SKENARIO 3 A13 ENDOKRIN

SKENARIO 3 MENSTRUASI TIDAK TERATUR 

Seorang wanita, 20 tahun, mahasiswi universitas yarsi, datang ke poliklinik RS dengan keluhan haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid lamanya 2-3 minggu. Dua hari ini, haid banyak sekali (5x ganti pembalut sehari). Pasien mendapatkan haid yang pertama sejak usia 12 tahun, teratur setiap bulan. Pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan umum

: tampak pucat

Kesadaran

: Komposmentis

TD

: 110/80 mmHg

 Nadi

: 80 x/menit

Jantung dan paru

: dalam batas normal

Pemeriksaan luar ginekologi : Abdomen : Inspeksi

: perut tampak mendatar 

Palpasi

: lemas, fundus uteri tidak teraba di atas simfisis

Auskultasi

: bising usus normal

Vulva/vagina : fluksus (+) Pemeriksaan penunjang : USG Ginekologi : uterus bentuk dan ukuran normal, ovarium kanan dan kiri normal. Tidak  tampak massa pada adneksa kanan dan kiri. Lab darah rutin: Hb 10g/dL, trombosit 300.000/uL, lain -lain normal Berdasarkan pemeriksaan di ketidakseimbangan hormonal.

atas,

Dokter

menduga

kelainan

haid

disebabkan

oleh

Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam melaksanakan hukum Islam.

A-13 | 1

KATA-KATA SULIT

1. Fluksus

: Keluarnya cairan yang berlebihan

2. Adneksa

: Jaringan yang berada di sekitar Rahim

3. Istihadhah : Darah yang keluar pada saat bukan waktu haid dan juga bukan dalam tempo nifas

A-13 | 2

KATA-KATA SULIT

1. Fluksus

: Keluarnya cairan yang berlebihan

2. Adneksa

: Jaringan yang berada di sekitar Rahim

3. Istihadhah : Darah yang keluar pada saat bukan waktu haid dan juga bukan dalam tempo nifas

A-13 | 2

PERTANYAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mengapa lama haidnya dapat terjadi 2 sampai 3 minggu? Apa yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal? Mengapa fluksus (+)? Apa yang menyebabkan darah haid keluar banyak? Berapa usia normal terjadinya haid? Dan berapa lama terjadi haidnya? Apakah pada pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada kasus terdapat kelainan? Apa akibat dari haid tidak teratur? Hormon apa yang mempengaruhi haid? Adakah terapi yang digunakan untuk pasien dalam kasus tersebut? Terapi apa contohnya?

JAWABAN

1. Karena ketidakseimbangan hormonal 2. Stres, pola makan, aktivitas yang berlebih, adanya tumor atau massa, trauma, akibat penyakit lain, dan konsumsi obat-obatan 3. Karena haidnya berlebihan 4. Karena hormon yang tidak seimbang atau akibat penyakit lain 5. Haid dimulai pada usia ± 11 tahun dan terjadi 2- 14 hari dengan rata-rata 5-7 hari 6.  Normal, karena tidak ada pembesaran atau massa 7. Akibatnya bisa terjadi gejala anemia, pusing, lemas, dan sulit dalam menentukan kehamilan 8. Esterogen, progesterone, LH, FSH, LTH, GnRH 9. Pengobatan simptomatis yaitu dengan terapi untuk mengobati anemia nya atau terapi hormonal

A-13 | 3

Akibatnya: Anemia, pusing, lemas, sulit menentukan kehamilan

HIPOTESA

Haid 2-14 hari

Hormon yang mempengaruhi : LSH, FSH, LTH, GnRH,

Progesteron, Esterogen

Stres, aktivitas  berlebihan, pola makan, makan, penyakit lain, obat-obatan

Haid  berlebihan 23 minggu

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan fisik :

Hb menurun

PUCAT

Pemeriksaan Ginekologi:

Fluksus (+)

Ketidakseimbangan hormonal

Terapi Simptomatis:

Terapi untuk anemia Terapi hormonal

A-13 | 4

SASARAN BELAJAR 

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi An atomi Sistem Reproduksi Wanita 1.1 Makroskopis 1.2 Mikroskopis LO 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Haid dan Hormon yang Terkait LO 3. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Haid 3.1. Klasifikasi 3.2. Definisi 3.3. Etiologi 3.4. Patofisiologi 3.5. Manifestasi Klinis 3.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding 3.7. Tatalaksana (Farmako dan Nonfarmako) 3.8. Komplikasi 3.9. Pencegahan 3.10. Prognosis LO 4. Memahami dan Menjelaskan Perbedaan Haid dan Istihadhah dalam Aspek Islam

A-13 | 5

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sistem Reproduksi Wanita 1.1 Makroskopis

A-13 | 6

Anatomi organ reproduksi wanita terdiri atas vulva, vagina, serviks (cerviks), rahim (uterus),saluran telur (fallopian tube/tuba falopi) dan indung telur (ovary/ovarium). 

