1. Cedera Cedera Craniocer Craniocerebral ebral / Traum Trauma a Kepala Kepala
1.1. Defnisi Cedera kepala adalah penyebab utama kematian, dan kecacatan.Manfaat dari tulang tengkorak untuk melindungi otak terhadap cedera.Selain dilindungi oleh tulang, otak juga tertutup tertutup lapisan lapisan keras keras yang disebut meninges meninges brosa, brosa, dan juga terdapat terdapat cairan cairan yang disebut cerebrospinal fuild (CSF).rauma dapat berpotensi menyebabkan fraktur tulang tengkorak, perdarahan di ruang sekitar otak, memar pada jaringan otak, atau kerusakan saraf pada otak. rauma rauma bisa timbul akibat gaya mekanik, mekanik, tetapi bisa juga karena karena gaya non!mekanik. non!mekanik. rauma rauma kapitis (cedera kepala kepala " craniocerebral craniocerebral trauma " head injury) adalah suatu trau trauma ma meka mekanik nik yang yang seca secara ra lang langsu sung ng atau atau tida tidak k lang langsu sung ng meng mengen enai ai kepal epala a dan dan mengakibatkan mengakibatkan gangguan fungsi neurologis. 1.2. Epidemiologi Menuru Menurutt peneli penelitia tian n #rin #rin di $S.dr $S.dr.. %asan %asan Sadik Sadikin in &andu &andung ng (febru (februar ari!# i!#pri prill ' ')) terdapat *' kasus trauma kapitis. +ari seluruh kasus terdapat - orang (,'/) dengan trauma kapitis sedang dan '- orang (',/) dengan trauma kapitis berat. Menurut Menurut penelitia penelitian n 0usiya1 0usiya1ati ati di $umah Sakit Sakit 2andan andan #rang #rang &oyolali &oyolali ('), ('), dari sepuluh kasus penyakit yang terbanyak terdapat 3','/ trauma kapitis, yang terbagi menjadi ',-/ trauma kapitis ringan, ,*'/ trauma kapitis sedang, ',**/ trauma kapitis berat. 4enis 5elamin 5elamin 4enis kelamin kelamin laki!laki lebih besar terkena trauma kapitis dibandingkan peremp perempua uan.% n.%al al ini diseba disebabk bkan an laki!la laki!laki ki lebih lebih banya banyak k berad berada a diluar diluar rumah rumah sehingg sehingga a tingkat keterpaparannya lebih besar.3 2enderita trauma kapitis di #ustralia hampir / adalah laki!laki.33 Menurut penelitian #rin (Februari!# (Februari!#pril pril ') di $S. dr. dr. %asan Sadikin &andung jumlah penderita laki!laki yaitu orang (67,'/) dan penderita perempuan yaitu itu 73 orang rang (3(3-,/).3 ).37 2ene eneliti litia an #di 5urn urnia1a ia1an n tahun hun ' di $S 258 Muhammadiyah di 9ogyakarta kejadian trauma kapitis terbanyak pada laki!laki sebesar - / dengan tingkat kematian sebesar 6* /. 8mur. 8mur yang berisiko tinggi untuk terkena trauma kapitis yaitu : - tahun, *-!'7 tahun dan ; 6- tahun.7,** Menurut penelitian #rin, jumlah penderita trauma kapitis berdasarkan kelompok umur :*- tahun ada '3 orang (*,'/), *6!'- tahun ada 36 orang (3/), '6!3- tahun ada ' orang ('3,3/), 36!7- tahun ada *3 orang (*,/), 76!-tahun *' ada orang (*,/) dan ; -- tahun sebanyak orang (6,/).
dengan alkohol.3 Menurut penelitian Cuningham dkk ('*) di 2usat rauma pada the #merican College of Surgeons, diperoleh bah1a dari - orang pasien yang mengalami kecelak ecelakaa aan n lalu lalu lintas lintas dan mende menderit rita a trauma trauma kapit kapitis is terda terdapat pat 7*/ 7*/ yang yang di dalam dalam darahnya ditemukan alkohol (&=C"&lood #lcohol Consentration).
1.3.
Klasifkasi
&erdasarkan mekanisme cedera kepala dibagi atas > a. Cede Cedera ra kepal epala a tump tumpul ul > dapa dapatt terj terjad adii akib akibat at kecel ecelak akaa aan n mobi mobil!m l!mot otor or,, jatu jatuh h dari dari ketinggian atau dipukul dengan benda tumpul b. Cedera kepala kepala tembus > disebabkan disebabkan oleh tembakan tembakan peluru, atau cedera cedera tusukan tusukan Morfologi cedera kepala a. Fraktur raktur 5ranium, 5ranium, Fraktur raktur kranium dapat dapat terjadi terjadi pada atap atap atau atau dasar dasar tengko tengkorak rak,, dapat dapat berbentuk garis?linear atau atau bintang?stelata, bintang?stelata, dan dapat pula terbuka terbuka ataupun ataupun tertutup. Fraktur dasar tengkorak tengkorak biasanya biasanya memerlukan memerlukan pemeriksaan pemeriksaan C scan dengan teknik @bone 1indo1A untuk memperjelas garis frakturnya. #danya tanda!tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Fraktur kranium terbuka dapat mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepal epala a deng dengan an perm permuk ukaa aan n otak otak kar karena ena robek obekny nya a sela selapu putt dura dura.# .#da dany nya a frak fraktu turr tengkorak tidak dapat diremehkan, karena menunjukkan bah1a benturan yang terjadi cukup berat.
*) Fraktur raktur CalBaria CalBaria > bisa bisa berbe berbentu ntuk k garis garis atau atau bintan bintang, g, depre depresi si atau atau non depresi depresi,, terbuka atau tertutup ') Fraktur raktur bas basis is crani craniii > ! deng dengan an ata atau u tanp tanpa a keb keboc ocor oran an cerebrospinal fuid (CSF) ! deng dengan an atau atau tanp tanpa a par paresis esis .DE .DEEE b. 0esi 0esi Ent Entra rakr kran aniu ium m *) 0esi 0esi foka fokall > epidural terletak di luar dura tetapi di dalam - perdarahan epidural : %ematoma epidural rongga tengkorak tengkorak dan gambarannya gambarannya berbentuk bikonBeksatau bikonBeksatau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporo parietal yang biasanya dise diseba babk bkan an oleh oleh robek obekny nya a arte arteri ri menin meninge gea a media media akib akibat at frak fraktu turr tula tulang ng tengkorak. 2erdarah rahan an subdural subdural lebih sering sering terjadi terjadi daripada daripada - perd perdar arah ahan an subd subdur ural al : 2erda perdarahan epidural. 2erdarahan ini terjadi akibat robeknya Bena!Bena kecil di permuk permukaan aan kortek korteks s serebri serebri.. 2erda 2erdaraha rahan n subdural subdural biasanya biasanya menutupi menutupi seluruh seluruh permukaan hemisfer otak. &iasanya kerusakan otak lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dibandingkan perdara perdarahan han epidural. - perdaraha perdarahan n intrasere intraserebral bral kontus kontusio! io! > 5ontusio ontusio serebri serebri sering terjadi terjadi dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal, 1alaupun dapat juga terjad terjadii pada pada setiap setiap bagian bagian dari dari otak. otak. 5ontusi ontusio o serebr serebrii dapat dapat,, dalam dalam 1aktu 1aktu beber beberapa apa jam atau atau hari, hari, beruba berubah h menjad menjadii perdar perdarah ahan an intra intra serebr serebral al yang yang membutuhkan tindakan operasi. ') 0esi esi dif difus us > - 5omosio Serebri 5omosio serebri adalah keadaan dimana si penderita setelah mendapat trauma kapi kapiti tis s meng mengal alam amii kesad esadar aran an yang yang menu menuru run n seje sejena nak k (tid (tidak ak lebi lebih h dari dari * menit).5emudian si penderita dengan cepat siuman kembali tanpa mengalami suatu kelainan neurologis. neurologis. ejala!gejala yang dapat dilihat adalah > a. 2ender 2enderita ita tidak tidak sadar sadar sejenak sejenak (G * menit) menit) b. Hajah ajahny nya a puc pucat at c. 5adan 5adang!k g!kada adang ng disert disertai ai munta muntah h d. adi adi agak agak lambat lambat > 6! 6!?? menit menit e. ensi nor normal mal atau atau sedikit sedikit menur menurun un f. Suhu Suhu norm normal al atau atau sedik sedikit it menuru menurun n g. Setelah sadar sadar kembali kembali mungkin mungkin tampak tampak ada amnesia retrogad retrogad h. idak ada ada 2ost! 2ost! raumatic #mnesia #mnesia (2 (2#) #)
-
Cedera akson difus Ceder Cedera a akson akson difus difus (difus (difuse e akso aksonal nal injury injury)) +#E +#E I +ifus +ifus aJona aJonall injury injury adalah adalah keadaan dimana serabut subkortikal yang menghubungkan inti permukaan otak deng denga an int inti pro profund funda a otak (ser serabut but pro proyeks yeksi) i),, maupun upun sera erabut but yang yang mengh menghubu ubungk ngkan an inti!in inti!inti ti dalam dalam satu satu hemisf hemisfer er (asos (asosias iasi) i) dan sera serabut but yang yang mengh menghbun bungk gkan an inti!i inti!inti nti permuk permukaa aan n kedua kedua hemisf hemisfer er (kom (komisu isura ra)) menga mengalam lamii kerusakan. kerusakan. 5erusakan 5erusakan sejenis ini lebih disebabkan karena gaya rotasi antara initi profunda dengan inti permukaan .
1.".
Etiologi rauma rauma kapitis ini dapat terjadi akibat kecelakaa kecelakaan n lalu lintas (yang terbanyak) baik pejalan kaki maupun pengendara motor atau mobil. Selain itu, trauma kapitis juga terjadi akibat jatuh, peperangan (luka tembus peluru),dan lain!lain.
Menurut %udak dan allo (*6 > *) mendiskripsikan bah1a penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi ' faktor yaitu >
*) rauma primer erjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan deselerasi) ') rauma sekunder erjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik. 3) rauma akibat persalinan 7) 5ecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olahraga. -) 4atuh 6) Cedera akibat kekerasan. 1.#.
$atofsiologi Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Meskipun otak hanya seberat ' / dari berat badan orang de1asa, ia menerima ' / dari curah jantung. Sebagian besar yakni / dari glukosa dan oksigen tersebut dikonsumsi oleh substansi kelabu. Cedera kepala yang terjadi langsung akibat trauma disebut cedera primer. 2roses lanjutan yang sering terjadi adalah gangguan suplai untuk sel yaitu oksigen dan nutrien, terutama glukosa. 5ekurangan oksigen dapat terjadi karena berkurangnya oksigenasi darah akibat kegagalan fungsi paru, atau karena aliran darah otak menurun, misalnya akibat syok.5arena itu pada cedera kepala harus dijamin bebasnya jalan nafas, gerakan nafas yang adekuat dan hemodinamik tidak terganggu, sehingga oksigenasi tubuh cukup.angguan metabolisme jaringan otak akam menyebabkan edem yang mengakibaykan hernia melalui foramen tentorium, foramen magnum, atau herniasi diba1ah falks serebrum. 4ika terjadi herniasi jaringan otak yang bersangkutan akan mengalami iskemik sehingga dapat menimbulkan nekrosis atau perdarahan yang menimbulkan kematian (3). 2atosiologi cedera kepala dapat dijelaskan sebagai berikut > *) Cedera 2rimer 5erusakan akibat langsung trauma, antara lain fraktur tulang tengkorak, robek pembuluh darah (hematom), kerusakan jaringan otak (termasuk robeknya duramater, laserasi, kontusio). ') Cedera Sekunder 5erusakan lanjutan oleh karena cedera primer yang ada berlanjut melampaui batas kompensasi ruang tengkorak. %ukum Monroe 5ellie mengatakan bah1a ruang tengkorak tertutup dan Bolumenya tetap.Dolume dipengaruhi oleh tiga kompartemen yaitu darah, liKuor, dan parenkim otak. 5emampuan kompensasi yang terlampaui akan mengakibatkan kenaikan E5 yang progresif dan terjadi penurunan ekanan 2erfusi Serebral (C22) yang dapat fatal pada tingkat seluler.
