Curs 1.Semiologia medicala
Semiologia medicala reprezinta o disciplina clinica care are drept obiectiv evidentierea si inte interp rpre reta tare reaa dife diferi rite telo lorr form formee de mani manife fest star aree ale ale boli bolilo lorr cu scop scopul ul de a stabi stabili li diagnosticul.. Diagnosticul-determinarea precisa a bolii de care sufera cineva. Exista 2 elemente principale cu care lucreaza semiologia medicala: 1. simpton simpton-categorie -categorie de manifestar manifestaree a bolilor bolilor care se exprima exclusiv exclusiv in sfera de perceptie a subiectului aflat in suferinta(durerea,vertjul,dispneea)-sunt elementele de care se plang bolnavii 2. semnul-manifestarea patologi ogica care se releva der derect semnurilor medi medicu cului lui,o ,obs bser erva vate te chia chiarr de boln bolnav av,e ,ex. x.:p :pal aloar oarea ea,t ,tume umefi fier erea ea,r ,res espi pira rati tiee suieratoare(wheezing ) Ce reprezinta anamneza? Se intele intelege ge ca fiind fiind ansamb ansamblul lul inform informati atiil ilor or obtinu obtinute te de catre catre medic medic in legatu legatura ra cu pacientul si anturajul sau raportat la starea de boala. Anamneza Anamneza + examen obiectiv-sunt obiectiv-sunt cele 2 componente componente fundamentale fundamentale ale studiului clinic al bolilor . Anamneza consta in culegerea datelor ,a simptomelor la care se dauga statusul biologic actual,conditii de mediu ,starea emotionala a pacientului. Metodologic practic avem o conversatie intre noi si pacient,avand ca subiect suferinta si exista mai multe etape ale anamnezei. Etapele anamnezei: Noi trebuie sa fim interesati ,sa avem pacienta,politete,optimism si flexibilitate. Anamneza contine:nume,varsta,ocupatie,mediu rural/urban. Toate in final au rolul de a realiza starea subiectului. In timpul acestei conversatii exista anumite tipuri particulare in functie de personalitatea bolnavului. Tipuri de personalitate: -bolnav inteligent -bolnav confuz -bolnav logoreic -bolnav retinut,circumspect -bolnav “informat” -bolnav nesincer -bolnav in varsta Anamneza consta intr-un interogatoriu. Este vorba despre un interogatoriu medical.Intrebam simplu corespunzator cu gradul de inteli inteligent gentaa a bolnavu bolnavului lui.Nu .Nu punem punem intreb intrebari ari sugest sugestive ive..T ..Toat oatee aceste aceste date date trebui trebuiee inregistrate in foaia de inregistrare clinica care are rolul medico-legal statistic si de evidenta. Interpretarea anamnezei trebuie sa asocieze investigatiile paraclinice pentru a pune in final un diagnostic pozitiv. Etapele tehnice ale anamnezei: 1.Varsta: prevalenta crescuta a anumitor boli la anumite varste : •
1
nou-nascut(0-30 zile)-reumatism infectarea placa ombilicala,malformatii • sugar(30zile-1 an)-tulburari digestive • prescolari-bolile infecto-contagioase(rujeola),infectii acute(amigdalita, • cu streptococ beta hemolitic) adoles adolescent centi-t i-tulb ulbura urari ri hormon hormonale ale care care induc induc tulbur tulburari ari ale compor comportam tament entulu uluii• tuberculoza pulmonara,reumatism articular acut adulti-TBC pulmonar,infarct miocardic acut • persoane in varsta-arteroscleroza,artroza • 2.Sexul: Femei-afectiuni genitale-metroanexitele,patologica obstreticala,tulburari ale ciclului Barbati- orhiepidimita,adenomul de prostata La femei-boli cardiovasculare,stenoz mitrala,trombofleblita -afectiuni respiratorii-astm bronsic -afectiuni digestive –ulcer gastric,litiaza biliara,colecistita -reumatic-poliartrita reumatoida -boli endocrine-hipertiroidismul La barbati:-infarct miocardic,cordul pulmonar cordic,bronsita cronica,neoplasm pulmonar -boli digestive-ulcer duodenal,neoplasm gastric -boli renale-litiaza renala -boli reumatice-spondiloza anchilopoetica 3.Locul nasterii si domiciliul: gusa gusa ende endemi mica ca-a -apa parr in zona zona in care care sol solul si apa apa au un cont contiinut nut scaz scazut ut de iod(Maramures,Pod.Transilvaniei) flouroza(dinti patati) apa bogat in floruri Motivele internarii:trebuie investighat dupa criteriul dominantei. Antecedentele heredolaterale->agregare familiara a unor boli.Bolile se pot transmite ca atare sau ca predispozitie. Dupa Dupa legil legilee mendel mendelien ienee au la baza baza anomal anomalii ii cromoz cromozomi omiale ale(gen (geneti eticc si se trans transmit mit recesiv(dominant)-rinichi polichistic,polidactil. Boli recesive-albinismul Exista boli comune in care factorul ereditar se transmite ca predispozitie(HTA) Coab Coabiitar tarea –fac –facttor car care induc nducee apar apariitia unor unor boli boli la mai mult multii mem membri bri ai familiei,conditionat de mediul familial. Rahitism-prezent la toti copii unei familii care locuiesc intr-o casa intunecoasa fara expunerea la soare.Posibilitatea contagiunii intrafamiliare a unor boli: lambriaza, pediculoza(paduchi),scabia(raie). Antecedente personale fiziologice: Sex.feminin: -primul ciclu(menarha)-incepe in jurul varstei de 13 ani;menstruatie intarziata 18 ani -succesiunea menstrelor:28-30 =ciclu la interval regulat -succesiunea regulata poate fi la un moment dat intrerupt-amenoree -sarcina si alaptarea poate fi o cauza de amenoree -menopauza poate fi o cauza de amenoree •
2
