senos petrosos

artículos de revisión

PALABRAS CLAVE Neurorradiología intervencionista, ACTH, senos petrosos, microadenoma hipofisiario.

KEY WORDS Interventional neuroradiology, ACTH, petrosal sinuses, pituitary microadenoma.

LOCALI LOCA LIZA ZAC CIÓN FUNC FUNCIIONA ONALL DE UN MICROADE DENOM NOMA A DE HIP HI PÓF ÓFIISISMEDI DIA ANTELA TOM TOMA A DE MUESTRAS DE ACTH EN LOS SENOSPETROSOSINFERIORES PRESENTACIÓNDEUNCASOYREVISIÓNDELATÉCNICA Aníbal J. J. Morillo,MD Moril lo,MD * Mónica Móni ca Vall allejo, ejo, MD **

RESUMEN

Presentación de un caso de microadenoma hipofisiario productor de ACTH no visualizado en estudios convencionales, el cual fue localizado bioquímicamente mediante la toma de muestras simultáneas en los senos petrosos inferiores. Este método permitió su resección quirúrgica. Descripción del protocolo para la toma de muestras de ACTH en los senos petrosos inferiores. ABSTRACT

A case of an ACTH-producing pituitary microadenoma that was not detected with conventional conventi onal imaging is presented. presented. Biochemical Biochemical localizat localizat ion of t he tumor tum or was obt obtained ained with wi th simu imutaneous taneous inferior petr petros osal al sinus sinus samplin sampling. g. This technique techniq ue allowed the t he surgi surgica call resection res ection ot t he tumor. tu mor. The protocol prot ocol for f or ACT ACTH venous venous sampli sampling ng of t he inferior inf erior petrosa p etrosall sinuses is described. Present Pres entación ación del cas aso o

* Radiólogo instit ucional. Jefede la sección se cción de Radiolo Radiología gía Int ervencionista, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario Fundación Sant a Fede Bogot á. ** Residente de Radiología, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario Fundación Sant a Fede Bogot á.

Se trata de una mujer de 38 años, quien ingresó a urgencias por presentar caída desde su propia altura, sin pérdida del conocimiento. En la revisión por sistemas, la paciente refería un aumento de peso de 20 kg en el último año. En el examen físico la paciente estaba hipertensa, con hirsutismo, acné, giba de búfalo, estrías y debilidad proximal en los miembros inferiores. Para determinar la etiología de estos hallazgos, se solicitaron estudios paraclínicos ambulatorios; se encontró hiperglucemia y aumento de los niveles séricos de cortisol.

Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 3, 1995-2001, septiembre de 2006

Los estudios imaginológicos demostraron glándulas suprarrenales normales; se solicitó, entonces, una resonancia magnética (RM) dinámica para el estudio de la glándula hipofisiaria (figuras 1 y 2). Ante los hallazgos clínicos y paraclínicos, a pesar de la ausencia de lesiones focales visibles en la hipófisis, se sugirió la posibilidad de un microadenoma pituitario productor de ACTH. Para tratar de localizarlo, se solicitó la toma de muestras venosas de los senos petrosos mediante la cateterización selectiva de éstos, para medir los niveles de ACTH correspondientes a cada mitad de la glándula hipofisiaria. Bajo sedación asistida

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a

c

b

d

Figura 1. Imágenes coronales de RM que demuestran glándula hipófisis de tamaño e intensidad de señal normales, sin evidencia de lesiones focales. (a) Información T1. (b) Información T2. (c) Corte sagital con información T1 que demuestra el tallo y la glándula hipofisiaria de características normales. Se identifica la adenohipofisis con señal intermedia con respecto a la sustancia blanca y la neurohipófisis (posterior) con alta señal, hallazgo normal en este tipo de secuencia. (d) Corte sagital con información T1 después de la administración de medio de contraste paramagnético por vía endovenosa (gadoversetamida, 0,01 mmol/kg) que muestra realce homogéneo del tejido glandular.

c

Figura 2. Imágenes coronales de RM dinámica, tomadas cada 3 mm, con intervalos de 30 segundos después de la administración del medio de contraste paramagnético, que no demuestran lesiones focales que indiquen la presencia de un microadenoma.

