BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas
: Cilengkrang
Kab./Kota Tanggal
: Bandung : 28 September 201
Surveior
: !im "utu
#riteria.1.1.1.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1. EP 2
10 10
10 10
EP
10
10
EP !
10
10
EP # E$ %
10 10
10 10
¨ah
%0
%0
#riteria 1.1.2.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1.
#
10
EP 2
#
10
EP ¨ah
10 20
10 0
S#
%$S#$% "aksimal
# #
10 10
dokumentasi sta) meeng notulen sta) meeng
#
10
dokumentasi $enggunaan teknologi uk$ukm
¨ah
1#
0
#riteria 1.1..
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
*+K 201(
EP 2
#
10
*PK ,-K P+SKESS
EP
#
10
notulen $enyusunan *+K*PK ,-K
EP !
10
10
ruk $rk
EP #
10
10
ruk r$k
¨ah
#
#0
#riteria 1.1.3.
S#
%$S#$% "aksimal
# #
10 10
#riteria 1.1.. EP 1 EP 2 EP
EP 1 EP 2
&A#!A'AAISIS sk dan buk analisis kebthan masyarakat brosur n leafet rekam hubungan dgn masyarakat ada hasil iden"kasi kebutuhan masyarakat ada hasil iden"kasi kebutuhan masyarakat hasil ra$at sesuai visi n misi $km 100.00'
buk um$an balik kebutuhan masyarakat hasil iden"kasi dan um$an balik $asien dokumen buk res$on balik masyarakat %%.%('
#0.00'
(0.00'
buk2 monitoring $elaks P*-* sk kadis 3g indikator $elayanan
EP
#
10
monitoring $ertemuan lokmin $km 5 )oto sta) meeng6
EP !
#
10
revisi ren4ana kegiatan $rogram $km
20
!0
¨ah
#0.00'
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
#riteria 1.2.1 EP 1 EP 2 ¨ah
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
7h7 buk2 sosialisasi ke$d masyarakat 3g 7enis $elayanan
10 20
10 20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 ¨ah
# 1#
10 20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
# 10
10 10
7ad9al $elayanan $elayanan ter$a$an
E$ #
10
10
no kontak $erson
E$ % ¨ah
10 ##
10 %0
no kontak $erson
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada 7ad9al $elayanan
EP 2
10
10
ada kese$akatan 7ad9al
EP
10
10
¨ah
0
0
#riteria 1.2.3.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
10 10
10 10
iden"kasi masalah hasil ka7ian masalah 5+K6
EP #
10
10
rekam monitoring $elaksanaan $elayanan $km
EP %
10
10
EP ( EP ;
10 10
10 10
hasil konsultasi 8PT $rogram
EP :
10
10
so$ kak minlok
#riteria 1.2.2.
1. 1.2..
#riteria 1.2..
EP 10 EP 11
100.00'
rekam $emberian in)ormasi k masyarakat n 8S rtl $emberi in)ormasi k masyarakat n 8S (#.00'
dari survei ikm buk ndak lan7ut ada no kontak $erson
:1.%('
100.00'
so$ kak dan buk $elaksanaan minlok 5lisa6 tata naskah kak
3d $asien sdh diberi in)o 3g $elayanan buk $erbaikan alur ker7a
so$ $enyelenggaraan $rogram $elayanan dan terb admin
10 10
10 10
¨ah
110
110
#riteria 1.2..
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
so$ keluhan dan um$an balik
EP 2
10
10
analisis dan rtl keluhan um$an balik
EP
10
10
EP !
10
10
ka$us memberi dukungan ke $rogram 100.00'
buk ndak lan7ut 5 hsl )oging diminta6 evaluasi keluhan um$an balik
#riteria 1.2.1 EP 1 EP 2 ¨ah
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
7h7 buk2 sosialisasi ke$d masyarakat 3g 7enis $elayanan
10 20
10 20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 ¨ah
# 1#
10 20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
# 10
10 10
7ad9al $elayanan $elayanan ter$a$an
E$ #
10
10
no kontak $erson
E$ % ¨ah
10 ##
10 %0
no kontak $erson
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada 7ad9al $elayanan
EP 2
10
10
ada kese$akatan 7ad9al
EP
10
10
¨ah
0
0
#riteria 1.2.3.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
10 10
10 10
iden"kasi masalah hasil ka7ian masalah 5+K6
EP #
10
10
rekam monitoring $elaksanaan $elayanan $km
EP %
10
10
EP ( EP ;
10 10
10 10
hasil konsultasi 8PT $rogram
EP :
10
10
so$ kak minlok
#riteria 1.2.2.
1. 1.2..
#riteria 1.2..
EP 10 EP 11
100.00'
rekam $emberian in)ormasi k masyarakat n 8S rtl $emberi in)ormasi k masyarakat n 8S (#.00'
dari survei ikm buk ndak lan7ut ada no kontak $erson
:1.%('
100.00'
so$ kak dan buk $elaksanaan minlok 5lisa6 tata naskah kak
3d $asien sdh diberi in)o 3g $elayanan buk $erbaikan alur ker7a
so$ $enyelenggaraan $rogram $elayanan dan terb admin
10 10
10 10
¨ah
110
110
#riteria 1.2..
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
so$ keluhan dan um$an balik
EP 2
10
10
analisis dan rtl keluhan um$an balik
EP
10
10
EP !
10
10
ka$us memberi dukungan ke $rogram 100.00'
buk ndak lan7ut 5 hsl )oging diminta6 evaluasi keluhan um$an balik
¨ah
!0
!0
#riteria 1..1.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
so$ $enilaian kiner7a ada )4 sk$ dan 7kn
EP
10
10
sk indikator 3g $enilaian kiner7a/ 4o$i $erbu$ 3g skoring
EP !
10
10
*+K*PK*,S
EP #
10
10
,+KT< PE8KS +K +KP =
¨ah
#0
#0
#riteria 1..2.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 #
10 10
EP ! EP #
10 10
10 10
!#
#0
¨ah
!4tal Sk4r
313
!4tal /P
350
CAPAIA
100.00'
100.00'
$k$ hasil ka7i banding di 4o$i 5 b tries n b ta6
$k$ ruk $k$ sdh la$or k dinas :0.00'
86.257
%
1!
