Sindroamele aparatului cardiovascular
1.Reumatismul articular acut 2.Sindroame valvulare a. Stenoza mitrală b. Insuficienţa mitrală c. Stenoza aortică d. Insuficienţa aortică
3.Sindromul endocardic 4.Sindromul miocardic a. Miocardita b. Cardiomiopatiile
.Sindromul pericardic !.Sindroamele coronariene a. "n#ina pectorală b. Infarctul miocardic acut
$.Sindroamele aritmiilor coronariene a. "ritmii supraventriculare b. "ritmii ventriculare c. %ulburări &n conducerea impulsurilor d. Sindroame de pree'citaţie e. Ritm de pacema(er
).Sindroamele insuficienţei cardiace a. Insuficienţa cardiacă st*n#ă b. Insuficienţa cardiacă dreaptă c. Insuficienţa cardiacă #lobală
+.Sindromul ,ipertensiunii arteriale 1-.Sindroamele de isc,emie arterială a. Sindromul de isc,emie arterială acută b. Sindromul de isc,emie arterială cronică
11.Sindroamele de tromboză venoasă a. %romboflebita profundă a membrelor inferioare b. %romboflebita superficială c. "lte tromboze
Sindroame cardiovascular
a#e 1 of $
1.Reumatismul articular acut /R""0 complicaţie tardivă nesupurativă a infecţiei cu streptococ beta ,emolitic de #rup " produsă prin mecanism imunolo#ic i afect*nd multiple ţesuturi de ori#ine mezenc,imală &n special articulaţiile i aparatul cardiovascular
tiolo#ie 5 5 5
R"" este este declan declanat at de infecţ infecţii ii farin#iene farin#iene cu cu tipuri tipuri reumato#e reumato#ene ne de strepto streptococ coc beta beta ,emolitic ,emolitic de de #rup " infecţ infecţiil iilee cutan cutanate ate stre strepto ptoco cocic cicee nu produc produc nici nicioda odata ta R"" R"" e'istă e'istă un mimetis mimetism m molecula molecularr i unele unele reacţii reacţii imune imune le#ate le#ate de e'iste e'istenţa nţa unor unor omolo#ii omolo#ii struct structurale urale &ntre &ntre componentele streptococului streptococului i cele ale ţesuturilor mezenc,imale 6 • proteina M streptococică streptococică se aseamănă aseamănă structural cu constituenţii sarcolemei sarcolemei sarcoplasmei sarcoplasmei i discurilor intercalare miocardice anti#enul carbo,idrat al streptococului cu sinoviala cartila7ul articular i ţesutul valvular • o serie de anti#eni ai membranei celulare streptococice cu citoplasma celulelor din nucleul caudat i • talamic
Simpatolo#ie 5 5
debut debut la apro'. apro'. 2 saptăm*ni saptăm*ni de la la o infecţie infecţie streptoc streptococică ocică farin# farin#iană iană /an#ină /an#ină rinofa rinofarin#i rin#ită tă scarlatină scarlatină00 simptomatol tolo#ie 6 • nespecifică 6 febră astenie transpiraţii • poliarticulară 6 poliartral#ii poliartrite poliartrite cardiacă 6 dureri precordiale palpitaţii • abdominală 6 dureri •
erioada de stare ".Manifestări #enerale 6 5 subf subfeb ebri rilit lităţ ăţii sau sau feb febră ră nere nere#u #ula lată tă 5 aste asteni niee tra trans nspi pira raţi ţiii 8.Sindromul articular 9 articulaţiile apar tumefiate calde dureroase cu impotenţă funţională 5 artrite artrite sau artral# artral#ii ii la nivelul nivelul articula articulaţiilor ţiilor mari mari ale membrel membrelor or /#enunc, /#enunc,ii #lezne #lezne cot0 cot0 i au carac caracter ter mi#rator 5 fiecare fiecare atin#ere atin#ere articulară articulară durează durează 253 253 zile după care inflamaţia inflamaţia cedează cedează fară fară sec,el sec,elee C.Sindromul cardiac 6 a0 Sindromul endocardic 9 determinat de apariţia valvulitei &n special la mitrală sau aortică 5 z#omote z#omote cardia cardiace ce modific modificate ate asurzite asurzite &nfunda &nfundate/z# te/z#omot omot de de :taburcă :taburcă arabă;0 arabă;0 5 apar apariţ iţia ia uno unorr sufl suflur urii or#a or#ani nice ce 6 • suflul Care<5Coombs 9 mezodiastolic &n focarul mitral • suflu de re#ur#itare mitrală 9 cel mai frecvent fr ecvent • suflu diastolic/aspirativ val. de =#.0>suflu sistolic 9 &n afectarea valvelor aortice aceste sufluri trebuie deosebite de suflurile funcţionale ce apar la copii i &n condiţii de febră b0 Sindromul miocardic miocardic 6 5 ta,icardie ta,icardie 9 peste 1--512->m 1--512->min in discorda discordantă ntă cu tempe temperatura ratura persis persistentă tentă i după după dispariţi dispariţiaa acesteia acesteia 5 z#omote z#omote cardiac cardiacee modificate modificate 9 &n special special z#omo z#omotul tul I diminuat diminuat #alop #alop protod protodiasto iastolic lic sau presistoli presistolicc 5 diminu diminuare areaa inten intensit sităţi ăţiii suflu sufluril rilor or or#a or#anic nicee vec, vec,ii 5 arit aritmi miii 9 e'tr e'tras asis isto tole le fib fibri rila laţi ţiee atri atrial alăă 5 tulbur tulburări ări de conduc conducere ere 9 frecv frecvent ent bloc bloc "? "? #rad #rad I 5 cardi cardiome ome#al #alie ie 9 &n specia speciall prin dila dilatar tarea ea cord cordulu uluii st*n# st*n# c0 Sindromul pericardic 5 pericardit pericarditaa trebuie trebuie suspect suspectată ată la pacien pacienţii ţii cu dureri dureri precor precordiale diale frecă frecătură tură pericar pericardică dică i i modificări modificări electrocardio#rafice cu se#ment S% supradenivelat supradenivelat rezenţa concomitentă a acestor sindroame @ "AC"R=I%B cu stare #enerală foarte alterată. Sindroame cardiovascular
a#e 2 of $
Cardita reumatismală persistă 35! luni iar valvulopatiile reumatismale cronice apar la apro'imativ 3- dintre pacienţi. =.Sindromul neurolo#ic 6 5 coreea coreea S
m am>minor inor 9 la dintre dintre pacien pacienţi ţi la copii copii i &n &n specia speciall la fetiţe fetiţe • la c*teva luni după infecţia streptococică • debut brusc brusc sau insidios cu 6 micări dezordonate involuntare ale membrelor capului i trunc,iului incapacitate de coordonare a micărilor evidenţiate la scris #rimase ale feţelor dislalie i iritabilitate durează $5) săptăm*ni apoi cedează complet fără sec,ele • 5 ence encefa falo lopa pati tiaa reum reumat atis isma mală lă 6 • debut brusc cu 6 ,ipertermie e'citabilitate ps,i,omotorie confuzie i delir necesită tratament promt .Sindromul cutanat 6 5 eritemul eritemul mar#ina mar#inatt 9 macule macule sau sau papule papule roii5viola roii5violacee cee de de 3mm pe trunc trunc,i ,i i membre membre are caracter mi#rator • • elementele eruptive cresc centrul devine mai palid &n timp ce periferia eritematoasă devine mai bine delimitată 5 nod noduli uliii cutan cutanaţi aţi Me< Me
'plorări paraclinice robe de laborator 6 5 leu leucocit ocitooză modera derată tă 5 D ?SE ?SE fibr fibrin ino# o#en en pro prote tein inaa C reac reacti tivă vă 5 "SFG crescut crescut indică indică infecţia infecţia anterio anterioară ară i este este crescu crescutt p*nă la ! luni luni după după infecţ infecţie ie 5 cultur culturile ile din e'udat e'udatul ul fari farin#i n#ian an sunt sunt - ne#eti ne#etive ve lectrocardio#rama lectrocardio#rama poate indica 6 5 tulbur tulburări ări de conduc conducere ere 9 &n speci special al bloc blocul ul "? "? #rad #rad I 5 tulburări de ritm 5 mo modi difi fică cări ri de de faz fazăă ter termi mina nală lă Radio#rafia toracică indică 6 5 mo modi dific ficăr ării ale ale silu siluet etei ei cord cordul ului ui 5 scăder scăderea ea am ampli plitud tudini iniii micăr micărilo ilorr cardia cardiace ce cocardio#rafia poate caracteriza 6 5 mo modi dific ficăr ăril ilee val valvu vula lare re peri perica card rdic icee 5 dila dilata tare reaa cavit avităăţilo ţilor r Criteriile Hones 6 5 R"" poziti pozitivv dacă dacă 5 prezenţa prezenţa a 2 criterii criterii ma7ore ma7ore sau sau a unuia unuia ma7or ma7or i 2 minore minore Criterii ma7ore Criterii minore Cardita ebră oliartrita "ltral#ii Coree "ntecedente patolo#ice de R"" ritem mar#inat ?SED proteina C reactivă D Aoduli SC Interval R prelun#it J evidenţe evidenţe de infecţie streptococică 6 streptococ &n cultura farin#iană "SFG D Sindroame cardiovascular
a#e 3 of $
2.Sindroamele valvulare totalitatea simptomelor i semnelor ce rezultă prin afectarea primară a aparatului valvular al inimii /valve inel valvular0
".Stenoza mitrală/SM0 valvulopatia caracterizată caracterizată prin reducerea r educerea suprafeţei orificiului mitral/normal 45! cm 20 ceea ce determină o desc,idere insuficientă a acesteia &n timpul diastolei/:bara7 mitral;0 tiolo#ie 5 complicaţi complicaţiee tardivă tardivă a reumatis reumatismului mului articu articular lar acut acut &n medie medie la 351351- ani ani după episod episodul ul reumatism reumatismal al 5 SM con#e con#enital nitalăă mai mai rară rară izola izolată tă sau sau asocia asociată tă cu alte anomalii anomalii con#e con#enital nitalee 6 • Sindromul Kaplan 9 SM J persistenţa canalului canalului arterial stenoză aortică i coarctaţia coarctaţia aortei 5 SM relati relativă vă 9 &n obstru obstrucţiile cţiile orificiului orificiului mitral mitral prin mi'om atrial atrial sau sau ve#ete ve#eteţii ţii Morfopatolo#ie 5 valvel valvelee sunt sunt &n#ro &n#roat atee cu fibroz fibrozăă sau sau depun depuneri eri calca calcare re 5 comisu comisurile rile se se sudeaz sudeazăă si corda corda7el 7elee tendin tendinoa oase se se scu scurte rteaz azăă iziopatolo#ie 5 redu reduce cere reaa supr supraf afeţ eţei ei ori orific ficiu iulu luii mitra mitrall la 6 2 • 254 cm @ SM uoară • 152 cm2 @ SM medie • sub 1 cm2 @SM severă 5 desc, desc,ide iderea rea insufi insuficie cientă ntă a valve valveii mitral mitralee &n dias diastol tolăă @ primul bara7/bara7ul mitral0 6 reducerea flu'ului transmitral L umplerea ventricului st*n# &n absenţa contracţiei atriale/e'6 fibrilaţia atrială0 debitul transmitral scade suplimentar cu 2-52 • 5 cu fiecare fiecare ciclu ciclu cardiac cardiac &n atriul atriul st*n# st*n# răm*ne răm*ne o cantitate cantitate de s*n#e s*n#e rezidua reziduall la care se adau# adau#ăă s*n#ele s*n#ele ce vine vine din venele pulmonare @ D volumul diastolic atrial @ atriul st*n# se ,ipertrofiază compensatoriu 5 presiunea presiunea intraat intraatrială rială crete crete pro#res pro#resiv iv i se transmi transmite te retro#rad retro#rad pasiv pasiv la venele venele pulmonar pulmonaree i la capilarel capilarelee pulmonare @ ,ipertensiune ,ipertensiune pulmonară pulmonară i fenomene de insuficienţă ventriculară ventriculară st*n#ă • c*nd presiunea capilară pulmonară presiunea coloid osmotică @ edem pulmonar mai &nt*i interstiţial i apoi alveolar 5 apare vaso vasocons constricţ tricţia ia arterială arterială pulmona pulmonară ră determina determinată tă refle' refle' 9 mecanism mecanism de :prote7a :prote7are; re; a plăm*nu plăm*nului lui &mpotriva edemului pulmonar 6 • L lumenul arterelor pulmonare ce devine &n timp permanentă or#anică prin procese de ,ipertrofie a mediei i fibroză @ ,ipertensiunea arterială pulmonară or#anică permanentă al doilea bara7/bara7ul arteriolar0 @ ,ipetrofia ventricului drept i apoi dilatarea acestuia • depăirea rezervelor adaptative ale ventriculului drept @ insuficienţa cardiacă dreaptă cu stază &n circulaţia venoasă Simptomatolo#ie 5 primele primele manife manifestări stări clinice clinice apar apar după 351- ani de la la episod episodul ul reuma reumatisma tismall 5 dipneea 9 cel mai frecvent simptom 6 cauzată de ,ipertensiunea venopulmonară i L complianţei pulmonare • • declanată de infecţii intercurente sarcină emoţii etc. • sub formă de 6 dispnee pro#resivă de efort 9 pe măsura accentuării stazei pulmonare episoade paro'istice 9 dispnee paro'istică nocturnă astm cardiac edem pulmonar acut • se atenuează după instalarea insuficienţei cardiace drepte @ L debitul cardiac @ apare senzaţia de oboseală 5 tuse tuseaa 9 c,ia c,iarr i i &n &n lip lipsa sa disp dispne neei ei • &n efort &n timpul ti mpul nopţii sau &n poziţie culcată Sindroame cardiovascular
a#e 4 of $