VULVA

Vulva merupakan suatu daerah yang menyelubungi vagina. Vulva terdiri atas mons pubis, labia (labia mayora dan labia minora), klitoris, daerah ujung luar v agina dan saluran kemih. 





Mons pubis : gundukan jaringan lemak yang terdapat dibagian bawah perut, Daerah inidapat dikenali dengan mudah karena tertutup oleh rambut pubis. Rambut ini akan tumbuh saat seorang gadis beranjak dewasa. Labia: Lipatan berbentuk seperti bibir yang terletak di dasar mons pubis.Terdiri dari dua  bibir, yaitu labium mayora (bibir luar) merupakan bibir yang tebal dan besar dan labiumminora (bibir dalam), merupakan bibir yang tipis yang menjaga jalan masuk ke vagina Klitoris : merupakan organ kecil yang terletak pada pertemuan antara ke dua labia minoradan dasar mons pubis. Ukurannya sebesar kacang polong, penuh dengan sel syaraf  sensorik dan pembuluh darah. Organ mungil ini sangat sensitif dan berperan besar  dalamfungsi seksual. VAGINA



Bentuk tabung muskular, mulai servix sampai genitalia externa.



Panjang antara 8-12 cm.











Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina disebut portio vaginalis cervicis uteri. Bagian cervix proximalnya disebut portio supravaginalis cervicis uteri. Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang dapat dibedakan fornix lateralis dextra dan sinistra, fornix anterior dan posterior. Tunika mukosa membentuk rugae yang transversal pada dinding ventral dan dorsal disebut columna rugarum. Fascia endopelvis memadat menjadi ligamentum fasialis yang berfungsi menunjang servix dan vagina. Ligamentum-ligamentum yang ikut memfiksasi uterus diantaranya : 

Lig.Cardinale (Mackenrodt’s)/lig.cervicalis lateralis : melewati sebelah lateral servix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis.

A-13 | 7



















Lig.utero-sacrale/lig.recto uterina : melewati bagian belakang servix dan fornix vagina ke fascia yang melapisi sendi sacro-iliaca. Mulai dari isthmus ke jaringan pengikat disebelah lateral dari rectum setinggi vertebrata sacralis III, mengandung ot ot polos. Lig,puboservicale : meluas ke anterior dari lig.cardinale ke pubis (puboprostatica pada  pria). Lig.pubovesicale : dari belakang symphisis pubis menuju collum vesica urinaria.

Fiksasi yang utama pada uterus ke vagina adalah : lig.cardinale & utero-sacrale. Fungsi : alat bersenggama, jalan lahir waktu partus, saluran keluar uterus yang dapat mengalirkan darah pada waktu menstruasi dan sekret dari uterus. Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh suatu selaput yang disebut hymen. Menurut bentuknya dapat dibedakan : o

Hymen anularis (cincin)

o

Hymen semilunaris (bulan sabit)

o

Hymen cribriformis (berlubang-lubang sebagai saringan)

o

Hymen fimbriatus ( dengan tepi sebagai jari-jari)

o

Hymen imperforatus (tidak berlubang)

Setelah diadakan coitus berulang-ulang hanya terdapat sisa-sisanya sebagai tonjolantonjolan yang disebut carunculae hymenales yang hilang setelah melahirkan. A.uterina pergi ke ventrocaudal setinggi isthmus uteri, membelok ke medial berjalan di  pangkal lig.latum, cranial lig.cardinale uteri membentuk cabang a.vaginalis ke dinding vagina, pangkalnya kearah fundus kemudian bercabang-cabang menjadi : 

R. Ovaricus, melalui lig.ovarii proprium menuju ovarium.



A.ligamenti teretis uteri, mengikuti lig.teres uteri.



R.tubarius, mengikuti tuba uterina.