BAB.II. #epemimpinan dan "anaemen Puskesmas.(#"P). Puskesmas
: Cilengkrang
Kabuaten/Kota Tanggal
: Bandung : 28 September 201
Surveior
: !im "utu &A#!A'AAISIS
#%I!/%IA 2.1.1.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
10 10
10 10
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
dokumentasi )oto
EP 2
10
10
surat $ernyataan
EP
10
10
surat keterangan evaluasi
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
hasil $ertemuan dgn $engaturan ruangan gambar denah $uskesmas
EP
10
10
)oto )oto sea$ ruangan $uskesmas
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada buk evaluasi $emelihara
EP 2
10
10
adanya 7ad9al $emeliharaan
EP
10
10
adanya buk $elaksanaan monitoring
EP !
10
10
adanya buk $elaksanaan monitoring
EP #
10
10
adanya buk $elaksanaan monitoring
¨ah
#0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
da>ar invetaris barang
EP 2
10
10
adanya 7ad9al dan $emeliharaan $eralatan
EP
10
10
adanya buk $emeliharaanhasil dan ndak lan7ut
EP !
10
10
adanya buk $emeliharaanhasil dan ndak lan7ut
EP # EP %
10 10
10 10
adanya ren4ana ndak lan7ut monitoring $eralatan dak dikalibrasi
#%I!/%IA 2.1.2.
#%I!/%IA 2.1..
#%I!/%IA 2.1..
#%I!/%IA 2.1.3.
masih dalam $roses di dinkes kab ,andung
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
EP ( ¨ah
10 (0
10 (0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada $ro"l $enga9ai dan ke$ala $uskesmas
EP 2
10
10
ada da>ar $ersyaratan dan kom$etensi ke$ala $uskesmas
EP
10
10
ada uaraian tugas ke$ala ouskesmas
EP !
10
10
ada dokumen $ro$il ka$us dan $enga9ai
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada buk analisis an7ab
EP 2
10
10
ada da>ar $ersyaratan dan kom$etensi a$ 7enis tenaga
EP
10
10
ada hasil evaluasi $emenuhan enaga
EP !
10
10
ada da>ar uraian tugas a$ tenaga
EP #
10
10
ada kelengka$an surat i7in a$ tenaga kesehatan
¨ah
#0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada struktur organisasi
EP 2
10
10
ada sk uk$ dan ukm
EP ¨ah
10 0
10 0
ada sk komunikasi dan koordinasi
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada uraian tugas ke$ala $uskesmas
EP 2
10
10
ada buk sosialisasi uraian tugas
EP
10
10
ada
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada di e$ 2.2.2.2
EP 2 ¨ah
10 20
10 20
ada
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
ada si$ sibstr $emengan $rogram ada $emetaan kebutuhan
EP
10
10
idem
EP !
10
10
ada di e$ 2.21.!
EP #
10
10
ser"kat$elahan
EP %
10
10
ada hasil evaluasi $elahan
¨ah
%0
%0
#%I!/%IA 2.2.1.
#%I!/%IA 2.2.2.
#%I!/%IA 2..1.
#%I!/%IA 2..2.
#%I!/%IA 2...
#%I!/%IA 2...
dak ada yang harus beri7in 100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
#%I!/%IA 2..3.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada sk mengiku $elahan
EP 2 EP
10 10
10 10
kak $rogram orientasi sk so$ seminar dan $elahan
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
sk lokakarya mini dan notulent 3g visi n misi
EP 2
10
10
so$ 3g sosialisasi visi n misi dan buk
EP
10
10
so$ $enin7auan kembali tata nilai
EP !
10
10
so$ $enilain kiner7a
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
sk so$ $engarahan dan buk $elaksanaan
EP 2 EP
10 10
10 10
skso$ $enilain kiner7a struktur organisasi ukm n uk$
EP ! ¨ah
10 !0
10 !0
so$ $en4atatan dan $ela$oran
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada buk smd dan mmd
EP 2
10
10
so$ smd dan mmd
EP
10
10
buk $elaksanaan
¨ah
0
0
EP 1 EP 2
# #
10 10
KK = S-P PE<8< K<E*& sk dan so$ $endelegasian
EP ¨ah
10 20
10 0
sk dan so$ um$an balik $rogram
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
hasil lokbul $rogram dan lintas sektor
EP 2
#
10
buk iden"kasi
EP EP !
# #
10 10
sk dan so$ $embinaan komunikasiit n koordinasibuk buk evaluasi thd$ $ihak terkait
¨ah
2#
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
ada $edoman $elayanan mutukak ukm
EP 2
#
10
$edoman uk$
EP
10
10
so$ $elaksanaan uk$ ukm
10
skso$ $engendali dokumenPE=-
#%I!/%IA 2...
#%I!/%IA 2..6.
#%I!/%IA 2...8
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
#%I!/%IA 2..5.
#%I!/%IA 2..10.
#%I!/%IA 2..11.
EP !
#
%%.%('
%2.#0'
$edomanskso$ $enyusunan $edomankak
EP #
#
10
¨ah
0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ada sk komunikasi internal
EP 2 EP
10 10
10 10
ada so$ komunikasi internal ada rekam komunikasi internal
EP !
10
10
ada rekam komunikasi internal
EP #
10
10
rtl komunikasi internal ,+KT< ?
¨ah
#0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
hasil ka7ian dam$ak kegiatan $kmso$ n sk $edoman mana7emen
EP
#
10
hasil ka7ian dam$ak kegiatan $kmso$ n sk
¨ah
2#
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
iden"kasi 7aringan dan 7e7aring
EP 2
#
10
$rogram $embinaan 7aringan n 7e7aring
EP
#
10
ada buk $elaksanaan $embinaan
EP !
#
10
rekam evaluasi dan rtl $embinaan
EP #
#
10
rekam $elaksanan $embinaan 7e7aring 7aringan
¨ah
2#
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
lokmin ruk
EP 2
10
10
EP
10
10
sk uraian tugas dan tanggung 7a9ab keuangan $edoman anggaran 5 bok. ,lud6
EP !