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Localización Loca lización funcion al de un mi croadenoma de hipófi sis mediante la toma de m uestras de ACT ACTH H en los senos petrosos petrosos inferiores. Morillo A, Vallejo Vallejo M.

artículos de revisión por anestesiología, previa asepsia y antisepsia e infiltración con lidocaína al 2%, se puncionaron con guía ecográfica las dos venas femorales comunes mediante la técnica téc nica de Seldinger. Se colocaron sendos introductores vasculares (St. Jude Medical, Minnetonka, MN), uno de calibre 5, en el lado derecho, y el otro de calibre 7F, en el lado izquierdo. Por cada introductor se colocó un catéter femorocerebral Berenstein Berenste in 5F (Cordis Corporation, Miami, FL) sobre una guía hidrófila angulada (St. Jude Medical, Minnetonka, MN), y se ascendió por la vena cava inferior, a través de la aurícula derecha y la vena cava superior (Figura 3). Estos catéteres se llevaron de manera retrógrada, ayudados con maniobra de Valsalva, por las venas yugulares, hasta ascender a los senos petrosos inferiores (Figura 4). Se confirmó su posición mediante la inyección de medio de contraste (Figura 5). Cada catéter se dejó conectado a un sistema de infusión continua con solución salina heparinizada para evitar

la trombosis in situ. Se administró un bolo de 3.000 UI de heparina, cuyo efecto fue monitorizado mediante la toma del tiempo de coagulación activado (ACT). Se tomaron muestras basales de cada catéter y del introductor vascular 7F y se rotularon con el fin de identificar su origen. Se inició el cronometraje; pasados cinco minutos, se tomaron nuevas muestras de cada sitio. En ese momento, se administró una dosis de 100 mcg de trifluoroacetato de corticorelinaa humana (CRH) por vía endovenosa. Las muestras corticorelin siguientes, que también se obtuvieron simultáneamente en cada seno petroso y en el introductor periférico, s e tomaron a los 3, 5 y 10 minutos después de la administración de la CRH (Figura 6). Los resultados de las muestras obtenidas se encuentran en la Tabla 1. Al finalizar la toma de las muestras se verificó el ACT y se retiraron los catéteres y los introductores vasculares. No se presentaron complicaciones inmediatas por el procedimiento.

b a

Figura 3. (a) Ascenso del catéter por la vena yugular derecha (b) Catéteres ubicados en ambas venas yugulares

a

b

Figura 4. Catéter en el seno petroso inferior derecho; confirmación mediante angiografía. (a) Proyección frontal. (b) Proyección lateral


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a

b

Figura 5. Confirmación angiográfica de la posición del catéter en el seno petroso inferior izquierdo, en proyecciones frontal (a) y lateral (b)

Figura 6. Posición de los dos catéteres para iniciar la toma de muestras simultáneas antes y después de la administración de CRH

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artículos de revisión Res esult ultados ados del laborat labor atori orio o Los resultados expuestos en la Tabla 1 demostraron un aumento significativo de los niveles de ACTH obtenidos en el seno petroso derecho, por lo cual la paciente fue llevada a cirugía para una hipofisectomía parcial derecha por vía transesfenoidal.

Tabla 1. Resultados de las muestras venosas de los senos petrosos y vena perif periférica érica

-5 0 3 5 10

ACTH seno ACTH petr pe tro oso derecho

ACTH seno ACTH petr pe tro oso izquierdo

41,10 41,4 4 78 5 38 1 53

29,4 26,10 29,7 48,4 31,6

ACTH femoral

29,5 25,4 23,5 25,1 31,9

ACTH-valor de referencia

0,0-4,6 0,0-4,6 0,0-4,6 0,0-4,6 0,0-4,6

El espécimen quirúrgico quirúrgic o fue enviado a patología para análisis histológico. Se reportó un tumor hipofisiario en el lóbulo derecho de la hipófisis, de +/- 5 mm de diámetro mayor.

Discusión La toma de muestras de los senos petrosos está indicada para la localización de microadenomas hipofisiarios productores de ACTH, en casos en los cuales no se ha podido demostrar una lesión focal en la hipófisis. Luego de exámenes paraclínicos que confirman que un síndrome de Cushing es de origen central, se pueden presentar casos de microadenomas cuyo tamaño pequeño impide su visualización en estudios de escanografía (TC) o RM (1). En esos casos, se lleva a cabo el procedimiento de toma de muestras de los senos petrosos, con el fin de hacer mediciones de ACTH luego del estímulo con CRH, con el objeto de establecer si existe asimetría en los niveles de ACTH que pueda determinar la posibilidad de resección de la mitad de la hipófisis en la cual se demuestre mayor concentración de ACTH (2). El procedimiento orienta hacia una resec ción quirúrgica en la cual no se ha visualizado una lesión, por lo cual requiere un estricto protocolo que asegure que las muestras son tomadas en forma oportuna y simultánea en ambos lados (3). La lateralización puede evitar la nece sidad de una hipofisectomía total, procedimiento con el cual obviamente se logra la resección del adenoma, pero lleva a panhipotituitarismo. Este procedimiento puede practicarse bajo sedación asistida por anestesiología, aunque en algunos casos seleccionados puede realizarse bajo anestesia general. La toma de muestras de senos petrosos es un procedimiento de baja morbilidad, con una tasa de mortalidad reportada menor al 0,9%. Entre las complicaciones se incluyen la formación de un hematoma en el sitio de venopunción, trombosis trombosis del seno petroso inferior, lesiones del tallo cerebral o hipertensión venosa localizada (2,3). La técnica de la toma de muestras ha demostrado adecuadas características operativas (3-6), pero no debe tomarse a la ligera, pues, aunque la cateterización se-


