Sensus Harian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

SENSUS HARIAN

Ruangan

: …………………

PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN

Bulan

: …………….......

PASIEN Assesmen Pasien ISKP  –  1  1

Kepatuhan Ketepatan Identifikasi pasien baru di ruangan

N BESARAN/VARIABEL O

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31

1  Terpasang gelang 2 Identitas Benar 3 Warna gelang benar 4  Tulisan Tinta Hitam dan huruf balok

5 Pasien Memahami fungsi gelang

6 Petugas melakukan identifikasi sebelum tindakan

Formulasi :

Jumlah pasien yang terpasang gelang identifikasi  Jumlah pasien yang tidak tidak terpa terpasang sang gelang gelang

x 100% =

Analisis capaian : Pati, Yang melaporkan PIC Mutu Unit

(

)

Mengetahui Ketua PMKP

(

)

2018 Direktur RS Sebening Kasih

(dr. Indah Restiyanti)

SENSUS HARIAN

Ruangan

: …………………

PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN

Bulan

: …………….......

PASIEN Assesmen Pasien ISKP  –  2  2

Kepatuhan Peningkatan Komunikasi yang Efektif di ruangan NO BESARAN/VARIABE 1 1

Instruksi ( nama petugas dan tandatangan) a) Penerima pesan ) Pemberi pesan

2

Proses ( CABAK) benar

Formulasi :

2

3

4

5

6

7

8

9

 JUMLAH PADA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31

Jumlah komulatif yang melakukan komunikasi efektif dengan cabak benar  Jumlah petugas yang tidak mengunakan komunikasi efektif dengan cabak

x 100% =

Analisis capaian :

Pati, Yang melaporkan PIC Mutu Unit

(

)

Mengetahui Ketua PMKP

(

)

2018 Direktur RS Sebening Kasih

(dr. Indah Restiyanti)

TOTAL

SENSUS HARIAN

Ruangan

: …………………

PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan

:

…………........

Assesmen Pasien ISKP  –  3  3

Kepatuhan Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high-alert medications ) di ruangan

NO BESARAN/VARIABE 1 1

Penempatan obat LASA

2

Diberi label

3

Ada elektrolit

2

3

4

5

6

7

8

9

 JUMLAH PADA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31

benar

konsentrat di ruangan

4

Perawat baru diorientasikan obat

5

Ada KTD

6

Ada KNC

Formulasi :

jumlah obat yang higt allert diberi label  Jumlah Pasien yang Mendapatkan obat higt allert dilakukan double cek

x

100%

=

Analisis capaian : Pati, Yang melaporkan

Mengetahui

PIC Mutu Unit

Ketua PMKP

(

)

(

2018 Direktur RS Sebening Kasih

)

(dr. Indah Restiyanti)

TOTAL

SENSUS HARIAN

Ruangan

PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan

:………………… : …………….......

Assesmen Pasien ISKP  –  4  4

Kepatuhan Kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi di ruangan NO BESARAN/VARIABE 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

 JUMLAH PADA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31

Petugas tahu tujuan penandaan lokasi

2

operasi dr operator menandai lokasi operasi Petugas melakukan operasi sign in Petugas melakukan operasi time out Petugas melakukan operasi sign out

Formulasi :

Jumlah petugas yang melakukan penandaan (site marking)  Jumlah pasien yang dilakukan penandaan

x

100%

=

Analisis capaian : Pati, Yang melaporkan PIC Mutu Unit

(

)

Mengetahui Ketua PMKP

(

)

2018 Direktur RS Sebening Kasih

(dr. Indah Restiyanti)

TOTAL

SENSUS HARIAN

Ruangan

:…………………

PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan

:…………….......

Assesmen Pasien ISKP  –  5  5

Kepatuhan Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di ruangan NO BESARAN/VARIABE 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

 JUMLAH PADA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31

Dokter cuci tangan dengan 6 langkah

2

perawat cuci tangan dengan 6 langkah

3

administrasi cuci tangan

4

Clining servis cuci

dengan 6 langkah

tangan dengan 6 langkah

5

 Tenaga kes lain cuci

6

Cuci tangan saat 5

tangan dengan 6 langkah

momen

Formulasi :

Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dengan 6 langakah dan lima moment    Jumlah petugas yang tidak cuci tangan dengan 6 langkah dan lima momet

x

100%

Analisis capaian : Pati, Yang melaporkan

Mengetahui

PIC Mutu Unit

Ketua PMKP

(

)

(

2018 Direktur RS Sebening Kasih

)

(dr. Indah Restiyanti)

=

TOTAL

SENSUS HARIAN

Ruangan

:…………………

PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan

: …………........

Assesmen Pasien ISKP  –  6  6

Kepatuhan Pengurangan risiko pasien jatuh di ruangan NO BESARAN/VARIABE 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

 JUMLAH PADA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31

Dilakukan assesmen risiko jatuh

2

Risiko tinggi jatuh

3

 Terpasang gelang kuning

4

 Terpasang stiker kuning pada tempat tidur

5

Diberi intervensi pencegahan pasien jatuh

6

Dilakukan assesmen ulang

Formulasi :

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami kesalahan pengobatan  pengobatan    Jumlah pasien rawat inap

x

100%

=

Analisis capaian :

Pati, Yang melaporkan PIC Mutu Unit

(

)

Mengetahui Ketua PMKP

(

2018 Direktur RS Sebening Kasih

)

(dr. Indah Restiyanti)

TOTAL