Cedera Sekunder dan ekanan 2erfusi > C$$ % &'$ ( )C$ C22 > Cerebral 2erfusion 2ressure M#2 > Mean #rterial 2ressure EC2 > Entra Cranial 2ressure 2enurunan C22 kurang dari mm%g menyebabkan iskemia otak.Eskemia otak mengakibatkan edema sitotoksik L kerusakan seluler yang makin parah (irreBersibel).+iperberat oleh kelainan ekstrakranial hipotensi?syok, hiperkarbi, hipoksia, hipertermi, kejang, dll. 3)
aspartat).<## melalui reseptor #M2# (!Methyl +!#spartat) dan M+# (#mino Methyl 2ropionat #cid) menyebabkan Ca inuks berlebihan yang menimbulkan edema dan mengaktiBasi enNym degradatif serta menyebabkan fast depolarisasi (klinis kejang!kejang). 7) 5erusakan Membran Sel +ipicu Ca inuks yang mengakitBasi enNym degradatif akan menyebabkan kerusakan +#, protein, dan membran fosfolipid sel (&&& breakdo1n) melalui rendahnya C+2 cholin (yang berfungsi sebagai prekusor yang banyak diperlukan pada sintesa fosfolipid untuk menjaga integritas dan repair membran tersebut). Melalui rusaknya fosfolipid akan meyebabkan terbentuknya asam arakhidonat yang menghasilkan radikal bebas yang berlebih. -) #poptosis Sinyal kemaitan sel diteruskan ke ukleus oleh membran bound apoptotic bodies terjadi kondensasi kromatin dan plenotik nuclei, fragmentasi +# dan akhirnya sel akan mengkerut (shrinkage). +alam penelitian ternyata program bunuh diri ini merupakan suatu proses yang dapat dihentikan. $atologi +ari gambarannya (neuropatologi), kerusakan otak dapat digolongkan menjadi fokal dan difus, 1alaupun terkadang kedua tipe tersebut muncul bersamaan. #lternatif yang lain menggolongkan kerusakan otak menjadi primer (terjadi sebagai dampak) dan sekunder (munculnya kerusakan neuronal yang menetap, hematoma, pembengkakan otak, iskemia, atau infeksi). KE*+,'K'- K'0 *) 5ontusio kortikal dan laserasi 5ontusio kortikal dan laserasi bisa terjadi di ba1ah atau berla1anan (counter!coup) pada sisi yang terkena, tapi kebanyakan melibatkan lobus frontal dan temporal.5ontusio biasanya terjadi multiple dan bilateral.5ontusio multiple tidak depresi pada tingkat kesadaran, tapi hal ini dapat terjadi ketika perdarahan akibat kontusio memproduksi ruang yang menyebabkan hematoma. ') %ematoma intracranial 2erdarahan intracranial dapat terjadi baik di luar (ekstradural) maupun di dalam dura (intradural).0esi intradural biasanya terdiri dari campuran dari hematoma subdural dan intraserebral, 1alaupun subdural murni juga terjadi.5erusakan otak bisa disebabkan direk atau indirek akibat herniasi tentorial atau tonsilar. 3) Entraserebral (&urst lobe) 5ontusio di lobus frontal dan temporal sering mengarah pada perdarahan di dalam substansia otak, biasanya dihubungkan dengan hematoma subdural yang hebat. @&urst 0obeA adalah denisi yang biasanya digunakan untuk menerangkan penampakan dari hematoma intraserebral bercampur dengan jaringan otak yang nekrotik, ruptur keluar ke ruang subdural. 7) Subdural 2ada beberapa pasien, dampaknya bisa mengakibatkan ruptur hubungan Bena!Bena dari permukaan kortikal dengan sinus Benosus, memproduksi hematoma subdural murni dengan tidak adanya bukti mendasar adanya kontusio kortikal atau laserasi. -)
6) %erniasi tentorial?tonsillar (sinonim> @coneA) idak seperti tekanan intrakranial tinggi yang secara direk merusak jaringan neuronal, tapi kerusakan otak terjadi sebagai akibat herniasi tentorial atau tonsillar. 2eningkatan tekanan intrakranial yang progresif karena hematoma supratentorial, menyebabkan pergeseran garis tengah (mid line). %erniasi dari lobus temporal medial sampai hiatus tentorial juga terjadi (herniasi tentorial lateral), menyebabkan kompresi dan kerusakan otak tengah.. %erniasi tentorial lateral yang tidak terkontrol atau pembengkakan hemispheric bilateral difus akan mengakibatkan herniasi tentrorial central. %erniasi dari tonsil serebellar melalui foramen magnum (herniasi tonsillar) dan berikut kompresi batang otak ba1ah bisa diikuti herniasi tentorial central atau yang jarang terjadi, yaitu traumatik posterior dari fossa hematoma. KE*+,'K'- D)+, *) +iOused #Jonal Enjury (+#E) ekanan yang berkurang menyebabkan kerusakan mekanik akson secara cepat.0ebih dari 7 jam, kerusakan lebih lanjut terjadi melalui pelepasan neurotransmiter eksitotoksik yang menyebabkan inuPs Ca 'Q ke dalam sel dan memacu kaskade fosfolipid. 5emungkinan genetik diketahui dengan adanya gen #2=< Σ7, dapat memainkan peranan dalam hal ini. ergantung dari tingkat keparahan dari luka, efek dapat berBariasi dari koma ringan sampai kematian. +#E terjadi pada *!*-/ C5&.6/ +#E berakhir dengan kecacatan menetap dan BegetatiBe state, 3-!-/ berakhir dengan kematian. +alam proses biomekanis, +#E terjadi karena adanya proses deselerasi yang menyebabkan syringe trauma (tergunting) karena adanya gaya yang simpang siur.
') Eskemia serebral Eskemia serebral umumnya terjadi setelah cedera kepala berat dan disebabkan baik karena hipoksia atau perfusi serebral yang terganggu?rusak. 2ada orang normal, tekanan darah yang rendah tidak mengakibatkan rendahnya perfusi serebral karena adanya AautoregulasiA, terbukti adanya Basodilatasi serebral. Setelah cedera kepala, bagaimanapun juga sistem autoregulasi sering tidak sempurna?cacat dan hipotensi bisa menyebabkan efek yang drastis.5elebihan glutamat dan akumulasi radikal bebas juga bisa mengkontribusikan kerusakan neuronal. 2enyebab lain iskemia serebral adalah lesi massa yang menyebabkan herniasi tentorial, traksi atau perforasi pembuluh darah, spasme arterial, dan kenaikan E5 karena edema otak. 0okasi iskemia dapat terjadi pada korteks, hipokampus, ganglion basalis dan batang otak. 1.. &aniestasi ejala yang muncul pada cidera lokal tergantung pada jumlah dan distribusi cidera otak > a. yeri menetap?setempat > adanya fraktur. b. 2erdarahan dari hidung, faring, telinga, dan darah terlihat diba1ah konjungtiBa, fraktur dasar tengkorak. c. 0aserasi?kontusio otak > adanya cairan, spinal berdarah d. angguan kesadaran e. 5onfusi f. #bnormalitas pupil g. #1itan tiba desit neurologik h. 2erubahan tanda Bital
Mungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensori, kejang otot, Bertigo, gangguan pergerakan, kejang adanya shock hipoBolemik.
1.. Diagnosis dan Diagnosis 4anding a. #namnesis +iagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan > ri1ayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahian hampir selalu ditemukan. 2ada orang tua dengan kecelakaan yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar mandi atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang!kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya, jatuh kemudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu sebelum jatuh.
#namnesis lebih rinci tentang> ! Sifat kecelakaan. ! Saat terjadinya, beberapa jam?hari sebelum diba1a ke rumah sakit. ! #da tidaknya benturan kepala langsung. ! 5eadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa. &ila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristi1anya sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan intrakranial. 2asien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang ? turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung ? disorientasi (kesadaran berubah) b. 2emeriksaan sik umum 2ada pemeriksaan sik dicatat tanda!tanda Bital > kesadaran, nadi, tensi darah, frekuensi dan jenis pernapasan serta suhu tubuh. ingkat kesadaran dicatat yaitu kompos mentis (kondisi segar bugar), apatis, somnolen (ngantuk), sopor (tidur), soporokomo atau koma. Selain itu ditentukan pula Skala 5oma lasgo1 sebagai berikut > $espo n Mata 7 3 ' * $espo n motor ik 6 7 3 ' * $espo n Berba l -
!* tahun R* tahun Membuka mata spontan Membuka mata spontan Membuka mata dengan Membuka mata oleh tarikan perintah Membuka mata oleh nyeri Membuka mata oleh nyeri idak membuka mata idak membuka mata !* tahun R* tahun Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menghindari nyeri Fleksi abnormal (decorticasi)
- tahun
&elum dapat dinilai Melokalisasi nyeri Menghindari nyeri Fleksi abnormal (decorticasi)
' L - tahun
=rientasi baik Menyebutkan kata L dan mampu kata yang sesuai berkomunikasi
abnormal
! ' tahun Menangis kuat
7
3
' *
+isorientasi tapi mampu berkomunikasi Menyebutkan kata L kata yang tidak sesuai (kasar, jorok) Mengeluarkan suara idak ada respon
Menyebutkan kata L Menangis lemah kata yang tidak sesuai Menangis dan 5adang L kadang menjerit menangus?menjeri t lemah Mengeluarkan suara Mengeluarkan lemah suara lemah idak ada respon idak ada respon
2emeriksaan Skala 5oma lasgo1 tidak dapat dilakukan bila kedua mata tertutup, misalnya bila kelopak mata membengkak.$angsangan nyeri untuk menimbulkan respon motorik dilakukan dengan menekan pertengahan sternum dengan kapitulum metakarpal (telapak tangan) pertama jari tengah. &ila ada tetraplegi tentu tes ini tidak akan berguna. c. 2emeriksaan 2upil 2upil harus diperiksa untuk mengetahui ukuran dan reaksi terhadap cahaya.2erbedaan diameter antara dua pupil yang lebih besar dari * mm adalah abnormal.2upil yang terksir untuk dilatasi menunjukkan adanya penekanan terhadap saraf okulomotor ipsilateral.$espon yang terganggu terhadap cahaya bisa merupakan akibat dari cedera kepala.2enilaian ukuran pupil dan responnya terhadap rangsangan cahaya adalah pemeriksaan a1al terpenting dalam menangani cedera kepala. Salah satu gejala dini dari herniasi dari lobus temporal adalah dilatasi dan perlambatan respon cahaya pupil. +alam hal ini adanya kompresi maupun distorsi saraf okulomotorius se1aktu kejadian herniasi tentorial unkal akan mengganggu funsi akson parasimpatis yang menghantarkan sinyal eferen untuk konstrksi pupil. erakan bola mata merupakan indeks penting untuk penilaian aktitas fungsional batang otak (formasio rektikularis). 2enderita yang sadar penuh (alert) dan mempunyai gerakan bola mata yang baik menandakan intaknya sistem motorikokuler di batang otak. 2ada keadaan kesadaran yang menurun, gerakan bola mata Bolunter menghilang, sehingga untuk menilai gerakannya ditentukan dari reeks okulosefalik dan okuloBestibuler. d. 2emeriksaan eurologis 2ada pasien yang sadar dapat dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap seperti biasanya.2ada pasien yang berada dalam keadaan koma hanya dapat dilakukan pemeriksaan obyektif.2emeriksaan neurologis dilaksanakan terhadap saraf kranial dan saraf perifer. onus,kekuatan, koordinasi, sensasi dan reeks harus diperiksa dan semua hasilnya harus dicatat. &entuk pemeriksaan yang dilakukan adalah tanda perangsangan meningens, yang berupa tes kaku kuduk yang hanya boleh dilakukan bila kolumna Bertebralis serBikalis (ruas tulang leher) normal.es ini tidak boleh dilakukan bila ada fraktur atau dislokasi serBikalis. Selain itu dilakukan perangsangan terhadap sel saraf motorik dan sarah sensorik (nerBus kranialis). e. #nalisa gas darah untuk mengetahui masalah Bentilasi dan oksigenasi akibat peningkatan tekanan intracranial. f.
