SELF ASSESSMENT TKP (TATAKELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN)
Petunjuk pengisian/ Keterangan:
Lembar ini terdiri atas 4 kolom. Kolom 1 untuk Standar Akreditasi, kolom 2 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut penilaian RS di kolom 3. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini. Kolom 4 agar diisi penjelasan atas skor (Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; kebijakan; pedoman; panduan; program; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)
MATERI TELUSUR
SKOR
PENJELASAN ATAS SKOR (Sebutkan semua adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; SK Direktur; SK Kebijakan; pedoman; panduan; program ; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)
1
2
3
4
TKP 1
Apakah adanya dokumen penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) ?
10
Ada pada buku organisasi dan tugas RSPAD Gatot Soebroto dan buku pola tata kelola RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto
Apakah tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut ?
10
Apakah dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan criteria yg terkait ?
10
Apakah ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan ?
10
TKP 1.1
Apakah mereka yg bertanggung jawab atas tata kelo la, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit ?
10
Ada dalam bentuk bagan SOTK
Apakah mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit ?
5
Apakah mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke public ?
5
TKP 1.2
Apakah mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberi kan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional ?
10
Ada tanda tangan Karumkit Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto pad Kebijakan, Pedoman dan SPO
Terdapat SPO Pendelegasian wewenang ( sdg proses ttd pimpinan )
Terdapat petunjuk administrasi tentang pemograman latihan , Nomor Kep/407/VIII/2014 tanggal 25 Agustus 2014
Apakah bila kewenangan utk memberikan persetujuan didelegasi kan, dijabarkan dlm kebijakan & prosedur tentang tata kelola ?
5
Apakah mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi RS & program yg terkait dengan pendidik an para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberi kan pengawasan terhadap mutu program. ?
5
TKP 1.3
Apakah mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberi kan persetujuan atas modal (capital) & anggaran operasional RS ?
10
Program Kerja ditandatangani oleh Kepala RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto
Terdapat renstra bisnis tahun 2016 - 2020
Apakah mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, mengaloka sikan sumber daya yg dibutuhkan utk mencapai misi rumah sakit ?
5
TKP 1.4
Apakah mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetap kan manajer senior rumah sakit ?
10
Ada, padapola tata kelola BLU
Ada, pada pedoman SDM
Ada pada SPO penilaian personel
Apakah mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melaku kan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit ?
10
Apakah evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali ?
10
TKP 1.5
Apakah mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberi kan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien ?
5
Terdapat pada program kerja Dep, Instalasi dan Unit
Ada
Apakah mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien ?
5
TKP 2
Apakah pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan ?
5
Ada pada pedoman SDM dan pola tata kelola
Ada pada SOTK dan uraian tugas
Adanya disposisi yang dilengkapi dengan surat edaran dan surat perintah
Ada RTL apabila ada laporan kejadian
Terdapat SPO pada setiap departemen, Instalasi dan Unit
Apakah manajer senior/direktur mengelola operasional RS sehari-hari termasuk tanggung jawab yg digambarkan dlm uraian jabatan ?
5
Apakah manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas ?
5
Apakah manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui ?
5
Apakah manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku ?
5
Apakah manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator ?
5
TKP 3
Apakah para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal ?
10
Ada upacara sertijab bila terjadi pergantian pejabat
Ada dengan rapat staf dan surat edaran koreksi visi dan misi, rapat review visi dan misi, berita acara dan daftar hadir rapat
Kebijakan, Pedoman dan SPO ditandatangani oleh Kepala RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebrooto
Apakah para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit ?
5
Apakah para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi ?
5
Apakah para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. ?
5
TKP 3.1
Apakah pimpinan RS bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat ?
10
Kegiatan Binter oleh Bagpam , pertemuan Karumkit dengan Dinas Kesehatan, Puskesmas dan organisasi profesi
Program PKRS
Kegiatan HSR Rumah Sakit Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto
Apakah pimpinan RS bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat ?
5
Apakah pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional ?
5
Apakah RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit ?
5
TKP 3.2
Apakah perencanaan RS menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan dan didokumentasikan ?
Apakah asuhan dan pelayanan yang ditawarkan telah konsisten dengan misi rumah sakit ?
10
Terdapat SPO Pelayanan
Ada kebijakan, pedoman dan SPO pelayanan
Apakah pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit ?
10
Apakah pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba. ?
5
TKP 3.2.1
Apakah RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yg berwewenang untuk menentukan, peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dlm pelayanan yg terencana ?
10
Ada standart pelayanan minimal
Apakah diperoleh alat perbekalan dan obat ?
10
Apakah digunakan peralatan, perbekalan dan obat ?
TKP 3.3
Apakah ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak ?
10
Ada Kebijakan, Pedoman dan SPO terkait perjanjian kontrak
Ada SPO pemutusan kontrak
Apakah RS mempunyai gambaran tertulis (dokumen) dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak ?
10
Apakah pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien ?
10
Apakah pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. ?
10
Apakah pimpinan manajemen berpartisipasi dlm seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen ?
10
Apakah bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien. ?
10
TKP 3.3.1
Apakah kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak sebagai bagian dari program PMKP rumah sakit ?
10
Terdapat pada program PMKP
Apakah pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. ?
5
Apakah bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan. ?
5
TKP 3.3.2
Apakah pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit ?