-tahiamenorea-cresterea freventei ciclurilor - bradiamenoreea-succesiunea bradiamenoreea-succesiunea mai rara a ciclurilor -durata fluxului poate fi:crescuta-polimenoree scazuta-oligomenoree menoragia(hipermenoree)-cresterea duratei peste 10 zile a ciclurilor metroragie-sangerare intre cicluri hematuria(urinarea cu sange)-context patologic -numarul sarcinilor -numarul avorturilor -numarul nasterilor -data ultimei menstruatii -varsta de instalare a menopauzei 42-45 ani Antecedente personale patologice(A.P.P): apendictomíe-18 ani colecistectomie- pentru litiaza biliara multipla 1.bolile copilarie-pot lasa sechele 2.boli infectioase-cronice(TBC pulmonary)-infectii focare,amigdalita,infectii dentare 3.boli venerice-sifilis,gonoree,tricomonaza 4.boli organice:respirator,cardio-vascular,digestive,renale,endocrine,neurologice Interventii chirurgicale,hemoragice,intoxicatii Conditii de viata si de munca(C.V.M) -locuinta -aglomerarea-boli cu transmitere infectioasa-anginele streptococice -rahitism -alimentatia-principii alimentare,exercitii fizice cotidiene -aportul de bauturi alcoolice-ocazional,cantitate,tip alcool(vin,spirtoase) -consumul de toxice-fumat(boli ale ap.respirator) -aportul de droguri-hasis,”alte finete”(dependenti) -bauturi energizante -abuzul de cafea-boli cafea-b oli cardio-vasculare,neuropsihice(insomnii,irascibilitate) cardio-vasculare,neuropsihice(insomnii,irascibilitate) Conditii de munca: -minerii-cofetarii-diabet -centralistii-nevroze -doctori-ulcer -manageri-infarct -in pulberi organice- pneumoconioza pneumoconioza -in industria chimica-anemii -organofosforice;e de camp-infectii cu organo fosforice -functionarii publici-sedentarism-risc cardiovascular,obezitate Istoricul bolii actuale(I.B.A) 1.Debutul bolii -data,felul debutului(brusc/insidios),conditii de debut,simptomele initiale -atitudinea bolnavului in fata suferintei -evolutia bolii de la debut si pana la situatia actuala
3
-evolutia periodica-... in criza-epilepsie,angina pectorala progresiva-tumori maligne Ce anume la determinat pe bolnav sa se aprezinte pentru consult. Durerea-cele mai frecvent ...... Analiza semiologica a durerii: 1)localizarea 1)loca lizarea - topogr topografica-re afica-retrostern trosternala,.. ala,...... .... 2)caracteristicile durerii-torsiune sfasiere intepatura arsura 3)intensitatea durerii-mica suportabila mare atroce 4)iradierea durerii-tipic atipic 5)durata durerii- secund secundee / minute /ore / zile 6)conditii de aparitie:-efort fizic alimentele acide(in ulcer) coles..... 7)conditii de dispozitie a durerii-aparitia antalgica efort fizic repaus alimentatie(alimente alcaline) caldura(antispastic) 8)simptome 8)simpto me de acompaniamen acompa niamentt –transpiratii –transp iratii cefalee greturi temperatura dispnee tulburari de tranzit Manifes Manifestar tarile ile general generale-t e-temp emperat eratura ura ,grupa ,grupa ponder ponderata ata,di ,diure ureza( za(pe pe intestinal.
24
ore),t ore),tran ranzit zitul ul
Curs 2.Examen obiectiv general Se bazeaza pe 4 lucruri importante(metode): inspectia • palparea • percutia • ascultatia • 1.Inspectia: Defineste Defineste practic observarea observarea vizuala directa a unor semne de boala care se manifesta manifesta la suprafata corpului sau care constau la modificarea mobilitatii.Evident este obligat ca
4
pacientul pacientul sa fie dezbracat si se incepe inspectia inspectia cranio-caudal. cranio-caudal.Uneori Uneori si noi omitem anumite zone:perineul,cavitatea-bucala,regiunea sacrata. Incaperea sa aiba lumina (cea naturala) corespunzatoare. Ex.cianoza-pare intensa in lumina de neon Pacientul in postura statica(pe pat)-observare topografica,comparativa. Se incepe cu extremitat extremitatea ea cefalica-pa cefalica-par,ochi r,ochi,mucoas ,mucoasaa conjuctival conjuctivalaa ,buze,nas,cav ,buze,nas,cavitatea itatea buc bucal ala. a.Co Comp mpar aram am sime simetr tria ia si anal analiz izam am mimi mimica ca fete fetei, i,gat gat,t ,tora orace ce,s ,san ani, i,me memb mbre re superioare,abdomenul,membre inferioare. Ginecomastie(marire sani barbati) Rogi bolnavul sa se ridice pentru a examina partea posterioara a corpului de sus in jos. Rugamintea ca sa execute anumite miscari-ridicare din pat,mersul si mobilizarea la comanda dumneavoastra a unor membre. 2.Palparea: Se face superficial.Exista si palpare profunda. Se utilizeaza pulpa degetelor si intreaga suprafata palmara.Presiunea poate fi simpla cu pulpa degetelor............................................................ Cu intreaga suprafat palmara(intregime) serveste la palparea freamatului. Pulsarea intre 2 degete-servest este la volumul tesutu utului adi adipos,precum consistenta,mobilizarea. Masaj usor de rotire in suprafata corpului sau tesut muscular-circular cutanat Palp Palpar area ea organ organis ismu mulu luii prof profun undd-in intr trea eaga ga supr supraf afat ataa palm palmar araa prin printr tr-o -o misc miscar aree de framantare. Tumefactii-abcese Formatiuni-adenopatiile(ganglionii) Mase tumorale Sunt obligati -spunem localizarea -volumul-mic/mare/mijlociu -forma rotunda/ovalara.neregulata/specific formatiunilor -tumorilor maligne -consistenta si fluctuenta-moale/elastica/dura/pietroasa -abcese(puroi) -conturul-difuze,marginile rotunjite,ascutite -sensibilitatea -mobilitatea sub planurile adiacente -plan superficial-se cauta prin 2 degete prin ciupirea pielii 3.Percutia: Metoda artificial de vibratii in organism si tesuturi prin lovirea repetata a suprafetei corpului Directa cu varful degetelor indoite produce un zgomot infundat care devine clar asupra proeminentelor osoase. Se utilizeaza percutia digio-digitala degetul mare stang functioneaza ca si pleximetru,iar degetul mare dreapta perpendicular pe pleximetru are rolul de “ciocanel”. Percutia poate sa fie superficiala-exploreaza starea zonelor pana la 3-5 cm sub piele profunda-isi extind aria pana la 7 cm Percutia este orientativa si topografica.