lectiva de los senos petrosos inferiores es un procedimiento de complejidad moderada, es preciso conocer los detalles anatómicos y técnicos que aseguren que el procedimiento será, a demás de exitoso, útil (7). El protocolo que usamos en nuestra institución se basa en las descripciones de Oldfield (2) y Doppman (7). La preparación del paciente es la habitual, con la toma de los niveles de creatinina y la verificación de los parámetros de coagulación. Como en cualquier procedimiento invasivo, se obtiene previamente un consentimiento informado. Por la duración del procedimiento, se puede iniciar con una sonda vesical, que evite incomodidades al paciente o que implique interrupciones durante el proceso. La coordinación es indispensable para este procedimiento: todas las personas involucradas deben entender claramente sus funciones. Debe contarse con insumos suficientes, que incluyen jeringas, tubos de ensayo y portatubos, además de una nevera portátil para almacenar las muestras. Se debe coordinar previamente con el personal del laboratorio clínic o el proceso de transporte, recepción y procesamiento de las muestras. Esto puede implicar un proceso administrativo que también debe preverse. Previa asepsia y antisepsia, luego de la infiltración con lidocaína, se cateterizan ambas venas femorales comunes. De acuerdo con la preferencia del angiografista, o con las características anatómicas particulares del caso, esta cateterización puede hacerse bajo guía ecográfica. Se colocan dos introductores vasculares mediante la técnica de Seldinger. En el lado derecho se usa uno de calibre 5F o 6F y en el izquierdo, uno de calibre 7F. Es recomendable fijar estos introductores a la piel con un punto de sutura. Por cada introductor se avanza un catéter femorocerebral 5F,, cuya curva varía de acuerdo con las características anató5F micas o la preferencia del operador operador.. Los más comúnmente usados son H1, Davis, H1H y Berenstein. Los catéteres se colocaron en forma retrógrada a través de la aurícula derecha y la vena cava superior, y se llevan, ayudados con maniobra de Valsalva, por las venas yugulares, hasta ascender a los senos petrosos inferiores. La posición de los catéteres se confirma mediante una venografía, estudio que permite detectar variantes anatómicas en el drenaje de los senos petrosos que podrían arrojar resultados falsos, como la hipoplasia de uno de los senos o la presencia de comunicaciones venosas interpetrosas importantes (7-9). Estos catéteres se dejan conectados a sendos sistemas de infusión continua, con 5.000 UI de heparina diluidas e n solución salina para evitar la trombosis in situ por la presencia del catéter. Se puede, además, aplicar un bolo de heparina de 3.000 UI-5.000 UI al paciente, cuyo efecto se controla mediante tiempo de coagulación activado (ACT). Para que la toma de las muestras sea adecuada y se haga de manera eficiente, es recomendable asignar a dos personas por cada sitio de toma de muestras. Se requieren muestras de cada