10
10
$edoman $embukuan 5 bok. ,lud6
EP #
10
10
so$ audit $enilaian kiner7a keuangan
EP % ¨ah
# #0
10 %0
audit kiner7a keuangan
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
#
10
skuraian tugas tgg 79b $engelola keuangan $edoman $engelola keuangan
EP !
10
10
dok la$oran $ertangg 79ban keuangan ada buk $elaksn dan rtl audit keuangan
#%I!/%IA 2..12.
#%I!/%IA 2..1.
#%I!/%IA 2 ..1.
#%I!/%IA 2..13.
#%I!/%IA 2..1.
EP #
#
10
¨ah
!0
#0
%0.00'
100.00'
;.'
#0.00'
;.'
ada sk uraian tugas tggng 79b $engelola keuangan
;0.00'
#%I!/%IA 2..16.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
sk $engelola in)ormasi dan uraian tugas dan tgg 79b
EP 2
10
10
so$ $engum$ulan $enyim$anan dan $en4arian data
EP
#
10
so$ analisis data
EP !
#
10
so$ $ela$oran dan distribusi in)ormasi
EP #
#
10
buk evaluasi dan rtl $engelolaan data dan in)ormasi
¨ah
0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
sk 3g hak dan ke9a7iban sasaran $rogram dan $engguna $km
EP 2
#
10
buk sosialisasi hak dan ke9a7iban $engguna 5)oto sosialisasi6 brosur
EP ¨ah
10 20
10 0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
sk $eraturan internal utk karya9an 5 komitmen bersama6
EP 2
#
10
notulen 3g $eraturan internal
¨ah
10
20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
sk $er7an7ian bersama dgn $ihak terkait
EP 2 EP
10 10
10 10
dokumen $ihak kega dokumen $ihak kega
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
ke7elasan indikator dan standar kiner7a $d dokumen kontrak
EP 2
#
10
sk dan so$ monitoring dan evaluasi dan hsl evaluasi $ihak ke
EP ¨ah
# 20
10 0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
sk uraian tugas dan tgg 7a9ab $engelola barang da>ar invetaris barang
EP
10
10
$rogram $emeliharaan barang
EP !
10
10
buk $elaksanaan $emeliharaan barang
#%I!/%IA 2..1.
#%I!/%IA 2..2.
#%I!/%IA 2.3.1.
#%I!/%IA 2.3.2.
#%I!/%IA 2..1.
%0.00'
sk n so$ hak dan ke9a7iban $engguna layanan %%.%('
#0.00'
100.00'
rtl hasil monitoring
EP #
#
10
tem$at $enyim$anan barang yg memadai5 )oto 0
EP %
10
10
sk $enanggung 7a9ab kebersihan lingkungan
EP (
10
10
buk $elaksanaan kebersihan lingk 57ad9al6
EP ;
10
10
sk $enanggung $emengang kendaraan
EP :
10
10
buk $emeliharaan kendaraan5 $er$7ng stnkgan oli6
EP 10
10
10
dokumen $en4atatan dan $ela$oran barang invetaris5 kendaraan roda 26
¨ah
:#
100
!4tal Sk4r !4tal /P CAPAIA
:#.00'
100 1210 86.07
121
2:
BAB.III. Peningkatan "utu Puskesmas (P"P) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior #%I!/%IA .1.1.
: Cilengkrang : Bandung : 28 September 201 : !im "utu S#
%$S#$% "aksimal
&A#!A'AAISIS
EP 1
10
10
sk $enanggung 79b mutu
EP 2
10
10
tugas dan 9e9enang mutu
EP
10
10
$edoman mutu dan $rningkatan kiner7a
EP !
10
10
bukn$elaksanaan lokakarya utk $enyusunan m mutu tatanilai
EP #
10
10
komitmen bersama
¨ah
#0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
#%I!/%IA .1.2.
EP 1
EP 2 EP
10
10 10
100.00'
ada buk $enyusunan ren4 $elaks.keg.mutu dan keselamatan $asien
10
,uk@buk $elaksanaan $erbaikan mutu dan kiner7a notulen n7auan mana7emen
10
buk $elaks.n7auan mana7emen hsl $ert dan rekomendasi
10
buk hsl n7ut terhada$ rekomendasi hsl $ert n7auan mana7emen EP ! ¨ah #%I!/%IA .1..
10 !0
10 !0
S#
%$S#$% "aksimal
100.00'
ra$at m mutu hrs di dokumentasikan dan ada $enanggung7a9abnya EP 1
#
10
kros4ek dg ukm dan uk$ a$akah sdh menghubungi $ihak terkait/lintas sektorbagaimana keterkaitannyada>ar lik dlm $eren4anaan $usk 5 lokmin lintas sektor6)ormdiiden"kasi $hk terkait EP 2
#
10
EP
10
10
¨ah
20
0
S#
%$S#$% "aksimal
#
10
#%I!/%IA .1..
EP 1
so$ ra$at m mutu blum dilaksanakan A notulen dllB dan kegiatan 7aringannya %%.%('
la$ kiner7a dan analisis yg melibatkan linsek dan lintas $rogram
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
EP 2
#
10
so$ audit internal blum ada$embentukan m audit internal. Program ker7a audit internal
EP
#
10
la$oran hasil audit internal ada
EP !
#
10
la$oran ndak lan7ut audit internal blum ada
EP # ¨ah #%I!/%IA .1.3. EP 1
# 2#
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
10
ada buku konsultasi hasil dari audit internal/ konsultasi ke$ada $ihak dinkes #0.00'
ada so$ utk menda$atkan asu$an $engguna 3g kiner7a
10
buk $elaksanaan survei atau kegiatan )orum sms. da kotak saran sms buku keluhan di4antumkan dlm so$ media a$a yg akan di$akai buk akvitas EP 2
EP ¨ah #%I!/%IA .1..
EP 1
#
10
# 20
10 0
S#
%$S#$% "aksimal
10
dianalisis dan ndaklan7ut terhda$ asu$an 5$ake )ormat ndak lan7ut6
sk $eneta$an indikator mutu 3g bagaimana mengum$ulkan indikator se4ara $eriodik
10
,uk $elaksanaan u$aya $erbaikan mutu/kiner7a m mutu mengitervensi hsl kegiatan ada $erbaikan ker7aCdi evaluasi EP 2
#
10
EP EP !