5
Calitatea sunetului ,a zgomotului zgo motului are urmatoarele caractere:intensitate;tonalitate;timbru; durata. Toate acestea depind de urmatoarele aspecte: 1. prez prezen enta ta/ab /abse sent ntaa aerul aerului ui 2. volumu volumull sau rapor raportat tat la la cel al tesu tesutul tului ui dens dens 3. presiunea a)sunetul mat(matitatea)-intensitate mica,tonalitate ridicata,durata scurta. Ex.:asupra muschilor,ficat,splina,inima b)sunetul sonor-intensitate mare,durata lunga se obtine prin percutia zonelor cu continut aerian(plamani) c)sunetul timpanic(timpanism) caracteristic organelor cu continut aerian in spatii spatii circum circumscr scrise ise cu pareti pareti regula regulati ti(st (stoma omac,i c,inte ntesti stin,ca n,cazur zurii patolo patologic gice,ca e,caven venaa pulmonara) se reproduce percutand abdomenul normal d)sunetul submat(submatitatea) il obtine la zona trecere a unui organ parachimantos(ficat) si un organ cu continut aerian(plamani) 4.Ascultatia: Metoda de perceperea zgomotelor care iau nastere spontan in conditii fiziologice sau patologice. Etapele examenului obiectiv la modul general: starea psihica a bolnavului exista bolnavi cu tulburari de perceptie(hiperestezie,hipoestezie,anestezie) unii bolnavi pot avea halucinatii,iluzii,fobii,psihice,crize de epilepsie, tulburari de memorie-scaderea memoriei(hiponemzia) anemzia hipernemzia tulburari de gandire-fuga de idei bradispihia(hipotiroidism) brahidilatatia(hipotiroidism) baraj psihic tulburari de afectivitate(timie)-hipert afectivitate(timie)-hipertimie imie hipotimie tulburari de constiinta-somnolenta ................... aflati in sincopa comatosi Sincopa-este o pierdere de durata scurta a constiintei. Cauze:oprirea brusca a activitatii inimii scaderea brutala a presiunii in circulatia cerebrala(sincopa alba) Ex.paloarea oprirea brusca a respiratiei (sincopa albastra ex.:cinozeaza bolnavul
Cauzele cele mai frecvente de sincop:
6
-hipoTA -hipovolemia-induce scadere tensiunii cerebrale -tahicardiile -bradicardiile Bolnavi Bolnaviii de imine iminenta nta sincop sincopaa se plang plang de o stare stare de rau-“a rau-“am m niste niste slabir slabiri”, i”, tulburari tulburari vizuale (puncte negre-cotoane),prezenta unor greturi si transpiratii reci si extrem de palid sau cianotic. Stare Stareaa este este urmata urmata de pierde pierderea rea constiint constiintei ei si cade cade la pamant pamant.De .De regula regula fara sa se loveasca.Isi revine dupa cateva minute. Coma-prin pierderea de durata a constiintei,a sensibilitatii,a motilitatii si a reflexelor,dar cu pastrarea functiilor vitale(respiratie,circulatie.metabolism). vitale(respiratie,circulatie.metabolism). Bolnavul comatos pare sa doarma ,nu raspunde stimulilor interni si externi. Exista 4 grade diferite a constiintei: -precoma-bolnavul mai raspunde prin gemete si miscari necordonate -coma vigila-apar intermitent unele de relatie cu mediul -coma profunda-stari avansate Cauzele Cau zele comei : 1.intoxicatiile exogene-alcool,opiace,barbaturice 2.cauze metabolice(acidoza diabetica)-hipoglicemia,insuficienta hepatica,uremia 3.infectiilegrave-pneumonia,septicemia 4.boli ale sistemului sistemului nervos central-tu central-tumori mori cerebrale,hem cerebrale,hemoragia oragia cerebrala,hem cerebrala,hemoragia oragia subparatiroida Tipul constitutional: Din punct de vedere al aspectului psiho-somatic si metaabolic putem avea mai multe tipuri constitutionale.Trasaturi fizice(antropometrice)atunci atunci se numeste ha bitus. Tipul constitutional cel al lui Sheldon in care distingem : 1. tip endomorf endomorf-dezvoltat,pr -dezvoltat,predomina edomina tesituril tesiturilee rezultate din endoderm si corespunde corespunde tipu tipulu luii picn picnic ic si tras trasat atur urii psih psihic icee ale ale tipu tipulu luii extr extrov over erti titt si exem exempl plee de boliarteroscleroza,diabet zaharat,obezitate,guta,HTA 2. tip ectomorf ectomorf-aspect -aspect fizic al leptosomul leptosomului,ast ui,astenic enic si trasaturi trasaturi psihice psihice ale tipului tipului introvertit si exemple de boli ulcer,tuberculozaa pulmonara,boli psihice 3. tip mezomorf mezomorf-infatisa -infatisare re de om musculor,ast musculor,astenic enic intermediar intermediar si exemple exemple de boli reumatism,diferite miopatii Modificarea statica si dinamica a pacientului: Atitudinea pacientului:activa,pasiva,fortata Atitudine activa-este caracteristica in general bolnavilor cu suferinte mai putin grave Atitud Atitudine ine pasiva pasiva-pacie -pacientu ntull este este tintui tintuitt la pat,in pat,incap capabil abil sa-si sa-si schim schimbe be pozitia pozitia,li ,lipsa psa mobilitatii unui pacient poate sa fie limitata la un anumit segment al corpului datorita scaderii fortei musculare-pareze sau pierderea definitiva duce la paralizie Paralizia extinsa-care realizeaza un membru intregime-monoplagie jumatatea corpului-hemiplegie(dreapta/stanga) Paralizia membrului inferior-paraplagie,toate membrele-tetraplegie. Atitudine fortata-o intalnimfie ca o nevoie imediata de a calma durerea dispneea,tusea,fie contracturii musculaturii ,fie se datoreaza unor deformatii axiale ale scheleticii cum ar fi coloana de bambus-in scolioza anchilopoetica.