neproductivă cu e'cepţia episoadelor de edem pulmonar acut uneori are caracter bifazic 9 accentuare spre miezul nopţii i apoi spre dimineaţă • 5 ,emopt ,emoptizi iziaa 9 apare apare prin prin rupe ruperea rea vari varicoz cozită ităţil ţilor or broni bronice ce &n 6 • episoadele de edem pulmonar acut trombembolism pulmonar • efort • 5 durerile durerile toracic toracicee 9 localiz localizate ate preco precordial rdial cu caracter caracter an#inos an#inos date de 6 ,ipertensiunea arterială pulmonară • tensionarea sau isc,emia ventricului drept • embolii sau stenoze coronariene • 5 palpitaţii palpitaţiile le 9 e'primă e'primă e'istenţa e'istenţa tulburărilo tulburărilorr de ritm atrial atrial permane permanente nte sau sau paro'isti paro'istice ce 5 disfon disfonia ia 9 prin comp compres resia ia nervulu nervuluii recuren recurentt st*n#/S st*n#/Sind indrom romul ul Grtner0 Grtner0 5 dureri dureri &n &n ,ipoc ,ipocond ondrul rul drep dreptt 9 datori datorită tă ,epat ,epatome ome#a #alie lieii de stază stază 'amen obiectiv #eneral 5 facies mi mitral 5 nanism mi mitral 5 edem edemee ale ale mem membr brel elor or inf infer erio ioar aree 5 cae'ia mitrală •
'amen obiectiv al aparatului cardiovascular cardiovascular 5 pulsul pulsul arterial arterial 9 normal normal sau sau cu amplitudi amplitudine ne scăzut scăzutăă dacă dacă L debitul debitul cardiac cardiac 5 %" norm normaală sau scăz căzută 5 venele venele 7u#ula 7u#ulare re devin devin tur#e tur#ecen cente te 9 după instalarea instalarea insuficien insuficienţei ţei cardia cardiace ce drepte drepte 7u#ular prezintă unda :a; proeminentă proeminentă • pulsul venos 7u#ular Inspecţie6 5 oc oc ape' ape'ia iann norm normal al sau sau dep depla lasa satt late latera rall 5 pulsa pulsaţii ţii &n re#iu re#iunea nea epi# epi#ast astric ricăă prin ,ipe ,ipertr rtrofi ofiaa ventric ventriculu uluii drept drept alpare6 5 ocul ape'ian 6 • localizat normal iniţial • după apariţia ,ipertrofiei ?= @ &n afara liniei medioclaviculare medioclaviculare de amplitudine scăzută 5 clacment si sistolic 6 • &n spaţiul ? intercostal st*n# • prin &nc,iderea valvei valvei mitrale 5 clacment di diastolic 6 • &n spaţiul II parasternal st*n# • prin &nc,iderea valvei valvei pulmonare &n caz caz de E% pulmonară pulmonară 5 frea fream mătul tul dia diastoli tolicc 6 &n spaţiul ? intercostal st*n# • ec,ivalent palpatoric al uruiturii diastolice • • perceput &n decubit decubit dorsal sau lateral lateral st*n# 5 semnul semnul Earzer Earzer 9 impulsu impulsull sistolic sistolic din din epi#as epi#astru tru al ventriculu ventriculuii drept drept ,ipertro ,ipertrofiat fiat ercuţie6 5 ma mati tita tate te card cardia iacă că norm normal alăă 5 matitate matitate cardiacă cardiacă marită marită &n sens transvers transversal al dacă dacă e'istă e'istă ,ipert ,ipertrofie rofie de ?= ?= "uscultaţie6 5 z#omote cardiace 6 • ritmice • aritmice 9 dacă apar tulburări de ritm6 e'trasistole fibrilaţie f ibrilaţie sau flutter atrial 5 z#om #omotul tul I accentu entuaat 6 • caracter de pleznitură Sindroame cardiovascular
a#e of $
prin &nc,iderea forţată a valvelor mitrale fibrozate la &nceputul sistolei accentuat 9 dacă e'istă valve cu mobilitatea păstrată • diminuat 9 dacă apar alterări fibrotice sau calcare ce imobilizează valvele • 5 z#omotul II 6 iniţial normal devine dedublat str*ns prin &nt*rzierea inc,iderii valvelor pulmonare &n caz de E%" • pulmonară 5 clic de desc,idere al mitralei 9 la --!5-11s de la &nceputul z#omotului II 6 • ma'im &ntre ape' i apendicele 'ifoid • este intens scurt de tonalitate ridicată cu timbru pocnit • cu c*t intervalul z#omot II 9 clic este mai scurt cu atat stenoza mitrală este mai severă - uruitura diastolică i suflul presistolic se percep &n focarul mitralei • • au tonalitate 7oasă timbru caracteristic i nu iradiază • suflul presitolic6 apare dupa clicul de desc,idere al mitralei descrete &n perioada de umplere ventriculară rapidă scade &n intensitate &n perioada de umplere ventriculară lentă se accentuează &n timpul sistolei atriale continuă fară pauză cu z#omotul I caz de fibrilaţie atrială • insuficienţa cardiacă dreaptă @ L flu'ului trasmitral @ diminuarea uruiturii diastolice • :stenoză mitrală mută; 9 &n caz e'cepţional dacă uruitura dispare complet 5 mai pot sa apară6 • suflu de e7ecţie &n focarul pulmonarei 9 &n E%" pulmonară • suflu diastolic Nra,am Steel 9 rar &n cazurile avansate prin insuficienţă valvulară pulmonară funcţională suflu sistolic de insufucienţa tricuspidiană 9 &n caz de insuficienţă cardiacă dreaptă • 5 Ritmul =uroziez 9 &n focarul mitralei Sub forma onomatopeei RROO%%"%" 6 • RROO 9 uruitura 9 suflu presistolic % 9 z#omotul I accentuat %" 9 z#omotul II normal %" 9 clicul de desc,idere al mitralei 'plorări paraclinice 5 lectrocardio#rama 9 poate indica prezenţa a 6 • ,ipertrofiei atriale st*n#i 9 mitral • ,ipertrofiei ventriculare drepte • tulburărilor de ritm 5 Radio#rafia toracică 9 prezintă semne de 6 • dilatare a atriului st*n# • ,ipertensiune venocapilară sau arterială pulmonară 5 onocardio#rama 9 produce cu fidelitate onomatopeea =uroziez 5 cocardio#rafia 6 • &n modul M 9 permite dia#nosticul de stenoză mitrală • &n modul 8 9 se poate aprecia 6 dimensiunea orificiului mitral prezenţa trombilor atriali contractilitatea ventriculului st*n# Complicaţii •
Sindroame cardiovascular
a#e ! of $
5 5
5 5
fibrilaţia atrială i alte aritmii 9 la - din cazuri tromboza atrială 9 asociată cu fibrilaţia atrială mai ales &n atriul st*n# • poate fi asimptomatică • &n cele mai multe cazuri determină embolii sistemice 9 SAC membre inferioare trunc,i celiac artere mezenterice sau renale trombembolismul pulmonar 9 cu punct de plecare de la nivelul membrelor inferioare a atriului drept sau c,iar cu formare in situ endocardită bacteriană
8.Insuficienţa mitrală valvulopatia caracterizată prin re#ur#itarea s*n#elui din ventriculul st*n# &n atriul st*n# &n timpul sistolei ventriculare ca urmare a &nc,iderii insuficiente a valvei mitrale %ipuri 5 or#anică 6 afectarea valvelor mitrale 6 reumatism articular acut endocardită bacteriană traumatisme boli ale • ţesutului con7unctiv/sindrom Marfan ,lers5=anlos0 con#enitale • afectarea inelului mitral 6 calcifiere poliartrită reumatoidă • afectarea corzilor tendinoase a muc,ilor papilari 6 rupturi &n#roări 9 endocardită bacteriană infarct miocardic miocardite sindrom Marfan 5 funcţională 6 dilatarea ventriculului st*n# a inelului mitral • &n cardiomiopatii isc,emice E%" valvulopatii aortice cardiomiopatii dilatative • • valvele i celelalte componente valvulare pot fi normale sau scurtate retractate perforate fibrozate cu calcifieri iziopatolo#ie 5 &n sistolă s*n#ele e7ectat de ventriculul st*n# este e'pulzat at*t &n aortă c*t i &n atriul st*n#@Dpresiunea atrială mai ales la sf*ritul sistolei c*nd atriul primete s*n#e i din venele pulmonare @ dilatare a atriului st*n# 5 &n diastolă ventriculul st*n# va primi o cantitate mai mare de săn#e/cea re#ur#itată J cea din venele pulmonare0 @ supra&ncarcare diastolică a ventricului st*n# @ dilatarea acestuia 5 depăirea acestor capacităţi compensatorii @ insuficienţă cardiacă st*n#ă @ stază &n circulaţia venoasă i capilară pulmonară @ E%" pulmonară @ dilatarea i ,ipertrofia ventricului drept @ insuficienţă cardiacă dreaptă 5 &n insuficienţa mitrală acută 9 atriul st*n# este nedilatat @ se dezvoltă &n scurt timp o presiune mare din cauza re#ur#itării s*n#elui @ insuficienţa ventriculară st*n#ă se dezvoltă rapid Simptomatolo#ie 5 intervalul dintre cardita reumatismală i apariţia simptomelor este &n medie de 2- ani 5 oboseala 6 • la eforturi fizice din ce &n ce mai mici 9 ventriculul st*n# este incapabil de a asi#ura un debit corespunzător muc,ilor &n activitate 5 dispneea 6 • pro#resivă de efort sau paro'istică reflectă instalarea sindromului de insuficienţa ventriculară st*n#ă • 5 tusea ,emoptizia emboliile sitemice 9 mai rare dec*t &n stenoza mitrală 5 palpitaţii 9 dacă e'istă tulburări de ritm 5 dureri &n ,ipocondrul drept 9 datorită ,epatome#aliei de stază 'amen obiectiv #eneral 5 cianoză #eneralizată 5 edeme periferice 'amen obiectiv al aparatului cardiovascular 5 %" este de obicei normală Inspecţie 6 5 oc ape'ian deplasat &n 7os i la st*n#a liniei medioclaviculare Sindroame cardiovascular
a#e $ of $
5 pulsaţii epi#astrice ale ventricului drept ,ipertrofiat alpare 6 5 ocul ape'ian deplasat ,iperdinamic 5 semnul Earzer 5 impuls sistolic parasternal st*n# &n spaţiile intercostale III 9 I? 6 • produs de e'pansiunea sistolică a atriului st*n# dilatat • &n insuficienţa mitrală de #rad mare 5 freamăt sistolic la ape' 9 ec,ivalentul palpator al suflului sitolic de re#ur#itare mitrală ercuţie 6 5 aria matităţii cardiace mărită iniţial lon#itudinal apoi i transversal "uscultaţie 6 5 z#omote cardiace normale sau aritmice 5 z#omotul I mult diminuat • &n insuficienţa mitrală reumatismală 9 imposibilitatea &nc,iderii aparatului mitral • normal &n formele nereumatismale de boală 5 z#omotul II normal • dedublat ca &n stenoza mitrală • dedublat &n e'pir prin &nc,iderea precoce a valvelor aortice din cauza scurtării timpului de e7ecţie a ventricului st*n# 5 z#omotul III cu semnificaţie 6 fie de umplere ventriculară • fie de #alop protodiastolic • 5 suflu ,olosistolic • intensitate ma'imă la ape' cu caracter de ţ*nitură de vapori • iradiere spre a'ilă &n platou are o formă sc,ematică dreptun#,iulară iradiază rar spre baza #*tului 9 c*nd re#ur#itarea se face de5a lun#ul valvei posterioare • &ncepe imediat după z#omotul I i uneori masc,ează z#omotul II • 5 sufluri de insuficienţă pulmonară sau tricuspidiană funcţională
orme clinice 6 a0rolapsul de valva mitrală mecanică anormală de &nc,idere a valvelor mitrale care se traduce prin bombarea sistolică spre atriul st*n# a uneia sau a ambelor valve mitrale 5 primar 5 secundar 9 &n bolile #enetice ale ţesutului con7unctiv Simptome 6 5 dureri precordiale prelin#ite nele#ate de efort neinfluenţate de nitro#licerină 5 palpitaţii necorelate &ntotdeauna cu aritmiile 5 an'ietate 9 simptom dominant 5 dispnee i astenie 5 auscultaţia cordului 6 z#omote cardiace normale • • clic mezosistolic 6 intens scurt cu ma'im de intensitate &n focarul mitralei corespunde momentului de bombare sistolica a valvei mitrale suflu telesistolic • traduce o insuficienţă mitrală limitată la ultima parte a sistolei la 1> din cazurile cu clic mezosistolic b0Insuficienţa mitrală acută 6 5 &n ruptura de corda7e tendinoase 5 &n ruptura unui muc,i papilar &n infarctul miocardic acut 5 &n endocardita bacteriană Sindroame cardiovascular
a#e ) of $
5
ur#enţă medico5c,irur#icală Simptome 6 5 dureri precordiale 5 dispnee severă 5 frecvent i rapid edem pulmonar acut 'amen obiectiv 6 5 puls carotidian cu acensiuni i cobor*ri rapide 5 oc ape'ian nedeplasat i nesusţinut 5 auscultaţie 6 • z#omote cardiace ta,icardice z#omotul I normal • z#omotul II dedublat lar# 9 componenta aortică precoce cea pulmonară tardivă • • z#omotele III i I? de obicei prezente • suflu sistolic apical recent instalat 9 proto5 sau ,olodiastolic descrescător iradiat &n #eneral pe toată aria cardiacă 'aminări paraclinice 5 lectrocardio#rama indică e'istenţa 6 • ,ipertrofiei ventriculare st*n#i sau biventriculare • ,ipertrofia atrială st*n#ă • tulburări de ritm 5 Radio#rafia toracică decelează 6 dilatarea atriului st*n# 9 ma'imă &n insuficienţa mitrală • • ,ipertrofia ventricului st*n# sau biventriculară • semne de E%" pulmonară 5 onocardio#rama 9 evidenţiază elementele acustice 5 cocardio#rafia 6 confirmă =#. i stadiul insuficienţei mitrale • oferă informaţii despre etiolo#ie • 5 Cateterismul cardiac i an#iocardio#rafia 6 • utilizate &n cazuri speciale 9 preoperator =#. =if.
