PEMERINTAH
KABUPATEN
KENDAL
DINAS KESEHATAN
Jl. Serma darsono no 4,Pucakwangi –Pageruyung,Kendal
51361
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS PAGERUYUNG
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS PAGERUYUNG
NOMOR :870.060/KAPUS/I/ 2017 TENTANG
REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS PAGERUYUNG DI PUSKESMAS PAGERUYUNG
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS PAGERUYUNG,
Menimbang
: a. bahwa demi kelancaran pelayanan secara efektif dan efisien maka perlu disusunnya pelaksanaan rekam medis di Puskesmas Pageruyung: b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit
Pelaksana
tentang
Teknis
pelaksanaan
Dinas rekam
Puskesmas
Pageruyung
medis
Puskesmas
Di
Pageruyung; Mengingat
: 1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang
Tenaga
Kesehatan
(Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 3.
Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
4.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Kesehatan Nasional;
5.
Peraturan Menteri Republik Indonesia Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Kedokteran ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
6.
Keputusan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004 Tentang Pedoman
Umum
Penyusunan
Indeks
Kepuasan
Pelanggan Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
KESATU
:
Pelaksanaan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Pageruyung tertuang dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA
:
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Kendal Pada tanggal 16 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG
SULASIH
LAMPIRAN I
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGERUYUNG
NOMOR
: 870.060/KAPUS/I/2017
TANGGAL
: 16 JANUARI 2017
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
1)
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
2)
Penyelenggaraan
rekam
medis
dengan
teknologi
informasi elektronik diatur tersendiri. 3). Isi Rekam medis untuk pasien sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu; c. hasil
anamnesis,
mencakup
sekurang-kurangnya
keluahan dan riwayat penyakit; d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. diagnosis; f. rencana penatalaksanaan; g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu
yang
memberikan
pelayanan
kesehatan; i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; dan j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
4). Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurangkurangnya memuat: a. identitas pasien; b. kondisis saat pasien tiba: c. identitas pengantar pasien; d. tanggal dan waktu; e. hasil anamnesis; f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g. diagnosis; h. pengobatan dan/atau tindakan; i. ringkasan
kondisi
pasien
sebelum
meninggalkan
pelayanan gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu
yang
memberikan
pelayanan
kesehatan; dan k. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5). Pengkodean wilayah rekam medis
a. Getas Blawong 2002 b. Parakan Sebaran 2003 c. Petung 2004 d. Krikil 2005 e. Pucakwangi 2006 f. Pageruyung 2007 g. Tambahrejo 2008 h. Gebangan 2009 i. Surokonto Wetan 2010 j. Bangunsari 2011 k. Kebongembong 2012 l. Surokonto Kulon 2013 m. Pagergunung 2014 n. Luar Wilayah 90 o. Luar Kabupaten xx
KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG
SULASIH
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGERUYUNG NOMOR
: 870.060/KAPUS/I/2017
TANGGAL
: 16 JANUARI 2017
TATA CARA PENYELENGGARAAN
1)
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis;
2)
Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan;
3)
Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2)
dilaksanakan
pendokumentasian
hasil
melalui
pencatatan
pemeriksaan,
dan
pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; 4)
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung;
5)
Dalam
hal
terjadi
kesalahan
dalam
melakukan
pencatatan rekam medis dapat dilakukan pembetulan; dan 6)
Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat
dilakukan
dengan
pencoretan
tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. 7)
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
8)
Puskesmas Pageruyung wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG
SULASIH
LAMPIRANIII
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGERUYUNG
NOMOR
: 870.060/KAPUS/I/2017
TANGGAL
: 16 JANUARI 2017
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN
1). Rekam medis di Puskesmas Pageruyung wajib disimpan 2
(dua)
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu tahun
terhitung
dari
tanggal
terakhir
pasien berobat waktu . 2). Setelah batas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. 3). Informasi
tentang
penyakit,
riwayat
identitas,
diagnosis,
pemeriksaan
dan
riwayat riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan Kepala Puskesmas Pageruyung. 4). Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayatpenyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
dapat
dibuka dalam hal: a. untuk kepentingan kesehatan pasien; b. memenuhi pemintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit
medis,
sepanjang
tidak
menyebutkan
identitas pasien; 5). Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada Kepala Puskesmas Pageruyung. 6). Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang menangani pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG
SULASIH
LAMPIRAN IV
:
KEPUTUSAN
KEPALA
UPTD
PUSKESMAS PAGERUYUNG
NOMOR TANGGAL
:
870.060/KAPUS/I/2017
:
16 JANUARI 2017
KEPEMILIKAN DAN TANGGUNG JAWAB 1) Berkas rekam medis milik Puskesmas Pageruyung. 2) Isi rekam medis merupakan milik pasien. 3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. 4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien
atau
orang
yang
diberi
kuasa
atau
atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. 5) Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas hilang dan rusaknya rekam medis.
KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG
SULASIH