Semiología ruidos cardiacos Ciclo cardiaco: Empieza en S1, seguido de S2 S1 empieza en la sístole. S2 empieza con la diástole Los murmullos sistólicos pueden ser inocentes o patológicos. Los murmullos en diástole son siempre patológicos El primer ruido se produce al incrementar la presión en los ventrículos, de manera que las válvulas tricuspidea y mitral se cierran. EL segundo ruido, se produce al cerrarse las válvulas aórtica y pulmonar por una disminución de la presión en los ventrículos, con lo que inicia la diástole.
S1 está en coordinación con el pulso carotideo. Además, la sístoles más pequeña que da diástole, por lo que el tiempo entre S1 y S2 es menor que S2 y S1. Sobre 105 lpm, la sístole se iguala con la díastole, por lo que se debe palpar el pulso carotideo mientras se asculta Foco aórtico: Se ubica en el borde esternal derecho, segundo espacio intercostal.
La díastole es alrededor de 1/3 más largo que la sístole en un latido normal de 75-80 lpm. En el primer ruido, lo normal es que T1 y M1 se escuche como un ruido único, se escucha desdoblado en el bloqueo de rama derecha.
Los ruidos son generados por la apertura de las válvulas. S1: cierre de las válvulas mitral y tricuspidea S2: cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Todo ruido extra se considera anormal, sin embargo un desdoblamiento del segundo ruido puede ser normal en estados hiperdinámicos o en niños. Distinción S1 de S2
Normalmente, el segundo ruido se escucha como uno solo, sin embargo, en algunas personas se escucha desdoblado el segundo ruido, principalmente en inspiración. Esto es debido principalmente al llenado del ventrículo derecho es mayor, por lo que se cierra después. Areas de ascultación cardiaca
Foco pulmonar: Se ubica en el borde esternal izquierdo, segundo espacio in tercostal.
Foco tricuspideo: tricuspideo: Se encuentra encuentra en el cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
Foco mitral: Se ubica en el quito espacio intercostal, línea medio clavicular.En niños y adultos jóvenes, jóvenes, se puede escuchar S3. EL ruido dominante es S1, pero también se escucha S2. Si se escucha escucha un desdoblamiento, es posible que sea un cuarto ruido o un click de eyección.
es escuchado en una pequeña área cerca del segundo y tercer espacio intercostal izquierdo. Se puede encontrar un quinto foco, llamado aórtico accesorio o punto de Erb en el tercer espacio intercostal, borde esternal izquierda. Generalmente, en estos puntos , se escuchan mejor las válvulas que llevan su nombre.
En el segundo ruido, primero va el aórtico, luego el pulmonar. La diferencia entre ambos es de 0.03 segundos. En esta zona, no se escucha S3. Área tricuspidea
Para empezar, conviene utilizar la nomenclatura APRIETAME. A- P- T- M. (Aórtico, pulmonar, tricuspideo, mitral).
S1 y S2 son normales, escuchándose más fuerte S1. Aquí, S1 puede estar ligeramente desdoblado, pero es difícil al estar demadiado cerca.
En sujetos sanos, es normal encontrar un desdoblamiento del segundo ruido en el área pulmonar. Esta separación ocurre en inspiración, disminuyendo en espiración. Esto se debe, a que durante la inspiración disminuye la presión intratorácica, lo que incrementa el flujo sanguíneo hacia el tora y el atrio derecho. Esto, incrementa el llenado del ventrículo derecho, prologando la contracción ventricular derecha. Inspiración: dos segundos sonidos.
El primer ruido es dominante de las áreas mitral y tricuspidea.
Posición del paciente
S1 es dominante de las áreas tricuspidea y mitral. Aquí se puede escuchar S3 en pacientes jóvenes.
El paciente puede estar sentado, pero también puede tomarse en decúbito, de preferencia decúbito lateral. En algunos caso, se puede colocar el paciente sentado hacia adelante para poder escuchar mejor algunos ruidos en patologías como por ejemplo la pericarditis.
Area aórtica S2 es el ruido más intenso. Se encuentra al lado del ángulo de Luis.
P2 es más fuerte que A2.
Desdoblamiento paradójico del segundo ruido
Foco mitral S1 se escucha más fuerte que S2. Desdoblamiento fisiológico del
Sonidos normales
Espiración: un segundo sonido
segundo ruido
El segundo ruido se encuentra aumentado normalmente en el foco pulmonar. El componente aórtico de S2 se escucha en todo el precordio . El componente pulmonar se encuentra
En condiciones normales, en el desdoblamiento de S2 primero se escucha A2 y luego P2. En condiciones paradójicas, se invierte este orden. Causas: bloqueo completo de rama izquierda, demora de la activación del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca, estenosis aórtica significativa, hipertensión sistémica, enfermedad coronaria. La válvula aórtica cierra después que la pulmonar.