C.Stenoza aortică/S"0 valvulopatia caracterizată prin apariţia unui obstacol &n e7ecţia s*n#elui din ventriculul st*n# &n aortă 5 obstacolul poate fi situat la nivelul6 • valvei aortice supravalvular • subvalvular • tiolo#ie 5 con#enitală 9 cel mai frecvent 9 valvele aortice bicuspide 5 reumatismală 9 asociată frecvent cu alte valvulopatii 5 procese de#enerative calcificări ateroscleroza valvelor aortice iziopatolo#ie 5 suprafaţa normală a orificiului aortic 2! 9 3 cm2 6 • 1cm2 9 S" uoară • &ntre -$51 cm2 9 S" medie P- cm2 9 S" str*nsă • 5 bara7 mecanic la e7ecţia ?S @ D presiunii sistolice ventriculare 9 suprasolicitare de presiune @ ,ipertrofie compensatorie concentrică a ?S fără dilataţie cavitară @ D masei musculare D ri#iditatea pereţilor L complianţa ?S 5 este necesară i D forţei de contracţie a "S pentru a asi#ura o umplere diastolică corespunzătoare Sindroame cardiovascular
a#e + of $
5
depăirea mecanismelor compensatorii @ dilatarea ?S L debitului cardiac apariţia fenomenelor de insuficienţă cardiacă Simptomatolo#ie 5 dispneea 9 cea mai frecventă • poate &mbrăca toate formele clinice p*nă la edem pulmonar acut 5 an#ina pectorală 6 &n #eneral după oprirea efortului • cedează la nitro#licerină dar bolnavii fac adesea sincope • 5 sincopa 6 la efort 9 prin L bruscă a debitului cardiac L rezistenţei vasculare periferice L tensiunii arteriale • &n repaus 9 determinată de aritmii • 5 tulburări de vedere 9 după efort prin mecanismele sincopei 'amen obiectiv #eneral 5 fără particularităţi 'amen obiectiv al aparatului cardiovascular 5 Semne periferice6 • pulsul arterial mic crete &ncet/parvus et tardus0 i este susţinut/&n platou0 • freamăt sistolic la palparea arterelor de la baza #*tului • puls anacrot 9 pulsul carotidian prezintă o incizură pe partea acendentă 5 Semne cardiace6 Inspecţie 6 oc ape'ian puternic pe o suprafaţă crescută iniţial normal situat apoi este deplasat după apariţia • decompensării cardiace alpare 6 • oc ape'ian cu amplitudine crescută :&n dom; • freamăt sistolic &n zona aortică 6 cu o posibilă e'tindere spre vasele #*tului sau c,iar pe toată aria precordială ec,ivalentul palpatoric al suflului de e7ecţie aortic ercuţie 6 aria matităţii cardiace normală sau crescută &n decompensări cardiace • "uscultaţie 6 z#omote cardiace &n #eneral ritmice • • z#omotul I normal • z#omotul II poate fi6 de intensitate scăzută 9 de re#ulă normal dedublat z#omotul III 9 semnificaţie de #alop protodiastolic • • z#omotul I? 6 apare &n stenoze str*nse este &n relaţie cu L complianţei ventriculare clic de e7ecţie 6 • imediat după z#omotul I se termină &naintea z#omotului II la pacienţii cu valve mobile • suflu sistolic de e7ecţie 6 ma'im &n zona aortică cu caracter crescător5descrescător rombic ru#os aspru intens iradiază spre vasele de la baza #*tului intensitate ma'imă 9 la mi7locul sistolei cu c*t stenoza este mai severă @ suflu mai lun# i intensitatea este mai tardivă Sindroame cardiovascular
a#e 1- of $
L intensitatea &n insuficienţa cardiacă &n calcifierile valvulare @ tonalitate muzicală i poate iradia &n ape' 'plorări paraclinice 5 lectrocardio#rama indică 6 • ,ipertrofia ventriculară st*n#ă de tip sistolic 9 subdenivelarea se#mentului S% peste 3mm su#erează o ,ipertrofie importantă • ,ipertrofia atrială st*n#ă • rar aritmii 5 Radio#rafia toracică 6 • evidenţiază adesea un cord normal cu v*rf rotun7it • mărirea ima#inii cardiace @ insuficienţă cardiacă 5 cocardio#rafia 6 • stabilete dia#nosticul • apreciază severitatea leziunilor 5 onocardio#rama 6 confirmă e'istenţa stenozei • oferă indicaţii despre severitatea bolii •
=.Insuficienţa aortică valvulopatia indusă prin &nc,iderea incompletă a orificiului aortic &n timpul diastolei ceea ce duce la re#ur#itarea s*n#elui din aortă &n ventriculul st*n# tiolo#ie 5 con#enitală 9 izolată sau asociată cu alte leziuni valvulare 5 dob*ndită 6 • reumatism articular acut 9 boala Corri#an • sifilis 9 boala Eod#son • endocardita bacteriană • disecţia de aortă 5 asociată cu 6 spondilita anc,ilozantă poliartrita reumatoidă sindromul Marfan iziopatolo#ie 5 re#ur#itarea s*n#elui din aortă &n ?S prin incompetenţa valvelor aortice @ suprasolicitare de volum a ?S prin s*n#ele re#ur#itat J s*n#ele e'pulzat din atriu @ apar modificările adaptative 9 dilataţie i apoi ,ipertrofie 5 D volumului telediastolic @ D debitul bătaie @ apare circulaţia ,iper(inetică 5 &nc,iderea prematură a valvei mitrale ulterior datorită dimensiunilor ventriculare mari @ insuficienţă mitrală funcţională @ suprasolicitarea atriului st*n# 5 apare :cordul bovin; Simptomatolo#ie 5 perioadă lun#a asimptomatică 9 manifestările apar dupa 1- ani de la dia#nosticul bolii 5 palpitaţii mai ales la culcarea &n pat &n decubit lateral st*n# 9 pacientul :&i aude cordul; • după efort fizic • 5 an#ina pectorală 9 mai rară ca &n stenoza aortică 6 mai frecventă &n repaus sau nocturn • durată mai lun#ă • • favorizată de prezenţa bradicardiei 5 sincopa 9 rară 5 simptome de insuficienţă cardiacă 9 dispnee tuse oboseală 5 dureri 6 localizate la nivelul #*tului i abdomenului • • datorită distensiei sistolice rapide i importante a arterelor 5 z#omote pulsatile 9 la nivelul capului i al epi#astrului Sindroame cardiovascular
a#e 11 of $
'amen obiectiv #eneral 5 paloare #eneralizată &n insuficienţele aortice severe Semne periferice 5 puls periferic 6 • amplu săltăreţ/celer et altus0 9 puls Corri#an • dansul arterial • puls amplu i depresibil vizibil la nivelul arterelor #*tului fosei supraclaviculare braţelor i abdomenului • dubla pulsaţie sistolică 9 puls bisferian5la arterele femurale i bra,iale • la pulsaţii puternice se observă 6 • &nclinarea ritmică a capului ca un salut 9 semnul Musset ,ippus pupilar pulsatilitatea uvulei 9 semnul Mȕller pulsul capilar 9 semnul Quinue 6 − albirea i roirea alternativă a patului un#,ial − vizibilă prin compresia uoară a mar#inii un#,iei 5 auscultaţia arterelor femurale 6 dublu ton %raube • • dublu suflu sistolo5diastolic =uriziez 5 %" sistolică D prin e7ecţia unui volum de s*n#e crescut 5 %" diastolică L datorită 6 • refluării s*n#elui din aortă e'istenţa unei vasodilataţii periferice adaptative 9 tensiune arterială diver#entă • 'amen obiectiv cardiac Inspecţie 6 5 oc ape'ian amplu deplasat lateral i inferior alpare 6 5 oc ape'ian amplu 6 • cu acensiunea lentă a pulsaţiei 9 :en dome; • perceput pe o suprafaţă crescută 9 :en masse; • localizat 9 pe linia a'ilară anterioară spaţiile ?I5?II intercostale st*n#i 5 freamăt sistolic 6 • produs de #olirea rapidă a ventricului st*n# • la baza inimii ercuţie 9 aria matităţii cardiace este mărită &n special lon#itudina "uscultaţie 6 5 z#omotul I 6 normal sau diminuat • • prin &nc,iderea precoce a valvei mitrale 5 z#omotul II 9 variabil ca intensitate 5 z#omotul III cu semnificaţie de 6 • umplere ventriculară rapidă sau de #alop protodiastolic 5 clic de e7ecţie 6 mai tardiv dec*t cel din stenoza aortică • • datorită e7ecţiei rapide a s*n#elui i distensiei rapide a aortei 5 suflu diastolic 6 tonalitate &naltă dulce muzical aspirativ • la baza inimii • iradiază pe mar#inea sternului p*nă la v*rful inimii • • &ncepe dupa z#omotul I Sindroame cardiovascular
a#e 12 of $
caracter descrescător D &n durată cu c*t insuficeinţa aortică este mai severă • se percepe mai bine 9 &n ortostatism cu trunc,iul uor &nclinat &nainte braţele ridicate i respiraţia • oprită &n e'pir 5 suflu sistolic de e7ecţie de &nsoţire 6 • &n focarul aortic de intensitate variabilă • produs de e7ecţia rapidă prin orificiul aortic a unui volum sistolic crescut 5 suflul mezo9telediastolic apical "ustin9lint 6 • &n caz de insuficienţa severă • produs prin6 desc,iderea parţială a valvei mitrale ca urmare a #olirii ventriculare incomplete deplasării valvei mitrale anterioare de către flu'ul de s*n#e re#ur#itat 5 suflu sistolic ape'ian 6 la pacienţii cu insuficientă aortică severă • • prin insuficienţă mitrală funcţională 'plorări paraclinice 5 lectrocardio#rama indică 6 • ,ipertrofie ventriculară st*n#ă de tip diastolic • tulburări de conducere &n special bloc "? de #rad I 5 Radio#rafia toracică evidenţiază 6 • mărirea ?S a "S i dilatarea aortei @ cord aortic 9 aspect al cordului &n formă de sabot sau lebădă 5 cocardio#rafia 9 precizează =#. cauzele i severitatea insuficienţei aortice •
3.Sindromul endocardic 9 endocardita infecţioasă/I0 boală septică cu debut insidios sau brusc ce determină leziuni cardiace predominant la nivelul endocardului valvular sau le a#ravează pe cele e'istente Feziunea caracteristică 9 ve#etaţie friabilă i distructivă alcătuită dintr5un trombus de fibrină i trombocite ce este colonizat de microor#anisme tiolo#ie 5 poarta de intrare 9 diversă 6 I apare frecvent după manopere sau intervenţii invazive 9 e'tracţie dentară ami#dalectomie • cateterism vezical alte intervenţii c,irur#icale din focare dentare ami#daliene bron,opulmonare • &n cazul pree'istenţei unei cardiopatii reumatismale • 5 factori favorizanţi 6 • valvulopatii reumatismale cronice 9 valvulopatii mitrale5femei valvulopatii aortice5bărbaţi • an#iocardiopatii con#enitale 9 persistenţa canalului arterial defect de sept atrial sau ventricular tetralo#ia allot coarctaţia de aortă valva aortică bicuspidă • boli cardiace de#enerative • implantare de pacema(er • proteze valvulare 5 a#enţi infecţioi 6 • streptococul viridans5- • enterococ 5 1- pneumococ 5 • stafilococ 5 2- 6 &n cazurile acute pe cordul drept • la pacienţi protezaţi sau to'icomani • • bacili N/50 5 fun#i 9 la pacienţii cu imunodepresie • Simptomatolo#ie =ebut 6 Sindroame cardiovascular
a#e 13 of $
5 insidios/streptococ viridans0 cu subfebrilităţi fati#abilitate astenie 5 acut/stafilococ bacili N ne#ativ0 cu febră frisoane transpiraţii dureri articulare mial#ii erioada de stare 6 5 febră 9 nere#ulată sau recurentă de tip el5bstein 5 sindromul cardiac 6 sufluri cardiace noi sau modificarea celor pree'istente • sunt e'presia proceselor ulcero5ve#etante @ deteriorări valvulare • lipsesc dacă ve#etaţiile sunt pe endocardul mural • • simptome i semne de insuficenţă cardiacă 9 se accentuează pe parcurs • sindrom pericardic 9 cu pericardită fibrinoasă sau e'udativă/rar0 • infarct miocardic acut 6 rar sever prin ocluzie coronariană embolică 5 sindromul cutaneo5mucos 6 • paloare #eneralizată :cafe au lait; amestec de paloare cu cianoză • peteii 6 pe mucoasa con7unctivală bucală i pe te#umente iniţial au culoare roie sau centrul pal ulterior devin brune i dispar &n c*teva zile • nodulii Gsler 6 pe pulpa de#etelor eminenţele tenare i ,ipotenare re#iunea plantară mici fermi proeminenţi dureroi apar &n puseuri de ore5zile datorită proceselor de vasculită acută • leziunile Hanea< 6 leziuni musculare ,emora#ice dispuse &n palmă sau plantar sunt de natură embolică durează c*teva zile nu sunt dureroase • ,emora#ii subun#,iale :&n ac,ie; • leziuni pustuloase &n endocardita infecţioasă stafilococică 5 splenome#alie 6 moderată uor sensibilă • • mai rar infarcte splenice subcapsulare prin embolii splenice 5 semne de afectare a aparatului renal 6 ,ematurie micoscopică proteinurie neselectivă • leziunile pot realiza 6 infarct renal #lomerulonefrită focală #lomerulonefrită difuză 5 semne de afectare a aparatului respirator 6 • tuse 7un#,i toracic dispnee ,emoptizii prin embolii pulmonare &n ve#etaţiile localizate pe cordul drept • complicaţii pulmonare 9 pneumonie bron,opneumonie • 5 manifestări oculare 6 • peteii con7unctivale ,emora#ii retiniene • • petele Rot, 9 leziuni cu centrul alb Sindroame cardiovascular
a#e 14 of $
embolia arterei centrale a retinei nevrite e'udate • 5 manifestări embolice i vasculare 6 • embolii 6 vicerale 9 splină rinic,i SAC periferice 9 &n e'tremităţi • ruptura anevrismelor micotice 6 produse prin 6 − embolizare septică &n vasa vasorum − invazie bacteriană directă determină ,emora#ii cu localizare variată 5 ,ipocratismul di#ital 9 datorită unor procese de endotelită difuză a patului subun#,ial 'plorări paraclinice 5 robe de laborator 6 • D ?SE leucocitoză anemie ,ematurie proteinurie • ,emocultura 6 cel mai important e'amen pentru =#. prezenţa a două ,emoculturi pozitive confirmă =#. 5 cocardio#rafia transtoracică sau transesofa#iană 6 vizualizează ve#etaţiile • apreciază leziunile valvulare • 5 Cateterismul cardiac i an#iocardio#rafia 9 arată consecinţele ,emodinamice consecutive leziunii valvulare •
4.Sindromul miocardic totalitatea simptomelor i semnelor datorate afectării iniţiale i predominante/primitive0 a miocardului
".Miocardita 5 sunt prezente infiltrate inflamatorii miocardice i leziuni miocitare tiolo#ie 5 infecţioasă 6 virale 9 Co'ac(ie c,o #ripal poli virusuri ,epatitice • • bacteriene 9 difterie R"" %8C bruceloză salmoneloză ric(etsii 9 tifos e'antematic febra Q • • spiroc,ete 9 sifilis • fun#i • parazitare 9 tric,ineloza to'oplasmoza 5 neinfecţioasă 6 autoimune • • metabolice 9 amiloidoză endocrine • to'ice 9 into'icaţii cu plumb mercur arsen medicamente • iradiere Simptomatolo#ie 5 multe cazuri pot fi asimptomatice 5 debut insidios 6 • &n #eneral pe parcursul a c*torva zile Sindroame cardiovascular
