RESUME SELF ASSESMENT SEBELUM BIMBINGAN TIM KARS (Januari 2018)
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTIUTAS PELAANAN ( ARK STANDAR PEMILIK RS TKRS 1
ELEMEN PENILAIAN
EP 1
DOKUMEN G DIPERLUKAN
(1) Hospital by Law (1a) Re"lasi 4 penat"ran kewenanan kewenanan peilik/ representasi representasi peilik y ter+ant" ter+ant" dala HL (2) Akta Notaris Yayasan dan penesa!annya (2a) Str"kt"r S tr"kt"r #ranisasi Yay Yayasan asan ($) S#TK RS%A Esto Eb!" (&) Re"lasi Penetapan 'irekt"r RS%A Esto Eb!"
EP 11 11
(1) (1) " "k* Ren+an n+ana a An An aran aran ia iaya dan dan %n, %n,est estasi asi RS RS (1a) "k* tentan perset"-"an RKA (2) "k* !asil Penilaian Kiner-a RS ole! Yayasan ($) "k* !asil Penilaian 'irekt"r ole! Yayasan
EP 1 12
(1) .i .isi/ 0i 0isi RS RS (H (Hospital y y La Laws) (1a) "k* Sosialisasi 0isi RS (2) Ren+ana Strateis RS%A Esto Eb!" yan diset"-"i Yayasan (2a) Ren+ana Ker-a 6 Ren+ana Anaran RS%A Esto Eb!" yan dise"-"i Yayasan
EP 1$
(1) Prora Koite P0KP yan tela! diset"-"i Yayasan< 'irekt"r (2) "k* Laporan Koite P0KP/ elip"* a Laporan +apaian indikator dan analisanya $ b"lan b Laporan KT' se*ap 3 b"lan + Laporan ke-adian sen*nel se*ap ada ke-adian/ dan laporan "lan setela! ke-adian sen*nel (2a)"k* laporan tela! diteria diteria 'irekt"r ($) "k* *ndak lan-"t dari laporan P0KP ber"pa disposisi/ rapat ren+ana perbaikan/ penaba!an anaran<=asilitas anaran<=asilitas
DIREKTUR
TKRS 2
EP 2
(1) Re"lasi S#TK RS%A Esto Eb!" (4 'irekt"r) (2) %-a5a! 'irekt"r/ 6 Ser*7kat Pela*!an ($) K"p"lan 8ndan 9 8ndan yan di"nakan di"nakan RS ($a) "k* 'ata peri5inan RS (&) Not"len Rapat yan dipipin 'irekt"r (&a) "k* k"p"lan 'isposisi 'irekt"r RS%A Esto Eb!" (&b) "k* keiatan keiatan yan dilak"kan 'irekt"r lainnya (:) "k* Ren+ana Strateis 6 Anaran RS (:a) "k* not"len rapan Peny"s"nan Peny"s"nan Renstra 6 anaran (:b) "k* 8s"lan Renstra Renstra dan anaran kepada peilik (3) "k* dan !asil penawasan kepat"!an ter!adap re"lasi (pen"naan AP'/ +"+i + "+i tanan/ laranan erokok/ erokok/ pelaksanaan S#P dll (;) "k* Rekapit"lasi !asil peeriksaan dari peerinta!