Inspiración: se retrasa P2 y se produce un solo sonido.
Se puede encontrar en niños y adultos hasta los 30 años.
Espiración: desdoblamiento del segundo ruido. En el bloqueo de rama izquierda existe una excitación del ventrículo izquierdo demorada.
Cuartos ruidos provenientes el ventrículo derecho se escuchan en el borde izquierdo del mesocardio y son más fuertes en inspiración.
También puede haber un bloqueo de rama derecha, pero el grado de desblobamiento varía de latido a latido. Este segundo ruido desdoblado estará en máxima intensidad en el área aórtica, seguida de la pulmonar. Cuarto Ruido
Tercer ruido
En niños puede estar presente. Es un sonido de baja frecuencia, por lo que se prefiere usar el diafragma. El tercer ruido, se escucha mejor en el área mitral. Ocurre después de S2. Se escucha mejor con la campana (adultos) y corresponde a las vibraciones de la fase rápida de llenado diastólico. Cuando se escucha, suele haber como un galope, el cual puede ser signo de insuficiencia ventricular. S3 puede ser escuchado en pacienes con cualquier condición que resulte en un rápido llene ventricular, y en una sobrecarga de volumen como la regurgitación mitral o aórtica.
Un cuarto ruido proveniente del ventrículo izquierdo se escuchará mejor en el ápex, en posición lateral con la campana aplicada ligeramente sobre la pared cardiaca, normalmente en espiración. El ejercicio moderado aumenta este sonido.
El cuarto ruido difiere del tercero, en que el tercero es inocente hasta los 35, mientras que S4 es patológico a cualquier edad. Si el miocardio está hipertrofiado o dañado por una enfermedad, o, si el flujo coronario es inadecuado, el ventrículo disminuye su distensibilidad. Esto recepercute en que aumente las vibraciones al distenderse, provocándose el sonido de baja frecuencia conocido como el cuarto ruido, que está al final de la diástole, antes del primer ruido. Este ruido puede estar no asociado a ninguna patología cuando el intervalo P-R es largo. La intensidad del cuarto ruido, es en parte, directamente proporcional a la contribución atrial del llenado ventricular.
Pacientes con infarto al miocardio y con hipertensión de larga data tienen más probabilidades de tener un cuarto ruido. También ocurre en cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica congénica, defectos del septo arterial y bloqueo total seugndo grado. En algunas condiciones clínica, tanto S3 como S4 pueden estar presentes. En estos casos, si la frecuencia cardiaca está aumentada lo suficiente y la díastole está disminuida puede haber una sumación de ruidos S3 y S4. El cuarto ruido es un sonido de baja frecuencia, por lo que se asculta con la campana. Si es de alta frecuencia, puede ser un click de prolapso de la válvula mitral. Aplicando la técnica de valsalva verifica este cuadro, ya que de ser un prolapso, este desaparece al aplicar valsalva.
otros problemas o signos de patologías cardiaca. Son comunes en niños. Se escuchan en sístole. Los soplos patológicos, van acompañado de otros signos cardiacos. En niños, son debidos a problemas congénitos. En adultos, normalmente es por problemas infecciosos, enfermedad o edad. Clasificación de los soplos Tiempo: Sistólico o diastólico Punto de máxima intensidad Soplos cardiacos
Constitución y calidad
Grado 2: audible en baja y mediana
intensidad Grado 3: audibible con fonendo Grado 4: acompañado con un
pequeño frémito Grado 5: se puede escuchar a veces
sin fonendo Grado 6: Gran frémito Identificación soplos Tiempo: ¿sistólo o diastólico? Intensidad: ¿Qué grado es? Sitio máxima intensidad: ¿Qué foco es
Clase Flujo
Sistólico Soplo ejectivo
Diastólico Soplo de llenado
máxima?
Estenosis
Estenosis Aórtica/pulmonar
Estenosis mitral /tricuspidea
sístole/diástole o solo parte?