10 10
10 10
so$ ndak korek) so$ ndak $reven) $eren4anaan ndak lan7ut trhd$ hsl hrs ada buk dokumentasi
EP #
#
10
¨ah
!0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
kak ka7i banding
EP 2
10
10
da>ar lik ka7i bandinginstrumen
10
=okumen $ela$oran $elaks.ka7ibandingdokumentasi
#%I!/%IA .1.6.
EP
EP ! EP #
10
10 10
;0.00'
buk rekaman kegiatan $elayanan$engembangan $rograminovasi
10
berdasarkan analisis a$a yg bs dilakukan
10
buk rekaman kegiatan n7ut kegiatan EP %
10
10
EP (
#
10
¨ah
%#
(0
ndaklan7ut hsl evaluasi :2.;%'
!4tal Sk4r
20
!4tal /P
20
CAPAIA
81.237
2
(
BAB.I9. -#" Puskesmas yang Ber4rientasi Sasaran (-#"BS) Puskesmas
: Cikal4ng
Kab./Kota Tanggal
: Bandung : 20 "ei 2016
Surveior
: !im "utu
#%I!/%IA .1.1.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
EP 2
0
10
EP
#
10
EP !
#
10
EP # EP %
# #
10 10
EP (
#
10
¨ah
0
(0
#%I!/%IA .1.2.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
0
10
EP !
0
10
EP # ¨ah
0 0
10 #0
#%I!/%IA .1..
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
0
10
EP !
0
10
EP # ¨ah
0 0
10 #0
#%I!/%IA .2.1.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
EP 2
#
10
EP
#
10
EP !
#
10
EP #
0
10
¨ah
20
#0
#%I!/%IA .2.2.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
# #
10 10
EP EP !
# 0
10 10
EP #
0 1#
10 #0
¨ah
&A#!A'AAISIS
!2.;%'
0.00'
0.00'
!0.00'
0.00'
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
#%I!/%IA .2..
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
# #
10 10
EP EP !
# 0
10 10
EP # EP %
0 0
10 10
¨ah
1#
%0
#%I!/%IA .2..
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
#
10
EP ! EP #
0 0
10 10
¨ah
#
#0
#%I!/%IA .2.3.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
0 0
10 10
EP EP !
0 0
10 10
EP # ¨ah
0 0
10 #0
#%I!/%IA .2.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
0
10
EP ! EP #
0 0
10 10
¨ah
0
#0
#%I!/%IA ..1.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
#
10
EP !
0
10
EP #
#
10
10
#0
¨ah
!4tal Sk4r
53
!4tal /P CAPAIA
30
2#.00'
buk $elaksanaan monitoring dibuat tabel rtl 10.00'
0.00'
0.00'
20.00'
16.527
#
10
BAB.9. #epemimpinan dan "anaemen -paya #eseatan "asyarakat (#"-#"). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior #%I!/%IA 3.1.1.
: Cikal4ng : Bandung : 20 "ei 2016 : !im "utu S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP EP !
0 0
10 10
¨ah
0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2 EP
0 0
10 10
EP ! ¨ah
0 0
10 !0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2 EP
0 0
10 10
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP EP !
0 0
10 10
EP # EP %
0 0
10 10
EP ( ¨ah
0 0
10 (0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
0
10
EP !
0
10
EP #
0
10
EP % ¨ah
0 0
10 %0
S#
%$S#$% "aksimal
0
10
#%I!/%IA 3.1.2.
#%I!/%IA 3.1..
#%I!/%IA 3.1.
#%I!/%IA 3.1.3
#%I!/%IA 3.1.. EP 1
&A#!A'AAISIS
0.00'
0.00'
0.00'
0.00'
0.00'
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
EP 2
0
10
EP
0
10
EP !
0
10
EP #
0
10
¨ah
0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
# #
10 10
EP EP !
# 0
10 10
EP #
#
10
¨ah
20
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP EP !
0 0
10 10
EP # ¨ah
# #
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
0 0
10 10
EP
0
10
EP !
0
10
EP # EP %
0 0
10 10
EP ( ¨ah
0 0
10 (0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
0 0
10 10
EP EP !
0 0
10 10
EP # EP %
0 0
10 10
EP (
0
10
¨ah
0
(0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP EP !
0 0
10 10
¨ah
0
!0
#%I!/%IA 3.2.1.
#%I!/%IA 3.2.2.
#%I!/%IA 3.2..
#%I!/%IA 3..1.
#%I!/%IA 3..2.
0.00'
!0.00'
10.00'
0.00'
0.00'
0.00'
#%I!/%IA 3...
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
0
10
EP !
0
10
¨ah
0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2 EP
0 0
10 10
EP !
0
10
EP # ¨ah
0 0
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2 EP
# #
10 10
EP ! ¨ah
0 10
10 !0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
0
10
EP ! ¨ah
0 0
10 !0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
0 0
10 10
EP EP !
0 0
10 #
EP # ¨ah
0 0
# !0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP
0
10
EP !
0
10
EP #
0
10
¨ah
0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
0 0
10 10
#%I!/%IA 3..1.
#%I!/%IA 3..2.
#%I!/%IA 3.3.1.
#%I!/%IA 3.3.2.
#%I!/%IA 3.3..
#%I!/%IA 3..1. EP 1 EP 2
0.00'
0.00'
,elum beru$a surat 2#.00'
0.00'
0.00'
0.00'
EP
0
10
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2 EP
0 0
10 10
EP ! EP #
0 0
10 10
¨ah
0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2 EP
0 0 0
10 10 10
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
0
10
EP 2 ¨ah
0 0
10 20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
0 0
10 10
EP
0
10
EP !
0
10
¨ah
0
!0
!4tal Sk4r
3
!4tal /P CAPAIA
1000
#%I!/%IA 3..2.
#%I!/%IA 3...
#%I!/%IA 3.6.1.
#%I!/%IA 3.6.2.
0.00'
0.00'
0.00'
0.00'
0.00'
.67
;;
21
BAB. 9I. Sasaran #inera dan "+s. (S#"). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
#%I!/%IA .1.1.
: Cilengkrang : Bandung : 28 September 201 : !im "utu
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP EP !