ADA TI TIDAK SKOR
(;a) "k* Tindak lan-"t !asil peeriksaan (dapat ber"pa laporan/ =oto9=oto/ penel"aran anaran) KEPALA BIDANG /BAGIAN
TKRS $
EP $
(1) Re"lasi S#TK RS%A Esto Eb!" (4 kabid) (2) "k* K"ali7kasi Kepala aian < idan ber"pa SK penankatan Kaba 6 Kabid/ i-a5a!/ ser*7kat ($) "k* rapat koordinasi antar kabid (&) "k* rapat 4 peny"s"nan re"lasi y kolabora*= antar kabid (:) "k* !asil penawasan kepat"!an sta= dala en-alankan Re"lasi
EP $1
(1) Re"lasi 4 penetapan -enis pelayanan RS ses"ai d 0isi RS (2) Re"lasi 4 K"ali7kasi Kepala 8nit < Seksi (bisa tert"lis di pedoan penoranisasian di "nit) ($) "k* rapat kabid d ka"nit 4 peny"s"nan +ak"pan layanan ($a) "k* penetapan -enis layanan asin2 "nit (&) Not"len rapat d ke asyarakat (toko! asyarakat/ kl"b kese!atan/ =askes lain) 4 prora kese!atan
EP $2
(1) Re"lasi 4 perte"an di se*ap 6 antar "nit<*nkat RS (2) Re"lasi Ko"nikasi e=ek*= terdiri dari (2a) ko"nikasi e=ek*= RS 9 asyarakat (2b) ko"nikasi PPA 9 kel"ara pasien (2+) ko"nikasi e=ek*= antar PPA (2d)ko"nikasi e=ek*= antar "nit ($) "k* Rapat *ap "nit ($a) "k* rapat antar "nit beserta pipinan (&) "k* ko"nikasi e=ek*= ber"pa rapat perte"an antar PPA
onto! s"rat edaran/ pen""an dll (3) "k* Rapat 4 +apaian prora 6 +apaian renstra/ dapat elal"i b"le*n/ diklat
EP $$
(1) Re"lasi Kebi-akan S'0 4 rekr"ten/ retensi/ penebanan sta=/ kopensasi (1a) Prora rekr"ten/ retensi/ penebanan sta=/ kopensasi (2) "k* rapat tentan rekr"ten/ retensi/ peren+anaan sta= y di!adiri kabid 6ka"nit ($) b"k* !asil pelaksanaan prora re"nerasi
MPKP
TKRS &
EP &
(1) Pedoan P0KP
(1a) Prora P0KP y s"da! diset"-"i direkt"r pen"p"l data 6 sta= analisis (&) S%0RS berbasis %T (&a) b"k* da?ar peralatan S%0RS (&b) "k* @or Sens"s !arian 6 Rekap "lanan "nt"k "t" keselaatan pasien terinterasi d Anka s"r,eilans PP% dala bent"k paper
(1) "k* Rakor 'irekt"r tentan peanta"an 6 ipleentasi *ndak lan-"t prora P0KP pada perbaikan str"kt"r/ proses/ dan !asil (1a) "k* !asil analisis data dan ren+ana *ndak lan-"t prora P0KP (1b) "k* ipleentasi ren+ana *ndak lan-"t (2) Laporan P0KP dari 'irekt"r ke Yayasan ($) "k* rapat penyapaian !asil prora P0KP ($a) "k* penyapaian in=orasi pada leaet< adin< pada saat diklat
TKRS :
EP :
(1) Prora Peninkatan 0"t" Prioritas (2) "k* rapat P0KP tentan peny"s"nan prora prioritas/ onitorin pelaksanaan prora/ ren+ana perbaikan "t" (2a) "k* penetapan indikator2 prioritas/ area klinik 6 0ana-een (2b) "k* !asil pen"p"lan dan analisis data dari se*ap indikator y ditetapkan (2+) b"k* ren+ana perbaikan (&) "k* !asil pen"p"lan dan analisis data 3 indikator SKP (:) "k* laporan analisis data P0KP serta dapak perbaikan ter!adap "t" dan e7siensi biaya
MANAJEMEN KONTRAK
TKRS 3
EP 3