7
Exista atitudini antalgice: ex.:in pleurita/jung toracic intens Bolnavul adopta o pozitie de decubit pentru contralateralu jungului.In ulcer gastric-in criza de penetratie,se ghemuiesc de durere si apasa cu pumnul zona epigastrica. Atitudine dispneica: ortopneea-suferinta inimii stangi,bolnavul sta in pozitie sezanda pe un scaun la marginea patului,;semisezand cu jumatatea superioara corpului sprijinita pe catva perne Atitudinea fortata prin contractura musculara. Tetano Tetanos-p s-pozi oziti tiee de ....... .......... ....se .se realiz realizeaz eazaa prin prin contra contractu ctura ra muscul musculara ara general generalizat izataa mai accentuata la extensorii corpului care face ca bolnavul sa zaca in decubit dorsal sprijinit de fata si calcai. Contractura muschilor paravertebrale-situatia antalgica in hernie de disc-induce scolioza limitata dand asa spatele in baioneta. Torticolis-inclinare Torticolis-inclinare laterala a capului secundara contracturii muschilor laterali cervicale sau discopatiilor cervicale. Tetania-dato Tetania-datorita rita hipocalcemi hipocalcemiei ei induce contracturi contracturi musculare musculare ale extremitat extremitatilor ilor foarte foarte evocatoare la muschiul superior se constata extensia degetelor comune si adductia si aparitia policelui realizand mana de manos. Tulbur Tulburari ari dinami dinamice ce ale pacien pacientul tului. ui.Anal Analiza iza tulbur tulburari ariii de mers:i mers:ince ncet,o t,obos bosit, it,cu cu opriri opriri frecvente,in astenic,covalescenta. Oprir Opriril ilee frec frecve vent ntee indus indusee de dure dureri ri in gamb gambe( e(... ..... .... .... ...) .) si se inta intaln lnes este te in scol scolio ioza za anchilopoetica obliteranta a membrului inferior.Nesiguranta in mers intalnita in afectarea cerebeloasa vestibulara Mersul stepat-consta in atingerea solului mai intai cu varful piciorului apoi cu calcaiul se intalneste in paralizia muschilor pretibial si peronieri. Analiza miscarilor involuntare: tremuraturi fine si rapide-fiziologic-stres,emotii sau patologice-alcoolism,hipertiroidism tremur hepatic-flapping tremor Miocloniile-constau din surse musculare rapide si apar in comele hipoglicemice. Spasmele sunt niste mise involuntare cu valoare functionala care intereseaza un grup muscular determinat ex.:crampa scriitorului-mana de violonist Ticuri de origine psihongena si au o explicatie. Inspectia fetei/facesuri: Facesuri in boli endocrine: Basedowhipertiroidsm • gusa difuza • exolftamie-ocluzia laterala a globilor oculari,privire fixa stralucitoare,senzatie de • facies speriat bolnavii prezinta HTA,tremor al extremitatilor • dermatopatie • hipotiroidism-fta de luna plina,rotunda cu fruntea ridicata,nas aplatizat,pleoape • edematiate,buze ingrosate(uneori li se vad dintii),tegumente ppalide uscate,reci asociat hipotermiei,voce ingrosata,hTA
8
Faciesul in sindromul Cushing: fta de luna plina,dar cu coloratie rosie a pielii in zona obrajilor • hipert hipertric ricoza( oza(mus mustat tat la femei) femei) asocia asociatt sunt sunt obezi obezi si au verget vergeturi uri rosii rosii la baza • radacinii membrelor Faciesul in tuberculoza pulmonara “facies de papusa” –pe un fond de paloare • pometii sunt rosii mai ales pe partea plamanului afectat de TBC • Faciesul .... datorat febrei in pneumonii,franca lombara • Faciesul in boli cardiace: Faciesul din stenoza mitrala: “facies fardat” cu pometii,varful barbiei si nasul cianotic • Facies cianotic: Insuficienta cardiaca congestiva • In bolile digestive avem faciesul hipocratic subpamantaie cu ochi infundati in orbite Facies in bolile de colagen: in stenodermine-faciesul este inexpresiv.Este un facies de masca semanad cu icoanele bizan bizantin tine.I e.In n lupusu lupusull eritim eritimato atos-e s-erup ruptia tia cutanat cutanataa la nivelu nivelull fetei fetei cuprin cuprinzand zand nasul nasul si pometii obrazului(forma de fluture) Inspectia culorii tegumetelor: Modificarea Modificarea culorii culorii pielii pielii in conditii conditii patologice: patologice:paloare paloare,rosea ,roseata,ci ta,cianoza,i anoza,icterul cterul,tulbur ,tulburari ari de pigmentare melanica Paloarea: -din punct de vedere semiologic este impartita in paloarea a)generalizata-se datoreaza in general unei anemii,initial se decoloreaza palmele si nu cutele palmare -aprecierea gradului de anemie se poate face practic comparand palma noastra cu cea a bolnavului -lipsa coloratiei cutelor palmare indica un grad sever de anemie (hemoglobina sub 7 g/100 ml) b)localizata-in faza initiala a sindromului Raynaud -in cazul debutului emboliilor arteriale -roseata-fie secundara-dilatatiei excesive ale vaselor -datorita cresterii de hemoglobina in sangele periferic trecatoare-in caz de emotii,efort fizic,expunerea la caldura,U.V,boli febrile persistenta-in diabet zaharat sau in sindromul Cushing -etilismul cronic-ciroza hepatica,cianoza-culoarea albastruie/albastra a pielii si mucoaselor datorita cresterii nivelului hemoglobinei reduse peste 5g/100 ml. Cianoza-centrala-generalizata,afecteaza Cianoza-centrala-generalizata,afecteaza atat tegumentul cat si mucoasele -este -este calda,se calda,se intensifi intensifica ca la efort,iar efort,iar dupa digitopres digitopresiune iune coloratia coloratia cianotica se reface fara roseata intermediara -cauze -cauze de tip cianoz cianozaa de tip centra central-ob l-obstr struct uctia ia ca respir respirati atiaa care care impiedica ventilatia alveolara(alpinisti,aviatori)