Flujo reverso
Regurgitación Mitral/tricuspidea Defectos septo ventricular Prolapso válvula mitral
Regurgitacíon aórtica /pulmonar
Duración: ¿dura toda la
Irradiación: ¿Esta localizado a un solo
foco o se irradia? Calidad: ¿es suave, rugoso? Maniobras :¿con que maniobras
aumenta o disminuye? Un Soplo cardiaco es un sonido extra o inusual encontrado durante el latido cardiaco. Surgen cuando las válvulas no se cierran bien (insuficiencia), o no son capaces de abrirse lo suficiente (estenosis). Esto provoca que el flujo de sangre ya no sea laminar, con lo que se escucha su movimiento a través del corazón. Soplos inocentes: Son personas que tienen corazones normales, no tienen
No es difícil clasificar un soplo a frecuencias bajas, sin embargo, a frecuencias altas es complejo. Para ello se requiere detectar la sístole mediante la palpación del pulso carotideo. El flujo continuo cubre todo el ciclo cardiaco y se ve en un ducto arterioso persistente.
Ejemplo de examen cardiaco normal: RR2TSS : Ritmo regular, dos tiempos, sin soplo. En caso de encontrar elementos patológicos, se colocará:
Grado de los soplos
RR3T, 3er ruido foco tricuspideo, soplo sistólico de regurgitación, foco mitral, irradiado foco tricuspideo, intensidad IV/VI.
Grado 1: muy bajo
O, el caso del soplo inocente:
RR2T, soplo sistólico de eyección, foco pulmonar, intensidad II-III/VI, sin irradiación. O, el caso del segundo ruido desdoblado debido a respiración: RR3T, foco pulmonar, aumenta con inspiración, Sin soplo. Prolapso de la válvula mitral
El prolapso de la válvula mitral es el término usado cuando la válvula no se cierra adecuadamente y puede ser causado por muchas cosas diferentes. En la mayoría de los casos, es inofensivo y los pacientes por lo general no saben que tienen el problema. Hasta el 10% de la población tiene alguna forma menor e insignificante de prolapso de la válvula mitral, pero generalmente no afecta el estilo de vida. La complicación más seria del prolapso es la ruptura de la cuerda tendínea.
también provoca un que el click en el prolapso de la válvula mitral se mueva a S1. Si el paciente se pone en cuchillas el click se moverá a la sístole tardía. Este es un excelente método para determinar si el paciente tiene un prolapso de la válvula mitral. Técnica de escuchado Se escucha con el diafragma del estetoscopio. Se escuchará un clik y soplo en las áreas tricuspidea y mitral. Posición del paciente Si el paciente se pone en cuclillas, el click y el soplo se moverán a la sístole tardía.
Es una lesión dinámica de la válvula mitral, que se hace peor por una disminución en el volumen ventricular izquierdo y es mejorada por un incremento de volumen. El prolapso puede ser detectado por la intensidad del soplo o un click, o un movimiento del primer sonido. Esta enfermedad es más frecuente en mujeres que hombres. Un click de alta frecuenia ocurre en la fase inicial a media de la sístole. Puede haber múltiples y rápidos clicks. El soplo típico es en la fase final de la sísole y es frecuentemente acompañado por un click. La maniobra de Valsalva
soplo y demorará el click mesosistólico.
b. Pararse abruptamente alargará el murmullo y moverá el click mesosistólico a S1. c. Maniobra de valsalva.
Focos cardiacos Tricuspideo: Existe clcik mesosistólico y un murmullo de alta frecuencia grado II. Mitral: un click mesosistólico, de intensidad III.