a#e 1 of $
&ntr5un conte't infecţios 9 febră catar mial#ii artral#ii 5 pacienţii pot prezenta 6 • fati#abilitate • ameţeli sincope dispnee • • palpitaţii dureri precordiale Semne cardiovasculare 5 semne de cardiome#alie 6 • oc ape'ian deplasat • aria matităţii cardiace mărite • eventual frecătură pericardică "uscultaţie 6 • z#omote cardiace 6 de intensitate diminuată &n special z#omotul I ritmice sau cu diverse tulburări de ritm ta,icardie disproporţionată cu temperatura sau apărută la efort minim z#omotul III @ #alop ventricular st*n# suflu sistolic de insuficienţă mitrală funcţională • 5 puls mic uneori alternant 5 ,ipotensiune arterială cu pensarea tensiunii diferenţiale 5 tendinţă la oc cardio#en &n cazurile #rave 'plorări paraclinice 5 robe de laborator 6 leucocitoză 9 tablou leucocitar modificat &n funcţie de etiolo#ie • D ?SE • • D enzimele de necroză miocitară &n cazurile mai #rave 6 creatin(inaza aspartat aminotransferaza lacticode,idro#enaza 5 Radio#rafia toracică 9 cardiome#alie colecţie pericardică •
5
5
5
lectrocardio#rama 9 modificări tranzitorii nespecifice 6 se#ment S% subdenivelat • % apaltizat i inversat • tulburări de ritm 6 • ta,icardie sinusală e'trasistole fibrilaţie atrială • tulburări de conducere 9 blocuri "? sau de ramură cocardio#rafia 9 identifică 6 • mărirea cavităţilor • ,ipo(inezia • colecţia pericardică 8iopsie miocardică 9 pentru confirmarea modificărilor structurale miocardice
8.Cardiomiopatiile boli primitive ale miocardului asociate cu disfuncţie cardiacă a0 Cardiomiopatia dilatativă/CM=0 insuficienţă contractilă J dilataţie cardiacă 5 toate cavităţile cardiace sunt dilatate dar pereţii au &n #eneral #rosime normală Simptomatolo#ie Sindroame cardiovascular
a#e 1! of $
5 5
mai frecventă la bărbaţii de v*rstă mi7locie debut insidios cu 6 simptome de insuficienţă ventriculară st*n#ă mai rar dreaptă • • dureri precordiale necaracteristice • episoade de embolie pulmonară sau sistemică 5 simptomatolo#ia se a#ravează &n timp @ simptome de insuficienţă cardiacă ireductibilă Semne cardiovasculare Inspecţie alpare ercuţie 9 aspect de cardiome#alie #lobală "uscultaţie 6 • z#omote cardiace 6 ta,icardice sau aritmice de intensitate diminuată uneori 9 z#omotul II dedublat parado'al &n caz de bloc de ramură st*n#ă #alop ventricular sau atrial • sufluri de insuficienţă mitrală sau tricuspidiană funcţională 5 puls de amplitudine scăzută sau c,iar parado'al &n cazurile #rave 5 ,ipotensiune arterială 5 se decelează modificări sistemice ce traduc insuficienţa ventriculară st*n#ă sau dreaptă 6 • raluri crepitante bazale colecţie pleurală • ,epatome#alie de stază • • 7u#ulare tur#escente 'plorări paraclinice 5 Radio#rafia toracică evidenţiază6 • mărirea cavităţilor cardiace • staza pulmonară 5 lectrocardio#rama 6 • tulburări de ritm 9 ta,icardie sinusală fibrilaţie atrială • tulburări de conducere 9 bloc de ram st*n# • microvolta7 comple' QRS • ,ipertrofie ventriculară st*n#ă sau biventriculară ?ariante 5 Cardiomiopatia dilatativă alcoolică 6 • după un consum cronic de cel puţin )- # alcool > zi minim ani • are un potenţial de reversibilitate după abstinenţă 5 Cardiomiopatia dilatativă periapartum 6 • &n ultima lună de sarcină sau &n primele luni postpartum • &n #eneral la multipare cu sarcini #emelare • cordul revine la normal la 1>3 din paciente b0 Cardiomiopatia hipertrofică/CME0 ,ipertrofie ventriculară concentrică marcată/simetrică>asimetrică0 J insuficienţă diastolică prin scăderea complianţei ventriculare i umplere ventriculară alterată 5 &n ,ipertrofia asimetrică 6 • este implicat septul ventricular @ obstrucţie subvalvulară /stenoză aortică subvalvulară0 &n treimea mi7locie a e7ecţiei • la producerea obstrucţiei mai participă 6 preoeminarea septului intraventricular micarea spre sept a valvei mitrale anterioare/S"M 9 s
a#e 1$ of $
Simptomatolo#ie 5 dispnee 6 • prin creterea presiunii venoase i capilare pulmonare 9 datorită L complianţei pulmonare • sub toate formele de manifestare 9 mai rar edem pulmonar acut 5 an#ina pectorală 6 datorită 6 • D masei miocardice D presiunea diastolică rela'area miocardică &nt*rziată • are aspect tipic sau atipic cedează inconstant la nitro#licerină • 5 sincopa 9 apare &n forma obstructivă după un efort intens 5 palpitaţiile 9 date de contracţiile miocardice puternice i de tulburările de ritm 5 moarte subită 9 uneori &n plin efort fizic Semne cardiovasculare 5 &n absenţa obstrucţiei dinamice sistolice 6 Inspecţie alpare 9 oc ape'ian deplasat lateral de intensitate crescută "uscultaţie 6 z#omote cardiace ritmice sau aritmice #alop ventricular st*n# uneori suflu sistolic apical sau mezocardiac • puls periferic abrupt amplu dar de durată scurtă • puls venos 7u#ular amplu 9 datorită complianţei reduse a ventriculului drept 5 &n prezenţa obstrucţiei dinamice sistolice 9 CME obstructivă 6 Inspecţie alpare 6 • oc ape'ian 6 adesea deplasat lateral puternic de durată scurtă bifid 9 obstrucţia dinamică &ntrerupe e7ecţia freamăt sistolic pe mar#inea st*n#ă a sternului • "uscultaţie 6 z#omote cardiace normale uneori z#omotul II dedublat parado'al • • suflu sistolic de e7ecţie 6 debut tardiv cu frecvenţă &naltă intensitate ma'imă &n telesistolă 9 pe mar#inea st*n#ă a sternului spaţiul III intercostal iradiază uneori spre ape' dar nu i spre vasele mari ale #*tului • puls arterial carotidian amplu abrupt bifid /bisferian0 'plorări paraclinice 5 Radio#rafia toracică 6 indică pentru mult timp un cord cu siluetă normală ,ipertrofia nefiind &nsoţită de dilataţie • 5 lectrocardio#rama 6 ,ipertrofie ventriculară st*n#ă • unde Q patolo#ice &n ?35?! prin depolarizarea prelun#ită a septului ,ipertrofiat • 5 cocardio#rafia 9 metoda neinvazivă de elecţie pentru dia#nosticul CME 6 5 Cateterismul cardiac 9 pentru măsurarea presiunilor intracavitare c0 Cardiomiopatia restrictivă/CMR0 5 diminuarea complianţei complianţei ventriculului st*n# @ alterarea funcţiei diastolice 5 boala afectează at*t micardul c*t i endocardul 5 aspect morfopatolo#ic 9 fibroză Sindroame cardiovascular
a#e 1) of $
5
diminuarea funcţiei diastolice determină p*nă la contracţia atrială 6 scădere bruscă a presiunii la &nceputul diastolei 9 prin dilataţia rapidă a unei cavităţi telediastolice mici @ ascensiune rapidă a presiunii 9 prin umplere ventriculară rapidă @ platou 9 deoarece ventricului umplut nu mai e distensibil @ se realizează aspectul de radical pe CN 5 pacienţii acuză 6 • fati#abilitate • dispnee i dureri toracice necaracteristice 'amen obiectiv 5 semne de insuficienţă ventriculară st*n#ă sau cardiacă #lobală 5 cord nedilatat 5 puls parado'al Kussmaul 5 =#.=if. 9 de pericardita constrictivă prin 6 impuls apical palpabil • staza pulmonară • absenţa calcificărilor • orme clinice 5 endocardita FTffler 5 endomiocardofibroza 5 cardiomiopatia sud5africană
.Sindromul pericardic totalitatea simptomelor i semnelor datorate afectării primare sau secundare a pericardului
".ericardita acută tiolo#ie 6 5 pericardite acute idiopatice 5 pericardite acute infecţioase 6 • virale 9 Co'a(ie c,ovirus "denovirus • bacteriene 9 streptococ pneumococ stafilococ etc. • tuberculoase fun#ice • alte infecţii 5 pericardite neinfecţioase 9 din 6 • infarct miocardic acut • uremie • neoplasme Sindroame cardiovascular
a#e 1+ of $
• •
mi'edem boli autoimune 9 lupus eritematos sistemic poliartrită reumatoidă
orme clinice 6 a) uscată , fibrinoasă
Simptomatolo#ie 5 simptome #enerale 6 febră sau subfebrilităţi • • astenie mial#ii artral#ii 5 durere toracică 6 substernal cu caracter pon#itiv • • iradiată &n umărul st*n# sau la baza #*tului • se intensifică &n 6 inspir forţat tuse de#lutiţie • diminuă la aplecarea corpului &nainte 5 dispnee moderată Semne cardiovasculare Inspecţie ercuţie 9 normal alpare "uscultaţie 6 • frecătura pericardică5mezocardiacă &n ambele faze ale ciclului cardiac superficială se accentuează la presiunea cu stetoscopul inspir profund sau manevra ?alsalva b) exudativă
Simptomatolo#ie 5 simptome #enerale 9 febră frisoane transpiraţii astenie scădere ponderală 5 durere toracică 9 presiune difuză surdă 5 dispnee 9 proporţională cu cantitatea de revărsat pericardic 5 &n revărsate mari @ compresie pe or#anele &nvecinate 6 • bronii tra,ee @ tuse • nerv recurent @ disfonie/ră#ueală0 • nerv frenic @ su#,iţ • esofa# @ disfa#ie Semne #enerale 5 atitudine antidispneizantă 6 #enupectorală 9 de :ru#ă ma,omedană; • &n ezut i cu corpul aplecat &nainte 9 :semnul pernei; • 5 cianoză moderată Semne cardiovasculare Inspecţie 6 • la copii cu colecţie mare 9 re#iune precordială i epi#astrică bombată • oc ape'ian neobservabil alpare 6 • oc ape'ian 6 de intensitate diminuată 9 situat &n interiorul ariei matităţii cardiace imperceptibil ercuţie 6 aria matităţii cardiace mărită &n funcţie de cantitatea de lic,id 6 • iniţial 9 un#,iul ,epatocardiac devine optuz apoi 9 D matitatea absolută pe seama limitei superoe'terne &n final 9 aspect de triun#,i ec,ilateral "uscultaţie 6 Sindroame cardiovascular
a#e 2- of $
z#omote cardiace ta,icardice de intensitate diminuată 'plorări paraclinice 5 Radio#rafie toracică 6 • &n pericardita uscată 9 normal • &n pericardita e'udativă 6 • umbră cardiacă mărită de aspect triun#,iular cu baza pe diafra#m • pulsaţii reduse sau absente ale mar#inii inimii 5 lectrocardio#rama 6 • microvolta7 • se#ment S% supradenivelat concordant &n mai multe derivaţii cu concavitatea superioară 5 onocardio#rama 9 &nre#istrează frecătura pericardică 5 cocardio#rafia 6 metodă de elecţie • • permite aprecierea stării pericardului i a cantităţii de lic,id acumulat 5 ericardocenteză 9 recoltarea lic,idului pericardic •
c) tamponadă pericardică
5
complicaţie a pericarditei e'udative &n care creterea presiunii intrapericardice impiedică umplerea ventriculară p*nă la blocarea completă a inimii &n sistolă Semne i simptome de debit cardiac scăzut 5 ,ipotensiune arterială sistemică 5 puls parado'al Kussmaul 5 ,ipertensiune venoasă sistemică 5 7u#ulare tur#escente 5 ,epatome#alie de stază
8.ericardita cronică a) constrictivă
5
&n această formă pericardul devine ri#id &n#roat i c,iar calcifiat se transformă practic &ntr5o carapace fibroasă sau calcară @ 7enează umplerea diastolică dar i contracţia sistolică 5 :anzer,erz; 9 #ermană 9 : inimă &n cuirasă; tiolo#ie 5 tuberculoza mai rar infecţii bacteriene 5 cola#enoze 5 metabolică 9 uremie 5 rar 9 reumatism articular acut Simptomatolo#ie 5 simptome #enerale 9 astenie anore'ie uneori disfa#ie 5 ameţeli sau sincope de efort 9 inadaptarea debitului cardiac la necesităţi 5 dispnee de efort 5 discomfort abdominal difuz 9 precede instalarea ascitei 5 dureri &n ,ipocondrul drept Semne #enerale 5 cianoză 5 edeme periferice Semne cardiovasculare 5 %" scăzută tensiune diferenţială scăzută 5 puls slab ta,icardic presiunea pulsului scăzută 5 7u#ulare 6 • tur#escente nepulsatile • se destind &n inspir aspect al 7u#ulo#ramei &n :M; • Inspecţie 6 Sindroame cardiovascular
a#e 21 of $
retracţia precordială sistolică 9 mai ales &n pericardita constrictivă asociată cu mediastinopericardită alpare 6 • oc ape'ian de intensitate scăzută • &n mediastinopericardită 9 ocul ape'ian devine fi' i nu ii modifică sediul cu poziţia pacientului ercuţie 6 • aria matităţii cardiace &n limite normale "uscultaţie 6 z#omote cardiace de intensitate diminuată • dedublarea z#omotului II &n inspir prin &nc,iderea precoce a valvei aortice datorită debitului • scăzut al ventricului st*n# clic pericardic 6 • &n protodiastolă &n zona ventriculară st*n#ă accentuat &n inspir Semne ale altor aparate 5 colecţii pleurale de obicei bilaterale caracteristic 9 lipsa semnelor de stază pulmonară • 5 ,epatome#alie dureroasă 5 ascită precoce 6 cu tendinţă de refacere rapidă • • rezistentă la tratament • &n discordanţă cu edemele periferice reduse 'aminări paraclinice 5 Radiolo#ie 6 • prezenţa calcificărilor pericardice • absenţa sau diminuarea pulsaţiilor cardiace silueta cardiacă normală • lipsa stazei pulmonare • 5 lectrocardio#rama 6 microvolta7 • modificări ale undei i % • aritmii cardiace • 5 cocardio#rafie 9 stabilirea dia#nosticului 5 Cateterismul cardiac 6 • &nre#istrează presiunile de umplere • aspect :dip5plateau; al curbei presionale din ventriculul drept 9 cobor*re abruptă a presiunii la &nceputul diastolei urmată de un platou mezotelediastolic •
b) lichidiană cronică
5 5
se consideră cronică o pericardită lic,idiană a cărui revărsat nu se reabsoarbe după ! luni evoluează rar cu semne de constricţie pericardică fiind &n #eneral izolată i latentă
Sindroame cardiovascular
a#e 22 of $
