Modulul 15. SEMIOLOGIE MEDICALA •
Nota introductivă
Modulul SEMIOLOGIE MEDICALA, face parte din pregatirea specifica din anul I, pentru calificarea: asistent medical generalist. In modulul SEMIOLOGIE MEDICALA, se regase regasesc sc abilit abilitati atile le din unitat unitatea ea de competenta tehnica specializata SEMIOLOGIE MEDICALA.
Lista Lista comp compete etent ntel elor or speci specifi fice ce un unit itati atiii de comp compet etent entaa core corespu spunza nzatoa toare re modulului: 1. Efectueaza Efectueaza anamneza anamneza utilizand utilizand termeni termeniii medical medicalii adecvati. adecvati. 2. Identifica Identifica si numeste numeste modificari modificarile le observate observate la inspectia inspectia generala. generala. 3. Analizeaza Analizeaza manifestaril manifestarilee cauzate cauzate de diferi diferite te afectiuni afectiuni.. •
BIBLIOGRAFIA: 1.Andreoli TE, Carpenter CCJ, Plum F, Smith LH Jr: Cecil Essentials of Medicine (2nd edition), W.B. Saunders, 1990. 2.Barbu R: Explorari R: Explorari functionale, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 197 3 3.Braun J : Ghid clinic.Medicina interna.Explorari.Diagnostic.Urgente, Ed. Medicala, Bucuresti, 1997. 4.Branzeu P.:Simtul P.:Simtul clinic si arta diagnosticului, Ed. Facla, Timisoara, 1973. 5.Bruckner I. (red): Medicina Interna (2 vol), Ed. Medicala, Bucuresti, 1979. 6.Conu A: Corelatiile dintre afectiunile cutanate si patologia generala, Ed. M e dicala, Bucuresti, 1982. 7.Dubin D: Interpretarea rapida a ECG (editia a treia), Cover Publishing Co, Tampa Florida si Ed. Medicala, Bucuresti, 1983. 8.Gherasim L. –vol. I, II, III,- Medicina III,- Medicina interna, Ed.Medicala, Bucuresti, 1995-1999. 9.Isselbacher KJ , Braunwald E , Wilson JD , Mostin JB ,Fauci SA , Kasper DL : Harrison Harrison ,, s Principles of Internal Medicine (13th edition), McGraw-Hill Inc. , 1994. 10.Kelley WN: Textbook of Internal Medicine , Lippincott-Raven Publish , Philadelphia , New York , 1997. 11.Larousse : Dictionnaire : Dictionnaire des examens medicaux , Ed. Larousse, 1991. 12.Mogos VT , Mogos Gh: Urgente in medicina clinica , Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti , 1992. 13.Negoita Cl : Clinica medicala , Ed. Didactica si Pedagogica , Bucuresti , 1995. 14.Paunescu-Podeanu A Bazele :Bazele clinice pentru practica medicala (5 vol), Ed. Medicala, Bucuresti, 1981, 1983, 1984, 1986 si 1990. 15.Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec JP, Salamagne JC, Richter F, Fuilla C, Tabuteau B, 1
Juben H: Ghid practic de medicina de urgenta prespitaliceasca, Ed. Libra, Bucuresti, 1995. 16.Suteanu St. (sub red.) : Actualitati Actualitati in medicina interna, Ed. Medicala, Bucuresti, 1992. 17.Vlaicu R, Muresan I, Macovei Emilia : Practica Practica urgentelor medicale (2 vol), Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1978. 18.Weatherall DG, Ledingham JGG, Warrel DA (red.) :Oxford :Oxford Textbook of Medicine, Oxford University Press, 1984. 19.Wyngaarden JB, Smith LH Jr, Bennet JC: Cecil Textbook of Medicine (19 th edition), W.B. Saunders Company, 1982. 20.Zeana C : Imunologie Imunologie clinica, Ed. Medicala, Bucuresti, 1980.
2
Juben H: Ghid practic de medicina de urgenta prespitaliceasca, Ed. Libra, Bucuresti, 1995. 16.Suteanu St. (sub red.) : Actualitati Actualitati in medicina interna, Ed. Medicala, Bucuresti, 1992. 17.Vlaicu R, Muresan I, Macovei Emilia : Practica Practica urgentelor medicale (2 vol), Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1978. 18.Weatherall DG, Ledingham JGG, Warrel DA (red.) :Oxford :Oxford Textbook of Medicine, Oxford University Press, 1984. 19.Wyngaarden JB, Smith LH Jr, Bennet JC: Cecil Textbook of Medicine (19 th edition), W.B. Saunders Company, 1982. 20.Zeana C : Imunologie Imunologie clinica, Ed. Medicala, Bucuresti, 1980.
2
1.1. 1.1. Simpto Simptom m – semn semn subiec subiectiv tiv:: definiţi definiţiee şi exemp exemple, le, semn semn fizi fizicc – semn semn obiectiv: definiţie şi exemple, sindrom: definiţie şi exemple. Lecţia nr. 1.
INTRODUCERE Semiologia reprezinta studiul simptomelor si semnelor,al manevrelor de punere in valoare si de interpretare a acestora in contextul clinic general, corelat cu investigatiile paraclinice.Deriva din grecescul semion-semn, logos-stiinta. Semiologia este: - stiinta notiunilor exacte si precise; - punctul de plecare in instructia instructia medicala a fiecarui asistent medical; - este piatra fundamentala a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care care orient orienteaz eaza, a, a datelo datelorr clinic clinicee care care fundam fundament enteaza eaza si a datelo datelorr de labora laborator tor care care confirma; - reprezinta o analiza, o sinteza ce se coroboreaza cu eruditia medicala, dublata de cultura general generala, a, respec respectt fata fata de bolnav, bolnav, omenie omenie,, afecti afectivit vitate ate,, decent decenta, a, etica etica si deontol deontologi ogiee profesionala. Sanatatea est este defi defini nita ta de OMS (ORG (ORGAN ANIZ IZAT ATIA IA MOND MONDIA IALA LA A SANATATII) ca „ acea stare de complet bine fizic, mental mental si social si nu consta numai din absenta bolii sau infirmitatii”. Schopenhauer spunea ca „ sanatatea nu este totul, dar fara sanatate totul este nimic”.(5) Un dicton vechi de secole afirma ca „ fara sanatate nu exista fericire”(12) Academicianul prof.universitar dr. Theodor Burghele Burghele afirma ca „ sanatatea este bunul cel mai de pret pe care omul il apreciaza cand nu-l mai are” Boala este definita diferit: -„ deviere de la starea de sanatate din cauza unor modificari ale mediului intern sau actiunii unor agenti din mediul extern” (Dictionarul medical roman); -„ o dezordine a sanatatii” (American Packet Medical Dictionary) (9) -„ este viata ingradita in libertatea ei” (prof.univ.dr.Gore Popescu) (6) Boala poate fi acuta sau cronica. Boala acuta este definita ca „ un episod,in mod obisnuit unic,de durata destul de scurta,la sfarsitul caruia bolnavul isi reia activitatea normala” (OMS). Boala cronica „ repr reprezi ezint ntaa o boal boalaa de lung lungaa dura durata ta care care gene genere reaz azaa inca incapac pacit itat atee permanenta,partiala sau totala,este o alterare organica sau functionala care obliga pacientul sa-si modifice modul sau normal de viata si care persista o lunga perioada de timp” (OMS). Notiun Notiunile ile operati operational onalee in semiol semiologi ogiee sunt sunt reprez reprezent entate ate de:simptom,semn,
sindrom. SIMPTOMUL reprezinta o tulburare subiectiva perceputa de bolnav si care de obicei il
aduce in fata asistentului medical.Exemple:durerea,ameteala,insomnia,tusea,dispneea etc. SEMNUL este este o modifi modificar caree evident evidentaa pentru pentru observ observato ator,d r,deci eci obiect obiectiva iva.El .El poate poate fi observata de bolnav,dar este in acelasi timp evident pentru asistentul medical.. Exemple:edemele,icterul,cianoza,obezitatea etc.