2emeriksaan radiologis, yang berupa > *) Foto $ontgen polos
2ada trauma kapitis perlu dibuat foto rontgen kepala dan kolumna Bertebralis serBikalis.Film diletakkan pada sisi lesi akibat benturan.&ila lesi terdapat di daerah oksipital, buatkan foto anterior!posterior dan bila lesi pada kulit terdapat di daerah frontal buatkan foto posterior!anterior. &ila lesi terdapat pada daerah temporal, pariental atau frontal lateral kiri, lm diletakkan pada sisi kiri dan dibuat foto lateral dari kanan ke kiri. 5alau diduga ada fraktur basis kranii, maka dibuatkan foto basis kranii dengan kepala menggantung dan sinar rontgen terarah tegak lurus pada garis antar angulus mandibularis (tulang rahang ba1ah). Foto kolumna Bertebralis serBikalis dibuat anterior!posterior dan lateral untuk melihat adanya fraktur atau dislokasi. 2ada foto polos tengkorak mungkin dapat ditemukan garis fraktur atau fraktur impresi.ekanan intrakranial yang tinggi mungkin menimbulkan impressions digitae.
1.5.
•
Compute omograk Scan (C!Scan) C. Scan untuk menentukan hemoragi, ukuran Bentrikel, pergeseran jaringan otak.C!Scan diciptakan oleh %ounseld dan #mbrose pada tahun *'.+engan pemeriksaan ini kita dapat melihat ke dalam rongga tengkorak. 2otongan! potongan melintang tengkorak bersama isinya tergambar dalam foto dengan jelas.73 Endikasi pemeriksaan C!Scan pada penderita trauma kapitis > - S5 : *- atau terdapat penurunan kesadaran - rauma kapitis ringan yang disertai dengan fraktur tulang tengkorak - #danya tanda klinis fraktur basis kranii - #danya kejang - #danya tanda neurologis fokal - Sakit kepala yang menetap.
•
M$E (Magnetic $esonance Emaging) M$E dapat memberikan foto berbagai kelainan parenkim otak dengan lebih jelas. &eberapa keuntungan M$E dibandingkan dengan C!Scan yaitu > lebih baik dalam menilai cedera sub!akut, termasuk kontusio, shearing injury, dan sub dural hematoma, lebih baik dalam menilai dan melokalisir luasnya kontusio dan hematoma secara lebih akurat karena mampu melakukan pencitraan dari beberapa posisi, dan lebih baik dalam pencitraan cedera batang otak. Sedangkan kerugian M$E dibandingkan dengan C!Scan yaitu > membutuhkan 1aktu pemeriksaan lama sehingga membutuhkan alat monitoring khusus pada pasien trauma kapitis berat, kurang sensitif dalam menilai perdarahan akut, kurang baik dalam penilaian fraktur, perdarahan subarachnoid dan pneumosefalus minimal dapat terle1atkan.
•
#ngiogra #ngiogra untuk menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
Tatalaksana EndiBidu cedera kepala diasumsikan dengan cedera medula cerBicalis dari tempat kecelakaan pasien dipindahkan dengan papan dimana kepala dan leher dipertahankan sejajar.raksi ringan harus dipertahankan pada kepala dan kolar serBical.+ipasang dan dipertahankan sampai sinar T medulla serBical didapatkan dan diketahui tidak ada cedera medulla spinalis cerBical. Semua terapi diarahkan untuk mempertahankan homeostasis otak dan menengah, kerusakan otak skunder.indakan ini mencakup > stabilisasi cardioBaskuler dan fungsi pernafasan, untuk mempertahankan fungsi cerebral adekuat, hemoragi terkontrol, hipoBolemi diperbaiki dari nilai #+ dipertahankan pada nilai yang diinginkan. *) 2edoman penatalaksanaan cedera kepala
a. 2ada semua pasien dengan cedera kepala dilakukan foto tulang belakang, serBical, pastikan tulang serBical C*!C normal. b. 2ada pasien dengan cedera kepala sedang dan berat. a) 2asang infus dengan larutan aCl ,/ atau $0 untuk menghindari adanya oedema cerebri. b) 0akukan pemeriksaan laboratorium > hematokrit, trombosit, darah perifer lengkap, glukosa protombin. c. 0akukan C. scan, foto rontgen kepala, tidak diberikan jika susah, dilakukan C. scan karena lebih sensitiBe untuk mendeteksi fraktur. 2asien dengan C5$?C5& harus dieBaluasi adanya > a) %ematoma epidural b) +arah dalam subarachnoid dan interBentrikel c) 5ontusio dan perdarahan jaringan otak d) =edema cerrebri e) 2ergeseran garis tengah f) Fraktur cranium Cedera kepala ringan 8mumnya dapat dipulangkan tanpa C. scan dengan criteria > a) %asil pemerksaan neurolgis normal b) Foto serBical jelas normal c) #danya orang yang bertanggung ja1ab megamati pasien '7 jam Cedera kepala sedang 5lien yang menderita konkusi otak (komosio otak) dengan CS *- dan C. scan normal, tidak perlu dira1at meski terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, amnesia, resiko timbulnya lesi mata cranial lanjut yang bermakna pada pasien. Cedera kepala berat Endikasi interBensi bedah saraf segera.4ika ada indikasi harus segera dikonsultasikan tindakan operasi.2enatalaksanaan C5& seharusnya dilakukan di unit ra1at intensif.Meski kerusakan primer akibat akibat cedera otak akibat cedera sangat minim untuk diatasi, tapi sedikitnya untuk mengurangi kerusakan otak akibat hipoksia, hipotensi atau tekanan intracranial yang meningkat. a) 2enilaian ulang jalan nafas b) Monitor D c) 2enatalaksanaan cairan d) utrisi e) erapi obat!obatan f) emperatur suhu tubuh g) 2emasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan CS : 1.6.
Komplikasi a. Kerusakan sara kranial 1! #nosmia 5erusakan nerBus olfaktoris menyebabkan gangguan sensasi pembauan yang yang total disebut anosmia dan bila parsial disebut hiposmia. %iposmia pada umumnya akan sembuh, sedangkan anosmia bilateral sulit diharapkan kesembuhannya setelah periode ' bulan terle1ati. +alam proses penyembuhan tardapat ' penyimpangan sensasi bau (parosmia) yaitu berupa bau seperti benda terbakar atau bau!bau lain yang tidak sedap. Setelah beberapa hari, parosmia akan menghilang dan sensai bau akan kembali normal. &ahaya anosmia adalah bagi mereka yang bekerja di tempat yang harus mengenali bau!bau tertentu.Mereka tidak dapat mencium adanya gas yang bocor atau adanya kebakaran. 2enderita tidak dapat menikmati sedapnya bau makanan, maka anosmia akan mengurangi kenikmatan hidup. 2enderita anosmia
juga akan mengalami kesulitan bila bekerja sebagai juru masak, pencampur parfum, peramu tembakau, dan pencicip teh atau kopi. idak ada pengobatan khusus bagi penderita anosmia ') angguan 2englihatan dan =ftalmoplegi angguan penglihatan bilateral sangat jarang terjadi.5erusakan nerBus optikus adalah akibat trauma di region frontal atau frontotemporal, timbul segera setelah mengalami trauma.&iasanya disertai hematoma (perdarahan) disekitar mata dan proptosis (pergeseran atau penonjolan mata kedepan) akibat adanya perdarahan dan edema (sembab) di dalam orbita (lekuk mata).ejala klinik bergantung pada lokasi trauma, umumnya berupa penurunan Bisus (daya lihat), skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negatif, atau hemianopia bitemporal.=ftalmoplegi adalah kelumpuhan otot!otot penggerak bola mata, umumnya disertai ptosis dan pupil yang midriatik.Meskipun lesi nerBus okulomotoris sering berdiri sendiri, nerBus troklearis dan nerBus abdusens dapat pula menyertainya. 3) %emiparesis dan 2aresis fasialis %emiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan) merupakan menifestasi klinik dari kerusakan daerah pyramidal di korteks, subkorteks, atau di batang otak.2enyebabnya yang berkaitan dengan trauma kapitis adalah perdarahan otak (subdural, epidural, intraparenkhimal), empiema subdural, herniasi transtentorial. 5eadaan ini disebabkan oleh edema pada sarafnya sendiri atau edema jaringan di sekitarnya.Sebagian besar paresis fasialis traumatik menyertai fraktur di fosa media yang mengenai os petrosus atau mastoid.ejala kliniknya berupa gangguan pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan menutup mata, mulut peot atau mencong, kesemuanya pada sisi yang mengalami kerusakan. 7) angguan pendengaran angguan pendengaran sensori!neural yang berat biasanya disertai Bertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea, Bestibula, dan saraf. +engan demikian adanya trauma yang berat pada salah satu organ tersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan pada organ lain. 2engobatan biasanya hanya simtomatik, jarang sekali dilakukan tindakan bedah. 2roses penyembuhan bergantung pada derajat trauma dan organ yang mengalami kerusakan. b. Disasia +isfasia adalah kesulitan untuk memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit sistem saraf pusat.2enderita dengan disfasia memerlukan pera1atan yang lebih lama, rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi.idak ada obat yang spesik untuk disfasia kecuali speech theraphy.5emungkinan kesembuhan disfasia sangat kecil.Meskipun ada perbaikan, hampir semua penderita tidak dapat sembuh sempurna. c. istula karotiko7ka8ernosus Fistula karotiko!kaBernosus adalah hubungan tidak normal antara arteria karotis interna dengan sinus kaBernosus, umumnya disebabkan oleh adanya trauma pada dasar tengkorak.#danya hubungan pendek ini menimbulkan dua akibat penting yaitu hipertensi Benosa simultan (khususnya Bena!Bena didalam orbita dan isinya, menyebabkan gangguan drainase Benosa) dan Bascular stealing syndrome pada area yang dipasok oleh arteria karotis interna, yang kemudian menimbulkan hipoksia otak. ejala dan tanda klinik Fistula karotiko!kaBernosus adalah > bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar oleh penderita atau pemeriksa dengan menggunakan stetoskop, proptosis disertai hioeremia dan pembengkakan
konjungtiBa, diplobia (penglihatan kembar) dan penurunan Bisus (daya lihat), nyeri kepala dan nyeri pada orbita, pulsasi pada mata, dan kelumpuhan otot!otot penggerak mata. d. Epilepsi pasca Trauma Kapitis 2ada sebagian penderita trauma kapitis dapat terjadi serangan kejang.Serangan ini dapat timbul dini pada minggu!minggu pertama sesudah trauma, mungkin pula timbul kasip berbulan!bulan sesudahnya.