!.Sindromul de isc,emie miocardică > Sindromul coronarian totalitatea simptomelor i semnelor datorate suferinţei miocardului prin apariţia unui dezec,ilibru &ntre necesarul i aportul de o'i#en 5 termen #eneric 9 cardiopatie ischemică tiolo#ie a0 Cauze determinante 6 5 ateroscleroza coronariană 6 )5+- din suferinţele coronariene • ateroamele @ stenoze pe traiectul subepicardic al coronarelor @ isc,emie coronariană 6 • de efort 9 lumenul e redus cu $5)- de repaus 5 lumenul e redus cu +- Sindroame cardiovascular
a#e 23 of $
ateroamele cu suprafaţa nere#ulată ulcerate sau fisurate se complică cu tromboze @ isc,emia miocardică instabilă sau necroza miocardică /infarct miocardic acut0 5 arterite ale arterelor coronare mici 6 • poliarterita nodoasă • boala %a(a
Clasificare 9 &n funcţie de durerea an#inoasă 5
5
Cardiopatie isc,emică dureroasă an#ină pectorală 6 stabilă de efort • instabilă 6 • de novo de efort a#ravată de repaus 9 inclusiv an#ina rinzmetal infarctul miocardic
5 5 5 5
Cardiopatie isc,emică nedureroasă isc,emie miocardică silenţioasă tulburări de ritm i de conducere insuficienţă cardiacă de ori#ine isc,emică moarte subită
"."n#ina pectorală durerea precordială de cauză coronariană cu durată scurtă produsă de o isc,emie miocardică ce &ncetează &nainte de a determina leziuni celulare ireversibile orme clinice 5 an#ina pectorală de efort stabilă 6 apare la eforturi constante pe care bolnavul le cunoate • &n ultimele săptăm*ni nu s5a produs nici o modificare &n caracteristicile acesteia • • nivelul de efort la care apare an#ina 9 pra# an#ios 5 an#ina pectorală instabilă 6 Sindroame cardiovascular
a#e 24 of $
apar modificări &n caracterul atacurilor an#inoase 9 intensitate iradiere localizare condiţii declanatoare sau de dispariţie etc. • frecvent evoluează spre infarct miocardic Mecanism de producere 5 le#at de perturbările metabolice ce se petrec la nivelul miocardului &n momentul &n care e'istă o discrepanţă &ntre necesităţile de o'i#en ale miocardului i posibilităţile de aprovizionare ale acestuia cu substanţe nutritive de către flu'ul san#uin @ 6 scad fosfaţii macroer#ici • • acidoză lactică • crete influ'ul de Ca etc. =ia#nosticul 5 se bazează pe o anamneză corectă i pe analiza semiolo#ică detaliată a durerii precordiale 5 nu poate fi confirmat sau infirmat &n mod absolut de nici o e'plorare paraclinică Simptomatolo#ie 5 durerea precordială 6 "naliza semiolo#ică a "n#ina pectorală stabilă "n#ina pectorală instabilă Infarctul miocardic acut durerii Focalizare 5 precordială 5 precordială 5 precordială 5 pe o suprafaţă mare Iradiere 5 umăr 5 umăr 5 e'tinsă 5 membrul superior 5 membrul superior 5 diferă de iradierile st*n# p*nă la ultimele st*n# p*nă la ultimele anterioare două de#ete două de#ete 5 sau &ntr5un loc nou sau suplimentar Caracter 5 constrictiv 5 constrictiv 5 constrictiv e'primat 5 sf*ietor Intensitate 5 medie sau mare 5 mare 5 foarte mare atroce =urată 5 ma'. 1 min. 5 153- min. 5 peste 3- min. Condiţii de apariţie 5 efort 5 pra# an#ios redus 5 repaus 5 repaus Condiţii de dispariţie 5 repaus 5 nitro#licerină 5 antial#ice ma7ore 9 5 nitro#licerină sublin#ual &n doze opiacee sublin#ual 9 răspuns crescute 9 răspuns complet &n 153 min. incomplet Simptome de 5 an'ietate 5 transpiraţii 5 dispnee an#oasă acompaniament 5 dispnee 5 #reaţă 5 a#itaţie psi,omotorie 5 palpitaţii 5 transpiraţii 5 #reţuri vărsături 5 paloare 5 ,ipotensiune arterială •
Semne 5 &n afara crizei e'amenul obiectiv poate fi &n limite normale sau se pot constata semne ala valvulopatiilor de fond 5 este necesară evidenţierea factorilor de risc pentru ateroscleroză sau pentru localizările e'tracardiace ale acestora 6 • antecedente familiale de cardiopatie isc,emică ateroscleroză =U E%" obezitate • istoric de E%" =U "?C isc,emice claudicaţie intermitentă • 'antelasmă 'antoame • sufluri arteriale pulsuri arteriale de intensitate scăzută sau absente fumat • Sindroame cardiovascular
a#e 2 of $
5
&n criză 6 • tensiune arterială scăzută sau normală • z#omote cardiace ta,icardice z#omot II dedublat • #alop ventricular st*n#/protodiastolic0 sau arterial presistolic suflu sistolic &n zona ventriculară st*n#ă prin disfuncţie de pilieri •
'plorări paraclinice lectrocardio#rama 6 5 &n afara crizelor 6 • la - dintre pacienţi poate fi normal • la restul pot fi prezente 6 modificări minore 6 − unde % aplatizate ne#ative sau bifazice − scăderea bruscă a amplitudinii undei % de la o derivaţie la alta modificări ma7ore 6 − tulburări de repolarizare 9 S% subdenivelat i % inversat − tulburări de conducere 9 blocuri "? sau de ramură semne de ,ipertrofie a ?S 5 &n timpul crizei 6 • modificările sunt similare &n cele 2 tipuri de an#ină pot fi mai accentuate &n cea instabilă • undă % modificată 6 ne#ativă amplă simetrică @ isc,emie subepicardică pozitivă amplă simetrică @ isc,emie subendocardică • se#ment S% denivelat 6 subdenivelare minim 1 mm orizontal sau descendent @ leziune subendocardică supradenivelare se#ment S% @ leziune subepicardică 5 modificările electrocardio#rafice au un caracter distinctiv 9 reversibilitatea 6 traseul revine la normal după 25$ minute de la atacul an#inos 5 &n an#ina pectorală instabilă 9 mobilitatea modificărilor de repolarizare la &nre#istrări electrocardio#rafice repetate este caracteristică %estul de efort pe bicicleta er#ometrică sau pe covorul rulant 6 5 la pacienţii cu durere precordială i cu CN normal sau cu dureri atipice 5 indicatori de cardiopatie isc,emică &n timpul testului pe CN 6 subdenivelarea se#mentului S% cu peste 2mm • supradenivelarea se#mentului S% cu peste 1mm • • apariţia ,ipotensiunii arteriale • apariţia aritmiilor ventriculare Coronaro#rafia 6 5 la pacienţii cu an#ină pectorală instabilă ce urmează sa fie supui la intervenţii c,irur#icale
orme clinice speciale 5 an#ina rinzmetal 6 • mecanism 9 spasmul coronarian produs 6 fie &n apropierea unei leziuni aterosclerotice 9 stenoză pro'imală a unei artere coronare principale fie pe coronarele indemne durerea 6 • apare &n repaus are durată prelun#ită Sindroame cardiovascular
a#e 2! of $
intensitate mai crescută crizele 6 :an#orul cu orar fi'; 9 survin ciclic la aceeai oră din zi sau din noapte se &nsoţesc de aritmii cedează promt la vasodilatatoare CN &n criză @ supradenivelarea se#mentului S%
•
•
5
sindromul V coronarian 6 • constă &n an#ină pectorală tipică dar cu artere coronare epicardice an#io#rafic normale substrat @ boala vaselor coronare mici intramurale 9 an#ină microvasculară •
8.Infarctul miocardic acut necroză circumscrisă a unei zone de miocard produsă prin reducerea brutală a aportului san#uin coronarian &n acel teritoriu ca urmare a ocluziei coronariene 5 accidentul ocluziv apare pe o placă aterosclerotică pree'istentă ce suferă 6 • proces de tromboză acută/&n cele mai multe cazuri0 • ,emora#ie subintimală sau &n placă Simptome a0 Manifestări prodromale 5 infarctul miocardic acut apare la pacienţi 6 aparent sănătoi indemni din punct de vedere al unei boli coronariene • • cu istoric de an#ină pectorală 5 la acetia apar cu zile sau săptăm*ni &naintea declanării infarctului episoade de an#ină pectorală instabilă tulburări de ritm episoade de astenie marcată crize de transpiraţii senzaţie ine'plicabilă de teamă b0 =ebutul infarctului miocardic acut 5 ,iperal#ic 6 • cea mai caracteristică formă de debut • infarctele transmurale sunt cele mai dureroase • durează ore după care dispare treptat lăs*nd &n urmă o senzaţie de 7enă ce poate persista 152 zile • nitro#licerina nu are efect asupra durerii @ antial#ice ma7ore 9 morfină mial#in • pacientul 6 an'ios a#itat &n căutarea unei poziţii antal#ice poate prezenta tulburări de contienţă 6 confuzie @ obnubilare @ sincope • infarctul miocardic acut inferior este &nsoţit de 6 durere epi#astrică #reţuri vărsături balonări su#,iţ • palpitaţiile su#erează tulburări de ritm dispneea su#erează instalarea insuficienţei ventriculare st*n#i acute • 5 silenţios 6 • )51- din cazuri pacienţii nu relatează durere precordială sau aceasta a fost atenuată • se descoperă la CN sub formă de sec,ele 5 prin complicaţii 6 • insuficienţă ventriculară st*n#ă acută Sindroame cardiovascular
a#e 2$ of $
• • •
oc tulburări de ritm i de conducere accidente trombembolice
c0 erioada de stare 5 durează 5! săptăm*ni &n acest timp ma7oritatea pacienţilor sunt asimptomatici 5 reapariţia durerilor precordiale indică 6 e'tinderea infarctului • an#ină pectorală reziduală • 5 la 253 zile de la debut poate să apară pericardita satelită 5 la 253 săptăm*ni unii pacienţi dezvoltă o pericardită postinfarct 9 sindrom =ressler d0 erioada de convalecenţă 5 durează &ntre 253 luni 5 capacitatea de efort a pacientului crete pro#resiv Semne #enerale 5 a#itaţie psi,omotorie an'ietate > apatie confuzie 5 instabilitate poziţională 5 te#umente palide cu transpiraţii reci 5 subfebrilităţi Semne cardiovasculare 5 modificări ale pulsului 9 depresibil ta,icardic bradicardic aritmic 5 tensiunea arterială scăzută>crescută cu tendinţă la oc 5 z#omote cardiace 6 • de intensitate diminuată cu diverse tulburări de ritm • z#omotul II dedublat 9 traduce instalarea unui bloc de ramură • z#omot III 9 cu semnificaţie de #alop ventricular st*n# • suflu sistolic de insuficienţă mitrală funcţională sau acută frecătură pericardică 9 mai ales &n infarctul transmural • Semnele altor aparate 9 le#ate &n #eneral de coplicaţiile infarctului miocardic acut 5 aparat respirator 6 • ta,ipnee raluri crepitante bazal bilateral cu e'tindere &n funcţie de severitatea insuficienţei ventriculare st*n#i • 5 ,epatome#alie 5 distensie abdominală 5 oli#5>anurie 'plorări paraclinice Probe de laborator :
5 5
nespecifice 6 leucocitoză ?SE fibrino#en #licemie 9 crescute mar(eri biolo#ici ai necrozei miocardice 6 • troponinele cardiac specifice 6 − nu sunt prezente normal &n s*n#e − cresc la 3512 ore după debutul durerii − permit dia#nosticul bioc,imic inclusiv al infarctelor mici troponina % cardiac specifică/c%n%0 9 se menţine pentru $51- zile troponina I cardiac sepcifică/c%nI0 9 se menţine pentru 1-514 zile creatininfosfo(inaza/CK0 9 modalitatea curentă de evaluare a necrozei miocardice • D &n ser la 3512 ore de la debutul durerii i atin#e nivelul ma'im la 24 ore i se normalizează &n 3 zile Sindroame cardiovascular
a#e 2) of $
nivelul crescut al izoenzimei M8 al creatininfosfo(inazei este specific necrozei miocardice deoarece CK crete #lobal i &n alte necroze musculare aspartat aminotransferaza/"S"% %NG0 6 are specificitate redusă &ncepe să crească la )512 ore atin#e ma'imul &n 2453! ore se normalizează &n 354 zile crete i &n alte leziuni necrotice 9 musculatura striată ficat pancreas lacticode,idro#enaza/F=E0 6 izoenzima F=E 1 este specifică pentru miocard crete la 2453! ore atin#e ma'imul &n 35! zile i se menţine 152 săptăm*ni
•
•
Electrocardiografia :
5 5
5
permite dia#nosticul infarctului localizarea sa apro'imarea &ntinderii i identificarea tulburărilor de ritm i de conducere apărute 3 modificări sunt caracteristice 6 isc,emia @ modificarea undei % • • leziunea @ denivelarea se#mentului S% • necroza @ apariţia undei Q patolo#ice 6 amplitudine de peste 2 din unda R durată de peste --4 secunde evoluţia electrocardio#rafică a infarctului miocardic acut 6 comparativ cu normal 6
a0 stadiul acut faza iniţială &n primele minute5o oră mai rar surprinsă 6 • debutul modificărilor este subendocardic apare unda % &naltă ascuţită simetrică se#mentul S% se subdenivelează iniţial apoi rapid se supradenivelează concavitatea &n sus • faza de infarct acut 6 &n primele ore se#mentul S% supradenivelat devine concav &n 7os i &n#lobează unda % @ aspect de undă &n dom ardee 9 marea undă monofazică după )512 ore apar semnele necrozei propriu5zise 9 unda Q patolo#ică sau comple' de tip QS • faza de infarct miocardic acut constituit ziua 25$ 6 undele % se desprind din se#mentul S% i devin ne#ative ascuţite 9 isc,emie subepicardică se#mentul S% supradenivelat tinde să se reducă pro#resiv unda Q patolo#ică se menţine sau c,iar se ad*ncete b0 stadiul subacut/IM" recent0 săptăm*ni 9 253luni 6 se#mentul S% revine la linia izoelectrică • • persistă unda Q de necroză • persistă unda % isc,emică c0 stadiul cronic sec,elar cicatricial 9 luni5ani 6 • persistă unda Q patolo#ică
Sindroame cardiovascular
a#e 2+ of $
cu
5
localizarea infarctului miocardic &n funcţie de derivaţiile &n care apar modificări 6 • infarct miocardic inferior recent 9 =II =III a? 6
•
infarct miocardic acut anterior e'tins 9 ?15?! ± =I ± a?F 6
•
infarct miocardic acut anteroseptal 9 ?15?3 6
•
infarct miocardic acut anterolateral 9 =I a?F ?45?! infarct miocardic acut lateral &nalt 9 =I infarct miocardic acut subendocardic 6 S% subdenivelat % ne#ativ ad*nc simetric ± undă Q patolo#ică lipsa undei Q patolo#ice 9 :infarct non5Q; &n 6 infarct subendocardic intramural subepicardic prezenţa unei trombolize coronariene spontane
• •
•
a?F
Examenul radiologic 9 poate decela 6
5 5 5
staza pulmonară cardiome#alia anevrismul ventricular
Ecocardiografia 9 identifică i cuantifică 6
5 5 5 5
zonele de cinetică anormală anevrismul ventricular pericardita trombii ventriculari etc.