10 10
EP # EP %
10 10
¨ah #%I!/%IA .1.2.
0
%0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP
10
EP !
10
EP #
10
¨ah
&A#!A'AAISIS
0.00'
0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
#
10
belum lengka$
EP !
#
10
belum lengka$
¨ah
0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
EP 2
#
10
EP
#
10
buk $elaksanaan dari toma blm lengka$ buk keterlibatan toma
EP !
#
10
buk keterlibatan dalam $erbaikan toma
¨ah
20
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 10
10 10
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
#%I!/%IA .1..
#%I!/%IA .1..
#%I!/%IA .1.3.
#%I!/%IA .1..
0.00'
(#.00'
$anduan survey dari toma blm lengka$
#0.00'
100.00'
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
10
10
EP ! EP #
10 10
10 10
EP % EP (
# #
10 10
¨ah
%0
(0
!4tal Sk4r
3
!4tal /P
110
CAPAIA
;#.(1'
0.517
2:
%
BAB.9II. ayanan #linis yang Ber4rientasi Pasien (#PP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior #%I!/%IA 6.1.1.
: Cilengkrang : Bandung : 28 September 201 : !im "utu S#
%$S#$% "aksimal
&A#!A'AAISIS
10
10
S-P Penda>aran sudah ada
10
10
,agan alur $enda>aran sudah ada
10
10
Petugas telah memahami dan mengiku $rosedur $enda>aran sosialisasi
10
10
Pemahaman Paien Tentang lur Penda>aran
10
10
S-P $enilaian ke$uasan $elanggan sudah ada )orm survei $asien ada
10
10
Dasil survei dan ndak lan7ut survei ada
10
10
S-P iden"kasi $asien sudah ada
(0
(0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
edia in)ormasi di tem$at $enda>aran sudah ada
10
10
sudah dilakukan evaluasi $enyam$aian in)ormasi di $enda>aran
10
10
S-P $enyam$aian in)ormasi sudah ada ketersediaan in)ormasi lain sudah ada
10
10
Proses $emberian in)ormasi dilakukan se4ara lisan
10
10
EP %
10
10
-+ sudah ada
¨ah
%0
%0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
sudah ada sosialisasi tentang hak dan ke9a7iban $asien/keluarga
10
10
Dak dan ke9a7iban $asien sudah dilaksanakan saat $enda>aran
EP 1 EP 2
EP EP !
EP # EP % EP ( ¨ah #%I!/%IA 6.1.2. EP 1
100.00'
EP 2
EP EP ! EP #
#%I!/%IA 6.1..
EP 1
EP 2
100.00'
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
Penyam$aian hak dan ke9a7iban $asien ke$ada $asien dan $etugas sudah dilakukan
10
10
EP ! EP #
10 10
10 10
EP %
10
10
S-P $enda>aran sudah ada
10
10
S-P koordinasi dan komunikasi antara $enda>aran dengan unit@ unit $enun7ang terkait sudah ada
10
10
Sosialisasi hak dan ke9a7iban $asien baik ke$ada $asien dan karya9an sudah dilaksanakan
;0
;0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
S-P alur $elayanan $asien
10
10
Pemberian in)ormasi alur $elayanan $asien sudah dilakukan
10
10
brosur
10
10
,uk $elaksanaan ru7ukan sudah ada -+ ada
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
10
10
10
10
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
S-P $ngka7ian a9al sudah ada
10
10
Persyaratan kom$etensi $ola ketenagaan dan kondisi ketenagaan sudah ada
EP
10
10
S-P sudah ada
EP !
10
10
S-P sudah ada
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
S-P sudah ada ormulir ka7ian a9al ada di rekam medik
10
10
sudah dilaksanakan
10
10
Pelaksaan koordinasi sudah dilakukan
EP
EP (
EP ; ¨ah #%I!/%IA 6.1.. EP 1
100.00'
EP 2 EP EP ! ¨ah #%I!/%IA 6.1.3.
100.00'
EP 1 EP 2 EP ¨ah #%I!/%IA 6.2.1. EP 1
Pelaksanaan u$aya ndak lan7ut 100.00'
EP 2
#%I!/%IA 6.2.2.
EP 1 EP 2 EP
100.00'
¨ah
0
0
EP 1
S#$% 10
S#$% "aksimal 10
EP 2 EP
# #
10 10
EP ! ¨ah
#
10
2#
!0
S#
%$S#$% "aksimal
#%I!/%IA 6.2..
#%I!/%IA 6..1.
100.00'
so$ dilengka$i %2.#0'
10
Persyaratan kom$etensi $ola ketenagaan dan kondisi ketenagaan $elayanan umum sudah ada
10
10
Ketersediaan m inter$ro)esi bila dibutuhkan
EP EP !
10 #
10 10
¨ah
#
!0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
Persyaratan $eralatan klinis di $uskesmas dan da>ar inventaris $eralatan klinis ada
10
10
S-P $emeliharaan $eralatan so$ sterilisasi sudah ada 7ad9al $emeliharaan $eralatan belum ada
10
10
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 #
10 10
EP EP !
10 10
10 10
EP # ¨ah
# !0
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
#
10
Penyusunan ren4ana layanan telah dilakukan dengan melibatkan $asien
EP 2
#
10
telah dilakukan
EP EP !
# 10
10 10
telah dilakukan SK ada
¨ah
2#
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
10 EP 1 EP 2
#%I!/%IA 6..2.
;(.#0'
EP 2
#%I!/%IA 6..1.
#%I!/%IA 6..2.
100.00'
membuat da>ar lik dan melakukan evaluasi ndak lan7ut
;0.00'
EP 1
#%I!/%IA 6...
melengka$i kerangka a4uan $elahan
S-P sudah ada
EP 1
EP ¨ah
1. so$ $asien emergensi dilengka$i stabilisasi. 2. belum ada buk ndakan untuk memaskan kesia$an tem$at ru7ukan untuk menerima ru7ukan
%2.#0'
buk se4ara tertulis blm ada
EP EP !
10 10
10 10
EP # EP %
10 10
10 10
EP ( ¨ah
10 (0
10 (0
S#
%$S#$% "aksimal
#%I!/%IA 6... EP 1 EP 2
10
10
10
10
EP
10
10
EP !