3
Distinsul clinician prof.univ.dr.C.C.Dimitriu, spunea:”simptomul apartine simturilor,iar semnul apartine rationamentului” (9) SINDROMUL se defineste ca un complex de simptome si semne ce survin frecvent intrun tablou clinic similar,corespunzand unor etiologii variate. Exemple:sindromul febril, sindromul Longdon-Down, sindromul icteric, sindromul lichidian pleural, sindromul de condensare pulmonara, sindromul mediastinal, sindromul Cushing etc. Figura 1 (modificat dupa Moldovan Tiberiu,1993)
SIMPTOM---SEMN---SINDROM-------ETIOLOGII VARIATE Asistentul medical: trebuie sa aiba : -vocatie-pentru profesia de asistent medical; -aptitudini-„omul potrivit la locul potrivit” (dr.Miron Ioan); -cunostinte profesionale-notiuni teoretice,experienta clinica,abilitate tehnica,gandire si metoda stiintifica,arta pentru aplicarea acestora in practica; -o perfectionare profesionala continua si pasiune pentru nou-„Profesia de asistent medical reprezinta un studiu pentru o viata intreaga” (dr.Miron Ioan). Asadar,virtutile asistentului medical sunt: modestie si simt autocritic; • daruire de sine; • model de sanatate,de curatenie „fizica” si „psihica”; • constiinta si caldura sufleteasca; • sa inspire simpatie; • lipsa de vicii-„orice viciu trebuie inlocuit cu o virtute” (dr.Miron Ioan); • stabilitate emotionala; • curaj si spirit de sacrificiu; • efort permanent,tenace si sustinut. • Asistentul medical nu trebuie sa uite: -sa vorbeasca cu bolnavul; -sa dezbrace bolnavul; -sa-l examineze complet si corect; -sa stabileasca conduita terapeutica adecvata. Tehnica si noile tehnologii medicale au patruns in toate domeniile vietii de azi,deci si in medicină,cu foloase imense,dar si cu dezavantaje si consecinte negative. Friedman spunea ca „ s-a ajuns la un mare dezechilibru,pe de o parte omul subestimat si neglijat,pe de alta parte, masina priveligiata si idolatrizata”. Asadar,anamneza si examenul clinic nu pot fi dispretuite, neglijate sau privite anormal. In acest sens citez dictonul „analizele sunt perfecte si bolnavul moare sanatos” (dr.Miron Ioan). Anamneza si examenul clinic confera actului medical un caracter uman,realizand intre asistentul medical si bolnav o apropiere sufleteasca de mare v aloare in stabilirea diagnosticului,in tratament,recuperare medicala si reinsertie socio-profesionala.
4
1. 2. DATELE INFORMATIVE şi DATELE ANAMNESTICE ALE PACIENTULUI I. DATELE INFORMATIVE ALE PACIENTULUI Aceste date informative cuprind: -numele si prenumele pacientului; -data nasterii si implicit varsta; -sexul; -profesia si / sau ocupatia; -data prezentarii / internarii; -diagnosticul de: - trimitere -internare -grup sanguin; -starea civila; -locul de munca; -domiciliul bolnavului,inclusiv numarul de telefon. a).NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI Ne orienteaza aupra: -nationalitatii bolnavului; -zonei geografice din care provine ( de ex.talasemia si boala periodica mediteraneena. sunt frecvente in zona mediteraneeana). In tara noastra nu se constata diferente notabile intre etnii. b)VARSTA PACIENTULUI Este importanta prin profilul patologic diferentiat de acesta. -Sugarii: prezinta mai frecvent:gastroenterocolite si tulburari de nutritie. -Copii: -fac boli infecto-contagioase:rujeola,rubeola,tuse convulsiva,scarlatina etc. -destul de frecvent intalnim insa si:rahitism,gastroenterocolita,reumatism articular acut.
5
-Adolescentii -prezinta cu prevalenta:reumatism articular acut,tuberculoza,nevroze astenice,boli cu transmitere sexuala.
-Adultul tanar –prezinta cu precadere:afectiuni pulmonare,ulcer gastric si / sau duodenal,litiaza biliara si / sau renala,afectiuni cu transmitere sexuala.
-Persoanele de peste 40 de ani au mai frecvent:hipertensiune arteriala,boli degenerative. -Persoanele de varsta a treia prezinta cu precadere: -procese degenerative pulmonare (scleroze-fibroze),vasculare (ateroscleroza), articulare(artroze); -pneumonii; -la barbat hipertrofia de prostata. c) LOCUL DE ORIGINE AL BOLNAVULUI poate avea semnificatie in anumite situatii: -bolnavii proveniti din Transilvania si Banat au o patologie datorata alimentatiei hipercalorice,hiperlipidice,prezentand incidenta crescuta a obezitatii,aterosclerosclerozei, colecistitelor (mai ales litiazice); -populatia din zona Hunedoarei,nordul Moldovei,Campulung Muscel prezinta mai frecvent guse. -in zona de balta a Dobrogei, Lunca Dunarii etc. se mai poate intalni malaria; -in Oltenia si in Banat-zona Mehedinti-este intalnita nefropatia endemica balcanica; -in anumite regiuni ale tarii, factorii climatici pot deveni factori favorizanti pentru boli pulmonare,reumatism articular acut si boli artrozice. d) SEXUL are uneori o importanta deosebita pentru diagnostic. Se intalnesc mai frecvent la: -persoanele de sex feminin:stenoza mitrala,colecistitele cronice si / sau litiazice,boli endocrine (hipertiroidie,spasmofilie),tulburari premenstruale,preclimacteriene,de climax,tulburari neuropsihice. -barbatii fac mai frecvent : hemofilie (boala exclusiva a acestora),trombangeita obliteranta, spondiloza anchilozanta,cancer bronho-pulmonar sau laringian,ulcer gastric si / sau duodenal. e) DOMICILIUL Este important atat domiciliul actual cat si cele anterioare,mai ales pentru cei ce pot proveni din zone endemice.Astfel: -anemia pernicioasa este rara in Japonia; -cardiopatia ischemica cronica:
6
-este rara in: Africa,Asia; -este frecventa in tari dezvoltate ,industrializate. f)
SITUATIA SOCIALA,PROFESIA
Trebuiesc analizate: -studiile, forma de invatamant (zi,I.D.D.,seral etc.) precum si varsta la care au fost terminate; -ruta profesionala, locurile de munca si frecventa schimbarii acestora; -eventualele contradictii dintre profesie si / sau functia indeplinita,conditiile de munca si conflictualitatea; -impactul dintre pregatirea profesionala, incadrare, renumeratie, beneficiul si satisfactia muncii prestate. O serie de afectiuni au o incidenta mai mare la anumite profesiuni: -tipografii prezinta mai frecvent saturnism; -suflatorii din industria sticlariei, muzicantii dezvolta mai frecvent emfizem pulmonar; -medicii veterinari,macelarii,tabacarii sunt predispusi la erizipel, bruceloz,,antrax.. g) DIAGNOSTICUL: -de trimitere; -de internare-orienteaza diagnosticul de certitudine. e) DATA PREZENTARII /
INTERNARII BOLNAVULUI
In serviciul medical si / sau de recuperare are importanta ei: perioada anului, conditile meteo-climatice,barometrice etc. si pentru aducerea la ziua examinarii a datelor anamnestice,clinice,a evolutiei si a tratamentului aplicat. Aceasta,pe langa valoarea medicala,are uneori o importanta medico-legala.
II. DATELE ANAMNESTICE ALE PACIENTULUI ANAMNEZA-din punct de vedere etimologic acest termen provine din
franceza:anamnese, care la randul lui,se explica din grecescul anamnesis, „aducere
aminte „ –„rememorare”.
Anamneza este o conversatie cu un subiect,cu obiective clare,care ne da o biografie biologica a bolnavului si detalii asupra fiecarui simptom si semn. De fapt reprezinta totalitatea datelor culese de la bolnav si / sau de la familie (apartinator) prin interogatoriu,ce cuprinde istoria unei boli,dar si istoria unei vieti sub raport:biologic,fiziologic,psihologic,socio-profesional si medical. Asadar este un dialog intre asistentul medical si bolnav ce impune cond itii specifice fiecaruia: -asistentul medical trebuie sa manifeste:tact,rabdare,volubilitate,cunostinte generale si de specialitate,onestitate. -bolnavului i se cer:sinceritate,volubilitate,incredere in asistentul medical,un anumit nivel de pregatire in ceea ce priveste autoobservarea, participarea volitiva la dialog. 7
Adesea insa bolnavul nu ierarhizeazeaza nivelul de pregatire si / sau starea lui clinica, nu-i permite relatarea corecta a datelor, comportandudeosebit,fiind:tacut,suspicios, revendecativ ,uneori vorbaret, alteori chiar nesincer. Tehnica luarii anamnezei trebuie individualizata in functie de bolnav: -fie lasam bolnavul sa povesteasca,sa vorbeasca,intervenind din cand in cand cu intrebari,cu precizari, pentru a completa unele amanunte. -fie punand intrebari bolnavului,la care acesta sa raspunda direct,asa numita metoda dirijata sau a intrebarii si raspunsului. Importanta anamnezei este deosebita: -uneori ea ne duce direct la diagnostic ( ex.angina pectorala, ulcer, epilepsie etc.); -alteori are valoare orientativa-catre un organ, regiune sau segment; -are valoare si pentru stabilirea conduitei terapeutice, in baza analizei reactiei bolnavului la tratamentele anterioare, particularitatile acestora; -anamneza realizeaza legatura psihica intre asistentul medical si bolnav,putand avea uneori un rol important terapeutic.