*) 2encegahan 2rimordial 2encegahan 2rimordial ialah pencegahan yang dilakukan kepada orang!orang yang belum terkena faktor risiko yaitu berupa safety facilities > koridor (side1alk), jembatan penyeberangan (oBer head bridge), rambu jalanan (trac signal)U dan peraturan (la1 enforcement). ') 2encegahan 2rimer 2encegahan primer yaitu, upaya pencegahan sebelum peristi1a terjadi yang dirancang untuk mencegah faktor!faktor yang menunjang tejadinya trauma, seperti > a. idak mengemudi di ba1ah pengaruh alkohol atau obat!obatan. b. 2enggunaan helm, sabuk pengaman (seat belt) c. 2engendalian? pembatasan kecepatan kendaraan d. Membuat lingkungan yang lebih aman bagi manula dan anak!anak, seperti > meningkatkan penerangan seluruh rumah, lantai tidak licin, membuat pegangan pada kedua sisi tangga. 3) 2encegahan Sekunder
2encegahan sekunder yaitu upaya pencegahan saat peristi1a terjadi yang dirancang untuk mengurangi atau meminimalkan beratnya trauma yang terjadi. 2ada pencegahan sekunder dilakukan diagnosis yang berupa anamnesis, pemeriksaan sik umum, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan radiologis 7) 2encegahan ersier 2encegahan tersier yaitu upaya mencegah terjadi komplikasi trauma kapitis yang lebih berat atau kematian. 2encegahan tersier dapat dilakukan dengan melakukan rehabilitasi yang tepat, pemberian pendidikan kesehatan sekaligus konseling yang bertujuan untuk mengubah perilaku (terutama perilaku berlalu lintas) dan gaya hidup penderita. $ehabilitasi adalah bagian penting dari proses pemulihan penderita trauma kapitis. ujuan dari rehabilitasi setelah trauma kapitis yaitu untuk meningkatkan kemampuan penderita untuk melaksanakan fungsinya di dalam keluarga dan di dalam masyarakat. Contoh dari rehabilitasi yaitu terapi peningkatan kemampuan penderita untuk berjalan dan membantu penderita yang cacat akibat trauma kapitis untuk beradaptasi terhadap lingkungannya dengan cara memodikasi lingkungan tempat tinggal sehingga penderita dapat melakukan kegiatan sehari!hari dengan mudah. erapi keji1aan juga diberikan kepada penderita yang mengalami gangguan psikologis, selain itu dukungan keluarga juga membantu proses penyembuhan psikis penderita.
2. raktur 4asis Cranii
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini merupakan tempat yang paling lemah dari basis Cranii.Secara anatomi kelemahan ini disebabkan oleh banyaknya foramen dan canalis di daerah ini.CaBum timpani dan sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering terkena cedera.&ocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus eJternus sering terjadi (otorrhea). . craniais DEE dan DEEE dapat cedera pada saat terjadi cedera pada pars perrosus os temporal. . cranialis EEE, ED dan DE dapat cedera bila dinding lateral sinus caBernosus robek. 2.1. Defnisi Fraktur basis Cranii?&asilar Skull Fracture (&SF) merupakan fraktur akibat benturan langsung di sekitar dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita), transmisi energy yang berasal dari benturan pada 1ajah atau mandibula, atau efek @remoteA dari
benturan pada kepala (@tekanan gelombangA yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak). engkorak adalah kerangka tulang kepala. engkorak terdiri dari dua bagian yang terpisah> tengkorak dan rahang ba1ah. Mandibula adalah rahang ba1ah atau rahang, dan tempurung kepala adalah sisa tengkorak.Mandibula adalah satu!satunya bagian dari tengkorak yang tidak bergabung dengan sutura. engkorak bertanggung ja1ab untuk berbagai macam fungsi penting termasuk> mendukung struktur 1ajah (seperti hidung dan mata), membentuk jarak antara mata, membentuk posisi telinga untuk membantu otak menentukan arah dan jarak suara dan menjaga serta membentuk rongga?caBitas otak. Fraktur basis Cranii terjadi karena adanya trauma tumpul yang menyebabkan kerusakan pada tulang dasar tengkorak.Eni sering dikaitkan dengan perdarahan di sekitar mata (raccoon eyes) atau di belakang telinga (&attle sign).aris fraktur dapat meluas ke sinus 1ajah yang memungkinkan bakteri dari hidung dan mulut untuk masuk keadalam dan kontak dengan otak, menyebabkan infeksi yang potensial. 2.2. Epidemiologi Fraktur basis Cranii merupakan salah satu fraktur pada area kepala dan leher yang sulit untuk dieBaluasi dan diobatai.Fraktur ini didenisikan sebagai fraktur linear dasar tengkorak, dan biasanya frakturnya banyak pada 1ajah dan meluas kedasar tengkorak.Sinus sphenoid, foramen magnum, os temporal dan sphenoidal adalah daerah yang paling umum terjadi patahan. Sekitar ' juta cedera kepala yang terjadi di #merika Serikat.5asus ini adalah salah satu penyebeb utama kecacatan dan kematian pada anak.5ecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab utama dari trauma ini yang ada dinegara!negara industri. 2ersentase cedera kepala dan leher yang terjadi adalah *?3 dari kecelakaan kendaraan bermotor, dengan '/ kasus fraktur ada pada kepala dan leher Fraktur basis Cranii terjadi sekitar '!'7/ dari semua kasus cedera kepala. 2ada studi retrospectiBe yang dilakukan oleh &ehbahani dkk pada tahun '*3, mengatakan bah1a +alam hal ini kejadian fraktur basis Cranii hanya terdapat '/ dari seluruh kasus kejadian trauma. +alam sebuah studi dari &ehbahani et al in '*3, sebuah studi retrospektif tentang trauma kepala.Mereka menemukan bah1a dari *6 pasien dengan trauma kepala.6- pasien mengalami fraktur tulang kepala dengan '' diantaranya frakturnya berada pada dasar tengkorak. +ari '' fraktur ini diantaranya fraktur os temporal, 7 orbital superior, 77 sphenoid, 3 os occipitalis, '* ethmoidal, dan ' cliBus. 2.3. Etiologi 2.". Klasifkasi raktur Temporal dijumpai pada -/ dari semua fraktur basis Cranii. erdapat 3 suptipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transBersal dan miJed. ipe transBersal dari fraktur temporal dan type longitudinal fraktur temporal ditunjukkan di ba1ah ini. (#)ransBerse temporal bone fracture and (&)0ongitudinal temporal bone fracture (courtesy of #dam Flanders, M+, homas 4eOerson 8niBersity, 2hiladelphia, 2ennsylBania) '
4
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian sKuamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus eJternus dan tegmen timpani.ipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian anterior atau posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada fossa Cranii media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells.Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (!/).Fraktur transBersal dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (-!3/). Fraktur miJed memiliki unsur unsur dari kedua fraktur longitudinal dan transBersal. amun sistem lain untuk klasikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem ini membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur, yang terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells.Fraktur tersebut tidak disertai dengan decit nerBus cranialis. raktur cond;lar occipital $osterior!, adalah hasil dari trauma tumpul energi tinggi dengan kompresi aksial, lateral bending, atau cedera rotational pada pada ligamentum #lar.Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan morfologi dan mekanisme cedera. 5lasikasi alternatiBe membagi fraktur ini menjadi displaced dan stable, yaitu, dengan dan tanpa cedera ligamen. ipe E fraktur sekunder akibat kompresi aksial yang mengakibatkan kombinasi dari kondilus oksipital.Eni merupakan jenis cedera stabil.ipe EE fraktur yang dihasilkan dari pukulan langsung meskipun fraktur basioccipital lebih luas, fraktur tipe EE diklasikasikan sebagai fraktur yang stabil karena ligament alar dan membrane tectorial tidak mengalami kerusakan. ipe EEE adalah cedera aBulsi sebagai akibat rotasi paksa dan lateral bending. %al ini berpotensi menjadi fraktur tidak stabil. 2.#.
$atofsiologi Fraktur basis cranii merupakan fraktur akibat benturan langsung pada daerah! daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita)U transmisi energy yang berasal dari benturan pada 1ajah atau mandibula, atau efek @remoteA dari benturan pada kepala (@gelombang tekananA yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak). ipe dari fraktur basis cranii yang parah adalah jenis ring racture, karena area ini mengelilingi foramen magnum, apertura di dasar tengkorak di mana spinal cord le1at. Ring racture komplit biasanya segera berakibat fatal akibat cedera batang otak. Ring racture in komplit lebih sering dijumpai (%ooper et al. *7). 5ematian biasanya terjadi seketika karena cedera batang otak disertai dengan aBulsi dan laserasi dari pembuluh darah besar pada dasar tengkorak. Fraktur basis Cranii telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme termasuk benturan dari arah mandibula atau 1ajah dan kubah tengkorak, atau akibat beban inersia pada kepala (sering disebut cedera tipe 1hiplash). erjadinya beban inersia, misalnya, ketika dada pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak akibat mengalami benturan dengan sebuah objek misalnya pagar. 5epala kemudian secara tiba tiba mengalami percepatan gerakan namun pada area medulla oblongata mengalami tahanan oleh
foramen magnum, beban inersia tersebut kemudian meyebabkan ring racture.Ring racture juga dapat terjadi akibat ruda paksa pada benturan tipe Bertikal, arah benturan dari inferior diteruskan ke superior (daya kompresi) atau ruda paksa dari arah superior kemudian diteruskan ke arah occiput atau mandibula. %uelke et al. (*) menyelidiki sebuah pandangan umum bah1a fraktur basis Cranii akibat hasil dari benturan area kubah kranial.5asus benturan pada area kubah non!kranial, yang terjadi dalam berbagai jenis kecelakaan kendaraan bermotor, telah didokumentasikan.2ara peneliti menemukan fraktur basis Cranii juga bisa disebabkan oleh benturan pada area 1ajah saja. 2ada studi eksperimen berdasarkan pengujian mayat, ott et al.(*3) meneliti secara rinci tengkorak dari *76 subjek yang telah mengalami benturan?ruda paksa pada area kepala. 7- kasus fraktur tengkorak diamati secara rinci.erdapat '' &SF pada grup ini.2enyebab dari kasus tersebut disebabkan oleh ruda paksa pada area frontal (kasus), daerah emporo!parietal tengkorak (* kasus), seluruh 1ajah (' kasus) dan berbagai jenis ruda paksa kepala lainnya (*7 kasus). Saat memeriksa respon leher akibat beban daya regang aksia, Sances et al. (**) mengamati &SF tanpa kerusakan ligamen melalui analisa Kuo!statistic didapatkan * sementara dan 3 tampak utuh pada area leher, kepala dan tulang belakang. &eberapa peneliti mengamati compleJ kepala!leher terhadap ruda paksa dari arah superior!inferior.Secara umum, menunjukkan bah1a lokasi fraktur tengkorak hasil dari ruda paksa langsung. 5etika area kepala terlindungi, leher menjadi 1ilayah yang paling rentan terhadap cedera pada tingkat kekuatan di atas 7 k (#lem et al *7). 2ara peneliti menguji * cadaBer dalam posisi supine dan hanya mampu menghasilkan &SF tunggal. Fraktur basis Cranii membutuhkan durasi yang rendah (3 ms), energi tinggi (33 4) ruda paksa dengan kekuatan benturan dari * k pada kecepatan ruda paksa m ?s. %opper et al. (*7) melakukan dua studi eksperimental pada mayat bertujuan untuk memahami mekanisme biomekanik yang mengakibatkan fraktur basis Cranii ketika kepala mandibula yang dikarenakan ruda paksa 2ada studi a1al, cedera yang dapat ditoleransi oleh mandibula ketika mengalami ruda paksa adalah pada area pertengahan simsis atau area mentalis (dagu).