10
10
EP # ¨ah
10 #0
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 #
10 10
EP EP !
10 #
10 10
¨ah
0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
EP 2
#
10
EP
10 20
10 0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 10
10 10
EP ! ¨ah
10 !0
10 !0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
EP 2
10
10
¨ah
1#
20
S#
%$S#$% "aksimal
10 10
10 10
10
10
EP ! EP #
10
10
10
10
EP % EP (
10 10
10 10
EP ; ¨ah
10 ;0
10 ;0
#%I!/%IA 6.3.1.
#%I!/%IA 6.3.2.
¨ah #%I!/%IA 6.3..
#%I!/%IA 6.3..
#%I!/%IA 6..1. EP 1 EP 2 EP
100.00'
100.00'
melengka$i resume klinis $asien $ada saat ru7ukan dan melengka$i buk komunikasi dengan )asilitas kesehatan yang men7adi ru7ukan (#.00'
100.00'
,uk@buk monitoring kondisi $asien selama ru7ukan dilengka$i (#.00'
100.00'
#%I!/%IA 6..2.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 10
10 10
EP ! EP #
10 #
10 10
¨ah
!#
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
EP 2
#
10
¨ah
1#
20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 #
10 10
EP EP !
# #
10 10
EP # ¨ah
# 0
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
10
10
EP !
10 !0
10 !0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 #
10 10
¨ah
2#
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 10
10 10
EP !
#
10
¨ah
#
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP EP !
10 #
10 10
EP # ¨ah
# !0
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
#
10
#%I!/%IA 6...
#%I!/%IA 6...
#%I!/%IA 6..3.
¨ah #%I!/%IA 6...
#%I!/%IA 6..6.
#%I!/%IA 6.6.1.
#%I!/%IA 6.6.2. EP 1
elengka$i $anduan ke9as$adaan universal
:0.00'
so$ tdk ada
elengka$i S-P dan rekam medis
(#.00'
melengka$i da>ar lik dan $endokumentasian. elengka$i data evaluasi melengka$i data ndak lan7ut %0.00'
100.00'
melengka$i data $elaksanaan layanan yang men7amin kesinambungan ;.'
elengka$i buk alterna) $elayanan beru$a leafet ;(.#0'
;0.00'
EP 2 EP
# #
10 10
EP ! EP #
10 10
10 10
EP % EP (
# #
10 10
¨ah
!#
(0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
10
10
EP ! ¨ah
# 0
10 !0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
10 10
10 10
EP #
10
10
¨ah
#0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10 10
10 10
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 2
10 10
10 10
EP EP !
10 10
10 10
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
10
10
EP !
10
10
EP #
10
10
¨ah
#0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 10
10 10
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
#%I!/%IA 6.8.1.
#%I!/%IA 6.5.1.
#%I!/%IA 6.5.2
EP ¨ah #%I!/%IA 6.5.. EP 1
#%I!/%IA 6.10.1.
#%I!/%IA 6.10.2.
#%I!/%IA 6.10..
melengka$i rekam medis melaksanakan monitoring
%!.2:'
(#.00'
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
10 10
10 10
¨ah
!0
!0
!4tal Sk4r
113
!4tal /P
1310
CAPAIA
100.00'
86.057
1#1
!
2!
%
12(
2;
BAB.9III. "anaemen Penunang ayanan #linis ("P#). Puskesmas Kab./Kota Tanggal
: Cilengkrang
Surveior
: !im "utu
#%I!/%IA 8.1.1. EP 1
: Bandung : 28 September 201
S#
%$S#$% "aksimal
&A#!A'AAISIS
10
10
Sk S-P dan brosur sudah ada $ola ketenagaan $ersyaratan dan 7am $elayanan ada
EP 2 EP
10 10
10 10
EP !
10
10
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
sk dan so$ ada
EP 2
10
10
so$ $emeriksaan ada
EP
#
10
dokumen dak lan7ut $amantauan belum lengka$
EP !
10
10
EP #
#
10
EP % EP (
10 #
10 10
EP ;
10
10
S-P ada Pemantauan sudah dilaksanakan
EP : EP 10
10 10
10 10
S-P $engelolaan , ada S-P $engelolaan reagen ada
#%I!/%IA 8.1.2.
EP 11 ¨ah
$ersyaratan kom$etensi ada ser"kat $elahan ada 100.00'
S-P ada buk evaluasi belum lengka$ Tidak ada $elayanan di luar 7am ker7a S-P $emeriksaan lab S-P ada S-P ada P= belum lengka$
10 110
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
SK ada
EP 2
10
10
S-P ada hasil $emantauan ada hasil $emantauan ada hasil lab. =ila$orkan
EP
10
10
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
#
10
#%I!/%IA 8.1..
elengka$i dokumen ndak lan7ut melengka$i P= $emantauan disesuaikan dengan S-P
S-P ada $emantauan dak lan7ut sudah dilakukan namun belum sesuai S-P
# :0
#%I!/%IA 8.1..
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
;1.;2'
100.00'
EP 1
buk $ertemuan ra$at kolaborasi $rosedur $ela$oran hsl kris belum lengka$
EP 2
10
10
terda$at batas ambang kris di lembar hasil lab.
EP EP !
10 10
10 10
S-P lengka$ S-P lengka$
elengka$i buk dan monitoring $ertemuan
EP # ¨ah
buk hasil $ertemuan monitoring $enyam$aian hsl kris belum lengka$
# !0
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
SK ada ,uFer sto4k ada
EP EP !
10 #
10 10
S-P ada buk evaluasi belum lengka$
EP # ¨ah
10 !#
10 #0
buk $elabelan ada
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
SK ada
EP 2
10
10
orm ada
EP
10
10
orm la$orasn dari lab. 8uar ada
EP !
#
10
belum dilakukan ndak lan7ut
¨ah
#
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
Sk dan S-P ada
EP 2 EP
# #
10 10
S-P ada blm ada buk kalibrasi
EP !
#
10
blm ada buk evaluasi
#%I!/%IA 8.1.3.
#%I!/%IA 8.1..
#%I!/%IA 8.1.6.