MOTIVELE PREZENTARII / INTERNARII BOLNAVULUI Se refera la cauzele care-l determina pe bolnav sa se adreseze asistentului medical.si / sau sa se interneze in serviciul medical. Sunt reprezentate de simptomele si semnele care-l deranjeaza pe bolnav. Se refera la simptome generale si locale si semne generale sau locale si ordonarea lor in ordinea importantei. Este dezirabil in primul rand sa se poata identifica simptomele si semnele majore care creaza disconfort pacientului. Aceste tulburari vor fi analizate si nuantate sub raportul modului de instalare,duratei de manifestare,localizare,iradiere,intensitate,corelare cu fenomene fiziologice normale, efort, alimentatie, factori meteorologici etc. Sunt situatii cand elementele de anamneza sunt imposibil de obtinut sau foarte relative (bolnavul in coma, obnubilat, cu tulburari de memorie, copii mici). In aceste cazuri anturajul familial si social poate sa furnizeze elemente informative valoroase,trecute insa prin filtrul apreciativ al asistentului medical..
I.DEBUTUL BOLII -va trebui stabilit cat mai exact; -vor trebui subliniate cu atentie primele manifestari pe care le-a prezentat bolnavul; -se vor retine circumstantele in care a aparut boala; -se va preciza cu exactitate daca debutul bolii a fost brusc,violent,acut,in plina sanatate, daca a fost precedat de alte elemente in zilele anterioare,deci un debut insidios; -se vor analiza nu numai modificarile locale ci si raspunsul general al acestora asupra organismului; -se va insista asupra starii organismului inainte de boala pentru a aprecia raportul dintre boala si bolnav,dintre agentul patogen si organism si capacitatea acestuia de a reactiona in conditiile unei agresiuni.
II.DESFASURAREA, EVOLUTIA SI DINAMICA BOLII
8
Bolnavul poate fi lasat sa povesteasca singur sau poate fi intrebat,dirijat. Modalitatile de evolutie: -rapida,violenta ca si debutul sau; -lenta,progresiva cu sau fara afectarea evidenta a starii generale; -regulata sau neregulata-deci cu evolutie continua sau intermitenta,in pusee,in crize, in accese; -raporturile:cu timpul,cu anotimpul,daca apare ziua si / sau noaptea in anumite momente ale zilei; -raportul cu conditiile meteorologice; -raporturi cu alte imprejurari:cu alimentatia-inainte sau dupa mese;felul alimentatiei;cu repausul;cu munca sau activitati diferite; cu diverse pozitii ale corpului;cu alte manifestari. Consultatiile facute, internarile anterioare si tratamentele u rmate,eficienta acestora: -se va insista pe eficienta tratamentelor instituite: -se vor cere detalii privind examenele anterioare,analize,bilete de iesire din spital,radiografii, alte investgatii de specialitate; -se vor urmari raporturile cu celelalte manifestari si se va cauta sa se stabileasca care este simptomul dominant si care sunt cele secundare; -se va stabili de asemenea caracterul evolutiei-acut sau cronic.
III.MOMENTUL ACTUAL-EPISODUL ACTUAL Se vor preciza cauzele care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze in prezent asistentului medical. Se vor cerceta manifestarile dominante care il aduc pe bolnav la asistentul medical,dar si simptomatologia generala,intregul ansamblu al suferintelor bolnavului.
IV.BOLILE ASOCIATE Vor fi consemnate si ele in ordinea importantei legate de suferinta actuala,fie dupa cronologia debutului lor,consemnand elementele principale:debutul,evolutia,tratamentul urmat,eventualele complicatii si situatia actuala.
ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE Pot fi semnificative in cazul afectiunilor cu agregabilitate familiala cunoscuta (diabet zaharat,hipertensiune arteriala,ulcer gastric / duodenal etc.).Acestea dau informatii asupra capitalului biologic, a terenului bolnavului respectiv ,a fondului genetic.Pedigree-ul genetic este determinant in diagnosticul afectiunilor legate de cromozomii sexuali de exemplu hemofilia sau autosomal dominant sau recesive. Astfel:
9
-unele boli se pot transmite direct descendentilor, ca :luesul (sau sifilisul),paraplegia spasmodica familiala,hemofilia,teleangectazia hemoragica ereditara etc. -alte boli transmit descendentilor unele predispozitii (tare organice,malformatii,vicii etc.alcoolismul,sifilisul parintilor); -alte boli predispun la manifestari analoage si la descendenti,boli de nutritie:obezitate,diabet zaharat,guta;unele afectiuni ca:hipertensiunea arteriala,ulcerul gastric si / sau duodenal, colecistitele,litiaza renala si / sau biliara,ateroscleroza;unele infectii specifice ca:sifilisul-transmis si descendentilor,este generator de tare fizice si psihice,tuberculoza ce poate justifica unele distrofii,slaba rezistenta individuala sau poate sa ne orienteze catre afectiunea manifestata la bolnavul nostru ( prin c ontagiune); -alcoolismul parintilor poate justifica unele manifestari fizice sau psihice; -unele boli nervoase ca:epilepsia,histeria,miopatia atrofica,paraplegia spasmodica familiala.
ANTECEDENTELE PERSONALE Aceste se pot grupa in :A- fiziologice;B- patologice.
A.ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE
au
o
importanta
deosebita la copii. Se va pune accentul pe urmatoarele aspecte:
Nasterea-la timp sau prematura; -pe cai naturale sau nu. Copilaria-alimentatia la san,naturala si / sau diversificata; -cand a tinut capul; -cand i-au iesit primii dinti; - cand a mers; -cand a vorbit; -bolile infectioase,digestive etc. Adolescenta-cum s-a dezvoltat; -aparitia menstruatiei cu sau fara tulburari; -activitatea obisnuita si munca,felul,cantitatea, surmenajul fizic si psihic,tensiunea nervoasa; -bolile adolescentei:eruptive,venerice,amigdaliene, reumatism articular acut.
Maturitatea-cum s-a hranit; -bolile dismetabolice; -surmenajul; -tensiunea nervoasa.
Antecedentele fiziologice la femeie au o importanta deosebita. Ne va interesa in mod deosebit:
10
-aparitia primei menstruatii- menarha;lipsa acesteia se numeste amenoree primara si apare in disgeneziille gonadice( lipsa de dezvoltare a organelor genitale,malformatii ale acestora etc -regularitatea si durata ciclului menstrual; -durata si abundenta fluxului menstrual. Se va distinge: -un flux menstrual normal la 25-28 zile cu durata de 3-5 zile; -oligomenoree-reducerea cantitativa a fluxului menstrual; -menoragii-tulburare de flux menstrual ce consta in cresterea can titativa a acestuia si a duratei lui peste 5-7 zile; -dismenoree-flux menstrual dureros; Sunt de remarcat si: -metroragiile-sunt hemoragii genitale neregulate,fara ritm,in cantitati variabile si care apar in afara menstrelor; menometroragiile-sunt hemoragii genitale ce se succed menoragiilor. Important este de asemenea: -numarul de sarcini; -numarul de nasteri; -numarul de avorturi(spontane,provocate,terapeutice);
Aparitia menopauzei Menopauza-reprezinta suprimarea ciclului menstrual. Climacteriul este perioada corespunzatoare instalarii menopauzei si este insotit de tulburari subiective (valuri de calduras sau bufeuri,nervozitate,tulburari neurovegetative) si obiective ( hipertensiune arteriala,cardiopatie ischemica,osteoporoza etc). Menopauza poate fi spontana indusa chirurgical (castrare,histerectomie) si radioterapie.
B. ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Se va nota cu mare atentie si ne va interesa:
a) Antecedentele personale infectioase I.Se vor urmari infectiile „nespecifice” virale sau parazitare:rujeola,rubeola,tusea convulsiva,parotidita epidemica,varicela etc. Scarlatina si amigdalitele repetate in prezent si in trecut, unele asa-zise „stari gripale” ne pot orienta spre un reumatism articular acut,o endocardita sau o nefrita. Hepatita virala-forma clinica,durata coloratiei icterice,tratamentele efectuate,rezultate, recaderi. Alte infectii,parazitoze,in special digestive, etc. II.Infectii specifice: - Luesul sau sifilisul: -se vor pune intrebari cu discretie,discernamant,deoarece a ceste afectiuni sunt ascunse de pacient dintr-o falsa pudoare;
11
-se va intreba despre prezenta sancrului de inoculare, de pozitivitatea RBW (Reactia Bordet-Wasermann ); -Gonoreea sau alte boli cu transmitere sexuala. -SIDA; -Tuberculoza; -se vor urmari determinarile pulmonare,pleurale,ganglionare sau alte localizari; -se vor urmari tratamentele efectuate; -se va vedea daca bolnavul este in evidenta dispensarului antituberculos.
b) Antecedentele toxice Acestea se refera la toxicele profesionale sau incidentale. -TOXICELE PROFESIONALE -solventii organici-in industria chimica-explica o anemie sau o hepatita; -muncitorii tipografi,cei din industria acumulatorilor,vopsitorii etc.pot prezenta saturnism,anemie,hipertensiune arteriala. Remarcam si saturnismul neprofesional la cei ce beau si / sau fabrica tuica clandestin etc. -TOXICELE INCIDENTALE - Alcoolismul –se va intreba felul bauturii,cantitatea si ritmul de consum,daca mananca sau nu cand bea; -el predispune la: gastrita sau ulcer,hepatite cronice sau ciroze,polinevrite etc. -Fumatul este si el un factor toxic important: -se va intreba:ce tigari fumeaza,cate tigari pe zi si de cat timp,daca a suspendat fumatul; Fumatul este factor important-etiologic in:bronsita cronica,cancerul pulmonar etc. -asociat in :ulcerul gastric sau ulcer,cardiopatia ischemica, arterita,ateroscleroza. -Consumul de droguri:morfina,heroina,cocaina,hasis etc. -Consumul de alimente toxice:ciuperci,tuica fabricata clandestin ( intoxicatie neprofesionala cu plumb ), apa necontrolata.
c) ANTECEDENTELE ALIMENTARE,DISNUTRITIONALE, CARENTIALE,DISMETABOLICE -se va insista asupra obiceiurilor alimentare:ce mananca,cat si cum manan ca-repede / incet, volumul alimentar si frecventa meselor copioase,daca respecta sau nu repausul postprandial. -se va insista asupra unor momente carentiala ( de restrictie ),eventuale perioade de detentie,
12
de lagar,de razboi etc.,conditii in care pot aparea leziuni hepatice ( hepatita cronica, ciroza ), avitaminoze,polinevrite etc.
d) ANTECEDENTE CHIRURGICALE Se vor mentiona afectiunile care au determinat interventiile,tipul de interventie practicat si rezultatele obtinute. e)
ALTE ASPECTE
cum ar fi:
-momente de efort fizic exagerat; -momente de surmenaj intelectual si / sau nervos; -emotii,socuri afectiv-emotive puternice; -expuneri prelungite la temperaturi extreme:frig sau caldura; -deplasari in tari cu patologie specifica,cu temperaturi diferite,cu diferente de fus orar.
CONDITIILE DE VIATA SI DE MUNCA Intre organism si mediu exista un echilibru,o interrelatie stransa,iar tulburarea lui poate duce la boala. Mediul actioneaza asupra organismului,atat direct,prin contact, cat si indirect prin sistemul nervos,de aceea vor trebui analizate ambele categorii de factori ai mediului fizic si ai mediului social. Mediul fizic cuprinde factori fizici,cum sunt: frigul sau caldura,umezeala,curentii de aer,intemperiile,poluarea mediului (chimica sau fonica ), pozitii vicioase ale organismului in activitate,microtraumatismele sau traumatismele mari si repetate asupra organismului sau a anumitor parti ale acestuia. Mediul social influenteaza in mod deosebit organismul,in special psihicul,producand stari variabile de neliniste, de framantare, de agitatie, de nemultumire si de teama. Se vor urmari: -mediul fizic in care traieste si munceste individul respectiv; -locuinta-unde si cum locuieste,cate persoane in cate camere,daca acestea este aerisita,luminata,daca are igrasie,curenti de aer etc.
CONDITIILE IN CARE BOLNAVUL ISI PETRECE TIMPUL LIBER: -daca face miscare in aer liber,gimnastica,sport; -daca se odihneste-cate ore de somn are; -daca somnul este odihnitor,daca are vise,cosmaruri; -daca isi respecta concediile de odihna si zilele de repaus;
13
-relatiile familiale:daca este casatorit,daca are copii,eventuale elemente psihonocive familiale,problema dificultatilor sexuale. Tabelul nr.1 ( modificat dupa Moldovan T.,1993 )
ANAMNEZA SCHEMATIC
• • •
• • • • •
abordarea pacientului cu identificarea simptomelor majore; analiza si nuantarea simptomelor: istoricul episodului recent – relatarea bolnavului,intrebarile asistentei medicale; istoricul retroactiv in afectiunile cronice; antecedentele personale ( fiziologice si patologice ); antecedentele patologice heredo-colaterale; conditiile de viata si activitatea profesionala; deprinderi alimentare,consumul de alcool,fumat etc.
1.3. TERMENI MEDICALI ÎN EFECTUAREA ANAMNEZEI: ANALIZA UNOR SIMPTOME, SEMNE, SINDROAME I.DUREREA,se va analiza: -sediul si iradierea; -caractere si / sau intensitate; -conditii de aparitie; -conditii de retrocedare; -fenomene de insotire. I.TUSEA,se va analiza sub urmatoarele aspecte: -caractere:uscata sau umeda,ragusita,bitonala,latratoare,chintoasa,spasmodica; -frecventa:rara sau deasa,diurna sau nocturna etc. -conditii de producere:spontana,frig,fum etc. -fenomene asociate: * expectoratie si sputa; * greata si / sau varsaturi; * dureri toracice. -este influentata de: * pozitie; * respiratie: * aer rece;
14
III.VARSATURA-se analizeaza: -caracterele ei si continutul; -frecventa; -conditii de provocare; -fenomene asociate; -influente diverse.
IV.SINDROMUL FEBRIL
in care ascensiunea termica se asociaza frecvent cu astenie,cefalee,curbatura,frisoane,tahicardie,sete,oligurie etc. In mod normal temperatura corpului nu depaseste 37 grade Celsius. Temperatura centrala-bucala sau rectala este cu 0,5-1 grad Celsius mai mare. Etiologia sindromului febril este variata: • • • • • •
boli infectioase:bacteriene,virale,parazitare; boli tumorale:limfosarcom,cancer renal,hepatic,gastric,boala HODGKIN; boli endocrine:hipertiroidism,criza addisoniana; boli metabolice:atac de guta; boli de colagen:lupus eritematos diseminat,dermatomiozita; boli reumatice: poliartrita reumatoida etc.
Dupa gradul cresterii temperaturii se deosebesc urmatoarele stari:
-STARE SUBFEBRILA: intre 37 – 38 grade Celsius:
-STARE FEBRILA: * MODERATA-intre 38–39 grade Celsius; *RIDICATA-intre 39 – 41 grade Celsius;
*HIPERTERMIA-intre 41 – 42 grade Celsius. Tabelul nr.2. SINDROMUL FEBRIL – tipuri de febra
TIPURI DE FEBRA 1. Continua 2. Remitenta 3. Intermitenta
CARACTERISTICI
CONDITII CLINICE IN CARE APARE
Oscilatii mai mici de 1 C
Pneumonii, erizipel, febra tifoida, tifos exantematic; Oscilatii mai mari de 1 C, dar Tuberculoza, supuratii localizate, nu scade sub 37 C septicemii, bronhopneumonie; Febra cu variatii mari, - continua – septicemie bolnavul devine uneori - Terta – malari cu Plasmodium afebril, poate surveni la falciparum
15
intervale diferite;
4. Neregulata 5. Ondulanta
6. Recurenta
7. Hectica 8. Inversa 9. In dromader
Curba febrila nu poate fi sistematizata Perioade febrile alternante cu afebrile de-a lungul unor intervale largi Doua sau mai multe episoade febrile separate de cateva afebrile Cu oscilatii zilnice foarte mari 3 – 5 C Mai mare dimineata decat seara Ascensiunea initiala urmata de afebrilitate si reaparitia febrei
- Quarta – malarie cu Plasmodoium malariae - Febra de 5 zile – Walhinia - Neregulata – angiocolite - coledocite - cancere digestive - infectii urinare - Supuratii, septicemie etc. - bruceloza, Boala Hodgkin, endocardite - Febra recurenta ( Spirocheta Palidum, Obermeyeri ) - Tuberculoza cavitara, septicemii - Tuberculoza cavitara grava - Boli virotice, leptospiroza.