*.
• •
•
• •
•
•
•
•
•
•
torrhea atau keluarnya cairan otak melalui telinga menunjukan terjadi fraktur pada petrous pyramid yang merusak kanal auditory eksternal dan merobek membrane timpani mengakibatkan bocornya cairan otak atau darah terkumpul disamping membrane timpani (tidak robek) 4attle ,ign (1arna kehitaman di belakang telinga) > Fraktur meluas ke posterior dan merusak sinus sigmoid. *acoon atau pandabear > fraktur dasar tengkorak dari bagian anterior menyebabkan darah bocor masuk ke jaringan periorbital.
Selain tanda diatas fraktur basal juga diindikasikan dengan tanda L tanda kerusakan saraf cranial. Saraf olfaktorius, fasial dan auditori yang lebih sering terganggu. 'nosmia dan kehilangan dari rasa akibat trauma kepala terutama jatuh pada bagian belakang kepala. Sebagian besar anosmia bersifat permanen Fraktur mendekati sella mungkin merobek bagian kelenjar pituitary hal ini dapat mengakibatkan diabetes insipidus Fraktur pada tulang sphenoid mungkin dapat menimbulkan laserasi saraf optic dan dapat menimbulkan kebutaan, pupil tidak bereaksi terhadap cahaya. Cedera sebagian pada saraf optic dapat menimbulkan pasien mengalami penglihatan kabur . 5erusakan pada saraf okulomotorius dapat dikarakteriskan dengan ptosis dan diplopia 5erusakan pada saraf optalmic dan trigeminus yang diakibatkan fraktur dasar tengkorak menyebrang ke bagian tengah fossa cranial atau cabang saraf ekstrakranial dapat mengakibatkan mati rasa atau $aresthesia 5erusakan pada saraf fasial dapat diakibatkan karena fraktur tranBersal melalui tulang petrous dapat mengakibatkan acial palsy segera ,sedangkan jika fraktur longitudinal dari tulang petrous dapat menimbulkan fasial palsy tertunda dalam beberapa hari. 5erusakan saraf delapan atau auditorius disebabkan oleh fraktur petrous mengakibatkan hilang pendengaran atau Bertigo postural dan nystagmus segera setelah trauma. Fraktur dasar melalui tulang sphenoid dapat mengakibatkan laserasi pada arteri karotis internal atau cabang dari intracaBernous dalam hitungan jam atau hari akan didapat e
•
kedalam sinus dan keluar melalui hidung atau disebut rinorhea. 8ntuk menguji bah1a cairan yang keluar dari hidung merupakan cairan otak dapat menggunakan glukotest dm (karena mucus tidak mengandung glukosa). 8ntuk mencegah terjadinya meningitis pasien propilaksis diberikan antibiotik. 2enimbunan udara pada ruang cranial aerocele! sering terjadi pada fraktur tengkorak atau prosedur Ldapat menimbulakn pneumocranium http://pademen.blogspot.com
2.. Diagnosis dan Diagnosis 4anding $emeriksaan penun=ang #dapun pemeriksaan penunjang untuk fraktur basis Craniii antara lain> *. 2emeriksaan laboratorium 2emeriksaan darah rutin, fungsi '. 2emeriksaan radiologi a. Foto rontgen b. C!scan dengan teknik @bone windowA untuk memperjelas garis frakturnya. c. M$E (Magnetic $esonance #ngiography) d. 2emeriksaan arteriogra Diagnosis 4anding *. 2erdarahan epidural '. 2erdarahan subdural 3. Cedera otak akibat trauma ringan (konkusio) Cedera yang terjadi pada saat bermain maupun pada saat berolahraga, gejala dan tanda berBariasi sesuai tingkat keparahan cedera, tidak terdapat gejala neurologis yang khas, sebagian pasien sembuh tanpa gejala, tetapi beberapa pasien dapat mengalami sindrom pascakonkusioI .disfungsi kognitif, pusing menetap, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan bicara, dan masalah tingkah laku merupakan ciri khas dari sindrom ini, dapat menetap selama beberapa hari, minggu, atau lebih lama setelah konkusio. 2.5.
Tatalaksana $enanganan pertama kasus cidera kepala di +>D 2ertolongan pertama dari penderita dengan cidera kepala mengikuti standart yang telah ditetapkan dalam #0S (#dBanced trauma life support) yang meliputi, anamnesa sampai pemeriksaan sik secara seksama dan stimultan pemeriksaan sik meliputi>
#. # " #ir1ay 2embersihan jalan nafas, penga1asan Bertebra serBikal hingga diyakini tidak ada cedera. 2ada pemeriksaan air1ay usahakan jalan nafas stabil, dengan cara > a. 5epala miring, buka mulut, bersihkan muntahan darah, adanya benda asing b. 2erhatikan tulang leher, immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi, hipereksi atauipun rotasi. c. Semua penderita cidera kepala yang tidak sadar harus dianggap disertai cidera Bertebrae cerBikal sampai terbukti sebaliknya, maka perlu dipasang collar brace. 4ika sudah stabil tentukan saturasi oksigen minimal saturasinya diatas /, jika tidak usahakan untuk dilakukan intubasi dan suport pernafasan.Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya diperhatikan frek1ensinya normal antara *6 L * T?menit, dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan, kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan 2C= ' antara ' L 3- mm%g karena jika lebih dari 3- mm %g akan terjadi Basodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri sedangkan
jika kurang dari ' mm %g akan menyebabkan Baso konstriksi yang berakibat terjadinya iskemia., periksa tekanan oksigen (2= ') * mm%g jika kurang beri =ksigen masker liter? menit. &. & " &reathing 2enilaian Bentilasi dan gerakan dada, gas darah arteri C. C " Circulation 2enilaian kemungkinan kehilangan darah, penga1asan secara rutin tekanan darah pulsasi nadi, pemasangan ED line. 2ada pemeriksaan sistem sirkulasi > a. 2eriksa denyut nadi?jantung, jika (!) lakukan resusitasi jantung. b. &ila shock (tensi : dan nadi ; * atasi dengan infus cairan $0, cari sumber perdarahan ditempat lain, karena cidera kepala single pada orang de1asa hampir tidak pernah menimbulkan shock. erjadinya shock pada cidera kepala meningkatkan angka kematian ' T c. %entikan perdarahan dari luka terbuka +. + " +ysfunction of CS 2enilaian CS (lasgo1 Coma Scale) secara rutin. 2ada pemeriksaan disability ? kelainan kesadaran> a. 2eriksa kesadaran > memakai lasgo1 Coma Scale b. 2eriksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya langsung maupun konsensual.?tidak langsung c. 2eriksa adanya hemiparese?plegi d. 2eriksa adanya reek patologis kanan kiri e. 4ika penderita sadar baik tentukan adanya gangguan sensoris maupun fungsi luhur misal adanya aphasia <. < " stula cairan serebrospinal, infeksi, dan pneumocephalus dengan stula. a! istula cairan serebrospinal: Mengakibatkan kebocoran cairan dari ruang subarachnoid ke ruang eJtraarachnoid, duramater, atau jaringan epitel.9ang terlihat sebagai rinore dan otore.Sebagian besar rinore dan otore baru terlihat satu minggu setelah terjadinya trauma.5ebocoran cairan ini membaik satu minggu setelah dilakukan terapi konserBatif. 2enatalaksanaan secara konserBatif dapat dilakukan secara bed rest dengan posisi kepala lebih tinggi. %indari batuk, bersin, dan melakukan aktiBitas berat. +apat diberikan obat!obatan seperti laJantia, diuretic dan steroid. +ilakukan punksi lumbal secara serial dan pemasangan kateter sub!rachnoid secara berkelanjutan. +isamping itu diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi. 2endekatan pembedahan dapat secara intraCraniial, ekstraCraniial dan secara bedah sinus endoskopi. 2endekatan intraCraniial yaitu dengan melakukan Craniiotomi melalui daerah frontal (frontal anterior fossa craniotomi), daerah temporal (temporal media fossa craniotomi) atau daerah oksipital (ocsipital posterior fossa craniotomi) tergantung dari lokasi kebocoran. 5euntungan teknik ini dapat melihat langsung robekan dari dura dan jaringan sekitarnya. &ila dilakukan
tampon pada kebocoran akan berhasil baik dan berguna bagi pasien yang tidak dapat diketahui lokasi kebocoran atau stel yang abnormal. 5erugian teknik ini adalah angka kematian yang tinggi, terjadi retraksi dari otak seperti edema, hematoma dan perdarahan. +isamping itu dapat terjadi anosmia yang permanen. Sering terjadi kebutaan terutama pada pembedahan didaerah fossa Craniii anterior. 5erugian lain adalah 1aktu operasi dan pera1atan yang lama. $endekatan EkstraCraniial dilakukan dengan cara eksternal sinus dan bedah sinus endoskopi. 2endekatan eksternal sinus yaitu melakukan ap osteoplasti anterior dengan sayatan pada koronal dan alis mata. +isamping itu dapat juga dengan pendekatan eksternal etmoidektomi, trans!etmoidal sfenoidotomi, trans! septal sfenoidotomi atau trans antral, tergantung dari lokasi kebocoran. 5euntungan teknik ini adalah memiliki lapangan pandang yang baik, angka kematian yang rendah, tidak terdapat anosmia dan angka keberhasilan /. 5erugian teknik ini adalah cacat pada 1ajah dan tidak dapat mengatasi stel yang abnormal. +isamping itu sulit menangani stel pada sinus frontal dan sfenoid. $endekatan bedah ,inus endoskopi merupakan tehnik operasi yang lebih disukai dengan angka keberhasilan yang tinggi (3/ ! 7/) dan angka kematian yang rendah. 2ada stel yang kecil (:3mm) dapat diperbaiki dengan free graftmukoperikondrial yang diletakkan diatas stel. 2ada stel yang besar (;3mm) digunakan graft dari tulang ra1an dan tulang yang diletakkan diba1ah stel dan dilapisi dengan ap local atau free graft. 5euntungan teknik ini adalah lapangan pandang yang jelas sehingga memberikan lokasi kebocoran yang tepat. Mukosa dapat dibersihkan dari kerusakan tulang tanpa memperbesar ukuran dan kerusakan dari tulang. +isamping itu graft dapat ditempatkan lebih akurat pada kerusakannya. tore erjadi bila tulang petrosa mengalami fraktura, duramater diba1ahnya serta arakhnoid robek, serta membran timpanik perforasi. Fraktura tulang petrosa diklasi! kasikan menjadi longitudinal dan transBersal, berdasar hubungannya terhadap aksis memanjang dari piramid petrosaU namun kebanyakan fraktura adalah campuran. 2asien dengan fraktura longitudinal tampil dengan kehilangan pendengaran konduktif, otore, dan perdarahan dari telinga luar. 2asien dengan fraktura transBersal umumnya memiliki membran timpanik normal dan memperlihatkan kehilangan pendengaran sensorineural akibat kerusakan labirin, kokhlea, atau saraf kedelapan didalam kanal auditori. 2aresis fasial tampil hingga pada - persen pasien. Fraktura longitudinal empat hingga enam kali lebih sering dibanding yang transBersal, namun kurang umum menyebabkan cedera saraf fasial. =tore CSS berhenti spontan pada kebanyakan pasien dalam seminggu. Ensidens meningitis pasien dengan otore mungkin sekitar 7 persen, dibanding * persen pada rinore CSS. 2ada kejadian jarang, dimana ia tidak berhenti, diperlukan pengaliran lumbar dan bahkan operasi. )neksi Meningitis merupakan infeksi tersering pada fraktur basis Cranii.2enyebab paling sering dari meningitis pada fraktur basis Cranii adalah S. 2neumoniae.2rolaksis meningitis harus segera diberikan, mengingat tingginya angka morbiditas dan mortalitas 1alaupun terapi antibiotic telah digunakan.2emberian antibiotic tidak perlu menunggu tes diagnostic.5arena pemberian antinbiotik yang terlambat berkaitan erat dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi.2rolaksis
antibiotic yang diberikan berupa kombinasi Bancomycin dan ceftriaJone.#ntiobiotik golongan ini digunakan mengingat tingginya angka resistensi antibiotic golongan penicillin, cloramfenikol, maupun meropenem. (3) $nemocephalus #danya udara pada cranial caBity setelah trauma yang melalui menings.Meningkatnya tekanan di nasofaring menyebabkan udara masuk melalui cranial caBity melalui defek pada duramater dan menjadi terperangkap.ik yang meningkat dapat memperbesar defek yang ada dan menekan otak dan udara yang terperangkap. erapi dapat berupa kombinasi dari> operasi untuk membebaskan udara intracranial,serta memperbaiki defek yang ada, dan tredelenburg position.(') 4. $enanganan +mum #dapun penanganan umum dari trauma kepala sendiri, meliputi> 2enatalaksanaan > *. 2engendalian ekanan EntraCraniial Manitol efektif untuk mengurangi edem serebral dan E5. Selain karena efek osmotik , manitol juga dapat mengurangi E5 dengan meningkatkan arus microcirculatory otak dan pengiriman oksigen.