(1) Re"lasi tentan Kontrak Klinis dan Kontrak 0ana-een (2) Re"lasi 4 per-an-ian ker-a saa RS9 sta= edis elip"* Kredensial/ Rekredensial 6 Penilaian Kiner-a (0edi+al StaB y Laws ($) Per-an-ian ker-asaa "nt"k se"a kontrak (Parkir/ Sapa!/ Penadaan Alat dll (&) "k* per-an-ian ker-a sta= edis peawai RS (&a) "k* per-an-ian ker-asaa 'okter 0itra (:) "k* da?ar kontrak pelayanan klinis (eC Laboratori")
(:a) "k* dok"en kontrak klinis (:b) "k* rapat peili!an ,endor/ indikator "t" pelayanan y diselenarakan d kontrak klinis)/ !asil +apaian2 indikator2nya (3) "k* da?ar kontrak ana-een RS (3a) "k* dok"en kontrak ana-een (3b) "k* rapat dan keiatan y elibatkan kabid< ana-een dan ka"nit 4 peili!an ,endor/ indikator "t" pelayanan y diselenarakan d kontrak ana-een)/ !asil +apaian2 indikator2nya (;) "k* di dok"en kontrak ada kla"s"l pe"t"san sepi!ak dia-"kan inial $ bln sebel"nya (;b) b"k* da?ar ,endor penan* (;+) b"k* proses neoisasi "lan/ pen!en*an kontrak/ dan peili!an ,endor bar" (-ika ter-adi) EP 31
(1) Re"lasi 0onitorin 6 E,al"asi 0"t" Pelayanan yan dikontrakan (berdasarkan kontrak
EP 32
(1) Re"lasi 4 Penetapan Pelayanan yan akan diberikan ole! dokter itra (2) "k* kredensial 6 Kewenan Klinis se"a dokter ($) "k* e,al"asi "t" pelayanan Se"a 'okter
MANAJEMEN SUMBER DAYA
TKRS ;
EP ;
(1) Re"lasi tentan peili!an Teknoloi 0edis 6 #bat (1b) Re"lasi tentan peili!an Teknoloi 0edis 6 #bat y dala "-i +oba (2) "k* Ti Penapisan Teknoloi bidan kese!atan (2a) "k* peili!an teknoloi edis 6 obat en"nakan data in=orasi 4 "t" 6 iplikasi kese!atan/ bkn !anya !ara D dari sta= klinis rs
EP ;1
(1) Re"lasi enenai ana-een Rantai distrib"si penadaan obat/ alkes/ ba!an edis !abis pakai/ ,aksin dll
(2) 'a?ar iden*7kasi resiko dari rantai distrib"si ta!ap penyediaan/ penyipanan/ distrib"si ke rs/"nt"k en+ea! obat pals" (2a) "k* tata kelola en!indari resiko (di dala kontrak pebelian enyeb"tkan RS ber!ak "< elak"kan penin-a"an sewakt"9wakt" ke sel"r"! area rantai distrib"si (2b) "k* ,endor elapirkan akte/si"p/npwp/i5in pb=/per-an-ian ker-asa antara distrib"tor d prinsipal 6 rs/ S%K apoteker pb=/ alat pb=/ s"rat aransi -ainan keaslian prod"k (dari prinsipal) ($) "k* pernyataan =akta interitas dari peasok ($a) "k* !asil e,al"asi ter!adap pakta interitas se*ap peasok (&) "k* in,es*asi rantai distrib"si penadaan alkes dari aspek akte/si"p/npwp/i5in pb=/per-an-ian ker-asa antara distrib"tor d prinsipal 6 rs/ S%K apoteker pb=/ alat pb=/ s"rat aransi -ainan keaslian prod"k (dari prinsipal) ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
TKRS
EP
(1) Str"kt"r #ranisasi RS (1a) Str"kt"r #ranisasi asin9asin 8nit (2) Str"kt"r #ranisasi Koite 0edis 6 8raian T"as (2a) Str"kt"r #ranisasi Koite Keperawatan 6 8raian T"as ($) Re"lasi Penetapan Koite 0"t" 6 Keselaatan Pasien RS%A Esto Eb!" ($a) Re"lasi penetapan Koite E*k 6 H"k" (&) Re"lasi Penetapan Kabid 0edis 6 Pelayanan 0edis (:) Re"lasi s"b koite e*k (3) 8raian t"as asin koite 6 tata !"b"nan ker-a
TKRS F
EP F