9
-periferica-vasoconstrictie -poate fi generalizata-dupa expunerea la frig sau insuficienta cardiaca congestiva localizata-prin obstructia trunchiurilor venoase si arteriale interesand segmentul corespunzator Tulburari de pigmentatie: -secundare fie excesului de melanina Acestea pot fi in minus-hipomelanoze plus-hipermelanoze Hipomelanoze: albinism -oculocutanat -oculocutanat,boli ,boli ereditar ereditare,pigm e,pigmentul entul lipsest lipsestee din piele si parul parul de culoare culoare alba,iris alba,irisul ul este transparent vitiligo -disparitia pigmentului in arii pigmentare -pe fond de stres accentuat Hipermelanoze: pistruii(eferide ) -caracter familial,constitutional melasma -apar la femeile gravide,o linie mediana alba facies patat -masca gravidica icter(galbinare) -se intelege intelege coloratia coloratia galbena galbena a tegumentelo tegumentelor,scl r,scleroti eroticelor celor,mucoas ,mucoaselor elor determinat determinataa de impregnarea cu bilirubina peste 1 mg/100 ml -avem mai multe tente –submit scleral-nivelul mucoaselor palatine,labial,sublingual -cauze icter-pot fi mai multe: 1.excesul de producere de hemoliza-icter hemolitic(prehepatic) 2.defec 2.defectt in prelua preluarea rea,con ,conjug jugare areaa si excreti excretiaa biliru bilirubin binei ei de catre catre ficat: ficat: icter icter hepato hepato celular/hepatita virala,hepatita cronica,cianoza hepatica 3.obstructia(infundarea)partiala/totala a cailor biliare extrahepatice-icter obstructive post hepatic(litiobiliara,neoplasm de cap de pancreas) 4.ictere false(pseudoicter)-la personae care mananca foarte multi morcovi-carotenemia xandon............-intalnite la diabetici,se datoreaza metabolismului carotenic Eruptii cutanate: Exantem Exantem in erupti eruptiii cutana cutanate te cu apariti aparitiaa la supraf suprafata ata tegume tegumentu ntului lui de format formatiun iunii si coloratii si dimensiuni variabile Enantem-eruptii la nivelul mucoasei 1. macula ula(pata ata 2. papu papulla(0a(0-5 5 cm2) 3. nodul 4. vezicula 5. pustula Boli infectioase: scarlatina-eruptia micropapuloasa rosie,stacojie,aspect de rac fiert
10
rujeola-eruptia maculopapuloasa de culoare roz,apare in spatele pavilionului urechii,merge spre frunte pna la linia cu parul si se intinde de la cap spre membre -dispar la digitopresiune,pielea apare catifelata,disparitia eruptiei se face cum o aparut rubeola-eruptie de culoare roz -apare cefalic(fetei),pruriginoasa(mancarimi cefalic(fetei),pruriginoasa(mancarimi)) -dispare in 2-3 zile varicela-eruptii raspandite pe intregul corp,respecta pielea paroasa acapului si lasa urme herpesul-leziuni maculopapuloase,pruriginoase,apar vezicule cu lichid ,apoi opalescenta -localizare la nivelul nasului,buzelor,genital zona Zooster-eruptie,seamana cu cea herpetica -se localizeaza mai frecvent intercostal,oftalmic,caracteristic este durerea care precede,insoteste eruptia hemoragii tegumentare(cutanate)-denumire de purpura -fie la nivelul tegumentului/nivelul muucoaselor petesiile-pete hemoragicecutanate si sau mucoase cu dimensiuni mici sub 1 cm,apar in sindroame hemoragipale echimozele-la digiopresiune tulburari trofice-reprezinta modificari ale pielii ,fanelelor si tesuturilor subadiacente Modificarile pielii si fanerelor: atrofia pielii-sclerodermia -in anemia severa,paloareaa si atrofia pielii sunt insotite de: parul devine mat este uscat,cade usor si se rupe usor,unghiile usor,ung hiile se rup repede si apr niste santuri transversale Modif Modific icar area ea fane fanele lelo lor-d r-deg eget etel elee hipoc hipocra rati tice ce-mo -modi difi fica cari ri trof trofic icee cara caract cter eriz izat atee prin prin hipertrofia ultimei falange de la degetul mainii transforma degetele in degete de tobosar Degetele hipocrate se intalnesc in 3 situatii -boli cardiovasculare digitale-persistenta de canal... -boli pulmonare-cord pulmonar cronic -boli ale aparatului digestiv-polipoza intestinala
Curs 4.Escara O gangrena gangrena umeda,circu umeda,circumscri mscrisa,dar sa,dar profunda(pana profunda(pana la os).Locali os).Localizata zata in zonele supuse presiunii presiunii externe(fe externe(fese,cal se,calcai,r cai,regiunea egiunea sacrata): sacrata):exempl exemplu:bolna u:bolnavii vii cu accident accident vascular vascular cerebral,comatosii.Circulatia colaterala-la inspectie observam vasodilatie pe trunchi in stari patologice are loc dilatarea vaselor colaterale si acestea devin vizibile pe trunchicirculatie colaterala venoasa si arteriala. Circulatia irculat ia colaterala co laterala arteriala. arteriala .este mult mai intalnita.Se manifesta prin cordoane arteriale pulsatile care apar in spatiul interscapular vertebralsi sau spatiile intercostale.Aici ele produ producc eroz eroziu iuni ni cost costal ale,v e,viz izib ibil ilee radi radiol olog ogic ic.A .Ace cest st tip tip de circ circul ulati atie-e e-est stee vizi vizibi bill in stenoza,coarctatia de aorta. Circulatia Circulatia colater colaterala venoasa venoasa este mult mai frecvent frecvent intalnita intalnita si este secundara secundara unui obstacol la nivelul celor 3 trunchiuri principale:vena cava superioara si inferioara si vena porta.