-
CS kurang dari atau sama dengan setelah resusitasi a1al +isorientasi yang berlangsung lebih 7 jam penurunan skor CS terutama respon motoric tanda!tanda neurologis fokal progresif kejang tanpa pemulihan penuh cedera penetrasi kebocoran cairan serebrospinal
2.6. Komplikasi - angguan pendengaran - 2arese .DEE perifer - Meningitis purulenta akibat robeknya duramater
$esiko infeksi tidak tinggi, sekalipun tanpa antibiotik rutin, terutama pada fraktur basis cranii dengan rhinorrhea.2aralisis otot!otot fasialis dan rantai tulang!tulang pendengaran dapat menjadi komplikasi dari fraktur basis cranii.Fraktur condyler tulang occipital adalah suatu cedera serius yang sangat jarang terjadi.Sebagian besar pasien dengan fraktur condyler occipital terutama tipe EEE berada dalam keadaan koma dan disertai dengan cedera Bertebra serBikal.2asien!pasien ini juga mungkin datang dengan gangguan!gangguan nerBus cranialis dan hemiplegi atau Kuadriplegi. Sindrom Dernet atau sindrom foramen jugular adalah fraktur basis cranii yang terkait dengan gangguan nerBus ET, T, and TE.2asien!pasien dengan keluhan kesulitan phonation dan aspirasi dan paralisis otot!otot pita suara, pallatum molle (curtain sign), konstriktor faringeal superior, sternocleidomastoideus, dan trapeNius. Sindrom Collet!Sicard adalah fraktur condyler occipital yang juga berdampak terhadap nerBus ET, T, TE, dan TEE.Meski demikian, paralisis facialis yang muncul setelah '!3 hari adalah gejala sekunder dari neurapraJia n.DEE dan responsif terhadap steroid dengan prognosis baik.Suatu onset paralisis facialis yang komplit dan terjadi secara tiba!tiba akibat fraktur biasanya merupakan gejala dari transection dari nerBus dengan prognosis buruk. Fraktur basis cranii juga dapat menimbulkan gangguan terhadap nerBus!nerBus cranialis lain. Fraktur ujung tulang temporal petrosus dapat mengenai ganglion asserian ? trigeminal.Esolasi n.DE bukanlah suatu dampak langsung dari fraktur namun akibat regangan pada nerBus tersebut.Fraktur tulang sphenoid dapat berdampak terhadap nerBus EEE, ED, dan DE juga dapat mengenai a.caroticus interna, dan berpotensi menyebabkan terjadinya pseudoaneurisma dan stel caroticocaBernosus (mencapai struktur Bena).Cedera caroticus dicurigai terjadi pada kasus!kasus dimana fraktur melalui canal carotid, dalam hal ini direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan C!angiogra. 2.19. $rognosis 2ada frakur basis Cranii fossa anterior dan media, prognosis baik selama tanda tanda Bital dan status neurologis dieBaluasi secara teratur dan dilakukan tindakan sedini mungkin apabila ditemukan decit neurologis serta diberikan prolaksis antibiotic untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, sedangkan pada fraktur basis Cranii posterior, prognosis buruk dikarenakan fraktur pada fossa posterior dapat mengakibatkan kompresi batang otak. 3. $erdarahan )nterkranial 2erdarahan intrakranial adalah perdarahan (patologis) yang terjadi di dalam kranium, yangmungkin ekstradural, subdural, subaraknoid, atau serebral (parenkimatosa). 2erdarahanintrakranial dapat terjadi pada semua umur dan juga akibat trauma kepala sepertikapitis,tumor otak dan lain!lain.
3.1.
Epidural ?emorrhage
2erdarahan epidural adalah sebuah bentuk cedera kepala yang mudah ditangani yang selalu berhubungan dengan prognosa yang baik.2ada beberapa kejadian yang jarang, perdarahan seperti itu bisa terjadi spontan.5emajuan dalam pencitraan C kontemporer telah memberi konrmasi diagnosa perdarahan epidural dengan cepat dan akurat. 2erdarahan epidural muncul dalam ruang potensial diantara dura dan kranium.Epi dalam bahasa 9unani berarti diatas.Sebuah perdarahan epidural bisa juga merujuk pada ekstradural (diluar dura). 2erdarahan epidural akibat gangguan pembuluh darah dura, termasuk cabang!cabang arteri dan Bena meningea media, sinus Benosus dura, dan pembuluh darah kranium.2erdarahan dan pertumbuhan berkelanjutan bisa mengakibatkan hipertensi intrakranial. Sebanyak *!'/ dari semua pasien dengan cedera kepala diperkirakan mendapat perdarahan epidural, insiden yang sebanding dengan usia terdapat pada populasi pediatri. 5ira!kira */ pasien yang sebelumnya sadar lalu memburuk menjadi koma setelah trauma diketahui mendapat perdarahan epidural.
DEE-),) 2erdarahan epidural adalah perdarahan yang menghasilkan sekumpulan darah diluar dura mater otak atau tulang belakang.2erdarahan biasanya sebagai akibat dari robeknya arteri meningea media dan mungkin dengan cepat mengancam ji1a.4uga disebut perdarahan ekstradural. ET)0>) rauma merupakan penyebab khas perdarahan epidural, meskipun perdarahan spontan bisa saja muncul. rauma seringnya berupa benturan tumpul pada kepala akibat serangan, terjatuh, atau kecelakan lainU trauma akselerasi!deselerasi dan gaya melintang. +istosia, ektraksi forseps, dan tekanan kranium berlebihan pada jalan lahir juga mencakup perdarahan pada bayi baru lahir. 2ecahnya #. Meningea media atau cabang!cabangnya 5ausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi > a) rauma kepala b) Sobekan a?B meningea mediana c) $uptur sinus sagitalis ? sinus tranBersum d) $uptur B diplorica
%ematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea mediana.Fraktur tengkorak yang menyertainya dijumpai -!- / kasus, sedang sisanya ( / ) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur terutama pada kasus anak!anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara. %ematom jenis ini yang berasal dari perdarahan Bena lebih jarang terjadi, umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal atau tulang sfenoid.
K0',))K',) &erdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasikasikan menjadi > a) #kut > ditentukan diagnosisnya 1aktu '7 jam pertama setelah trauma b) Subakut > ditentukan diagnosisnya antara '7 jam L hari c) 5ronis > ditentukan diagnosisnya hari ke $'T),)0>) idak seperti Subdural %ematoma, contusio cerebri, atau trauma difus pada kepala (otak), <+% tidak dihasilkan akibat gerakan kepala sekunder atau akselerasi kepala.<+% utamanya disebabkan oleh ganguan struktur duramater dan pembuluh darah kepala biasanya karena fraktur calBaria.0aserasi (robeknya) arteri meningea media dan sinus Benosus duramater yang menyertainya merupakan etiologi terbanyak. 2ada fossa posterior, kelainan sinus Benosus duramater (misalnya> sinus transBersus atau sinus sigmoid) karena fraktur dapat memicu <+%. 5elainan sinus sagitalis superior dapat menyebabkan <+% BerteJ. Sebab non!arterial lain dari epidural hemorrhage termasuk pelebaran Bena, Bena diplo, granulationes arachnidales, dan sinus pertrosus. Sebagian kecil epidural hematom telah dilaporkan tanpa adanya trauma. fase terminal penyakit hati, peminum alkohol kronis, atau penyakit lain yang berkaitan dengan disfungsi platelet). &anyak hematoma epidural melibatkan kasus trauma, sering juga pada kasus benturan benda tumpul pada kepala.2asien mungkin memiliki tanda eksternal berupa cidera kepala seperti laserasi kulit kepala, cephalohematoma, atau memar.Cidera sistemik mungkin juga dapat dijumpai.ergantung dari kekuatan benturan, pasien dapat tanpa hilang kesadaran, penurunan kesadaran singkat, atau kehilangan kesadaran. Klasik lucid inter8al terjadi pad '!-/ pasien dengan <+%. 2ada a1alnya, suatu benturan yang menyebabkan cidera kepala sedikit mempengaruhi kesadaran, setelah perbaikkan kesadaran, <+% berlanjut meluas sampai mengakibatkan efek massa dari perdarahan itu sendiri sehingga meningkatkan tekanan intrakranial (E5), penurunan kesadaran, dan dapat mengalami sindrom herniasi. +engan kenaikan E5, sebuah respon Cushing dapat terjadi. rias Cushing klasik antara lain hipertensi sistemik, bradikardi, dan depresi nafas. $espon ini biasanya terjadi ketika perfusi cerebri, sebagian batang otak berkurang karena peningkatan E5.erapi antihipertensi selama ini dapat memicu iskemik cerebri dan kematian sel yang kritis. ??drgugum.blogspot.com >'&4'*'- K0)-), ejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejalaU a) EnterBal lusid (interBal bebas) Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interBal lucid yang diikuti dengan perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan hemisphere contralateral.0ebih dari -/ pasien tidak ditemukan adanya interBal lucid, dan ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera.
Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi, karena terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium, dan biasanya progresif bila terdapat interBal lucid. EnterBal lucid dapat terjadi pada kerusakan parenkimal yang minimal.EnterBal ini menggambarkan 1aktu yang lalu antara ketidak sadaran yang pertama diderita karena trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic karena herniasi transtentorial.2anjang dari interBal lucid yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang dimungkinkan berasal dari arteri. b) %emiparesis angguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari efek pembesaran massa pada daerah corticispinal. Epsilateral hemiparesis sampai penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral kontralateral peduncle pada permukaan tentorial. c) #nisokor pupil 9aitu pupil ipsilateral melebar. 2ada perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. erjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi.pada tahap ahir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. $E&E*)K,''- 0'4*'T*)+& 0eBel hematokrit, kimia, dan prol koagulasi (termasuk hitung trombosit) penting dalam penilaian pasien dengan perdarahan epidural, baik spontan maupun trauma. Cedera kepala berat dapat menyebabkan pelepasan tromboplastin jaringan, yang mengakibatkan +EC. 2engetahuan utama akan koagulopati dibutuhkan jika pembedahan akan dilakukan. 4ika dibutuhkan, faktor!faktor yang tepat diberikan pre!operatif dan intra! operatif. 2ada orang de1asa, perdarahan epidural jarang menyebabkan penurunan yang signikan pada leBel hematokrit dalam rongga kranium kaku. 2ada bayi, yang Bolume darahnya terbatas, perdarahan epidural dalam kranium meluas dengan sutura terbuka yang menyebabkan kehilangan darah yang berarti.2erdarahan yang demikian mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamikU karenanya dibutuhkan penga1asan berhati! hati dan sering terhadap leBel hematocrit. $E-C)T*''a. $adiogra $adiogra kranium selalu mengungkap fraktur menyilang bayangan Baskular o cabang arteri meningea media. Fraktur oksipital, frontal atau BerteJ juga mungkin diamati. o 5emunculan sebuah fraktur tidak selalu menjamin adanya perdarahan epidural. amun, ; / kasus perdarahan epidural berhubungan dengan fraktur kranium. 2ada anak!anak, jumlah ini berkurang karena kecacatan kranium yang lebih besar.
b. C!scan CT Scan dari ED akut sebelah kiri. Tampak lesi hiperdens bentuk tipikal con!e".ematom membentuk demikian karena berada di bawah permukaan cranium# dibatasi dengan sutura. Tampak $uga midline shit sistem !entricular. %erdarahan ini membutuhkan operasi e!akuasi segera.
C!scan merupakan metode yang paling akurat dan sensitif dalam mendiagnosa perdarahan epidural akut. emuan ini khas. $uang yang ditempati perdarahan epidural dibatasi oleh perlekatan dura ke skema bagian dalam kranium, khususnya pada garis sutura, memberi tampilan lentikular atau bikonBeks. %idrosefalus mungkin muncul pada pasien dengan perdarahan epidural fossa posterior yang besar mendesak efek massa dan menghambat Bentrikel keempat. CSF tidak biasanya menyatu dengan perdarahan epiduralU karena itu hematom kurang densitasnya dan homogen. 5uantitas hemoglobin dalam hematom menentukan jumlah radiasi yang diserap. anda densitas hematom dibandingkan dengan perubahan parenkim otak dari 1aktu ke 1aktu setelah cedera. Fase akut memperlihatkan hiperdensitas (yaitu tanda terang pada C!scan). %ematom kemudian menjadi isodensitas dalam '!7 minggu, lalu menjadi hipodensitas (yaitu tanda gelap) setelahnya. +arah hiperakut mungkin diamati sebagai isodensitas atau area densitas!rendah, yang mungkin mengindikasikan perdarahan yang sedang berlangsung atau leBel hemoglobin serum yang rendah. #rea lain yang kurang sering terlibat adalah BerteJ, sebuah area dimana konrmasi diagnosis C!scan mungkin sulit. 2erdarahan epidural BerteJ dapat disalahtafsirkan sebagai artefak dalam potongan C!scan aksial tradisional. &ahkan ketika terdeteksi dengan benar, Bolume dan efek massa dapat dengan mudah disalahartikan. 2ada beberapa kasus, rekonstruksi coronal dan sagital dapat digunakan untuk mengeBaluasi hematom pada lempengan coronal. 5ira!kira *!*-/ kasus perdarahan epidural berhubungan dengan lesi intrakranial lainnya. 0esi!lesi ini termasuk perdarahan subdural, kontusio serebral, dan hematom intraserebral M$E > perdarahan akut pada M$E terlihat isointense, menjadikan cara ini kurang tepat untuk mendeteksi perdarahan pada trauma akut.
o
o
o
o
o
$E->4'T'Terapi bat7obatan 2engobatan perdarahan epidural bergantung pada berbagai faktor.
meningkatnya ukuran hematom nantinya sebelum terjadi perburukan.erbentuknya perdarahan epidural terhambat telah dilaporkan.4ika meningkatnya ukuran dengan cepat tercatat dan?atau pasien memperlihatkan anisokoria atau desit neurologis, maka pembedahan harus diindikasikan. 2asien dengan tanda!tanda lokalisasi menetap dan bukti klinis hipertensi intrakranial o yang tidak mampu mentolerir C!scan karena instabilitas hemodinamik yang berat. o 2asien yang menuntut interBensi bedah segera untuk cedera sistemiknya. K&$0)K',) 5ebanyakan dari komplikasi perdarahan epidural muncul ketika tekanan yang mereka kerahkan mengakibatkan pergeseran otak yang berarti.5etika otak menjadi subyek herniasi subalcine, arteri serebral anterior dan posterior mungkin tersumbat, menyebabkan infark serebral. %erniasi keba1ah batang otak menyebabkan perdarahan +uret dalam batang otak, paling sering di pons. %erniasi transtentorial menyebabkan palsy nerBus EEE kranialis ipsilateral, yang seringnya membutuhkan berbulan!bulan untuk beresolusi sekali tekanan dilepaskan. 2alsy nerBus EEE kranialis bermanifestasi sebagai ptosis, dilatasi pupil, dan ketidakmampuan menggerakkan mata ke arah medial, atas, dan ba1ah. 2ada anak!anak : 3 tahun, fraktur kranium dapat menyebabkan kista leptomeningeal atau fraktur bertumbuh.5ista ini diyakini muncul ketika pulsasi dan pertumbuhan otak tidak mengijinkan fraktur untuk sembuh, lalu menambah robek dura dan batas fraktur membesar. 2asien dengan kista leptomeningeal biasanya memperlihatkan massascalp pulsatil. $*>-,), Meksipun tujuan akhir adalah mencapai angka kematian / dan hasil akhir fungsional baik sebesar */, angka kematian keseluruhan pada kebanyakan seri pasien dengan perdarahan epidural berkisar antara ,7!33/, rata!rata sekitar */. Secara umum, pemeriksaan motorik pre!operatif, skor CS, dan reaktiBitas pupil secara pasti berhubungan dengan hasil akhir fungsional pasien dengan perdarahan epidural akut jika mereka berhasil bertahan. 5arena banyaknya perdarahan epidural yang terisolasi tidak
melibatkan kerusakan struktural otak yang mendasarinya, hasil akhir secara keseluruhan akan menjadi sempurna jika eBakuasi bedah yang tepat dilakukan. 2ada pasien trauma cedera otak dengan perdarahan epidural, prognosis lebih baik jika ada interBal lucid (sebuah periode kesadaran sebelum kembalinya koma) dibandingkan jika pasien koma sejak mendapat cedera. http>??ningrum1ahyuni.1ordpress.com 3.2. $erdarahan ,ubdural %ematoma subdural berasal dari Bena yang terjadi akibat rupturnya Bena dalam ruangan subdural. 2erdarahan subdural dapat berasal dari> - $uptur Bena jembatan ( V&ridging BeinV) yaitu Bena yang berjalan dari ruangan subaraknoid atau korteks serebri melintasi ruangan subdural dan bermuara di dalam sinus Benosus dura mater. - $obekan pembuluh darah kortikal, subaraknoid, atau araknoid
%ematoma subdural dibedakan menjadi 3 berdasarkan gejala dan pronosisnya> a. %ematoma subdural akut %ematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologic yang penting dan serius dalam '7 sampai 7 jam setelah cedera. %ematoma subdural akut terjadi pada pasien yang konsumi obat antikoagulan secara terus menerusyang tampaknya mengalami trauma kepala minor.Cedera ini biasanya terjadi pada pasien dengan kecelakaan bermotor. +esit neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak kedalam foramen magnum, yang menimbulkan tekanan pada batang otak.hal ini dapat menyebabkan henti napas, hilang control denyut nadi, dan tekanan darah.+iagnosis ditegakkan dengan arteriogram karotis dan echoensefalogram dan C!Scan perlu diperhatikan keadaan neurologic yang memburuk. 2engobatan terutama dengan pengangkatan hematoma, dekompresi dengan mengangkat tempat!tempat pada tengkorak dan bagian!bagian lobus frontalis atau lobus temporalis (bila perlu), serta melepaskan kompresi dura.&ahkan diagnosis dan pembedahan dini sekalipun, angka mortalitas berkisar 6/ yang disebabkan karena trauma berat. b. %ematoma subdural subakut %ematoma subdural subakut menyebabkan desit neurologik bermakna dalam 1aktu 7 jam tetapi kurang dari ' minggu setelah cedera dan disebabkan karena perdarahan Bena kedalam ruang subdural. $i1ayat klinis yang khas adanya ketidaksadaran dan setelah beberapa 1aktu tertentu akan memburuk, tingkat kesadaran semakin menurun sejalan dengan peningkatan EC2 akibat timbunan hematoma, pasien akan sulit berespon terhadap rangsang Berbal dan nyeri. 2engobatan subdural subakut adalah dengan mengangkat bekuan darah dengan berbagai cara dan dilakukan eksplorasi bedah (bila diindikasikan). c. %ematoma subdural kronis rauma pertama merobek salah satu Bena yang mele1ati ruang subdural sehingga perdarahan lambat kedalam ruang subdural dalam sampai * hari setelah perdarahn, darah dikelilingi oleh membrane brosa. erjadi kerusakan sel darah dalam hematoma sehingga terbentuk perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan tertariknya cairan kedalam hematoma sehingga ukuran hematoma semakin membesar.&iasanya penderitanya mengalami tanda yang sangat khas yang dimulai dari tingkat kesadaran apati, letargi, berkurangnya perhatian, dan menurunnya kemampuan untuk menggunakan kecakapan kognitif yang lebih
tinggi.%emianopsia, hemiparesis, dan kelainan pupil ditemukan pada kurang dari -/ kasus.&ila terdapat afasia pada umumnya tipe anomik. +iagnosis paling baik ditegakkan dengan arteriogra dan C!Scan.2engobatan yang baik untuk penderita dengan gangguan neurologic yang progresif dengan pembedahan karena dapat menyebabkan terjadinya herniasi unkus dan kematian. (SylBia #.price W0oraine m.1ilson. patosiologi konsep klinis proses' penyakit Bol.' edisi 6,<C'-.) >e=ala klinis ejala klinisnya sangat berBariasi dari tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai penutunan kesadaran. 5ebanyakan kesadaran hematom subdural tidak begitu hebat deperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila ada eOek massa atau lesi lainnya. ejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi dari peninggian tekanan intrakranial seperti > sakit kepala, mual, muntah, Bertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpuhan n. EEE, epilepsi, anisokor pupil, dan desit neurologis lainnya.kadang kala yang ri1ayat traumanya tidak jelas, sering diduga tumor otak. $atofsiologi Dena cortical menuju dura atau sinus dural pecah dan mengalami memar atau laserasi, adalah lokasi umum terjadinya perdarahan.%al ini sangat berhubungan dengan comtusio serebral dan oedem otak. C Scan menunjukkan eOect massa dan pergeseran garis tengah dalam eJsess dari ketebalan hematom yamg berhubungan dengan trauma otak. Diagnosis a. C!Scan > setelah hari ke 3 diulang ' minggu kemudian #da bagian hipodens yang berbentuk cresent. %iperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak) Esodens X terlihat dari midline yang bergeser =perasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan eBakuasi hematom.2enanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasi!dekompresi. ambar C SC# Subdural hematom
Terapi
indakan terapi pada kasus kasus ini adalah kraniotomi eBakuasi hematom secepatnya dengan irigasi Bia burr!hole. 5husus pada penderita hematom subdural kronis usia tua dimana biasanya mempunyai kapsul hematom yang tebal dan jaringan otaknya sudah mengalami atro, biasanya lebih dianjurkan untuk melakukan operasi kraniotomi (diandingkan dengan burr!hole saja).