(1) Pedoan Penoranisasian Se"a 8nit (2) "k* K"alai7kasi ses"ai persyaratan -abatan (dl 7le kepeawaian) ($) Pedoan Pelayanan Se"a 8nit ($a)"k* "s"lan dari "nit ker-a "nt"k een"!i standar 7sik ban"nan 6 ketenaaan (&) b"k* se*ap "nit ep"nyai pola ketenaaan (ter+ant" dl pedoan penoranisasian) (&a) b"k* rekr"ten ses"ai d pola ketenaaan (:) "k* pelaksanaan orientasi karyawan bar" di "nit T#R/ da?ar !adir/ e,al"asi peserta/ laporan pelaksanaan orientasi (3) "k* 0ateri P0KP 6 PP% dala orientasi karyawan
TKRS 1G
EP 1G
(1) Pedoan Pelayanan Se"a 8nit (1a) Prora 4 ren+ana penebanan pelayanan di se*ap "nit
(2) Re"lasi 4 peren+anaan teras"k penat"ran =orat "s"lan yan seraa ($) Re"lasi 4 siste Penad"an Kel"!an Pasien di "nit pelayanan (&) "k* =or perintaan
EP 11
(1) Re"lasi kriteria peili!an indikator "t" (2) "k* 8s"lan tentan indikator "t" dari se"a "nit pelayanan ($) "k* pelaksanaan pen"p"lan data dari se"a "nit pelayanan ($a) "k* Laporan erkala K0KP
EP 111
EP 112
"k* data indikator "t" di"nakan "nt"k e,al"asi ter!adap kiner-a sta= edis/ perawat/ dan sta= klinis lainnya (1) Re"lasi tentan Pand"an Praktek Klinis (2) "k* rapat tentan proses peili!an PPK 6 %>P ($) "k* pelaksanaan as"!an ses"ai PPK di reka edis (&) "k* onitorin Kepat"!an 'PP ter!adap PPK (&a) S"r,eilen $ b"lan terak!ir kepat"!an 'PP ter!adap PPK
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
TKRS 12
EP 12
(1) Re"lasi Koite E*k 6 H"k" 6 8raian T"as dan tata !"b"nan denan s"b koite e*k pro=esi (1a) Pedoan ana-een E*k RS%A Esto Eb!" (1b) Penetapan kode e*k pro=esi dan kode e*k peawai (2) "k* Proses onitorin dan e,al"asi ter!adap pelaksanaan as"!an pasien ($) "k* !"b"nan ker-a *dak diskriina*= ($a) "k* as"!an pasien *dak diskriina*= (&) "k* onitorin kepat"!an sta= ter!adap e*ka peawai (&a) "k* penananan pelanaran e*k peawai
EP 121
(1) Kop S"rat RS%A Esto Eb!"
(1a) "k* r"-"kan *dak ada kepen*nan konik (2) "k* Ieneral >onsent ($) "k* tentan tai!an pasien yan ak"rat EP 122
(1) Re"lasi siste pelaporan bila ter-adi dilea e*sJ (2) "k* ana-een e*s ole! koite e*k RS ($) "k* pelaporan dilea as"!an klinis dan dilea non klinis
BUDAYA KESELAMATAN
TKRS 1$
EP 1$
(1) Kebi-akan tentan open dis+los"re (2) b"k* pelaksanaan iden*7kasi/ pendok"entasian/ "paya perbaikan ter!adap perilak" yan *dak dapat diteria ($) "k* pelaksanaan pela*!an b"daya keselaatan dan ba!an p"staka (:) "k* S"ber daya dan anaran y end"k"n b"daya keselaatan r"a! sakit
EP 1$1
(1) Re"lasi tentan pelaporan b"daya keselaatan RS (2) Siste Pelaporan asala! y berkaitan d b"daya keselaatan ($) "k* pelaporan asala! y berkaitan d b"daya keselaatan (&) "k* pelaksanaan %den*7kasi/ pendok"entasian/ E,al"asi dan perbaikan pada siste y enyebabkan nakes elak"kan perilak" y berba!aya (:) "k* !asil %den*7kasi/ pendok"entasian/ E,al"asi dan perbaikan (3) "k* not"lensi perte"an 'irekt"r denan Koite P0KP terkait b"daya keselaatan
) KETERANGAN