V.HIPOTERMIA-este reprezentata de coborarea si mentinerea temperaturii corpului sub valoarea de 36 grade Celsius. Se intalneste in:expunere indelungata la frig,inanitie,hipotiroidie,coma diabetica,insuficienta hepatica avansata,intoxicatii grave cu morfina si chinina,hemoragii abundente etc.
VI.FRISONUL Frisonul poate fi definit ca o tremuratura inegala si neregulata,insotita de o senzatie de frig,care cuprinde progresiv intregul corp. Organismul se opune pierderii mari de caldura prin:cresterea termogenezei,vasoconstrictie cutanata si paloare. Se descriu: frisonul prihic-provocat de frica; • frisonul reflex-dat de actiunea brusca a frigului asupra pielii; • • • •
frisonul prin racirea centrilori termoreglarii; frisonul febril; frisoanele sau senzatia de frig,prezente in infectii,la nevropati,in timpul climacteriului. 16
VII.TRANSPIRATIILE -marcheaza de obicei sfarsitul accesului febril. Ele pot:-insoti episodul febril; -apare in timpul excesiv de calduros; -in insufucienta renala etc. Ele pot fi:-abundente ( profuse ) in starile infectioase grave.
* SEMIOLOGIE MEDICALĂ - Lecţia nr. 2.
2.1. Metode fizice de examen clinic Examenul clinic (fizic ) general al pacientului este structurat pe o serie de manevre clinice si metode, menite sa evidentieze simptomatologia complexa a individului bolnav si sa contureze cat mai clar cadrul clinic al diagnosticului. Aceste metode sunt: • • • •
INSPECTIA PALPAREA PERCUTIA AUSCULTATIA
INSPECTIA Este prima, cea mai simpla si cea mai veche modalitate de examinare a pacientului si rezulta din: privirea atenta,analitica si detaliata ,cu interes medical a bolnavului; • este o sinteza a observatiilor si inregistrarilor remarcate. • Pentru realizarea ei este necesar: -spirit analitic; -logica in gandirea si folosirea detaliilor sesizate. Inspectia vizeaza: 1. ELEMENTE GENERALE: -constitutia; -starea de nutritie; -fizionomia si faciesul;
17
-atitudinea,mersul,ortostatismul; -reactivitatea psihica si nervoasa. 2.ELEMENTE MORFOLOGICE -tegumente si mucoase; -tesut celular subcutanat; -musculatura; -sistemul osos si articular; -sistemul ganglionar limfatic. 3.EXAMENUL SEGMENTAR 1.-FACIESUL; 2.-OCHII; 3-LIMBA; 4-DINTII; 5-NASUL; 6-EXTREMITATILE ETC. Inspectia se va practica in conditii optime cu pacientul dezbracat si plasarea lui direct in fata asistentei medicale, de preferat la lumina naturala. INSPECTIA GENERALA,de ansamblu are ca obiectiv de a cerceta vizual intregul organism. INSPECTIA LOCALA, va viza observatia in detaliu ( eventual cu ajutorul lupei ) a unei regiuni la nivelul caruia ne-au atras atentia anumite semne in timpul inspectiei de ansamblu.Se vor preciza caracterele semiologice ale eruptiilor cutanate,ale unor tulburari trofice, ale edemului, circulatiei colaterale etc. Inspectia se va face in mod succesiv, incepand cu extremitatea cefalica, gatul etc.,examinand cu atentie fiecare regiune si insistand in mod deosebit asupra regiunii spre care ne orienteaza in special anamneza.
PALPAREA -este cunoscuta inca din antichitate ( Hipocrate ) si perfectionata de-a lungul timpului. Semantic provine din limba latina-palpor-ari = a palpa. Aceasta metoda de investigatie clinica se bazeaza pe informatiile pe care le obtinem in cadrul examenului obiectiv,cu ajutorul simtului tactil si simtului volumului ( stereometrie ). Prin palpare ni se ofera posibilitatea de a percepe, aprecia si distinge,proprietatile fizice ale pielii ( temperatura,umiditatea,turgescenta ) almuschilor,vaselor,articulatiilor,precum si a diferitelor organe in stare fiziologica sau patologica:localizarea, dimensiunile, forma si raporturile lor,caracterele suprafetei, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea lor.
18
TEHNICA PALPARII
1.Pozitia bolnavului Accesibilitatea diferitelor regiuni prin palpare se va face in pozitia de decubit dorsal, decubit lateral, ortostatism, pozitia genu-pectorala. Pentru palparea abdomenului, bolnavul in decubit dorsal,va flecta gambele pe coapse,coapsele pe abdomen,iar capul va fi usor ridicat, cu scopul de a obtine o relaxare optima a muschilor peretelui abdominal.
2. Pozitia asistentei medicale. Pozitia acesteia trebuie sa fie comoda pentru a favoriza libertatea miscarilor; asistenta medicală se va aseza in dreapta bolnavului,cu fata spre extremitatea cefalica a pacientului pentru a observa mimica si reactiile bolnavului la eventuale dureri provocate prin palpare. Antebratul examinatorului va avea o pozitie orizontala ,la nivelul corpului bolnavului si se va palpa cu intreaga suprafata palmara a mainii si degetelor ( mana sa fie calda, sa nu fie transpirat,unghiile taiate ). Atunci cand exploram organele din cavitatea abdominala, pentru ca mana care palpeaza sa patrunda cat mai profund, vom folosi miscarile respiratorii ale bolnavului, solicitandul sa respire profund.
METODE DE PALPARE In raport cu modul cum aplicam palparea si cu obiectivul pe care il urmarim, distingem:
A.PALPAREA SUPERFICIALA: -se efectueaza prin aplicarea fetei palmare a mainii si degetelor, in mod usor, fara apasare pe regiunea pe care o examinam.
B.PALPAREA PROFUNDA: -implica si o apasare a regiunii respective si in timp ce bolnavul isi relaxeaza musculatura abdominala, fata palmara a degetelor patrunde alunecand, in mod progresiv,in profunzime si exploreaza „palpatoric” organul sau formatiunea respectiva care este astfel apasat pe peretele posterior al cavitatii abdominale. Palparea profunda are mai multe variante:
1.Palparea monomanuala, este metoda cea mai utilizata. 2.Palparea bimanuala,se palpeaza cu ambele maini,cautand sa se cuprinda intre ele,organul sau formatiunea examinata din cavitatea abdominala ( rinichi etc. ).
19
3.Palparea penetranta-se patrunde incet si profund cu doua,trei degete intr-un spatiu limitat, avand ca scop reperarea punctelor dureroase. 4.Palparea prin balotare ( prin lovire ) - cu ajutorul a doua sau trei degete asezate pe regiunea corespunzatoare,se efectueaza cateva socuri scurte si mai puternice,indirect asupra organului respectiv ( ficat, rinichi, splina etc. ). 5.Tuseul rectului.Tuseul rectal constituie o metoda de investigatie foarte valoroasa in explorarea directa a rectului si a organelor care se afla in apropierea nemijlocita a rectului.
PERCUTIA -este o metoda de investigatie clinica, care consta in a lovi ritmic, „a percuta” ( percutioere, latin = a izbi, a lovi ) suprafata corpului uman cu scopul de a obtine sunete cu ajutorul carora putem evalua starea fizica a teritoriului percutat.