11
Obstructia la nivelul primelor doua determina circulatia coloanei vertebrale-cavocava ,iar obstructia venei porte duce la circulatia colaterala venoasa-portocav. Starea de nutritie: Se defineste defineste ca o relatie relatie actuala actuala intre intre aportul aportul alimentar, alimentar,calori caloricc si calitativ calitativ si cheltuieli cheltuielile le energetice care realizeaza o anumita greutate si dezvoltare corporala diferita in functie de varsta si sex. Organismul Organismul contine 60% apa,18% masa slaba, 6% minerale,16% minerale,16% grasime.La grasime.La femei este 20% grasime. Metode de apreciere a starii de nutritie: Cantarirea pacientilor nu este suficienta atunci cand se coreleaza cu inaltimea,exista un indice de masa corporala. Greutatea ideala ar fi h(cm)-100 Exces cesul ponder deral realizat pe seama tesutului adipos poarta nume umele de .Obezitat tatea ea este este frecven frecventa ta si se pare pare ca exista exista o pandem pandemie ie de obezit obezitate ate si obezitate .Obezi reprezinta un factor de risc pentru bolile cardiovasculare,diabet zaharat,artroza,guta. Cauze:aport in exces de calorii,fata de consumul zilnic.Exista mai multe clasificari ale obezitatii: tipul pul andr androi oidd-cu cu acum acumul ular aree de gras grasiime la nive nivellul cef cefei,r ei,rad adac aciinil nilor • membrelor,partea superioara a abdomenului tipul genoid-predomina masa adipoasa pe coapse,fese,maini • Dupa aspectul clinic: -obe -obezi zita tate te gener general aliz izat ata( a(di difu fuza) za)si si vari variant antel elee loca locali lizat zate( e(li lipo poma mato toaze aze—l —laa nive nivell cervical,fesier,centurii) E macierea macierea si casexia : -deficit ponderal sub 15% din greutatea ideala poarta denumirea de emaciere -deficit ponderal sub 30% din greutatea ideala poarta denumirea de casexie Clinic bolnav navul este cu tesu esutul subcu bcutanat nat celular absent,pro proeminent enta obrajilor,p obrajilor,pometil ometilor,abd or,abdomenul omenului ui retractal, retractal,membre membrele le superioare superioare si inferioare inferioare subtiri subtiri si asociat se prezinta o hipertrofie musculara. Cauze:-aport alimentar scazut -diete restrictive -boli digestive -boli endocrine Edemul: Tumefi Tumefiere ereaa tesutu tesuturil rilor or ca urmare urmare a creste cresteri riii lichi lichidul dului ui inters interstit titial ial.El .El poate poate intere interesa sa viscerele,cavitatile seroase Edem subcutanat-poate fi pus in evidenta prin p rin inspectie si palpare -modificarile conturului anatomic cu cresterea in volum -modificarea locala a pielii care eevine subtire,lucioasa,intinsa Ne vom ajuta de semnul godeului. Acesta consta in apasarea timp de cateva secunde cu pulpa degetului,s degetului,secundar ecundar ramane o depresiune(godeu)care dispare dupa un timp,dupa revenirea lichidului Semnul ciupitului: .......plica ridicata persista in timp prin pierderea elasticitatii normale a tesuturilor
12
Din punct de vedere fiziopatologic: 1. cresterea cresterea presiunii presiunii hidrostati hidrostatice ce din capilare capilare 2. scader scaderea ea presiun presiunii ii colido colidoosm osmoti otice ce a plasmei plasmei 3. obst obstru ruct ctia ia limf limfat atic icaa 4. actiune actiune directa directa care creste creste permeabil permeabilitatea itatea capilar capilaraa prin alterari alterari ale ale peretelui peretelui Din punct de vedre clinic edemul poate fi: a)generalizat b)localizat a)Generalizat: cardiac,renal,hepatic,endocrin Edem cardiac-se cardiac-se intalneste in insuficienta cardiaca.Are urmatoarele mecanisme: 1. reduc ducerea debitului renal nal cu sacderea filtratulu ului,re ,retentia de apa si hidrogen,hipervolemie 2. creste cresterea rea presiu presiunii nii hidro hidrosta static ticee cu staza 3. cresterea cresterea permeabil permeabilitati itatiii capilare capilare ca urmare urmare a hipoxie hipoxieii de staza staza Caracterele semiologice ale edemului cardiac: -edem generalizat initial in zonelede clive,frecvent retromaleolar,daca bolnavul este in decubit prelungit.;edemul prezent la regiunea sacarata,se poate accentua progresiv pana la anasarca.(ascita +hidrotorace) La inceput ....edemul este...apare spre sear dupa o zi de efort si dispare dimineata ca in timp ele sa devina p..... Edem de consist consistent entaa moale moale care care datori datorita ta hipoxi hipoxiei ei vechi. vechi.... ....pi .pilea lea de la supraf suprafata ata are culoarea albastruie.Tegumentele sunt reci. Semne cardiace-dispneea ,cianoza,oliguria,hepto-megalia Edem renal Se intalneste ....afec...renal-sindromul nefrotic,glomerulului,poststretococica. Caracterele semiologice ale edemului renal sunt u rmatoarele: -edem generalizat-evident in zonele cu tesut conjunctiv lax,ploape,fata,organe genitale externe.este pronuntat dimineata,tinde sa ......in timpul zilei -este moale,alb si se asociaza cu manifestari renale -tulburari renale Edem hepatic: -survine in hepatita cronica si frecvent intalnita in ciroza hepatica. Mecanisme principale-lipsa de sinteza a proteinelor Edem endocrin: Hipotiroidism Edem generalizat,progresiv,dispus facial,alb de consistenta elestica uso de recunoscut -hiperfolic -hiperfoliculinem ulinemie-per ie-perioada ioada de mijloc mijloc a ciclului ciclului menstrual menstrual se constat o crestere crestere in greutate a femeii,mai evident la pleoap,sani,membre inferioare-sindrom premenstrual Edeme localizate pot fi: -edem venos,limfatc,inflamator,alergic Edemul venos: -intalnit in ocluzia venoasa prin compresia extrinseca-tumori ex trinseca-tumori arteriale intrinseca-coagulare vasculare,tromboflebita Adenopatiile: Doua mari grupuri de ganglioni pot fi:
13
-superficiale(retroauriculare,occipital,preauriculare,submandibular,latero cervical,supraclavicular,axilar,epitroclear,inghinal,superficial,popliteal -profunzime-mediastinali,abdominali Ex.:obiect al acestor ganglioni se bazeaza pe metoda inspectiei si palparii.Palparea se face face sistem sistemati atic,b c,bima imanua nuall si se preciz precizeaza eaza urmato urmatoare arele le aspect aspecte:l e:local ocaliza izarea rea,num ,numaru arull ganglionilor,volimul,cocsitenta,sensibilitatea,mobilitatea. Adenopatiile pot sa aiba mai multe cauze: -boli infectioase-se datoreaza patrunderii unor microorganisme in circulatia limfatica -acute/cronica Adenopatiile secundare-boli metabolice -metastatice In neoplasmul mamar afectati ganglionii axilari gastric aflat intr-o evolutie avansata- subclavicul stg-semnul .....limfoame si leucoza Modificarile temperaturii corporale: Tehini Tehinica ca de masura masurarea rea cu termom termometr etru u in axila axila cu bratul bratul lipit lipit de trunch trunchi-m i-masu asuram ram temperatura superficiala Temperatura centrala-termometre-trebuie plasat intr-o cavitate(rectall,vaginal,bucal) Temperatura axilara normala-36-37 0C rectala/bucala -37,50C Diferenta din temperatura axilara si cea rectala depasete un grad se pune problema unui proces inflamator abdominal Febr Febraa-cr cres este tere reaa temp temper erat atur urii ii axil axilar aree pest pestee valoa valoare reaa norm normal alaa de 37 se numes numeste te febra/hipertermie. Temperatura este insotita de fenomene locale/..... Frisoane-prezinta cefalee,mialgii,insomnii,iar traspiratiile la sfarsitul perioadei febrile Subfebril-37-380C Febra moderata-38-390C ridicata-39-400 hiperpirexie-peste 410C Termometrizarea se face matinal si visperal si se inregistreaza sub forma unei cu rbe. .............................termica face parte din foaie de temperatura a pacientului Cauze: -infectioase acute.insidios instalate treptat -gripa,erizipelul,scarlatina,angina,malaria,tuberculoza,neoplasmel Din punct de vedere al duratei-scurta -lunga-sindrom febil In functie de aspectul curbei pot fi mai multe tipuri de febra Bolnavu Bolnavull prezin prezinta ta frisso frissoane ane tot timpul timpul zilei zilei fara fara difere diferente nte de 10C.Febra C.Febra ciontinuaciontinua pneumonii................ Febra remitenta-tuberculoza pulmonara Febra intermi intermitenta-i tenta-in n cursul unei zile alterneaza alterneaza temperatura temperatura normala,di normala,dimineat mineataa cu valori valori termice termice ridicatepr ridicateprecedate ecedate de frison frison seara.Cand seara.Cand valoarea normala normala apare sera si ridicata dimineata,febra intermitenta se numeste inversa-supuratii Febra recurenta-se caracterizeaza prin perioade febrile de mai multe zile alternand cu perioade afebrile
14
Hipotermia-scaderea temperaturii corpului sub 360. Cauze:trecatoare in perioada de defervescenta a unor boli infectioase si se asociaza cu tahicardie,puls slab,transpiratii reci asociate cu hipertensiune arteriala,starea de colaps in cursul inanitiei si starile casexice grave Hipotermia poate fi severa impunerii la frig si in starile casexice grave. Curs 5.Aparatul respirator La sugari infectiile respiratorii foarte usor-bronhopneumonie. Copii mici-infectii ale cailor respiratorii (rinofaringitye,traheobronsite).Aceste persoane trebuie izolate din timp. Copii,adolescentii si tinerii sunt foarte frecvent infectati cu virusul de primo-infectie bacilara(tuberculoza pulmonara). La adulti si la varstnici-boli cronice ale aparatului respirator-bronhopneumonie,bronsita cronica,neoplasmul pulmonar. 