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seno petroso y de una vena periférica, es decir, debe haber seis personas encargadas de la recolección de las muestras. Una persona adicional puede ejercer las la s funciones de coordinación, y es la encargada de dar aviso oportuno del momento de la toma de cada muestra, de la inyección del estímulo previo a la toma de las muestras y de la recolección y almacenamiento de las muestras en una nevera. Además, es quien lleva registro registr o del cronómetro a partir del momento del inicio de la toma de muestras. Se requieren cinco muestras de cada sitio, es decir, 15 tubos. Dos de las muestras son basales, se administra el estímulo correspondiente y se toman tres muestras adicionales a los 3, 5 y 10 minutos. Los tres puntos de toma de muestras son: el catéter derecho, el catéter izquierdo y el introductor vascular izquierdo (7F ). ). Si por el introductor vascular izquierdo no se obtiene adecuado retorno sanguíneo, se puede instalar una venoclisis aparte para estas muestras periféricas. Justo antes de que se cumpla el momento de la toma de las muestras se aspiran 5 cc de sangre, que se desechan. Seguidamente, se obtienen las muestras, cada una de 5 cc. La muestra del introductor vascular izquierdo se obtiene de su llave lateral. Las muestras de los catéteres se obtienen directamente de éstos, luego de desconectar los sistemas de infusión de cada uno. Una vez se verifican la posición de los catéteres y la preparación de todas las personas involucradas, se toman las muestras basales. El procedimiento que se sigue siempre es igual en cada punto: la persona encargada de la aspiración de las muestras usa una jeringa de 5 cc y la conecta al catéter o a la llave del introductor a su cargo. Con otra jeringa de 5 cc obtiene la muestra correspondiente y la entrega a su respectivo asistente. En este momento, se inicia el conteo del tiempo. Algunos equipos cuentan con un cronómetro que puede usarse con este fin. Los 5 cc iniciales se pueden desechar o reinyectar. Los sistemas de infusión de los catéteres se vuelven a conectar a éstos; el introductor vascular se puede lavar con una jeringa de 10 cc de solución salina, usada exclusivamente para este fin en cada toma de muestra. La persona que participa como asistente en cada punto recibe y rotula cada muestra y la entrega a la persona encargada de su almacenamiento, quien también debe estar presente en la sala, con una nevera portátil para la refrigeración de las muestras. La primera muestra de cada punto es rotulada ( -5), y se anota claramente su origen, es decir: “der, izq. o perif.”. Rotular todos los tubos de antemano puede agilizar el proceso de almacenamiento de las muestras. Cinco minutos después se repite el procedimiento descrito para la toma de una segunda muestra basal, rotulada ( 0). Después de obtener estas muestras, por una vena periférica perifé rica se administran 100 mcg de trifluoroacetato de corticorelina humana (CRH, Ferring, Inc). En nuestro medio, esta sustancia no se encuentra disponible, por lo cual es preciso importarla específicamente para cada caso. Una alternativa descrita es inyectar desmopresina, un análogo de la vasopresina, en cuyo caso las muestras se

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pueden tomar para la medición de cortisol corti sol y de ACTH. Esta técnica se ha combinado con el uso de CRH para mejorar la capacidad diagnóstica para detectar una lateralización funcional significativa que permita tomar decisiones terapéuticas (10). La persona encargada de recibir y almacenar las muestras en en la nevera puede ser quien anuncie cuando falten 30 segundos para la toma de cada muestra, muestra , con el fin de que en cada punto se inicie la aspiración de los 5 cc previos a la toma de la muestra. La aspiración se hace en forma lenta, para evitar la obstrucción de los catéteres por contacto con las paredes de la estructura venosa donde se encuentran alojados. Las muestras siguientes se toman 3, 5 y 10 minutos luego de la administración de la CRH. Para que la toma de las muestras sea confiable es preciso que ésta se realice de manera simultánea, tanto en el seno petroso derecho como en el izquierdo, así como la de sangre periférica. Por ello, en nuestro protocolo están presentes dos personas por cada sitio de toma de muestras; una de ellas es quien hace la aspiración previa y la toma de la muestra, y luego la entrega a su respectivo asistente, quien la envasa en un tubo debidamente marcado. Cada asistente lleva su muestra a la persona que se ha asignado para coordinar el conteo del tiempo y el almacenamiento de las muestras, para un total de siete personas en la sala de angiografía. Para evitar confusiones, la misma persona toma las muestras de un mismo sitio cada vez. Como se mencionó, unos segundos antes de que se cumpla el tiempo para la toma de cada muestra, cada persona encargada de uno de los sitios de muestras realiza una aspiración de 5 cc del catéter correspondiente, para luego tomar las muestras en forma simultánea. Al finalizar la toma de las muestras, el encargado de su almacenamiento las lleva al laboratorio para su procesamiento. Los catéteres se retiran luego de tomar la última muestra. Para determinar si es posible retirar los introductores vasculares, se toma una muestra de ACT. ACT. Para la adecuada interpretación de los resultados, y para hacer el diagnóstico de la enfermedad de Cushing de origen hipofisiario, se siguen los siguientes parámetros (1): a) La relación ACTH en seno petroso petroso inferior: ACTH periférico. • De 2:1 antes de CRH y 3:1 después de CRH. b) Relación interpetrosa interpetrosa = 1,4 para lateralizar. lateralizar. La mayor complejidad del procedimiento es la necesidad nece sidad de seguir una técnica rigurosa que permita localizar funcionalmente los microadenomas hipofisiarios. Además de contar con personal calificado, debe haber personal suficiente que asegure que cada muestra es obtenida, rotulada y almacenada de manera adecuada. Llevar a cabo este procedimiento con un estándar menor puede llevar a confusiones que, obviamente, impedirían la detección de asimetrías en los niveles de ACTH.