5
Ada pada dokumen komite medik
Terdapat proses kredensialing
Ada
Pada program PMKP
Apakah ada Implementasi pemberian kewenangan pada praktisi independen diluar rumah sakit dalam memberikan pelayanan ?
5
Apakah praktisi independen yg memberikan pelayanan pasien di dalam RS, tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 ?
10
Apakah mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari program PMKP ?
10
TKP 3.4
Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu ?
10
Sesuai dosir personel
Terdapat laporan bulanan terkait mutu pelayanan
Terdapat SPO penilaian kinerja personel
Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan PMKP ?
5
Apakah kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. ?
10
TKP 3.5
Apakah ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf ?
10
Terdapat pada pedoman SDM ,buktikan kebijakan, pedoman dan SPO rekruitmen staf
Terdapat pada progja Diklat
Terdapat progja Departemen, Instalasi dan Unit
Apakah ada proses terencana untuk retensi staf ?
5
Apakah ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf ?
10
Apakah perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah sakit ?
10
TKP 4
Apakah ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pim pinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka ?
10
Terdapat SOTK pada pola tata kelola
Buktikan dengan struktur organisasi masing Dep, Instalasi , Bagian dan Unit
Ada komite medik, secara fungsional ada komite keperawatan ( terdapat 3 sub komite )
Sudah sesuai dengan kompleksitas RS
Dalam struktur organisasi Departemen ada kepala bagian pelayanan medik
Apakah struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS ?
10
Apakah struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi ?
10
Apakah struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan ?
10
Apakah struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi ?
10
Apakah struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik ?
10
TKP 5
Apakah setiap departemen/unit atau pelayanan di RS dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan ?
10
Terdapat pada pedoman SDM
Ada persyaratan jabatan pada buku orgas
Terdapat Job Disc masing-masing jabatan
Apakah bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis ?
10
TKP 5.1
Apakah pimpinan departemen/pelayanan memilih & menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan ?
5
Progja ada tapi belum seragam
Tiap departemen, instalasi, unit harus membuat program kerja PMKP ( template di samakan utk setiap departemen, instalasi dan unit )
Sediakan profile departemen, instalasi dan unit dengan pola yang sama
Ada dalam progja departemen
Terdapat pada SPO masing-masing Departemen
Apakah dokumen departemen/pelayanan mengurai kan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan ?
10
Apakah kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan ?
10
Apakah kebijakan & prosedur dari setiap departemen/pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien ?
10
TKP 5.1.1
Apakah ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan ?
10
Terdapat kebijakan, pedoman dan SPO pelayanan, termasuk SPO transfer pasien ( pokja AP )
Apakah ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain ?
10
TKP 5.2
Apakah pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan ?
5
Terdapat Kebijakan , pedoman dan SPO pelayanan ( buktikan dengan kebijakan tertulis , tuangkan dalam hospital by law )
Terdapat surat pengajuan kebutuhan alat dari departemen , Instalasi dan Unit
Buktikan dengan Rencana Bisnis dan Anggaran RS
Ada Kebijakan, pedoman dan SPO rekruitmen personel dan sumber daya lainnya
Terdapat pada rencana kebutuhan personel ,buktikan dengan buku orgas )
Apakah pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan ?
5
Apakah pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan ?
5
Apakah pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan ?
10
Apakah pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekura ngan sumber daya ?
10
TKP 5.3
Apakah pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional departemen ?
10
Terdapat kebijakan, Pedoman dan SPO terkait dengan personel (buktikan dengan program kerja diklat baik berupa in house training dan seminar2 )
Apakah pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf professional ?
10
TKP 5.4
Apakah pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan ?
10
Terdapat pedoman orientasi personel
Terdapat sertifikat orientasi personel
Apakah semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut ?
10
TKP 5.5
Apakah pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dlm departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut ?
10
Terdapat kebijakan, pedoman dan SPO penilaian staf ( buktikan dengan hasil penilaian staf )
Sesuai program PMKP
Ada laporan evaluasi kegiatan masing2 departemen , instalasi dan unit dengan pola yang sama
Apakah pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan ?
10
Apakah pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan ?
10
Apakah pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan ?
5
Apakah kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit. ?
10
TKP 6
Apakah pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka ?
10
Ada kebijakan, pedoman hak-hak pasien
Siapkan program kerja komite etik
Ada kebijakan dan pedoman komite etik Rumah Sakit
Apakah pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit ?
5
Apakah pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik RS ?
5
TKP 6.1
Apakah RS memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit ?
10
Pada pola tata kelola RS , dituangkan pada HBL
Ada informed concern, ada edukasi terintegrasi pada rekam medik
Ada kebijakan , pedoman dan SPO ( pokja AP )
Ada kebijakan , pedoman dan SPO Pelayanan pasien
Siapkan buku pedoman tarif
Progja Customer Service
Apakah RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien ?
10
Apakah RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien ?
10
Apakah RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya ?
5
Apakah RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien ?
5
TKP 6.2
Apakah ada program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien ?
10
Ada pada program kerja komite medik dan komite keperawatan
Apakah ada program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis ?
0
Buat program kerja panitia etik RS
Apakah Dukungan ini siap tersedia ?
5
Kebijakan, pedoman dan SPO
Apakah ada dokumentasi kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal ?
5
Terdapat pada kebijakan dan pedoman etik RS
SEMARANG, MEI 2015
Dr GATOT SUHARTO MKES
SURVEIOR PEMBIMBING
Self assessment TKP – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015