$."ritmiile cardiace Sindroame cardiovascular
a#e 3- of $
totalitatea tulburărilor apărute &n formarea sau conducerea impulsurilor
"."ritmii supraventriculare a) Tahicardia sinusală tulburare de ritm comună &n care frecvenţa cardiacă crete la 1--51->min i este determinată de creterea automatismului normal al nodulului sinusal 5 cauze 6 fiziolo#ice 9 efort emoţii altitudine febră fumat consum de cafea etc. • • patolo#ice 6 cardiopatie isc,emică stenoză mitrală embolii pulmonare insuficienţă cardiacă ,ipertiroidism infecţii 5 simptome 6 • nelinite • palpitaţii dureri precordiale • 5 semne cardiovasculare 6 z#omote ta,icardice z#omotul I accentuat • • puls ritmic accelerat de amplitudine scăzută fără modificare la masa7ul sinusului carotidian 5 lectrocardio#rama 6 • unde cu ori#ine sinusală constantă • intervale re#ulate frecvenţă 1--51->min •
b) Bradicardia sinusală reducerea frecvenţei cardiace sub !->min 5 cauze 6 • fiziolo#ice 9 la atleţi &n timpul somnului &n #eneral prin creterea tonusului va#al • patolo#ice 6 infarct miocardic acut inferior tumori cerebrale icter obstructiv mi'edem 5 simptome 6 • ameţeli mai rar sincope • tulburări de vedere 5 lectrocardio#rama 6 • unde de ori#ine sinusală constantă • interval constant frecvenţă cardiacă sub !->min •
Sindroame cardiovascular
a#e 31 of $
c) Aritmia sinusală cea mai frecventă aritmie i este caracterizată printr5o variaţie a ciclurilor ce depăete -1!s 5 apare frecvent la persoane normale sau asociată cu 6 bradicardia sinusală bloc atrioventricular ta,icardia sinusală 5 are 2 forme 6 • respiratorie 6 asimptomatică &n inspir frecvenţa cardiacă D iar &n e'pir L lectrocardio#ramă 6 − unde sinusale − intervale cu variaţii peste -1!s
•
nerespiratorie 6 poate produce palpitaţii ameţeli sincope
d) prirea nodulului sinusal &ncetarea formării impulsului la nivelul nodulului sinusal temporar sau de scurtă durată 5 cauze 6 • &n condiţii de cretere a tonusului va#al • &n infarctul miocardic acut • miocardite ,iperpotasemii • 5 simptome 6 • ameţeli sincope • lipotimii 5 semne 9 pauze &n apariţia z#omotelor cardiace i a pulsului de durată variabilă 5 lectrocardio#rama 6 intervale lun#i •
e) !indromul de nod sinusal bolnav 5 are element comun o disfuncţie a nodulului sinusal cu spectru lar# de manifestări clinice uneori cuprinde atriile 7oncţiunea atrioventriculară i sistemul de conducere 5 include 6 • bradicardie sinusală severă oprirea nodulului sinusal • • bloc sinoatrial sindrom bradicardie5ta,icardie 9 ta,icardie sinusală fibrilaţie flutter atrial • • fibrilaţie atrială cu frecvenţă 7oasă 5 clinic 6 lipotimii • • sincope verti7 • palpitaţii • dureri precordiale Sindroame cardiovascular
a#e 32 of $
f) Extrasistolele supraventriculare bătăi premature precoce cu ori#ine &ntr5un focar ectopic supraventricular 5 cauze 6 • la persoane normale &n condiţii de oboseală stress fumat alcool cafea • patolo#ic 6 infarct miocardic cardiopatie isc,emică valvulopatii insuficienţă cardiacă ,ipertiroidism 5 simptome 6 ma7oritatea sunt asimptomatice • uneori palpitaţii nelinite ameţeli • 5 semne 6 • pe un puls periferic re#ulat apare o undă precoce urmată de o pauză 5 lectrocardio#rama 6 • unde precoce premature cu morfolo#ie diferită de undele ale ritmului de bază • interval R modificat • comple'e QRS normale • pauză poste'trasistolică decalantă mai rar compensatorie
g) Tahicardia paroxistică supraventriculară"TP!#) ta,iaritmie caracterizată prin debut i sf*rit brusc av*nd la ori#ine un focar ectopic supraventricular din care descărcarea impulsurilor se face cu o frecvenţă de 1!-522->min 5 cauze 6 • la persoane normale &n condiţii stresante • la pacienţi cu 6 valvulopatii prolaps de valvă mitrală cardiomiopatii cardiopatie isc,emică infarct miocardic ,ipertensiune arterială sindroame de pree'citaţie 5 simptome 6 • debut brusc cu palpitaţii dureri toracice an'ietate lipotimie • sf*rit brusc urmat de poliurie trecătoare 5 semne 6 • ritm cardiac rapid re#ulat uneori #alop presistolic • puls filiform ocazional alternant • L tensiunea arterială • la bolnavii cu cardiopatii or#anice 9 un acces prelun#it %S? poate declana un episod de an#ină pectorală sau decompensare cardiacă 9 valabil pentru toate ta,iaritmiile • oprirea unui episod de %S? prin 6 masa7ul sinusului carotidian Sindroame cardiovascular
a#e 33 of $
manevre va#ale 6 − compresia #lobilor oculari − manevra ?alsalva − provocarea vomei etc. 5 lectrocardio#rama 6 • ritm cardiac cu frecvenţa de 1!-522->min re#ulat unde cu morfolo#ie diferită faţă de cele ale ritmului sinusal 9 situate &nainte &n timpul/nu se • văd0 sau după comple'ul QRS • QRS normal
h) $lutterul atrial 5 caracterizat printr5un ritm re#ular de 2-53->min dar cu o frecvenţă ventriculară mai scăzută din cauza e'istenţei unui bloc atrioventricular 5 blocul &n funcţie de c*te unde se transmit la ventricul poate fi 6 261 • 361 • • 461 • rar nere#ulat 5 cauze 6 • rar la persoanele normale 9 cafea stres alcool • &n #eneral traduc e'istenţa unor 6 boli cardiace or#anice embolii pulmonare cord pulmonar cronic ,ipertiroidism etc. 5 simptome 6 • dispnee an'ietate sincope • palpitaţii dureri precordiale • lipotimii • sunt mai accentuate la #rade mai mici ale blocului 5 semne 6 • ritm cardiac i puls re#ulat/ta,icardic sau nu0 9 de 1->min • la masa7ul sinusului carotidian @ D 8"? i frecvenţa cardiacă se reduce &n trepte 5 lectrocardio#rama 6 • undele sinusale sunt &nlocuite de undele cu frecvenţă de 2-53->min • aspect de :dinţi de fierăstrău; continuu fără interval izoelectric &ntre unde • adesea cu o componentă pozitivă i una ne#ativă • QRS normal apare cu o frecvenţă le#ată de #radul blocului ventricular
i) $ibrila%ia atrială"$A) Sindroame cardiovascular
a#e 34 of $
tulburare de ritm atrială des &nt*lnită caracterizată prin frecvenţă atrială de 3-5!-->min i frecvenţă ventriculară de -51->min datorită unui bloc atrioventricular fiziolo#ic nere#ulat Clasificare &n funcţie de frecvenţa ventriculară 6 • 1-->min 9 " cu ritm rapid P !->min 9 " cu ritm lent 5 datorită e'istenţei de focare ectopice atriale multiple • !-51-->min 9 " cu ritm mediu • 5 fiziopatolo#ie 6 • pierderea funcţiei de pompă a atriilor prin absenţa contracţiilor eficiente 5 cauze 6 • &n ma7oritatea bolilor cardiace or#anice 6 valvulopatii cardiopatie isc,emică etc. • cord pulmonar cronic • embolii pulmonare • ,ipertiroidism etc. 5 simptome 6 rar asimptomatic 9 de obicei fibrilaţia atrială cronică cu ritm mediu • • senzaţia de #reutate sau &nţepături precordiale • palpitaţii nelinite • dispnee an'ietate • simptome mai accentuate &n forma paro'istică 5 semne 6 • ritm cardiac nere#ulat aritmie completă • z#omot I variabil &n intensitate • z#omot II variabil absent • tensiunea arterială sistolică variabilă • puls periferic de amplitudine variabilă deficit de puls 5 lectrocardio#rama 6 • unde absente unde :f; cu frecvenţă &ntre 3-5!-->min de amplitudine i morfolo#ie variată • ritm ventricular nere#ulat cu comple' QRS normal • &n flutter5ul i fibrilaţia atrială undele i :f; sunt mai bine vizibile &n =II =III ?1 •
8."ritmii ventriculare a) Extrasistolele ventriculare bătăi precoce cu ori#ine ventriculară &n sistemul Eis5ur(in7e Clasificare 9 clasele Fon 6 • I 9 e'trasistole>min • II 9 e'trasistole bi#eminate • III 9 e'trasistole polimorfe • I? 9 salve de e'trasistole ? 9 e'trasistole cu fenomen R>% • 5 cauze 6 • la persoane normale &n prezenţa factorilor favorizanţi 9 emoţii cafea fumat alcool etc Sindroame cardiovascular
a#e 3 of $
orice cardiopatie or#anică cordul pulmonar cronic • ,ipertiroidism • • feocromocitom • ,ipo'ie • into'icaţii medicamentoase etc. 5 simptome 6 • palpitaţii an'ietate ameţeli • dureri precordiale • transpiraţii • pot fi &nsă i absente 5 semne 6 • bătăi premature la ascultaţia cordului i palparea pulsului periferic 9 urmate de o pauză compensatorie • după pauză 9 z#omotele #alopurile i suflurile devin mai clare 5 lectrocardio#rama 6 comple'e QRS premature neprecedate de unda • faza terminală orientată &n sens opus comple'ului QRS • • pauză compensatorie e'trasistole ventriculare cu pauză compensatorie 6 •
e'trasistole ventriculare bi#eminate 6
b) Tahicardia ventriculară un număr de 3 comple'e QRS &n succesiune cu o frecvenţă de 12-52-->min 5 ori#inea &n sistemul Eis5ur(in7e sau &n musculatura ventriculară 5 cauze 6 • apare doar &n condiţii patolo#ice de boală cardiacă or#anică 5 simptome 6 apar brusc i se accentuează &n timp • • palpitaţii dureri precordiale an#inoase • ameţeli sincope • dispnee p*nă la edem pulmonar acut • oc • a#ravarea insuficienţei cardiace moarte clinică • 5 semne 6 • debutul i sf*ritul episodului sunt brute ritm re#ulat cu frecvenţă de 12-52-->min • L tensiunea arterială • Sindroame cardiovascular
a#e 3! of $
5 lectrocardio#rama 6 • ritm re#ulat cu frecvenţă de 12-52-->min • comple'e QRS lar#i cel puţin 3 &n succesiune • se#mentul S% i unda % &n sens opus comple'ului QRS &nceput i sf*rit brusc urmat de o pauză compensatorie •
c) $lutterul ventricular aritmie #ravă adesea fatală survenind la pacienţii cu cardiopatii or#anice 5 frecvenţa ventriculară este de 2--53-->min iar ritmul re#ulat 5 simptome 6 • lipotimie • sincopă • oc • moarte clinică 5 semne 6 • z#omote cardiace rapide de intensitate scăzută • puls imperceptibil • tensiunea arterială mult scăzută sau nemăsurabilă 5 lectrocardio#rama 6 unde lar#i sinusoidale simetrice • • QRS S% % 9 nu se distin# • frecvenţă de 2-->min
d) $ibrila%ia ventriculară aritmie caracterizată printr5un ritm ,aotic cu mici contracţii fibrilatorii rapide nere#ulate dezor#anizate fără contracţii mecanice ventriculare eficiente 5 simptome 6 • pierderea cunotinţei • absenţa pulsului i a z#omotelor cardiace • oprirea micărilor respiratorii • după 152 min apare midriază 5 lectrocardio#rama 6 • unde deformate nere#ulate ce nu permit recunoaterea nici unei unde • frecvenţă &ntre 1-54-->min
Sindroame cardiovascular
a#e 3$ of $
C.%ulburări &n conducerea impulsurilor 8FGC &ncetinirea sau &ntreruperea conducerii inpulsului la nivelul căilor de conducere Wn funcţie de locul unde se produce modificarea de conducere 6 5 bloc sinusal 5 bloc intraatrial 5 bloc atrioventricular 5 bloc intraventricular a) Bloc atrio&ventricular"BA#) e'presia &ntărzierii sau &ntreruperea conducerii unuia sau mai multor impulsuri atriale la nivelul nodulului atrioventricular Wn funcţie de #radul &nt*rzierii 6
5 8"? #rad I 6 • apare 6 la persoane normale v*rstnici &n condiţii patolo#ice 6 − miocardita reumatismală − infarct miocardic inferior − supradoza7 di#italic etc. • lectrocardio#rama 6 alun#irea intervalului R -2- s se păstrează conducerea tuturor impulsurilor atriale la ventriculi
5 8"? #rad II /incomplet0 9 absenţa conducerii la ventriculi a unor impulsuri atriale apare &n 6 • into'icaţia di#italică reumatism articular acut difterie infarct miocardic acut etc. • forme 6 Mobitz I 6 − asimptomatic − caracteristic fenomenul Xenc(ebac, 9 alun#irea pro#resivă a intervalului R p*nă la blocarea unei unde
Mobitz II 6 − produce palpitaţii ameţeli sau c,iar sincope − blocarea conducerii undei este sistematizată/2>1 3>2 4>3 etc.0 Sindroame cardiovascular
a#e 3) of $
5 8"? #rad III/total0 6 toate impulsurile atriale sunt blocate la nivelul nodului atrioventricular @ activitate complet independentă a atriilor i ventriculilor • etiolo#ie 6 con#enital 6 − pacienţii sunt de obicei asimptomatici − frecvenţă cardiacă de 45!->min − ritmul de scăpare provine &n #eneral din fascicolul Eis − aspectul QRS frecvent normal dob*ndit 6 − &n into'icaţia di#italică difterie operaţii pe cord IM" − pacienţii prezintă crize sincopale de tip "dam5Stoc(es − frecvenţă cardiacă de 254->min − ritm de scăpare ventricular • semne 6 ritm lent sistole &n ecou 9 z#omote asurzite &n diastolă z#omot de tun 9 sistola atrială suprapusă pe sistola ventriculară lectrocardio#rama 6 • activitate atrială/ritm sinusal sau ectopic0 independentă de activitatea ventriculară/ritm idioventricular0
b) Bloc de ramură dreaptă 5 cauze 6 • poate apărea la persoane normale • de obicei este e'tresia unor 6 cardiopatii isc,emice ,ipertensive cardiomiopatii miocardite embolie pulmonară 5 lectrocardio#rama 6 • deviaţie a'ială dreaptă • aspect de rsRY sau :M; &n ?15?2 • modificări secundare de fază terminală • &n funcţie de durata comple'ului QRS poate fi 6 incomplet/minor0 9 QRS P -12s complet/ma7or0 9 QRS -12s 6
Sindroame cardiovascular
a#e 3+ of $
c) 5 5 5
Bloc de ramură st'ngă indică prezenţa unei cardiopatii or#anice la ascultaţie apare dedublarea patolo#ică a z#omotului II lectrocardio#rama6 • deviaţie a'ială st*n#ă aspect de RRY &n ?5?! • QS sau rS &n ?15?2 • este complet sau incomplet &n funcţie de durata comple'ului QRS • dacă se bloc,ează doar un fascicul al ramurii st*n#i @ ,emibloc 6 • o anterosuperior 9 a' peste 54 aspect de I rIII o posterosuperior 9 a' peste J12- aspect de rI III 5 bloc ma7or de ramură st*n#ă 6
=.Sindroame de pree'citaţie 5 5 5 5 5
e'istă cone'iuni sau căi anormale prin care se transmite impulsul atrioventricular activarea ventriculilor se realizează at*t pe căile normale nodo5,isiniene c*t i pe calea accesorie pacienţii prezintă episoade repetate de ta,icardii paro'istice Sindromul de pree'citaţie Xolff5ar(inson5X,ite 9 cel mai frecvent 6 apare fascicolul accesoriu Kent care lea#ă atriul direct de ventricul • lectrocardio#rama 6 • interval R scurt 9 sub -12 s unda delta/indicate de să#eţi0 • QRS lăr#it peste -12s •
.Ritm de pacema(er 5 5
cardiostimularea artificială prin pacema(er constă &n aplicarea de stimuli electrici e'terni inimii poate fi temporară de ur#enţă permanentă Sindroame cardiovascular
a#e 4- of $
5
lectrocardio#rama 6 • :spi(e;/produs de pacema(er0 ce precede comple'ul QRS
).Sindromul insuficienţei cardiace/IC0 starea patolo#ică &n care inima nu mai este capabilă să preia i>sau să e'pulzeze cantitatea de s*n#e adecvată necesităţilor tisulare datorită apariţiei unui dezec,ilibru &ntre performanţa structurilor anatomice cardiace i solicitările la care este e'pus cordul tiolo#ie 6 5 clasificare 6 IC de cauză ,emodinamică 6 • datorită supra&ncărcării prin rezistenţă 6 − stenoze valvulare − cardiomiopatia ,ipertrofică obstructivă − ,ipertensiune arterială sistemică sau pulmonară datorită supra&ncărcării prin volum 6 − insuficienţe valvulare − unturi intracardice • IC datorată tulburărilor contractilităţii isc,emie aritmii cardiopatii primitive sau secundare/to'ice metabolice inflamatorii0 IC prin umplere ventriculară insuficientă • pericardita constrictivă tamponada cardiacă cardiomiopatii restrictive tumori sau trombi intracavitari 5