Conclusión La toma de muestras de los senos petrosos es un procedimiento indicado en pacientes en quienes los hallazgos por medio


artículos de revisión de imágenes no invasivas no han aportado al diagnóstico diferencial entre síndrome de Cushing hipofisiario y ectópico. Si los resultados son positivos, se logra determinar la lateralidad de estos microadenomas, usualmente menores a 5 mm. En el caso presentado presentado,, la asimetría encontrada en los niveles de ACTH fue considerada significativa, e indicó la resección quirúrgica de la mitad derecha de la hipófisis, donde se confirmó la presencia de un microadenoma hipofisiario productor de ACTH. La toma de muestras de senos petrosos es un procedimiento diagnóstico invasivo, de baja morbimortalidad, cuya mayor complejidad es la necesidad de seguir una técnica rigurosa que permita localizar funcionalmente los microadenomas hipofisiarios que, de otra manera, pueden ser “invisibles”. Esta técnica está disponible en nuestro medio, y ha demostrado su utilidad en el caso presentado, en el cual se pudo llevar a cabo una resección quirúrgica parcial, sin que se presentaran complicaciones y sin que fuera necesario hacer una hipofisectomía total con su consecuente panhipopituitarismo.

10. Newell-Price J, Perry L, Medbak S, et al. A combined combined test using desmopressin and corticotropin-releasing corticotropin-releasing hormone in the differential diagnosis diagnosis of Cushing’ Cushing’ss syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:176-81.

Correspondencia Aníbal J. Morillo Fundación Santa Fe de Bogotá Calle 116 # 9-02 Bogotá, Colombia [email protected]

Recibi ecibido do para p ara evaluación: 6 de julio jul io de d e 2006 Acept Ac eptado ado para publicación: publ icación: 11 de agosto agosto de 2006

Referencias 1. Arnaldi Arnaldi G, G, Angeli Angeli A, Atki Atkinson nson B, et al. Diagnos Diagnosis is and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5593-602. 2. Oldf Oldfield ield EH, EH, Doppman Doppman JL, Nieman Nieman LK, LK, et al. Petrosal Petrosal sinus sinus sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing’s Syndrome. N Eng J Med 1991;325:897-905. 3. Oliv Oliverio erio PJ, Monsei Monsein n LH, Wand Wand GS, Debrun Debrun GM. GM. Bilateral Bilateral simultaneous cavernous sinus sampling using corticotropin corticotropin-releasing hormone in the evaluation of Cushing’s disease. AJNR 1996;17:1669-74. 4. Bonelli FS, Huston J 3rd, Carpenter Carpenter PC, Erickson Erickson D, Young WF WF Jr, Meyer FB. Adrenocorticotropic Adrenocorticotropic hormone-depen hormone-dependent dent Cushing’ss syndrome: sensitivity and specificity of inferior Cushing’ petrosal sinus sampling. AJNR 2000;21:690-6. 5. Boot Booth h GL, Redelm Redelmeier eier DA, DA, Grosman Grosman H, Kovac Kovacss K, Smyth Smyth HS, Ezzat S. Improved diagnostic accuracy of inferior petrosal sinus sampling over imaging for localizing pituitary pathology in patients with Cushing’s disease. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2291-5. 6. Lienh Lienhardt ardt A, A, Grossman AB, Dacie Dacie JE, et al. Relative Relative contribution contributionss of inferior petrosal sinus sampling and pituitary imaging in the investigation of children and adolescents wich ACTH-dependent Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5711-4. 7. Dopp Doppman man JL, Oldfield Oldfield E, Krudy Krudy AG AG, et al. Petrosal Petrosal sinus sampling for Cushing’s syndrome: anatomical and technical considerations. Radiology 1984;150:99-103. 8. Mamelak AN, Dowd CF CF,, Tyrrell Tyrrell JB, Mc Donald JF, JF, Wilson Wilson CB. Venous angiography is needed to interpret inferior petrosal sinus and cavernous sinus sampling data for latealizing adrenocorticotropin-secreting adenomas. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:475-81. 9. Doppman Jl, Chang R, Oldfield Oldfield EH, Chrousos Chrousos G, Stratakis Stratakis CA, Nieman LK. The hypoplastic inferior petrosal sinus: a potential source of false-negative results in petrosal sampling for Cushing’s disease. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:533-40.


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