Percutia digito-digitala este metoda clinica de uz curent. TEHNICA PERCUTIEI DIGITO-DIGITALE Degetul mijlociu de la mana stanga care serveste drept plesimetru (de la cuvantul grecesc, plesso=lovesc si metru=masura ) se aplica cu suprafata sa palmara pe locul de percutie, dar fara a se exercita o apasare deosebita. Degetul mijlociu de la mana dreapta, incovoiat in forma de ciocan si fara a atinge celelalte degete, va exercita lovituri de percutie asupra degetului plesimetru. Lovitura de percutie trebuie sa cada perpendicular si nici de cum oblic. La practicarea metodei trebuiesc respectate doua reguli: 1.Loviturile percutorice vor fi aplicate in mod egal, cu aceeasi forta si se vor repeta la acelasi interval de timp. 2.Percutia se va face numai cu miscari ale mainii, care trebuie sa se miste in articulatia radio-carpiana, fara ca antebratul si bratul sa p articipe la aceste miscari. Percutia digito-digitala reprezinta o percutie palpatorica deoarece ea ne ofera in mod simultan relatii atat de ordin acustic, cat si de ordin palpatoric, asupra aceluiasi teritoriu, de o mare importanta semiologica. In anumite conditii cand investigam tesuturi sau organe situate superficial si care sunt de volum mic, vom percuta cu o forta redusa, care va pune in vibrare numai portiunile subiacente superficiale;in astfel de imprejurari efectuam o percutie superficiala. Atunci cand vrem sa exploram organe situate mai profund vom utiliza o forta percutorie mai mare, pentru a pune in vibrare si organe situate profund;prin acest procedeu realizam percutia profunda. Este foarte important sa folosim ambele tipuri de percutie, in raport cu diferite circumstante patologice.Un element fundamental in tehnica percutiei este reprezentat de compararea datelor obtinute cu ajutorul acestor metode.
20
In timpul cand investigam prin percutie datele o btinute in regiunea percutata cu cele pe care le percepem in regiunea invecinata. Aplicand percutia digito-digitala asupra unui anumit teritoriu a suprafetei corpului, fiecare lovitura percutorie va pune in vibrare: -partile moi si solide ale degetului plesimetru; -tegumentele,tesutul celular subcutanat, muscular, eventual tesutul osos; -organele subiacente. Prin percutia superficiala, vibratiile tesuturilor percutate, se propaga in profunzime pana la o distanta de 5 cm. Iar lateral 2-3 cm, in timp ce prin percutia profunda, teritoriul pus in vibrare are o adancime de 7 cm iar lateral de 4 cm. Percutia care are ca scop delimitarea topografica a diferitelor organe se numeste percutie topografica. Totalitatea vibratiilor produse prin percutia digito-digitala intr-un teritoriu, respectiv in tesuturile si organele subiacente, formeaza sunetul de percutie care se caracterizeaza prin intensitate, tonalitate, durata, timbru.In functie de intensitatea sunetului de percutie,distingem: sunetul sonor sau timpanic si sunetul mat.
AUSCULTATIA -de la cuvantul latin, ausculto=a asculta,este metoda de investigatie clinica cu ajutorul careia percepem transmiterea de la peretele toracic a fenomenelor acustice produse in interiorul corpului uman, in timpul functiei diferitelor aparate si organe, in conditii fiziologice si patologice. In practica auscultatiei se utilizeaza doua metode, auscultatia directa (imediata) prin aplicarea pavilionului urechii si auscultatia indirecta (mediata) care se practica cu ajutorul stetoscopul din limba greaca, stethos= piept si skapein=a examina.
INTREBARI RECAPITULATIVE: 1. Definiti semiologia si locul acesteia in pregatirea viitorilor asistenţi medicali. 2. Definiti notiunile: simptom, semn si sindrom. 3. Faceti referiri la datele informative,datele anamnestice si examenul clinic general al pacientului. 4. Caracterizati datele informative ale pacientului. 5. Faceti corelatie intre profesia pacientului si bolile profesionale. 6. Precizati importanta anamnezei. 21
7. Enumerati bolile cu transmitere genetica. 8. Distingeti fenomenele fiziologice la femeie: menarha, amenorea(primara, secundara), oligomenoreea, dismenoreea, metroragii, menometroragii, menopauza. 9. Analizati diverse simptome, semne, sindroame:durerea, tusea, varsatura, sindromul febril, hipotermia, frisonul, transpiratiile etc. 10. Generalitati privind examenul obiectiv al pacientului. 11. Precizati informatiile aduse de palparea tegumentelor, tesutului celulo-adipos, muschilor si sistemului osteo-articular. 12. Precizati bazele fizice ale inspectiei, palparii, percutiei si auscultatiei. 13. Referiti-va la sunetele de percutie. 14. Precizati importanta auscultatiei in cadrul examenului clinic al pacientului.
* SEMIOLOGIE MEDICALĂ - Lecţia nr. 3. FIZIONOMIA SI FACIESUL FIZIONOMIA.Etimologic: physis-„natura”, nomos-„lege”-limba greaca. Reprezinta anasamblul trasaturilor fetei si expresia care rezulta din acestea; este strans legata de dezvoltarea constitutionala a fiecarui individ in raport cu structura si fondul sau genetic. Trasaturile fetei pot exprima bucurie, manie, teama, stupoare, anxietate etc. Aceste stari sufletesti se „oglindesc” la nivelul fetei datorita musculaturii mimicii. Fziognomia (greaca physios –„natura”, gignosomie-„a cunoaste”) cauta sa explice caracterul uman din atitudine si in mod deosebit din trasaturile fetei pacientului. Fizionomia: distinge un tip tonic de unul melancolic; • exprima forta morala a bolnavului, capacitatea fizica de rezistenta; • 22
poate traduce:-increderea sau neincrederea bolnavului; -preocuparea sau indiferenta fata de boala; -grija sau satisfactia; -agitatia sau oboseala; -nelinistea sau siguranta bolnavului * poate oferi date legate de gravitatea bolii; •
FACIESUL PACIENTULUI Din punct de vedere etimologic se explica din latinescul facies-„fata”. Prin facies se intelege expresia caracteristica pe fata bolnavului a unei afectiuni, a unei suferinte.Examinand facies-ul unui bolnav se pot obtine sugestii diagnostice pretioase. EXEMPLE:
.FACIESUL IN BOLILE ENDOCRINE a).FACIESUL IN BOALA BASEDOW – este caracterizat prin: -exoftalmie bilaterala usor asimetrica; -fanta palpebrala larg deschisa; -sclera vizibila deasupra corneei si irisului-semnul DALRYMP; -privire vie, inteligenta; -clipire rara-semnul STELLWAG; -tremuratura pleoapelor-semnul ROSENBACH; -pigmentare perioculara-semnul JELLINEK. Tegumentul fetei este roz, catifelat, elastic, uneori cu temperatura crescuta. Caracteristic este aspectul de „spaima inghetata”, denumit si facies anxios.
b)FACIESUL DIN MIXEDEM Etimologic:l-ba greaca myxa-„mucus”, oedema-„umflatura”. Caracterizat prin: -tegumentele fetei sunt uscate, infiltrate si palide; -privire inexpresiva; -alopecia jumatatii externe a sprancenelor –semnul HERTHOGE; -nas trilobat; -macroglosie cu amprentele dintilor; -voce aspra si groasa (infiltrarea cu proteoglicani a laringelui); -pavilionul urechii ingrosat, cu aspect gelatinos: -par rar, aspru, uscat, decolorat si facies buhait. -in mixedemul congenital, fata nu se dezvolta si nu se maturizeaza, pastrand caractere infantile, insa capul ramane mare in raport cu trunchiul, fontanelele persistand multa vreme deschise; fruntea este mica, nasul scurt si plat, bilobat; ochii sunt indepartati (hipertelorism), cu pleoapele ingrosate care reduc deschiderea palpebrala; tegumentul este ingrosat, fata este rotunda (asemanator cu „luna plina”); gura este mare, cu buze groase, rasfrante si limba mare; dintii apar tardiv si au o coloratie galbena din cauza hipoplaziei amaltului.Ansamblul acestor trasaturi si expresia fetei datorata intarzierii mintale dau bolnavulu o infatisare cretinoida.
c)FACIESUL DIN ACROMEGALIE
23
Caracterizat prin trasaturi grosiere: -marimea capului, mai ales a mandibulei care proemina in „galos”; -nasul este mare, turtit, urechile si buzele sunt mari; -pliurile fruntii sunt ingrosate; -mainile si picioarele sunt marite mai ales in grosime.
d)FACIESUL IN BOALA SI SINDROMUL CUSHING Caracterizat prin: -fata rotunda, in „luna plina”; -gura pare mica din cauza rotunjirii obrajilor; -roseata obrajilor; -la femei se constata pilozitatea buzei superioare si pilozitatea barbiei; -frcvent apare acnee; -gatul se ingroasa, apare scurtat iar depunerea de grasime in spatiul interscapular si in fosele supra si infraclaviculare determina aparitia „cefei de bizon”. Este de numit si facies „in luna plina”.