EP #
#
10
EP %
10
10
EP ( ¨ah
;0.00'
:0.00'
blm ada buk kalibrasi
sudah ada P< blm ada PE/u$aya
,uk kalibrasi dilengka$i PE dilakukan
S-P ru7ukan ada baru dilakukan P< belum melakukan PE
10 (0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
10
10
EP !
10
10
EP #
#
10
EP %
10
10
EP (
10
10
¨ah
%#
(0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
S-P ada
EP 2
10
10
S-P ada
EP
10
10
EP ! EP # EP %
10 10 10
10 10 10
SK $enanggung 7a9ab ada SK dan S-P ada
EP (
10
10
#%I!/%IA 8.2.1.
8akukan ndak lan7ut
;(.#0'
# !#
#%I!/%IA 8.1.8.
buk evaluasi dilengka$i
%!.2:'
kerancu ada, bukti pelaksanaan ada kerancu ada, program ada SOP ada SK dan S-P ada buk di$erbaiki
SOP ada, laporan orientasi ada tdk ada alat baru :2.;%'
dak ada $elayanan 2! 7am )ormularium obat ada buk evaluasi ketersediaan obat ada
em$erbaiki buk orientasi
bu evaluasi kesesuaian obat dan rese$ ada
EP ;
10
10
¨ah
;0
;0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
SK ada
EP 2 EP
10 10
10 10
SK ada $ersyaratan $etugas lengka$
EP ! EP #
10 10
10 10
SK dan S-P ada S-P ada Penga9asan sudah dilakukan buk belum lengka$
#%I!/%IA 8.2.2.
EP %
#
10
EP (
10
10
EP ;
10
10
EP : ¨ah
100.00'
SK dan S-P ada SK dan S-P ada 8emari $sikotro$ika dak memenuhi syarat
# ;0
10 :0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
S-P ada
EP 2 EP
# 10
10 10
tem$at belum sesuai kriteria S-P ada
EP ! EP #
10 10
10 10
S-P ada buk ada
EP % EP (
10 10
10 10
buk ada SK dan S-P ada
EP ;
#
10
buk $enanganan obat kadaluarsa dilengka$i
¨ah
(0
;0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
S-P ada ,uk ada
EP EP !
10 10
10 10
S-P ada ,uk ada
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
10
10
EP !
10
10
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
SK dan S-P ada
#%I!/%IA 8.2..
#%I!/%IA 8.2..
#%I!/%IA 8.2.3.
#%I!/%IA 8.2.. EP 1
;;.;:'
;(.#0'
100.00'
S-P ada buk ada SK ada 8a$oran buk $erbaikan ada 100.00'
EP 2
#
10
SK dan S-P ada namun belum sesuai S-P
EP
10
10
hasil monitoring ada
¨ah
2#
0
S#
%$S#$% "aksimal
#%I!/%IA 8..1.
$ermintaan buk bintek ke dinas
;.'
Tidak ada $elayanan *adiodiagnosk
melengka$i buk dan menata obat dengan sistem <-
EP 1
10
10
EP 2
10
10
¨ah
20
20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 10
10 10
EP ! EP #
10 10
10 10
EP % EP (
10 10
10 10
¨ah
(0
(0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
10 10
10 10
EP #
10
10
¨ah
#0
#0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 10
10 10
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP EP !
10 10
10 10
EP # EP %
10 10
10 10
¨ah
%0
%0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
10
10
EP !
10
10
EP # ¨ah
10 #0
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
10
10
EP ! EP #
10 10
10 10
EP % ¨ah
10 %0
10 %0
#%I!/%IA 8..2.
#%I!/%IA 8...
#%I!/%IA 8...
#%I!/%IA 8..3.
#%I!/%IA 8...
#%I!/%IA 8..6.
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
100.00'
#%I!/%IA 8..8.
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP EP !
10 10
10 10
EP # ¨ah
10 #0
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP
10
10
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
10
10
SK dan S-P ada
#%I!/%IA 8..1.
#%I!/%IA 8..2. EP 1
100.00'
SK ada Standarisasi ada Pengakuan ada 100.00'
EP 2
#
10
Petugas rekam medis belum sesuai kom$etensinya
EP
#
10
,uk sosialisasi belum lengka$
EP ! ¨ah
10 0
10 !0
telusur
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
SK rekam medis ada SK rekam medis ada
EP ¨ah
10 0
10 0
SK rekam medis ada
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
SK rekam medis ada
EP 2 EP
10 10
10 10
SK rekam medis ada S-P kerahasiaan ada
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
,uk $emantauan ada
#%I!/%IA 8...
#%I!/%IA 8...
#%I!/%IA 8.3.1.
(#.00'
100.00'
100.00'
,uk $elaksanaan $emantauan ada
EP
#
10
Pelahan $enggunaan P* belum dilaksanakan
EP !
10
10
SK dan S-P $emantauan ada
EP #
10
10
EP % ¨ah
10 ##
10 %0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
SK dan S-P ada
EP 2 EP
10 #
10 10
SK dan S-P ada buk $emantauan belum lengka$
EP ! ¨ah
# 0
10 !0
buk $emantauan belum lengka$
#%I!/%IA 8.3.2.
melengka$i buk sosialisasi
=ilakukan $elahan $enggunaan P*
buk $elaksanaan $emantauan ada
:1.%('
(#.00'
elengka$i buk $emantauan
#%I!/%IA 8.3..
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
#
*en4ana keamanan lingkungan "sik ada belum rin4i
EP 2
10
10
Petugas ada
EP EP ! ¨ah
#
,elum ada $elahan buat $etugas
#
buk $elaksanaan ada belum ada evaluasi
# 2#
0 20
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2 EP
10 #
10 10
EP ! ¨ah
10 #
10 !0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
da>ar invemtaris ada
EP 2 EP
10 10
10 10
SK $enanggung7a9ab ada S-P ada
EP !
#
10
EP # ¨ah
10 !#
10 #0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
nalisa 7abatan ada
EP 2
10
10
S-P ada
#%I!/%IA 8..1.
#%I!/%IA 8..2.
#%I!/%IA 8.6.1.