Estenosis aórtica
La estenosis aórtica es una reducción en el orificio de la válvula o una reducción del anillo valvular como parte de un corazón sin desarrollo completo que puede ser seria en el infancia. En el adulto, sin embargo, la estenosis aórtica está asociado con anormalidad de los velos. Maniobras a. Empuñar la mano sostenidametne acortará el
Estenosis pequeña: en el niño o adolescente el único hallazgo puede ser una ejección ruidosa con un click
en el ápex, y soplo sistólico. Está en la sístole temprana. Estenosis moderada: el soplo se vuelve más fuerte y largo. Es mayor en el foco aórtico pero puede ser escuchado en la fosa supraclavicular, carótida y ápex. El murmullo es duro, pero termina antes del segundo ruido. El sonido en el ápex puede ser normal. Estenosis severa: La válvula está severamente calcificada. El sonido de eyección puede no estar presente y el segundo ruido disminuido o no escucharse. El soplo puede ser de muy pequeño a muy fuerte, y puede ocupar toda la sístole. El soplo puede ser transmitido al ápex, donde puede ser confundido con con un cuadro de estenosis aórtica y regurgitación mitral. También puede migrar al cuello tener S4. También se puede tener un cuadro de desdoblamiento paradójico de S2, donde hay una unión del segundo ruido en inspiracíon y no en inspiración como sucede normalmente. 1. El desbloblamiento paradójico del segundo ruido implica estenosis aórtica severa. 2. La estenosis es severa si soplo de ejección está en la segunda mitad de la sístole. 3. Es más importante la duración del soplo más que la intensidad. Puede haber una pequeña elevación del pulso carotideo, se ve
normalmente en gente joven y está ausente en pacientes ancianos por la disminución de la elasticidad vascular. Adicionalmente, en ancianos están presentes síntomas como: angina pectoris, síncope, insuficiencia cardiaca. Ascultación Se escucha un soplo de eyección aórtico, irradiado al foco pulmonar y tricuspideo, pero en el foco mitral solo se escucha S1 y S2. En otras situaciones, se puede escuchar un sonido de eyección en la sístole temprana en el área aórtica y un S4, un sonido de eyección y soplo sistólico en el ápex. En la estenosis severa se puede escuchar un soplo sistólico en el ápex, el cual no debe ser confundido con el murmullo holosistólico de la regurgitación mitral. La calidad y el tipo de sonido son diferentes. Foco aórtico: Se escuchan el primer y segundo ruido normales. El soplo es grado III y termina antes del segundo ruido. Foco pulmonar y tricuspideo: Soplo grado II transmido desde el aórtico. Foco mitral: ES normal. Puede haber S4, un click de eyección o murmullo sistólico. Un S4 indica una estenosis severa. Si es escucha murmullo es transmitido desde el aórtico y es de frencuencia más alta.
Causas Válvula congénita bicúspide: Es la causa congénta más común. Puede ser servera al nacimiento y causar dificultades serias durante la infancia o niñez, pero es más común la estenosis es pequeña durante la infancia y niñez. Con el paso del tiempo, la obstrucción tiene a incrementarse y se vuelve moderada durante la cuarta y quinta década de vida y luego se hace severa. Es más frecuente en mujeres que en mujeres (el doble). Se asocia también con la fiebre reumática y esclerosis aórtica Estenosis aórtica en la edad: Ocasionalmente, los velos tricuspideos de la válvula aórtica se vuelven rígidos y causan estenosis. Esto se desarrolla en la 8 o 9 década y es severo. Otras causas: Puede ser causa de la fiebre reumáica. Es un proceso lento, siendo indistinguible de la congénita si se pesquisa tarde.
raramente, por comunicación entre la aórta y el ventrículo izquierdo. En los casos moderada a severa, se asocia con Soplo diastólico, incluso den ausencia de estenosis aórtica. El soplo es normalmente de corta duración, duro y es causado por el incremento de flujo en las válvulas estructuralmente anormales. Maniobras Pararse abrúptametne incrementa el ruido del soplo. Otros Focos ascultación: Cuando es severa, se irradia a la carótida, clavícula y escotadura supraesternal.
Cuando el soplo es sistólico y diastólico existe una combinación ente estenosis aórtica y regurgitación aórtica. En algunos pacientes, puede haber un click de apertura. Un cuarto ruido es encontrado en la ausencia de otra enfermedad, pero un tercer ruido es frecuente, incluso en la ausencia de insuficiencia cardiaca. Maniobras
Regurgitacion aórtica
El soplo de la regurgitación aórtica ocurre durante la diástole como una falla de los velos a cerrarse completamente, por lo que la sangre se devuelve desde la aórta al ventrículo izquierdo. Esta regurgitación no ocurre en condiciones normales. Ocurre normalmente en un daño a las válvulas, pero también puede ser el resultado de una dilatación del anillo aórtico, daño de la aorta ascendente y
Usando ambas manos, palpar el ápex con la mano derecha, y la izquierda el área de la aorta. Un frémito puede ser detectado. Puede estar presente en el cuello derecho o la clavícula; la estenosis toma el cuello y la clavícula izquierda. Ascultación Foco aórtico: Se escucha el primer y segundo ruido normal. Existe un soplo sistólico que aumenta su intensidad y luego disminuye (forma de rombo). Foco pulmonar: S1 es dominante, se escucha un soplo sistólico y diastólico de intensidad II.
Foco tricuspideo: S1 es dominante, se escucha un soplo sistólico y diastólico de intensidad III. Foco mitral: S1 es dominante sobre S2. Se escucha un soplo sistólico y diastólico de intensidad I. Como la intensidad I y II es muy poco perceptible, puede no escucharse la irradiación en estos focos.