factori precipitanţi sau a#ravanţi 6 • infecţii cardiace 9 endocardite miocardite • factori funcţionali 9 tulburări de ritm i de conducere • nerespectarea recomandărilor medicale supra&ncărcări de volum 9 sarcină obezitate poli#lobulie • stres • intervenţii c,irur#icale etc. • Sindroame cardiovascular
a#e 41 of $
iziopatolo#ie 6 5 L performanţei cardiace ca i pompă ,emodinamică @ mecanisme compensatorii care menţin debitul cardiac la nivelul cerinţelor tisulare 5 mecanisme compensatorii centrale 6 • mecanismul diastolic 9 D volumul telediastolic ventricular prin 6 alun#irea sarcomerului efectul #eometric de mărire a diametrului ventricular 9 dilataţie • ,ipertrofie @ D forţa de contracţie pentru a &nvin#e postsarcina crescută • D activitatea simpatică @ D frecvenţa cardiacă @ D debitul cardiac 5 mecanisme periferice 9 dacă cele centrale nu sunt suficiente 6 vasoconstricţie cu redistribuirea s*n#elui spre or#anale vitale • retenţie de apă i Aa &n scopul creterii presiunii de umplere ventriculară • • e'tracţie crescută de o'i#en prin &ncetinirea circulaţiei • L afinitatea ,emo#lobinei pentru o'i#en 5 depăsirea mecanismelor compensatorii @ manifestări clinice i compromiterea activităţii or#anelor vitale
".Insuficienţa cardiacă st*n#ă 5 5
acută 9 debutează brusc prin dispnee paro'istică la care se adau#ă celelalte simptome cronică 9 debut lent pro#resiv i se caracterizează prin dispnee pro#resivă de efort tuse palpitaţii astenie 5 simptomele i semnele sunt determinate de staza pulmonară i debitul cardiac scăzut Simptome 6 5 dispnee 9 prin D presiunii capilare pulmonare peste 1)mmE#/normal sub 12mmE#0 6 • de efort 6 caracter pro#resiv L toleranţa la efort pe măsura accentuării insuficienţei de pompă de repaus cu ortopnee 6 • @ diminuarea sau dispariţia dispneei • paro'istică 9 cu cele 3 forme de #raviditate cresc*ndă 6 nocturnă 6 − pacientul este trezit din somn de senzaţia de sufocare − poziţia de ortopnee ameliorează tardiv i incomplet accesul astmul cardiac 6 − asocierea bron,ospasmului @ ,eezin# − provocat de obicei de efortul fizic − trebuie deosebit de astmul bronic edem pulmonar acut 6 − datorat edemului interstiţial i alveolar − pacientul are senzaţia de sufocare i sete intensă de aer este a#itat an'ios cu transpiraţii − la scurt timp după dispnee apare tusea care este iniţial iritativă apoi rapid productivă @ spută seroasă aerată rozacee abundentă 5 tusea 6 • poate &nsoţi dispneea sau poate surveni sin#ură • este neproductivă e'cepţie edemul pulmonar acut se poate datora i unor complicaţii 6 • trombembolism pulmonar infecţii bron,opulmonare favorizate de staza pulmonară 5 ,emoptizia>sputa san#uinolentă 9 se produce prin 6 rupturi ale vaselor 9 datorită D marcate a presiunii venocapilare • • rupturi ale varicelor bronice Sindroame cardiovascular
a#e 42 of $
trombembolism pulmonar respiraţia C,e
5
5
5
5
Semne #enerale 6 5 atitudine 9 antidispneizantă prin ortopnee sau semiortopnee 5 te#umente 6 • cianoză periferică sau paloare #eneralizată • transpiraţii 5 ţesut celular subcutanat 6 • posibile edeme cardiace D &n #reutate datorită retenţiei ,idrosaline • 'amen obiectiv al aparatului cardiovascular 6 Semnele sunt determinate de boala de bază J semnele insuficienţei ventriculare st*n#i 6 5 tensiunea arterială poate fi 6 crescută 9 &n absenţa unei ,ipertensiuni pree'istente &n edemul pulmonar acut pasa#er 9 &n caz de vasoconstricţie periferică i ,ipervolemie • dacă debitul cardiac este prea mic tensiunea arterială scade p*nă la oc cardio#en 5 pulsul arterial 6 debit sistolic redus @ amplitudine mică a pulsului • • &n ocul cardio#en @ puls filiform • insuficienţă cardiacă severă @ puls alternant 5 venele periferice 9 pot fi destinse prin vasoconstricţia indusă simpatic 5 cord 6 • semne de dilataţie a ?S lipsesc &n cazul instalării brute a insuficienţei cardiace st*n#i 6 − ruptură de pilieri corda7e tendinoase sau valve − aritmii rapide − cardiomiopatii restrictive ta,icardia sinusală sau ta,iaritmii • Sindroame cardiovascular
a#e 43 of $
•
• •
#alopul protodiastolic 6 produs de coloana de s*n#e ce vine din atriul st*n# i lovete peretele ventricular st*n# puţin distensibil la -115-1)s după z#omotul II suflu funcţional de re#ur#itare mitrală 9 datorită dilataţiei ventricului st*n# accentuarea componentei pulmonare a z#omotului II 9 prin ,ipertensiune pulmonară
'amenul obiectiv al aparatului respirator 6 5 normal sau semne de stază pulmonară i iritaţie bronică 6 • raluri subcrepitante sau crepitante bazale • raluri bronice uscate • uneori semne de ,idrotorace 5 forma cea mai #ravă a IC st*n#i 9 edemul pulmonar acut 6 • poate fi prima manifestare sau cel mai adesea este precedat de celelalte forme de dispnee • se dezvoltă repede de obicei este necesară apro'imativ 3- min de cretere semnificativă a presiunii capilare pulmonare pentru producerea sa • pacientul 6 a#itat an'ios are senzaţia de sufocare i sete intensă de aer este acoperit de transpiraţii reci adoptă poziţia de ortopnee • la scurt timp după instalarea dispneei apare tusea iritativă ce devine rapid productivă @ e'pectoraţie 6 aerată spumoasă frecvent rozată sau san#uinolentă •
•
•
•
te#umente 6 reci e'tremităţi cianotice faţă palidă respiraţii 6 frecvente &ntre 3-54->min aripioarele nazale sunt dilatate sunt folosiţi muc,ii respiratori acesori @ apare tira7ul intercostal i suprasternal auscultaţia plăm*nilor 6 raluri umede i crepitante iniţial bazal cu pro#resie ulterioară spre v*rf uneori 9 raluri bronice &n special sibilante intensitatea lor fac dificilă ascultaţia cordului auscultaţia cordului 6 #alop ventricular st*n# suflu de re#ur#itare mitrală funcţională de obicei e'istă ta,icardie marcată sinusală sau ectopică
8.Insuficienţa cardiacă dreaptă 5 5 5
semnele i simptomele se instalează &n #eneral lent insiduos rar se instalează acut datorită L debitului cardiac i stazei venoase retro#rade
tiolo#ie 6 5 cord pulmonar cronic Sindroame cardiovascular
a#e 44 of $
5 5
valvulopatiile inimii st*n#i afecţiuni cardiace con#enitale etc .
Simptomatolo#ie 6 5 dispneea 6 datorată IC drepte este rară • dacă cauza IC drepte este o boală bron,opulmonară 9 dispneea precede decompensarea cardiacă i • se accentuează cu apariţia ei 5 oboseala 6 • senzaţia de slăbiciune i>sau #reutate &n membrele inferioare 9 datorită debitului cardiac scăzut cu formare de produi de metabolism anaerob 5 ameţeala i sincopele 6 apar &n timpul efortului • datorită ,ipoperfuziei cerebrale • 5 simptomele di#estive 9 datorate stazei venoase abdominale 6 • anore'ie • #reaţă vărsături • balonări postprandiale constipaţie • dureri &n epi#astru sau &n ,ipocondrul drept • 5 oli#uria 9 mai e'primată &n perioada de formare a edemelor/nicturie0 'amen obiectiv #eneral 6 5 atitudine 9 se datorează bolii bron,opulmonare i nu IC drepte 5 cianoza 6 • periferică 9 datorită stazei • mi'tă 9 &n prezenţa bolilor bron,opulmonare 5 5
5
subicterul sau icterul 6 • &n special &n IC dreaptă instalată acut edemele subcutanate 6 • &n formele cronice de IC dreaptă • prezintă caracterele edemelor cardiace 6 declive vesperale iniţial apoi permanente moi albastre i reci • precedate de o retenţie ,idrosalină de 45 F &nainte de a se manifesta • pot evolua p*nă la anasarcă i se asociază cu colecţii la nivelul cavităţilor 9 ,idrotorace ,idropericard ascită &n edemele vec,i cronice 6 • iritaţia mecanică prelun#ită @ fibroză @ edemele devin ferme i se complică cu celulită fibrozantă i pi#mentări cutanate cae'ia 6 &n stadiile &naintate de boală • • datorită asocierii mai multor factori 6 malnutriţie malabsorbţie evacuări repetate de colecţii lic,idiene sinteză deficitară a ficatului de stază
'amen obiectiv cardiovascular 6 Sindroame cardiovascular
a#e 4 of $
5
5 5 5 5
semne de dilatare a ventricului drept 6 oc ape'ian aria matităţii cardiace mărită semn Earzer dilatarea ventricului drept lipsete &n 6 • pericardita constrictivă cardiomiopatii constrictive stenoză tricuspidiană ta,icardia sau ta,iaritmia 9 constantă #alopul protodiastolic ventricular drept 9 se aude 6 la nivelul apendicelui 'ifoidian • &n spaţiile intercostale I?5? &n inspir profund • suflu de insuficienţă tricuspidiană funcţională venele periferice 6 • distensia se observă mai ales la nivelul 7u#ularelor 6 la efort se destind suplimentar &n inspir profund devin mai tur#escente &n loc să se aplatizeze D pulsul venos • • reflu' ,epato7u#ular i abdomino7u#ular
'amen obiectiv pulmonar 6 5 oferă date cu privire la boala bron,opulmonară de bază 'amen obiectiv al abdomenului 6 5 ,epatome#alia 6 • precede formarea edemelor iniţial 6 • dureroasă spontan i la palpare i reductibilă odată cu compresarea ulterior 6 • indoloră fermă i ireductibilă &n cazurile vec,i 5 splenome#alia 9 apare 6 • datorită con#estiei pasive a venei splenice • &n momentul constituirii leziunilor de ciroză cardiacă 5 ascita 6 • se dezvoltă t*rziu după apariţia edemelor • se produce prin 9 ,ipertensiune venoasă J permeabilitate capilară crescută
C.Insuficienţa cardiacă #lobală biventriculară 5 IC biventriculară nu apare de obicei simultan IC dreptă se dezvoltă după i din cauza IC st*n#i 5 termenul folosit insuficien%ă cardiacă congestivă 5 manifestările clinice reunesc simptomele i semnele IC st*n#i cu IC drepte &n #rade variabile Eidrotora'ul 6 5 apare mai ales &n IC #lobală deoarece venele pleurale sunt tributare at*t venelor pulmonare c*t i celor sistemice prin venele az<#os 5 cel mai adesea este bilateral 5 mai e'primat &n partea dreaptă 9 probabil prin 6 • poziţia de decubit lateral drept pe care o preferă pacienţii suprafaţa mai mare de transudaţie • 'plorări paraclinice 6 5 robe de laborator 6 • teste ,epatice renale respiratorii 9 pentru evaluarea or#anelor Sindroame cardiovascular
a#e 4! of $
5
5 5 5
'amen radiolo#ic 9 evidenţiază prezenţa 6 • cardiome#aliei • a semnelor de cretere a presiunii venocapilare sau arteriale pulmonare • ,idrotoracelui lectrocardio#rama 6 • reflectă modificările produse de boala de bază cocardio#rafia 9 permite calcularea 6 • fracţiei de e7ecţie • indicilor funcţiei sistolice i diastolice %estul de efort 9 estimează 6 capacitatea de efort • • performanţa cardiacă
+.Sindromul ,ipertensiunii arteriale totalitatea simptomelor i semnelor determinate de creterea valorilor presiunii arteriale peste valorile normale Clasificarea E%" 6 Cate#oria optimă normală normal &naltă E%" #rad 1 /uoară0 E%" #rad 2 /moderată0 E%" #rad 3 /severă0
%" sistolică /mmE#0 P 12P 1313-513+ 14-51+ 1!-51$+ 1)-
%" diastolică /mmE#0 P )P ) )5)+ +-5++ 1--51-+ 11-
Clasele de risc a pacienţilor ,ipertensivi 6 1. clasa de risc " 6 5 fără factori de risc sau condiţii asociate 2. clasa de risc 8 6 5 e'istă cel puţin unul din factorii de risc ma7or 6 • fumat ,ipercolesterolemie • • bărbat peste ani Sindroame cardiovascular
a#e 4$ of $
femeie peste ! ani antecedente familiale de boli cardiovasculare • 5 nu e'istă leziuni ale or#anelor ţintă i boli cardiovasculare manifestate 3. clasa de risc C 9 e'istă 6 5 leziuni ale or#anelor ţintă 6 ,ipertrofie ventriculară st*n#ă • • proteinurie sau creatinină peste 12 m# • plăci aterosclerotice dovedite • &n#ustarea #eneralizată sau focală a arterelor retiniene 5 boli cardiovasculare manifestate 6 an#ină pectorală • • infarct miocardic • accidente vasculare cerebrale • insuficienţă renală • arteriopatie simptomatică retinopatie ,ipertensivă avansată • 5 diabet za,arat •
tiopato#enetic 6 A( TA sistolică *i diastolică :
I. E%" esenţială 6 5 peste +- din cazurile de E%" 5 predispoziţie #enetică J factori de mediu II. E%" secundară 6 10 Renală 5 nefropatii parenc,imatoase 6 • #lomerulonefrite • pielonefrita cronică • rinic,i polic,istic nefropatii din cola#enoze etc. • 5 renovasculară 9 stenoza de arteră renală 5 tumori producătoare de renină 20 ndocrină 5 ,ipertiroidism 5 sindrom Cus,in# 5 feocromocitom 5 acrome#alie 5 utilizarea de ,ormoni e'o#eni 9 corticoizi contraceptive orale simpaticomimetice 30 Coarctaţia de aortă 40 8oli neurolo#ice 0 =iverse B( TA sistolică , cu cre*terea tensiunii diferen%iale :
5 5
scăderea complianţei aortice 9 ateroscleroză creterea debitului cardiac 6 insuficienţa aortică • • ,ipertiroidism • fistule arteriovenoase • boala a#et
Simptome 6 Sindroame cardiovascular
a#e 4) of $
5
iniţial simptomatolo#ia este nespecifică i inconstantă tabloul clinic propriu5zis apare după mulţi ani de valori tensionale crescute a0 manifestări din partea sistemului nervos central i a or#anelor de simţ 6 5 cefalee 6 • frecvent pulsatilă • frontooccipitală • mai intensă dimineaţa 5 ameţeli • verti7 uneori sistematizat 5 tulburări de vedere 6 scotoame • • vedere ca prin ceaţă 5 z#omote auriculare 6 uneori permanente • sub formă de v*7*ituri sau acufene • 5 la nivelul e'tremităţilor 9 amorţeli furnicături sau crampe 5 accidente vasculare cerebrale 6 isc,emii cerebrale tranzitorii accidente vasculare ma7ore • pot apărea ca e'presie a 6 spasmelor trombozelor 5 determinate de valori tensionale crescute ,emora#iilor 5 encefalopatie ,ipertensivă #rup de simptome datorate modificărilor apărute &n sistemul nervos central la creteri relativ brute ale %" diastolice peste 13- mmE# 6 • cefalee deosebit de intensă diplopie • vărsături /cu sau fără #reţuri0 • • stări de nelinite apatie sau torpoare • convulsii tonico5clonice • pierderea temporară a vederii sau a stării de contienţă &n cazurile #rave b0 modificări din partea aparatului cardiovascular 6 5 palpitaţii 5 senzaţii #reu de definit &n re#iunea precordială 5 uneori &nţepături declansate de emoţii efort fizic sau stres psi,ic c0 simptome #enerale 6 5 astenie 5 oboseală fizică 5 insomnii
Semne 6 5 masurarea tensiunii arteriale 9 pentru dia#nostic 5 &n E%" necomplicată 9 e'amenul obiectiv la celelalte aparate este ne#ativ 5 D valorilor tensionale poate determina 6 • accentuarea componentei aortice a z#omotului II • amplificarea i palparea pe o zonă mai lar#ă a ocului ape'ian 5 instalarea cardiopatiei ,ipertensive se traduce prin 6 apariţia z#omotului I? • • mărirea ariei matităţii cardiace Complicaţii 6 Sindroame cardiovascular
a#e 4+ of $
5 5 5 5 5
tulburări de ritm apariţia suflurilor funcţionale #alop protodiastolic parezele sau paraliziile de tip central ,emora#ii oculare etc.