Komplikasi Dan utcome
Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa > a) %emiparese?hemiplegia. b) +isfasia?afasia c)
Sedangaka outcome untuk subdural hematom adalah > a) Mortalitas pada subdural hematom akut sekitar -/!-/ b) 2ada sub dural hematom kronis > -
Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar -/!/.
-
Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar '/!-/.
3.3. $erdarahan )ntraserebral #dalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak.%ematom intraserbral pasca traumatik merupkan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh!pembuluh darahintraparenkimal otak atau kadang!kadang cedera penetrans.8kuran hematom ini berBariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa centimeter dan dapat terjadi pada '/!*6/ kasus cedera.Entracerebral hematom mengacu pada hemorragi ? perdarahan lebih dari mldalam substansi otak (hemoragi yang lebih kecil dinamakan punctate atau petechial ?bercak). 2erdarahan dalam corteJ cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. 2erdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil!kecil saja. 4ika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kaBitasi. 5eadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.
ambar C SC# Entraserebral hematom a. Etiologi Entraserebral hematom dapat disebabkan oleh > - rauma kepala. - %ipertensi. - Malformasi arterioBenosa. - #neurisme - erapi antikoagulan - +iskrasia darah b. Klasifkasi 5lasikasi intraserebral hematom menurut letaknya U a) %ematom supra tentoral. b) %ematom serbeller. c) %ematom pons!batang otak. c. $atofsiologi %ematom intraserebral biasanta /!/ berlokasi di frontotemporal atau di daerah ganglia basalis, dan kerap disertai dengan lesi neuronal primer lainnya serta fraktur kalBaria. d. >e=ala klinis. 5linis penderita tidak begitu khas dan sering (3/!-/) tetap sadar, mirip dengan hematom ekstra aksial lainnya.Manifestasi klinis pada puncaknya tampak setelah '!7 hari pasca cedera, namun dengan adanya scan computer tomogra otak diagnosanya dapat ditegakkan lebih cepat. 5riteria diagnosis hematom supra tentorial a) nyeri kepala mendadak b) penurunan tingkat kesadaran dalam 1aktu '7!7 jam. c) anda fokal yang mungkin terjadi U - %emiparesis ? hemiplegi. - %emisensorik. - %emi anopsia homonim - 2arese nerBus EEE. 5riteria diagnosis hematom serebeller U a) yeri kepala akut. b) 2enurunan kesadaran. c) #taksia d) anda tanda peninggian tekanan intrakranial. 5riteria diagnosis hematom pons batang otak> a) 2enurunan kesadaran koma. b) etraparesa c) $espirasi irreguler
d) 2upil pint point e) 2ireksia f) erakan mata diskonjugat.
e. Terapi 8ntuk hemmoragi kecil treatmentnya adalah obserBatif dan supportif.ekanan darah harus dia1asi.%ipertensi dapat memacu timbulnya hemmoragi.Entra cerebral hematom yang luas dapat ditreatment dengan hiperBentilasi, manitol dan steroid dengan monitorong tekanan intrakranial sebagai uasaha untuk menghindari pembedahan. 2embedahan dilakukan untuk hematom masif yang luas dan pasien dengan kekacauan neurologis atau adanya eleBasi tekanan intrakranial karena terapi medis 5onserBatif a) &ila perdarahan lebih dari 3 cc supratentorial b) &ila perdarahan kurang dari *- cc celebeller c) &ila perdarahan pons batang otak. 2embedahan 5raniotomi a) &ila perdarahan supratentorial lebih dari 3 cc dengan eOek massa b) &ila perdarahan cerebeller lebih dari *- cc dengan eOek massa f.
Komplikasi Dan utcome Entraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupaU a) =edem serebri, pembengkakan otak b) 5ompresi batang otak, meninggal Sedangkan outcome intraserebral hematom dapat berupa > a) Mortalitas '/!3/ b) Sembuh tanpa desit neurologis c) Sembuh denga desit neurologis d) %idup dalam kondisi status Begetatif.
*) =edema serebri 2ada keadaan ini otak membengkak.2enderita lebih lama pingsannya, mungkin hingga berjam!jam. ejala!gejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih berat. ekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. ejala!gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun normal, hanya tekanannya dapat meninggi. a. E5 meningkat b. Cephalgia memberat c. 5esadaran menurun ". *espon Cushing Cushing@s triad (not to be confused 1ith the Cushing reeJ) is a sign of increased intracranial pressure. Et is the triad of>
*) ?;pertension (progressiBely increasing systolic blood pressure) ') 4rad;cardia 3) Aidening pulse pressure (an increase in the diOerence bet1een systolic and diastolic pressure oBer time)
CushingYs triad suggests a cerebral hemorrhage in the setting of trauma or an space occupying lesion (e.g. brain tumor) that is gro1ing and a possible impending fatal herniation of the brain. CushingYs triad is named after an #merican neurosurgeon %arBey Hilliams Cushing (*6!*3). http>??classictriads.com
1.1.
Defnisi he Cushing reeJ classically presents as an increase in systolic and pulse pressure, reduction of the heart rate (bradycardia), and irregular respiration Et is caused by increased pressure inside the skull. hese symptoms can be indicatiBe of insucient blood o1 to the brain (ischemia) as 1ell as compression of arterioles. En response to rising intracranial pressure (EC2), respiratory rate increases. he increase in Bentilation is eJhibited as an increase in rate rather than depth of Bentilation, so the Cushing reeJ is often associated 1ith slo1, irregular breathing. Mayer 1aBes, 1hich are 1aBes in arterial blood pressure that can be seen in an electrocardiograph (
*.'. Diagnosis banding HheneBer a Cushing reeJ occurs, there is a high probability that death 1ill occur in the near future (seconds to minutes). #s a result, 1hen a Cushing reeJ is detected, immediate care is needed. Since its presence is a good detector of high EC2, it is often useful in the medical eld, particularly during surgery. +uring any neurosurgery being performed on the brain, there is al1ays a likelihood that raised intracranial pressure may occur. subarachnoid hemorrhages, ischemia, trauma, including concussions, hypoJia, tumors, and stroke. En one study, it 1as conrmed that raised EC2 due to subarachnoid hemorrhaging causes mechanical distortion of the brainstem, specically the medulla. +ue to the mechanism of the Cushing reeJ, brainstem distortion is then s1iftly follo1ed by sympathetic nerBous system oBer actiBity. En
addition, during typical neurosurgical procedures on patients, especially those inBolBing neuroendoscopic techniKues, freKuent 1ashing of the Bentricles haBe been kno1n to cause high intracranial pressure. he Cushing reeJ can also result from lo1 C22, specically belo1 *- mm%g. C22 normally falls bet1een ! mm%g in an adult human, and 6! mm%g in children. &rain plateau 1aBe changes are also associated 1ith the Cushing reeJ. hese 1aBes are characteriNed by acute rises of the EC2, and are accompanied by a decrease of the cerebral perfusion pressure. Et has been found that if a Cushing reeJ occurs, brain plateau 1aBe changes can be erased due to disappearance of high EC2. *.3. Mechanism he Cushing reeJ is compleJ and seemingly paradoJical. he reeJ begins 1hen some eBent causes increased intracranial pressure (EC2). Since cerebrospinal uid is located in an area 1hich is surrounded by the skull, increased EC2 conseKuently increases the pressure in the uid itself. he pressure in the cerebral spinal uid eBentually rises to the point that it meets and gradually eJceeds the mean arterial blood pressure (M#&2 or M#2). Hhen the EC2 eJceeds the M#&2, arterioles located in the brainYs cerebrum become compressed. Compression then results in diminished blood supply to the brain, a condition kno1n as cerebral ischemia. +uring the increase in EC2, both the sympathetic nerBous system and the parasympathetic nerBous system are actiBated. En the rst stage of the reeJ, sympathetic nerBous system stimulation is much greater than parasympathetic stimulation. he sympathetic response actiBates alpha!* adrenergic receptors, causing constriction of the bodyYs arteries. his constriction raises the total resistance of blood o1, eleBating blood pressure to high leBels, 1hich is kno1n as hypertension. he bodyYs induced hypertension is an attempt to restore blood o1 to the ischemic brain. he sympathetic stimulation also increases the rate of heart contractions and cardiac output. Encreased heart rate is also kno1n as tachycardia. his combined 1ith hypertension is the rst stage of the Cushing reeJ. Mean1hile, baroreceptors in the aortic arch detect the increase in blood pressure and trigger a parasympathetic response Bia the Dagus nerBe. his induces bradycardia, or slo1ed heart rate, and signies the second stage of the reeJ. &radycardia may also be caused by increased EC2 due to direct mechanical distortion of the Bagus nerBe. Mechanical distortion of the Bagus nerBe stimulates a parasympathetic response, 1hich can in turn induce bradycardia.Zcitation needed[ he blood pressure can be eJpected to stay higher than the pressure of the raised cerebral spinal uid to continue to allo1 blood to o1 to the brain. he pressure 1ill rise to the point 1here it oBercomes the resisting pressure of the compressed artery and blood is allo1ed through, proBiding oJygen to the hypoJic area of the brain. Ef the increase in blood pressure is not sucient to compensate for the compression on the artery, infarction 1ill occur. $aised EC2, tachycardia, or some other endogenous stimulus can result in distortion and?or increased pressure on the brainstem. Since the brainstem controls inBoluntary breathing, changes in its homeostasis often results in irregular respiratory pattern and?or apnea. his is the third and nal stage of the reeJ. Commonly, in Barious pressor reeJes, the central chemoreceptors, 1hich transform chemical signals into action potentials, and the baroreceptors, 1hich sense pressure changes, of the carotid sinuses 1ork together to increase or decrease blood pressure. %o1eBer, chemoreceptors do not play a role in the Cushing reeJ. hus, eBen in the presence of sympathetic stimulation from the brain, 1hich 1ould normally produce tachycardia, there is in fact bradycardia. *.7.
Function