e)FACIESUL DIN INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALA CRONICA (BOALA ADDISON) Este caracterizat prin pigmentarea tegumentelor si mucoaselor-cu aspect cafeniu, pamantiu in special la nivelul zonelor expuse la soare sau cu risc de frecare(fata, in special periocular, gat, incheieturi etc),precum si la nivelul mucoaselor-pete violacee. Hiperpigmentarea este reversibila sub tratament corticoid. Se asociaza cu obezitatea de tip troncular, HTA, poliglobulia si scaderea tolerantei la hidratii de carbon.
f)FACIESUL DIN INSUFICIENTA HIPOFIZARA (boala SHEEHAN) -apare postpartum sau dupa hemoragie masiva cu soc hipovolemic si necroza a hipofizei anterioare cu deficitul ulterior de hormoni (tropi) hipofizari. -faciesul este sters, cu tegument periocular galben-palid; infiltrat, ridat, adesea cu facies buhait; -pilozitatea din treimea externa a sprancenelor se diminueaza pana la disparitie; -diminuarea pilozitatii axilare si pubiene; -depigmentarea areolelor mamare; -stare de denutritie progresiva; -agalactie(cel mai precoce semn la femeia postpartum), ulterior amenoree.
g)FACIESUL DIN RUBEOZA DIABETICA -apare la tinerii blonzi, avand culoare roz; -fata este „in luna plina”; -nu are teleangiectazii.
h)FACIESUL DIN INSUFICIENTA GONADICA LA BARBATI Se caracterizeaza prin absenta pilozitatii fetei, fiind un facies depilat sau span.Apare in insuficienta testiculara la indivizi hipoorhitici.
24
i)FACIESUL DIN HIRSUTISM SAU VIRILISM PILAR SUPRARENAL Caracterizat prin hiperpilozitatea fetei la femei (denumit si facies hiperpilos).Apare in hiperfunctia corticosuprarenala si hiperfunctia corticosuprarenoovariana.
j)FACIESUL PIGMENTAT
Apare in supraexpunerea la soare, coloratie etnica, insuficienta suprarenala si sarcina.
k)FACIESUL ZBARCIT
Apare constitutional-constitutie presenila sau in suferintele gonadice.
e)FACIESUL DIN NANISMUL HIPOFIZAR
Caracterizat prin: -facies infanto-senescent (aspect in acelasi timp infantil si imbatranit al fetei); -rar hiperpigmentare „in fluture” a obrajilor si nasului; -dezvoltarea deficitara a arcadelor dentare, cresterea dezordonata a dintilor, limba subtire si ascutita; -slaba dezvoltare a pilozitatii faciale.
m)FACIESUL DIN CARCINOID -coloratie rosu-aprins ce apare brusc la nivelul fetei („flash”) ca urmare a hipersecretiei de serotonina de catre tumori carcinomatoase ale celulelor argentafine, localizate la nivelul intestinului subtire.Coloratia fetei este tranzitorie si se asociaza pe moment cu dureri abdominale si diaree.
II.FACIESUL IN BOLILE NEUROLOGICE a) FACIESUL IN BOALA PARKINSON Caracterizat prin: -fixitate, imobilitate; -este ca o masca; -desi psihicul este normal, starile sufletesti nu se exprima prin mimica din cauza leziunilor extrapiramidale ce determina pierderea miscarilor mimicii. b) FACIESUL DIN PARALIZIA FACIALA – este asimetric. Este diferit in paralizia periferica fata de cea centrala. 1. PARALIZIA DE NERV FACIAL PERIFERICA -partea afectata prezinta trasaturile sterse ( prosoplegie) , pliurile naso-geniene sunt sterse ca si cele frontale; -comisura bucala este trasa in jos; -bolnavul nu poate increti fruntea; -bolnavul nu poate fluiera; -nu poate inchide ochiul-lagoftalmie (l-ba greaca-lagos= iepure, opthalmos=ochi) si daca incearca sa faca aceasta ochiul deviaza in sus si in afara (semnul lui BELL) ; -epifora-lacrimile se scurg pe hemifata afectata; -etiologia paraliziei faciala periferice este in general virala (a frigore), traumatica sau
tumorala.
2. PARALIZIA DE NERV FACIAL CENTRALA -leziunea este in fasciculul geniculat deasupra nuc leului facialului si este interesata jumatatea inferioara a fetei;insoteste de obicei hemiplegia. c) FACIESUL HUTCHINSON- facies adormit.
25
Caracterizat prin: -ptoza palpebrala bilaterala-bolnav cu aspect adormit; -globi oculari imobili; -muschiul frontal este contractat-fruntea apare contractata, incretita; -capul este dat pe spate. Este dat de oftalmoplegia externa din pareza oculomotorului extern (III,IV,VI)
d) FACIESUL MIOPATIC -acelasi trasaturi ca si cel precedent dar pliurile frontale sunt sterse; -cand rade bolnavul tuguie buzele „in tartita” („en cul de poule”) cum spunea DUCHENNEde BOULOGNE.
e) FACIESUL DIN TETANOS –caracterizat printr-o adevarata masca, are expresia unui ras dureros cu comisurile bucale in sus si in afara descoparind partialdintii(muschii mimicii sunt contractati). Denumit facies sardonic, iar rasul-risus sardonicus.
f) FACIESUL PSEUDOBULBAR -spre deosebire de cel parkinsoniam, mimica este foarte bogata „cand rade, cand plange”, insotindu-se de trairile corespunzatoare.
III. FACIESUL IN UNELE BOLI CARDIACE a) FACIESUL MITRAL – se intalneste in valvulopatiile mitrale, in special stenoza mitrala. Caracterizat prin: -roseata pometilor obrajilor ce da bolnavului (adesea femei) aspect de papusa („la beaute mitrale”); -mai tarziu apare cianoza buzelor; -in fazele avansate, fata apare cianotica si buhaita-„masca mitrala”.
b) FACIESUL SHATTUCK Caracterizat prin: -aspectul cianotic si subicteric al fetei; Este intalnita in leziunile tricuspidiene care insotesc des leziunile mitrale, iar subicterul este produs de staza hepatica.
c) FACIESUL PLETORIC Etimologic:limba greaca –pletora „ plenitudine, abundenta de sange”. Faciesul este rosu cu teleangiectazii pe pometii obrajilor. Apare la: -hipertensivi; -boli cu ateroscleroza; -obezi, picnici.
26
d) FACIESUL CIANOTIC Caracterizat prin: -cianoza fetei bolnavului; -cianoza accentuata a buzelor si limbii, mult mai evidenta la efort; -hipocratismul digital; -asociere frecventa cu nanismul. APARE IN: -cardiopatii congenitale cianogene cu sunt dreapta-stanga, denumit si „boli albastre”„maladie blue”. Tipul comun=tetralogia FALLOT sau cardiopatii cu sunt stanga-dreapta atunci cand se inverseaza suntul.
e) FACIESUL DIN ANGINA PECTORALA, INFARCTUL MIOCARDIC -expresia este anxioasa, cu privirea fixa, fanta palpebrala largita, adesea cu buze cianotice, cu teama mortii iminente; -in infarctul miocardic ce evolueaza cu stare de soc, impresioneaza paloarea marcata, transpiratiile reci, ochii infundati in orbite si trasaturile sterse.
IV.FACIESUL IN UNELE BOLI DE SANGE a) FACIESUL ROSU-caracterizat prin nuanta visinie a pielii si mucoasei; Apare in: poliglobulie, dar poate fi intalnita si la indivizi bine hraniti, care lucreaza in aer liber.
b) FACIESUL PALID Este caracterizat prin paloarea pielii. Apare in anemii.
V.FACIESUL IN UNELE BOLI DIGESTIVE a) FACIESUL GASTRIC Este caracterizat prin fata trasa, supta, obraji fara bula de grasime BICHAT, brazdati de cute longitudinale, cuta naso-labiala pronuntata, fizionomie suferinda. Apare la bolnavii cu: gastrite, ulcer gastric si / sau duodenal, rezectii gastrice etc.
b) FACIESUL GALBEN Este caracterizat prin culoarea galbena, uneori icterica a tegumentelor. Apare in: -icter; -anemii marcate; -la bolnavii cu cancer ( facies „galben ca paiul”); -la bolnavii care au luat:atebrina, santonina, acid picric.