12#.00'
SK ada S-P ada buk belum lengka$ ;(.#0'
S-P $erbaikan alat ada :0.00'
S-P ada m ada belum ada buk kredensialing
10 10
¨ah
#
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
,uk $enilaian belum lengka$
EP 2
#
10
,uk dak lan7ut belum lengka$
EP
10
10
SK ada
¨ah
20
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
buk ada buk ada
EP EP !
# 10
10 10
S-P ada evaluasi belum lengka$ buk ada
¨ah
#
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 #
10 10
uraian tugas ada SK ada buk ada
EP EP !
# #
10 10
buk $enilaian belum lengka$ buk $enilaian belum lengka$
#%I!/%IA 8.6..
melengka$i dokumen
dokumen dan buk belum lengka$
# 10
#%I!/%IA 8.6..
elengka$i buk
S-P ada
EP EP !
#%I!/%IA 8.6.2.
*en4ana di$erbaiki =ilakukan $elahan $etugas
buk kredensial dibuat
ren4ana ada ;(.#0'
melengka$i buk $enilaian
%%.%('
buk evaluasi dilengka$i
;(.#0'
$enilaian kredensial dilengka$i
¨ah
2#
!4tal Sk4r
130
!4tal /P
1600
CAPAIA
!0
%2.#0'
50.357
BAB.I;.Peningkatan "utu #linis dan #eselamantan Pasien (P"P#). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
#%I!/%IA 5.1.1.
: Cilengkrang : Bandung : 28 September 201 : !im "utu
&A#!A'AAISIS
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
SK ada
EP 2
10
10
Sudak dilaksanakan
EP
10
10
Dasil ada ,uk monitoring ada evaluasi ada analisis buk ndak lan7ut ada
EP ! EP #
10 10
10 10
EP %
10
10
EP ( EP ;
10 #
10 10
EP :
10
10
buk ada
EP 10
#
10
kerangka a4uan ada buk evaluasi belum
¨ah
:0
100
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 #
10 10
buk ada telusur
EP
10
10
buk ada
¨ah
2#
0
S#
%$S#$% "aksimal
#
10
ren4ana belum men4aku$ dana kerangka a4uan ada buk evaluasi belum lengka$
#%I!/%IA 5.1.2.
#%I!/%IA 5.1.. EP 1
buk ada SK dan S-P ada
elengka$i $anduan yang dibutuhkan
buk analisis dan ndak lan7ut ada $anduan belum lengka$
:0.00'
;.'
EP 2
#
10
EP ¨ah
# 1#
10 0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
EP 2
10
10
=okumen ada
EP
10
10
EP ! EP #
10 10
10 10
da>ar lik ada buk ada
EP %
#
10
EP (
10
10
#%I!/%IA 5.2.1.
APA *A+ ,A%-S I#/%A#A
kerangka a4uan ada buk evaluasi belum lengka$ #0.00'
=okumen ada buk monitoring belum lengka$ buk ada
melengka$i buk @ buk yang dibutuhkan
¨ah
%0
(0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
Panduan ada S-P ada
EP EP !
10 10
10 10
SK ada S-P ada
EP # ¨ah
10 #0
10 #0
=okumen ada
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP
#
10
EP !
#
10
¨ah
0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
target ada
EP 2
10
10
target ada
EP
10
10
buk ada
¨ah
0
0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
buk ada
EP 2
10
10
buk ada
#%I!/%IA 5.2.2.
#%I!/%IA 5..1.
#%I!/%IA 5..2.
#%I!/%IA 5...
EP ¨ah
;#.(1'
100.00'
SK ada SK ada ,uk belum lengka$ ,uk belum lengka$ (#.00'
100.00'
buk analisis belum lengka$ ren4ana ada
# 2#
10 0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
10
10
SK ada
EP 2
10
10
EP
10
10
EP !
10
10
SK ada +raian tugas 7elas =okumen ada
¨ah
!0
!0
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
8a$oran belum lengka$
EP 2 EP
# #
10 10
Dasil analisis belum lengka$ buk disem$urnakan
EP !
#
10
ren4ana belum lengka$
EP #
#
10
ren4ana belum lengka$
EP % EP (
10 10
10 10
da $embagian tanggung7a9ab SK ada
EP ;
#
10
¨ah
#0
;0
#%I!/%IA 5..1.
#%I!/%IA 5..2.
;.'
100.00'
,uk monitoring belum lengka$ %2.#0'
elengka$i la$oran dan buk yang di$erlukan
#%I!/%IA 5...
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1
#
10
,uk belum lengka$
EP 2 EP
# #
10 10
,uk belum lengka$ ,uk belum lengka$
EP ! ¨ah
# 20
10 !0
=okumen belum lengka$
S#
%$S#$% "aksimal
EP 1 EP 2
10 #
10 10
SK dan S-P ada =okumen belum lengka$
EP
#
10
EP !
#
10
hasil evaluasi di$erbaiki =okumen belum lengka$
¨ah
2#
!0
!4tal Sk4r
0
!4tal /P CAPAIA
380
#%I!/%IA 5...
elengka$i data @ data yang di$erlukan
#0.00'
%2.#0'
65.17
elengka$i dokumen yang di$erlukan
(0! #;
12
1#!
%/#API!-ASI CAPAIA S/-%-, BAB B : ,alaman ini
!$!A S#
%$S#$% "A#SI"-" /.P
CAPAIA
1
313
350
86.257
2
100
1210
86.07
20
20
81.237
!
53
30
16.527
#
3
1000
.67
%
3
110
0.517
(
113
1310
86.057
;
130
1600
50.357
:
0
380
65.17
323
6330
$
BAB
S#$% !$!A > S#$% "A#SI"-" /.P CAPAIA Puskesmas
Puskesmas G Hilengkrang Kab./ Kota G ,andung Tanggal Surveior 1. 2 ! # % (
G 2; Se$tember 201%
60.37
%/#API!-ASI CAPAIA S/-%-, BAB B : ,alaman ini
!$!A S#
%$S#$% "A#SI"-" /.P
0 0
350 1210
;
0 0 0 0 0 0
20 30 1010 250 1310 1620
:
0
380
0
660
$
BAB
1 2
2
!
!
# % (
S#$% !$!A > S#$% "A#SI"-" /.P CAPAIA Puskesmas
Puskesmas . Kab./ Kota G TanggaG Survei
G 1 2 ! # % (