'plorări paraclinice 6 5 lectrocardio#rama 6 • poate fi normală • poate indica ,ipertrofie ventriculară st*n#ă 5 'amen radiolo#ic 6 • poate evidenţia dilatarea ventricului st*n# sau a aortei 5 'amenul oftalmolo#ic 9 evaluează 6 • starea fundului de oc,i • creterea presiunii arteriale retiniene 5 'amenul funcţiei renale 6 • indică diferite #rade de proteinurie i scădere a funcţiei renale
1-.Sindromul de isc,emie arterială periferică 5
se realizează prin &ntreruperea flu'ului san#uin la nivelul unei artere
".Sindromul de isc,emie arterială periferică acută totalitatea simptomelor i semnelor determinate de &ntreruperea bruscă a flu'ului san#uin &ntr5una dintre arterele periferice anterior permeabilă 5 ur#enţă medico5c,irur#icală &n vederea restabilirii flu'ului san#uin &n timp util @ consecinţe 6 locale 9 distal de obstrucţie necroza 6 • musculară 9 apare &n ) ore nervoasă 9 apare &n 12 ore te#umentară 9 apare &n 4) ore • #enerale 6 stare to'ică produi de necroză a7uni &n circulaţie după revascularizare etc. Sindroame cardiovascular
a#e - of $
tiolo#ie 6 5 embolia arterială 6 +- din emboliile arteriale au punct de plecare inima st*n#ă • • surse de emboli 6 valvulopatii reumatismale 9 &n special stenoza mitrală cardiopatia isc,emică 9 cronică sau infract miocardic cardiopatii ce favorizează formarea de trombi intracavitari condiţii precipitante ale embolizărilor 6 • fibrilaţia atrială paro'istică alte tulburări de ritm rapide 5 tromboza arterială 6 • proces ce se desfăoară local • favorizată de pree'istente ale pereţilor arteriali 9 placă de ateroscleroză care prin ulceraţie favorizează formarea de trombi pe suprafaţa ei apare mai rar pe artere indemne determinată de leziuni inflamatorii cronice 6 • poliarterită nodoasă lupus eritematos sistemic sclerodermie Simptome 6 5 :Sindromul celor ! ; 6 • pain • palor • pulsless • paraest,esis • paral
a#e 1 of $
Semne 6 5 modificări de culoare 6 iniţial 9 paloare 6 • intensă net delimitată pro'imal la poziţia declivă a membrului inferior @ aspect marmorat • ulterior 9 pete eritrocianotice cu tendinţă de confluare dacă nu se intervine terapeutic &n c*teva ore @ flictene care confluează @ &n final semne de #an#renă • 5 ,ipotermia cutanată 9 instalată distal i cu evoluţie pro'imală 5 deficit motor 9 mai accentuat la nivelul de#etelor i a piciorului 5 ,ipoestezia anestezia cutanată 5 asfi#mia 9 absenţa pulsului distal de obstrucţia arterială 5 colabarea venelor superficiale 'plorări paraclinice 6 5 Gscilometria 6 • precizează absenţa pulsului arterial &n teritoriul afectat 5 co#rafia =oppler 6 • decelează sediul i &ntinderea obstacolului 5 "rterio#rafia 9 stabilete cu e'actitate 6 • locul obstacolului • e'tinderea sa pe a'ul principal • starea circulaţiei colaterale
8.Sindromul de isc,emia arterială periferică cronică totalitatea simptomelor i semnelor ce apar ca urmare a stenozării pro#resive i ocluziei arterelor periferice cu isc,emia secundară teritoriilor iri#ate 5 stenoza poate fi considerată semnificativă c*nd lumenul vascular este redus cu $-5$ sub această valoare simptomele apar doar &n condiţii de efort de suprasolicitare 5 dezvoltarea unei circulaţii colaterale @ debit san#uin suficient pentru ţesuturile din teritoriul distal de stenoză 9 &n lipsa ei tulburările trofice apar rapid tiolo#ie 6 5 )5+- 9 leziuni aterosclerotice la nivelul aortei abdominale terminale i>sau pe ramurile membrelor inferioare 5 1-51 9 la pacienţii cu 6 • tromban#eită obliterantă • boli de cola#en alte tipuri de arterite • Stadiile Feric,e 6 5 Stadiul I /asimptomatic0 6 • boala este dia#nosticată dacă pacientul 6 solicită consultul pentru altă patolo#ie descrie &n timpul efortului apariţia unei senzaţii de #reutate oboseală răceală la nivelul membrelor inferioare sau o ,ipersensibilitate la fri# 5 Stadiul II /al claudicaţiei intermitente0 6 dureri musculare cu caracter de crampă str*n#ere #reutate arsură • durerile apar la efor fizic cedează la repaus i reapar după acelai efort • • indice de claudicaţie>perimetrul de mers 9 distanţa parcursă p*nă la apariţia claudicaţiei intermitente • cu c*t stenoza arterială este mai accentuată cu at*t indicele de claudicaţie va fi mai mic • localizarea durerii de tip claudicaţie permite aprecierea sediului stenozei 6 Sindroame cardiovascular
a#e 2 of $
aorto5iliace 9 dureri &n fesă coapsă i #ambă artera iliacă e'ternă 9 dureri &n coapsă i #ambă femuro5poplitee 9 dureri &n #ambă /&n :molet;0 subpopliteal 9 dureri plantare Stadiul III /al durerilor de repaus0 6 durerile de repaus traduc e'istenţa unor stenoze severe • mai accentuate noaptea i diminuă &n poziţia ez*ndă 9 pacientul ţine membrele at*rnate pe mar#inea • patului • senzaţie de răceală :de de#et mort; :de picior mort; Stadiul I? /al tulburărilor trofice0 6 • dureri continue severe neameliorate de poziţie • apar tulburări trofice ulceraţii #an#renă
5
5
Semne 6 Inspecţie 6 5 iniţial membrele sunt palide doar &n timpul episoadelor de claudicaţie intermitentă 5 testul de postură 8ȕr#er 9 povoacă paloarea 6 • membrul inferior devine palid c*nd este ridicat la +-Z • se recolorează &n 1- secunde la revenirea la orizontală • cu c*t timpul de recolorare este mai lun# cu at*t isc,emia este mai severă • apariţia unei cianoze marmorate la revenire 9 vasodilataţie paralitică periferică 5 &n timp ce paloarea devine permanentă pielea este 6 • lucioasă atrofică • cu pilozitate redusă sau absentă /:picior c,el;0 5 apar 6 • tulburări trofice la nivelul un#,iilor • zone periferice de #an#renă de obicei uscată • ulceraţii 5 pacienţii din stadiul I? 9 edem #ambier localizat produs prin mecanism isc,emic
alpare 6 5 te#umente reci 5 puls arterial diminuat sau absent distal de stenoză 5 &n caz de o circulaţie colaterală bine dezvoltată @ :puls compensator; 9 unda pulsului apare mai t*rziu la e'tremitatea afectată dec*t la artera contralaterală
"uscultaţie 6 5 sufluri sistolice arteriale
'aminări paraclinice 6 5 Gscilometria 9 apreciază amplitudinea oscilaţiilor arteriale 5 co#rafia =oppler 9 permite 6 • localizarea stenozei • apreciază e'tensia i severitatea stenozei • apreciază reumplerea arterială distal de stenoză 5 "rterio#rafia 9 doar c*nd se ia &n considerarea tratamentul c,irur#ical de revascularizaţie orme clinice de arteriopatie obliterantă Sindroame cardiovascular
a#e 3 of $
Arteriopatia cronică obliterantă aterosclerotică a membrelor inferioare
5 5
mai frecventă la bărbaţi fumători diabetici i la cei cu ,ipercolesterolemie pacienţii prezintă leziuni ateromatoase i &n alte teritorii 9 coronarian cerebral mezenteric @ pacienţii se mai numesc :poliarteriali; 5 uneori din cauza condiţiilor patolo#ice asociate simptomatolo#ia este atipică Trombangeita obliterantă + boala von ini-arter&Bȕ rger
arteriopatie cronică obliterantă de natură inflamatorie care afectează arterele i venele medii sau mici /153 mm0 de la nivelul membrelor inferioare 5 este practic o panageită procesul inflamator cuprinde toate straturile arterelor sau venelor afectate 5 mai frecvent la bărbaţii tineri mari fumători 5 durerea de tip isc,emie cronică localizată la plante picioare sau #ambe niciodată mai sus 5 apar tromboflebite superficiale repetitive saltante 5 &n săptăm*ni evoluează spre stadiul III i I? sau debutează cu aceste stadii 5 necroza apare la nivelul de#etelor 9 la mar#inea un#,iilor sau la nivelul cutelor de fle'iune 5 boala evoluează &n pusee succesive cu perioade de remisiune variabile Arterita temporală + boala orton
arterită inflamatorie cu celule #i#ante care afectează arterele de calibru mediu i mare &n mod tipic ramurile coronarei e'terne /facială temporală occipitală oftalmică0 5 se caracterizează prin 6 • cefalee temporală continuă sau &n paro'isme • arterele temporale sunt &n#roate nodulare sinuoase i sensibile la palpare
11.Sindroamele de tromboză venoasă tiopato#enie 5 triada irshov : staza venoasă • leziunea peretelui venos • ,ipercoa#uabilitatea san#uină din 6 • deficit de antitrombină III proteină C S sindrom antifosfolipidic 5 factori de risc>favorizanţi ai procesului trombotic 6 Sindroame cardiovascular
a#e 4 of $
• • • • • •
intervenţii c,irur#icale imobilizări prelun#ite stări de des,idratare obezitate consum de anticoncepţionale sarcină
".%romboflebita profundă a membrelor inferioare Simptome 6 5 manifestările clinice depind de 6 localizarea #radul i e'tinderea obstrucţiei venoase • • prezenţa i intensitatea procesului inflamator parietal i perivenos • complicaţii &n special embolia pulmonară 5 durerea 6 spontană de intensitate variabilă • • resimţită de pacient sub formă de #reutate sau tensiune musculară la nivelul #ambei sau ca o crampă ce cuprinde moletul • pe măsura propa#ării trombului &n a'ul venos @ durerea se e'tinde de la plantă i #ambă spre coapsă D &n intensitate &n ortostatism sau &n timpul mersului • Semne #enerale 6 5 febra 9 semnul Mi(aelis 6 • pacientul este &n #eneral subfebril ma' 3)ZC nu este precedată de frison • • apare &n primele zile ale bolii • rezistentă la antibiotice i cedează la anticoa#ulante 5 ta,icardia 9 semnul Ma,ler 6 • poate &mbrăca un aspect de :puls căţărător; Semne locale 6 5 durerea provocată 9 se poate realiza prin 6 apăsarea directă pe traseul venei trombozate • • semnul Eomans 9 dorsifle'ia activă a piciorului @ durere la nivelul moletului i a re#iunii poplitee • compresia cu a7utorul manetei tensiometrului a 6 − #ambei 9 semnul Foenber# − coapsei 9 semnul Ramirez presiunea &n manetă se ridică la !- mmE# bloc*nd circulaţia de &ntoarcere @ durere • semnul Fis(er 9 percuţia di#itală a feţei anterioare a #ambei medial de creasta tibiei @ durerea se datorează trombozei pe venele care drenează s*n#ele din os • semnul Fovel 9 tuse strănut @ D presiunea venoasă &n sistemul cav inferior i se transmite p*nă la locul de implantare a trombului 5 edemul 6 • edemul inflamator 9 primul care apare este evidenţiat prin palparea moletului sau a coapsei mai evident &n re#iunile unde vena este mai aproape de planul pielii 9 triun#,i Scarpa fosă poplitee are forma unei &mpăstări locale edemul de stază 9 &n forma clinică obinuită 6 :p,le#matia alba dolens; • are o culoare albă5sidefie pielea este netedă Sindroame cardiovascular
a#e of $
e'tinderea sa este le#ată de nivelul p*nă la care vena este obstruată edemul de stază 9 &n forma clinică de :p,le#matia coerulea dolens; 6 • evoluează cu obstrucţia aproape completă at*t a trunc,iului principal c*t i a colateralelor edemul apare brusc cianoza se instalează dinspre distal spre pro'imal este ma'imă &n ortostatism i nu dispare &n clinostatism temperatura cutanată locală 6 • D 5 semn precoce ce nu este niciodată fals pozitiv • &n forma de :p,le#matia coerulea dolens; temperatura este &n #eneral scăzută datorită vasospasmului care cuprinde at*t venele c*t i arterele dilatarea venelor superficiale 6 sub forma unei reţele bo#ate de culoare albăstruie pe fondul palid al te#umentelor • semnul ratt 9 &n faza iniţială se dilată pe faţa anterointernă a #ambei •
5
5
Complicaţii 6 5 trombembolia pulmonară 6 c,ea#ul se desprinde din porţiunea distală a trombului @ circulaţia venoasă @ inima dreaptă @ • circulaţia pulmonară 5 sindromul posttrombotic 9 caracterizat prin 6 distru#erea aparatului valvular ,ipertensiune venoasă cronică edem de stază cu caracter cronic modificări pi#mentare i scleroase ala te#umentelor varice secundare • ma7oritatea acestor pacienţi dezvoltă ulcere #ambiere pe faţa internă &n treimea inferioară
8.%romboflebita superficială 5 5 5 5 5
apare &n #eneral pe teren varicos durere pe traiectul venei superficiale trombozate se evidenţiază un cordon venos indurat dureros rou cu edem inflamator &n 7ur risc mic de trombembolie forme speciale 6 • tromboflebitele mi#ratorii revelatoare pentru un proces neoplazic/pancreatic #astric etc0 • tromban#eita obliterantă
C."lte tromboze a( Trombo.ele venelor membrului superior
5 rare secundare din cauza unor factori locali compresivi i primitive după efort fizic 5 simptome 9 durere edem tur#escenţa venelor superficiale 5 se complică &n mod e'cepţional cu trombembolie pulmonară b( Trombo.a de venă cavă superioară
5 5
cauzele sunt &n #eneral cele compresive locale clinic 6 edem i cianoză &n pelerină • stază venoasă cerebrală @ 6 • cefalee ameţeli insomnii sau somnolenţă • circulaţie venoasă colaterală de tip cavo5cav Sindroame cardiovascular
a#e ! of $