80% sunt intalnite la barbati La femei-astmul pulmonar bronsic,embolia pulmonara In ceea ce priveste antecedentele heredocolaterale: astm bronsic alergic bronsita cronica si emfizem pulmonar => agregare familiala Antecedente personale patologice: -boli infectioase caracteristice copilariei-gripa -se pot complica cu obstructia glotei,prin aparitia de false membrane -crup difteric/gripal –face-asfixie Pneumopati Pneumopatie,proce e,procese se inflamator inflamatorii ii nazofaringi nazofaringiene-fa ene-favorize vorizeaza aza bronsita bronsita cronica cronica si astm bronsic.Diabetul zaharat favorizeaza aparitia tuberculozei pulmonare. Modificarile(manifestarii alergice-urticarie-pot precipota astm bronsic) Modificarile(manifestar Conditii de viata si de munca: -locuinta -alimentatia -noxele(in gaz,fum,aer rece) -pulbe -pulberil rilee miner minerale ale/or /organi ganicece-fav favori orizeaz zeazaa apariti aparitiaa unor unor boli boli profes profesion ionale ale-pne -pneumo umo-conioze(silicoza) -ciobani,medicii veterinari care vin in contact cu caini infestati-chist hidatic cu localizare pulmonara -persoanle din spitalul de pneumofiziopatologie-risc cu pacientii infectati Debutu Debutull poate poate fi brusc brusc cu aparit aparitia ia unor simpto simptone ne tipic tipic respir respirato atorii rii(di (dispne spnee,du e,durer reree torac oraciica,f ca,feb ebrra).D a).Deb ebut utul ul acut acut se cara caract cter eriz izea eaza za boli bolillor acut acutee resp respiirat ratori oriirinofaringiene(traheobronsica,bronsita acuta bacteriana/virala) Alte Alte mani manife fest star ari: i:fr fris ison on,c ,cefa efale lee, e,fe febr bra, a,al alte tera rarea rea star starii ii gener general ale,j e,jun ung g tora toraci cic, c,tu tusa sa seaca/productive.(jungul-simpton inaugurat in pleurezie) In debutul sinidios-infectie pulmonara,chist hidatic,neoplasm pulmonar. Evolutia in timp al bolilor cronice poate sa fie 2 aspecte:periodic-astm bronsic progresiv-tuberculoza pulmonara Simptomele aparatulului respirator: -durerea toracica poate fi:
15
retrosternala-inso -insotes teste te proces procesele ele respir respirato atorii rii ale traheei traheei(tr (trahei aheita) ta),dur ,durerea erea apare apare precoce,se accentueaza la tuse si inceteaza la expectoratie plurala-aspect de jung,este localizata toracic;caracter conjunctiv,ascutit,se accentueaza la respiratie,este insotita de tuse,stranut si imbraca mai multe forme: la nivelul toracelui-durere toracica de cauza parietala Celulita-inflamatie acuta nesupurativa a pielii si a tesutului celular cutanat,tumefiere,roseata,durere Durerea de origine musculara-se asociaza la musculatura cu contractura -insoteste boli infectioase-cirozele Kocsi Fractura costal,post traumatica-dureri intense,in punct fix. Nevralgia intercostal-origine vertebrala (ex.:artroza,discopatie) Zona Zoster intercostal,dureri,artoze Dureri de umar-periost scapulo-humerala->dureri de torace 1.Dispneea -dificultatea/lipsa de confort in repiratie -sete de aer pana la sufocare -actul respirator fiind un efort -conditii fiziologice si secundare un efort fizic -simpton respirator si cardiac Clasificarea dispneei: -cu accelerarea frecventei respiratorii peste limite normale 16-18/min -in efortfizic,emotii,febra -60 resp./min-fara sa ne creeze disconfort -dispnee+ polipnee-anemii,hipertiroidism,acidoza metabolica -avem frecvente care reduc-obezitatea excesiva,paralizia respiratorie 2.Bradipnee -dispnee+rarirea frecventei cardiace sub 16/min -bradipnee inspiratorie-secundar obstructia cailor de calibru mare(laringe,trahee) -bradipnee -bradipnee expiratori expiratorie-in e-in boli care realizeaza realizeaza obstructia obstructia cailor respirator respiratorii ii cu calibru calibru mic.......de astm bronsic Prototipul clinic al dispneei respiratorii este criza de astm bronsic: -apare brusc in timpul noptii cu senzatie de sufocare,expirul zgomotos -dispnee-seaca,iragativa,obositore,productiva perlata -mixta-in boli cardio-vasculare,emfizem pulmonar Ritm respirator+dispnee-psihogena -respiratie Chain-Stochos -respiratia Kusmaull -respiratia Biot Tusa-act reflex,voluntar cu semnificatie de aparare -in bolile respiratorii Tuse Tuse de orig origin inee lari laring ngia iana na in lari laring ngit itaa acut acutaa-es este te aspr aspra, a,ra ragu gusi sita ta inso insoti tita ta de durere.Inter...epiglotei confera tusei un aspect latrator. In timpul crizei de astm-tusa seaca,productiva in bronsioto...-intensa dimineata,dureaza mai multe minute si urmeaza o expectoratie abundenta.
16
Tuse respirator respiratorii-tu ii-tusa sa cardiaca cardiaca intalnita intalnita la bolnavii bolnavii cu afectiuni afectiuni cardiace cardiace grave,apare grave,apare nocturn,se nocturn,se accentueaza accentueaza dupa efort fizic,tuse fizic,tuse extrapurul extrapurulente,t ente,tusa usa nervoasa nervoasa de origine origine corticala Sputa-totalitatea materialului eliminat din caile respiratorii in urma tusei -trebuie recoltat in vase sterile gradate -recoltatea se face pe 24ore -conconiile? cu recoltarea tusei se recolteaza cu plagi sterile,spute cu antibiograma -are mai multe forme-mucoasa -purulenta -mucopurulenta -seromucopurulenta -sangvinolenta -poate avea miros fetid-gangrena pulmonara Vomica-eliminare masiva pe cale bronsica a continutului.......de materiale patologice din parenchimul pulmonar; chisr pulmonar,abcesul Examen microscopic al sputei: microscopic-prezenta elementelor patologice in secretia cailor respiratorii ex.:bacteriologic-drept scop identificarea germenilor normali siagentii patologici
17