27
c) FACIESUL HIPOCRATIC Caracterizat prin: -obraji supli, palizi, cenusii, cianotici; -nas ascutit: -buze si urechi reci, cianotice; -ochii infundati in orbite-incercanati. Apare in: stadiile tardive ale peritonitelor sau diarei profuze, varsaturi incoercibile (din:holera, febra tifoida, toxiinfectiile alimentare).
d) FACIESUL TEROS-PAMANTIU Caracterizat prin culoarea palid-cenusie a fetei si a tegumentelor ,datorat anemiei si icterului. APARE IN: -ciroza hepatica in stadiile avansate; -malarie; -poate fi uneori expresia mizeriei fiziologice.
e) FACIESUL IN CIROZA -apare in stadii avansate de boala; -tegumentele sunt palid cenusii, pe fondul carora apare icter /subicter permanent sau in puseuri evolutive; -buze carminate; -mucoasa bucala subtiata; -cheilita angulara; -limba depapilata-„lacuita”; -stelute vasculare; -par uscat, friabil; -deteriorarea starii de nutritie pana la disparitia bulei lui BICHAT; -in ciroza postetanolica fata poate fi rosie si usor edematiata.
f) FACIESUL HEPATIC –in hepatita acuta virala, mai ales la copii, usoara congestie a obrajilor, icter perioronazal, buze carminate.
VI.FACIESUL IN UNELE BOLI RESPIRATORII a).FACIES VULTUOS Etimologic:provine din limba latina-vultus-„fata”; Caracterizat prin: -aspectul rosu usor tumefiat al obrajilor, cel mai adesea de partea bolnava; -caracter tranzitoriu; -se asociaza frecvent herpesul perioronazal (de partea afectata); Apare in: pneumonie (in special cea pneumococica) si alte boli febrile.
b) FACIES ASFIXIC Caracterizat prin: -fata care priveste inainte:
28
-gura deschisa; -privire atenta, ingrijorata; -miscari respiratorii vii, ample, active energice; Aspectul bolnavului poate fi: -„gafaitor roz”-pink puffer – cand predomina emfizemul; -„buhait-cianotic”-blue bloater-cand predomina bronsita. Apare in: -astmul bronsic; -bronsita cronica; -emfizemul pulmonar; -procese masive, pulmonare sau pleurale; -insuficienta cardio-circulatorie; -rar el poate fi numai functional.
c) FACIESUL HECTIC Caracterizat prin: -aspectul supt, emaciat, palid; -ochii infundati in orbite, cu privire stralucitoare, uneori stranie; -pometii rosii („trandafirul cimiturului”) in contrast cu paloarea generala.
(Facies pictat de TITZIAN ) Apare in: -formele avansate, grave de tuberculoza; -stadiul final al infectiilor prelungite.
d) FACIESUL ADENOIDIAN Caracterizat prin: -dezvoltarea mai accentuata a regiunii superioare a fetei; -nasul este subtire- slab dezvoltat si ascutit; -bolnavul respira pe gura. Apare la copii cu vegetatii adenoide.
VII.FACIESUL IN BOLILE RENALE a) FACIESUL EDEMATOS Caracterizat prin: -tumefactia fetei, a pleoapelor; -tegumente palide. Apare in:-afectiuni renale; -afectiuni alergice(edeme Quincke); -compresii pe vena cava superioara.
b) FACIESUL MURDAR-EDEMATIAT
29
Caracterizat prin: -edeme ale fetei si edeme palpebrale moi, pufoase, in special dimineata; -aspect buhait, palid; -tegumente palide si murdare; -pleoape ingrosate, fanta palpebrala micsorata. Apare in:insuficienta renala cronica.
VIII.FACIESUL IN UNELE BOLI DE COLAGEN a) FACIESUL DIN SCLERODERMIE DENUMIT SI FACIES BIZANTIN Caracterizat prin: -ingrosarea tegumentelor fetei, indurarea lor si aderenta la planurile profunde, cu pliurile disparute, cu aspect ceros (luciu particular); -subtierea buzelor, a nasului; -micsorarea orificiului bucal (microstomie); -ectropion; -teleangiectazii; -activitate exagerata a glandelor sudoripare si sebacee; -pierderea mimicii (da bolnavului aspect de icoana ortodoxa).
b) FACIESUL DIN LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT Caracterizat prin: -eruptie eritemato-scuamoasa-cicatriceala ce acopera dosul nasului si umerii obrajilor-cu aspect de fluture-„vespertilio”; -este respectata regiunea perioculara: Vindecarea acestor zone duce la aparitia de mici cicatrice alb-sidefii.
c) FACIESUL DIN DERMATOMIOZITA Caracterizat prin: -coloratia liliachie a pleoapelor; -eruptia poate lua forma de „ fluture” (pometi, nas); -piele edematiata, elastica; -calvitie; -in timp se instaleaza atrofia pielii care devine lucioasa, indurata, hiperpigmentata; -poate aparea paralizia de nervi oculomotori si iritatie conjunctivala; -aspectul general este trist, inlacrimat.
d) FACIESUL IN SINDROMUL SJOGREN -femei oeste 40 de ani; -keratoconjunctivita; -secretia conjunctivala este vascoasa; -marirea bilaterala a glandelor parotide;
30
-buze subtiri, uscate, cu fisuri sau ragade comisurale.
e) FACIESUL IN AVITAMINOZE PELAGRA (AVITAMINOZA PP ) -tegumentul se inroseste si edematiaza, ulterior se hiperpigmenteaza si se descuama, cu hiperkeratoza pe nas si frunte si ragade la comisura; -fotosensibilitatea zonelor expuse; -se pot asocia:diaree si tulburari neuropsihice mergand pana la dementa. AVITAMINOZA A -xeroftalmie (uscaciunea corneei si conjunctivei ); -keratomalacie (puncte purulente pe cornee); -hiperkeratoza foliculara – pe nas, in jurul gurii. Tabelul nr.3– FACIESUL
I. BOLI ENDOCRINE 1. facies anxios – boala BASEDOW 2. facies buhait – inexpresiv – mixedem 3. facies cu trasaturi grosiere – acromegalie 4. facies „ in luna plina” – sindromul Cushing 5. facies hiperpigmentat – insuficienta corticosuprarenaliana cronica (boala Addison) 6. facies sters imbatranit – insuficienta hipofizara ( boala SHEENAN ) 7. facies span – insuficienta gonadica ( la barbati 0 8. facies hiperpilos – hirsutism / virilism pilar suprarenalian ( la femei ) 9. facies pigmentat – supra expunerea la soare, determinism genetic ( tigani ), insuficienta suprarenala, sarcina; 10. facieszbarcit – constitutie presenila, suferinte gonadice 11. facies infanto – senescent – nanism hipofizar 12. „flash” facial – carcinoid 13.rubeoza diabetica – diabet zaharat
II. BOLI NEUROLOGICE 1. facies imobil, fix – boala PARKINSON 2. paralizia faciala – facies asimetric - periferica - centrala 3. faciesul HUTCHINSON, facies adormit – pareza nervilor oculomotori ( III, IV, VI ) 4. faciesul miopatic – miopatii 5. facies sardonic – tetanos 6. facies pseudobulbar – sindrom pseudobulbar.
III. BOLI CARDIACE 1. facies mitral – valvulopatii mitrale ( in special stenoza) - initial – de „papusa”, „la beaute-mitrale”
31
- tardiv – masca mitrala 2. facies SHATTUCK (cianoza + subicter) – valvulopatii tricuspidiene 3. facies pletoric – HTA, arteroscleroza, obezitate 4. facies cianotic – cardiopatie in stadiu avansat (insuficienta cardiaca) 5. anxios – angina pectorala, infarct miocardic.
IV. BOLI SANGUINE 1. facies rosu – poliglobulic 2. 2. facies palid – anemie
V. BOLI DIGESTIVE 1. facies gastritic – afectiuni gastrice / duodenale ( ga strite, ulcere, rezectii gastrice) 2. facies galben – icteric, anemii avansate, neoplazii digestive 3. facies hipocromatic – peritonita acuta – in stadiu tardiv 4. facies teros – ciroza hepatica in stadiu avansat, malarie 5. facies hepatic – hepatita acuta virala 6. facies cirotic – ciroza hepatica avansata.
VI. BOLI RESPIRATORII 1. facies vultuos - pneumonie 2. facies asfixic – astmă bronsic, BPOC *pink puffer – emfizem *blue bloater – bronsita 3. facies hectic – TBC pulmonar, stadiu final al infectiilor prelungite 4. facies adenoidian – vegetatii adenoide - 56 -
VII. BOLI RENALE 1. facies edematos 2. facies murdar – edematiat
VIII. BOLI DE COLAGEN 1. 2. 3. 4.
facies bizantin – sclerodermic LES – „vespertillo” dermatomiozite sindrom Sjogren
32
