/009
Keterangan:
Form ini dibuat dengan ukuran 1/2 A3 dan 1 ply. Tulisan keterangan ini tidak disertakan dalam pencetakan form.
:
_____________________________________________________
IDENTITAS DIRI DIISI OLEH PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA, TBK
MULAI BEKERJA
:
STATUS KERJA
;
KONTRAK : …………………. Bulan
TETAP
DIVISI / DEPARTEMEN
:
POSISI / JABATAN
:
( I S I L A H D E N G A N H U R U F C E TA K D A N S E S U A I D E N G A N K T P )
NAMA LENGKAP * NAMA PANGGILAN
JENIS KELAMIN*
TEMPAT, TANGGAL LAHIR *
GOLONGAN DARAH Tanggal
LAKI - LAKI
Tahun
Bulan
KEWARGANEGARAAN ALAMAT SEKARANG*
STATUS RUMAH
KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
Kode Pos
Sewa / Kontrak / Kost
Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara
Rumah Sendiri
Lain-lain
Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara
Rumah Sendiri
Lain-lain
Lain-lain ________________ (Sebutkan)
NOMOR KTP * TGL BERLAKU KTP
Tanggal
Bulan
Tahun
ALAMAT KTP * (Tidak perlu diisi jika sama dengan alamat diatas) KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA STATUS RUMAH
Kode Pos
Sewa / Kontrak / Kost
TELEPON RUMAH
-
HANDPHONE * EMAIL AGAMA *
Islam
Katolik
Kristen
Budha
Hindu
SIM A
SIM B1
SIM B2
SIM C
Lain-lain ________________ (Sebutkan)
FACEBOOK
TWITTER HOBBY 1 HOBBY 2 SIM YANG DIMILIKI STATUS PERNIKAHAN
BELUM MENIKAH / LAJANG
MENIKAH / _____ ANAK
DUDA / _____ ANAK
J ANDA / _____ ANAK
NAMA IBU KANDUNG * PENDIDIKAN TERAKHIR (Wajib Diisi) NAMA SEKOLAH/AKADEMI/PERGURUAN TINGGI
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
SMA
SMP
D1
D2
D3
S1
S2
S3
FAKULTAS/JURUSAN NO. IJAZAH TAHUN LULUS
NILAI UN
BILA KEADAAN DARURAT ORANG YANG BISA DIHUBUNGI :
IPK
(Wajib Diisi )
NAMA LENGKAP
HUBUNGAN -
TELEPON DARURAT ALAMAT SEKARANG
BILA ANDA DIREFERENSIKAN UNTUK BERGABUNG DI PERUSAHAAN KAMI: REFERENSI LUAR Alamat Telepon
-
REFERENSI DALAM Jabatan
Lokasi
(Skala 4)
PEREMPUAN
RIWAYAT PENDIDIKAN A. PENDIDIKAN FORMAL PENDIDIKAN
JURUSAN
TANGGAL LULUS
KOTA/KAB.
NAMA SEKOLAH
NOMOR IJAZAH
NILAI
SD SMP SMA Diploma / Non Gelar S1 / Sarjana S2 / Magister S3 / Doktoral B. PENDIDIKAN NON FORMAL/KURSUS KETRAMPILAN
NAMA KURSUS
TANGGAL LULUS
TINGKAT
KOTA/NEGARA
C. KEMAMPUAN TAMBAHAN (PENDIDIKAN TAMBAHA (Beri tanda Microsoft Office
Adobe Photoshop
Pemrograman PHP
Lain - lain, Sebutkan…
Open Office
Corel Draw
Pemrograman Visual Basic
……………………………
CISCO Networking
……………………………
Autocad
Accounting Perpajakan
Pendidikan Profesi Advocad
ORACLE Programing Certificate
D. PENGUASAAN BAHASA
LISAN
PENGUASAAN BAHASA ASING
Kurang
TULISAN Baik
Cukup
Kurang
Baik
Cukup
E. RIWAYAT PEKERJAAN NO
TANGGAL MASUK
TANGGAL
NAMA PERUSAHAAN
KELUAR
JABATAN
JUMLAH BAWAHAN
JABATAN ATASAN
GAJI TERAKHIR
ALASAN PINDAH
1 2 3 4 5
F. PENGALAMAN ORGANISASI NO
TANGGAL
TANGGAL
MASUK
KELUAR
NAMA ORGANISASI
JABATAN / POSISI
TANGGUNGJAWAB JABATAN
1 2 3 4 5
G. DATA KELUARGA (B I L A
S U D A H M EN I K A H , T U L I S K A N S U A M I / I S T R I D A N A N A)K
HUBUNGAN
NAMA
NO
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 Bila jumlah keluarga >6, isi di lembar tersendiri yang dapat diminta dari Petugas/Pejabat GA/Br PGA.
H. PENYAKIT YANG DIDERITA JANTUNG MALARIA CEDERA KEPALA
GINJAL ASMA PATAH TULANG
LAIN - LAIN:
LIVER (HEPATITIS A / B / C)
ANEMIA
PARU - PARU (RADANG / FLEK / INFEKSI / TBC)
TYPUS
HIPERTENSI
MAAG (RINGAN / KRONIS)
ALERGI (DINGIN. DEBU, DLSB)
EPILEPSI / AYAN
OPERASI
LAMA SAKIT :
_________ Bulan
I. BERSEDIA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA
:
YA
TIDAK
J. BERSEDIA KERJA LEMBUR
:
YA
TIDAK
KET: ______________________