Saraf-saraf otonom system urogenitale wanita : 

 N.Pudendus, meninggalkan pelvis melalui foramen infrapiriformis, spinaischiadica, masuk ke foramen ischiadicum minus sebagai n.clitoridis.

dorsal

A-13 | 8





Cabang yang lain : n.hemorrhoidalis inferior untuk sphincter ani externus dan ke kulitpada regio analis. N.perinealis berakhir sebagai n.labialis untuk labium majus, ia memberi ke rr.cutanei ke kulit.

Vasa lymphatica dan nodi lymphatici (lymphonodi) 





Bagian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a.uternae ke Inn.Iliaciinterni. Bagian medial mengikuti kembali r.vaginali a.vesicalis inferior ke Inn sepanjang a.vesicalis inferior ke Inn.Iliaci interni. Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vagina, labium minora,labium majora  pergi ke Inn inguinale superficialis.

SERVIKS

Serviks dikenal juga dengan istilah mulut rahim. Disebut demikian karena serviks memang merupakan bagian terdepan dari rahim yang menonjol ke dalam vagina. Sehingga  berhubungandengan bagian vagina. Serviks memproduksi cairan berlendir (mucus). Pada sekitar waktuovulasi, mukus ini menjadi banyak, elastik, dan licin. Hal ini membantu spermatozoa untuk mencapai uterus. Saluran yang berdinding tebal ini akan menipis dan membuka saat proses persalinan dimulai. 

OVARIUM



Jumlah sepasang



Terletak di dalam pelvis minor 



Berbentuk bulat memanjang, agak pipih (seperti buah almond dengan ukuran 3x1,5x1 cm)



Terdiri dari cortex, dan medulla (berisikan pembuluh darah, limf dan saraf)





Dilekatkan oleh mesovarium pada ligamentum latum (berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasar panggul,sehingga seolah-olah menggantung pada tubae) Difiksasi oleh: a) Lig. suspensorium ovarii (lig. infundibulopelvicum) : menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba.

ligamentum

ini

b) Pada yang ke ovarium terdapat lig. ovarii propium. c) Lig. teres uteri (lig. rotundum) : terdapat di bagian atas lateral dari uterus, caudal dari tuba, kedua ligamentum ini melalui canalis inguinalis ke bagian cranial labium A-13 | 9

majus. Pada saat kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat diraba dengan  pemeriksaan luar. 

TUBA UTERINA (SALPINX)

Tuba falopii adalah organ yang dikenal dengan istilah saluran telur. Saluran telur adalah sepasang saluran yang berada pada kanan dan kiri rahim sepanjang +10cm yang menghubungkan uterus dengan ovarium melalui fimbria. Ujung yang satu dari tuba falopii akan bermuara di uterus sedangkan ujung yang lain merupakan ujung bebas dan terhubung ke dalam ronggaabdomen. Ujung yang bebas berbentuk seperti umbai yang bergerak bebas. Ujung ini disebut fimbria dan berguna untuk menangkap sel telur saat dilepaskan oleh ovarium (indung telur). Dari fimbria,telur akan digerakkan oleh rambut-rambut halus yang terdapat di dalam saluran telur menuju kedalam rahim. 



Jumlah sepasang kanan dan kiri Merupakan saluran muscular, panjang 10cm. Menjulur dari uterus kearah ovarium dengan ujung distal terbuka ke dalam rongga peritoneum disebut ostium abdominale



Infundibulum, bangunan yang berbentuk seperti corong



Ampula, bangunan yang membesar 



Isthmus, bangunan yang menyempit



Pars uterina tubae ialah bagian yang melalui dinding uterus



Ostium uterium ialah muara tuba di dalam uterus



UTERUS







Organ muscular, berbentuk buah jambu (peer) agak pipih, dibedakan: 

facies vesicalis, di dataran ventral menghadap ke VU



fascies intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus



margo lateralis kanan dan kiri

Dinding uterus dari luar ke dalam terdiri dari perimetrium, myometrium, dan endometrium. Uterus di bagi atas :

A-13 | 10

o

o

o







Fundus uteri : bagian yang terletak di atas (proximal) osteum tuba uterina. Corpus uteri : bagian tengah uterus yang berbentuk bulat melebar. Batas antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus uteri, suatu penyempitan di dalam uteri, terletak antara ostium uteri internum anatomicum dengan ostium uteri histologicum. Distal dari istmus uteri terdapat ruangan melebar disebut cervix uteri. Cervix uteri : bagian yang paling sempit dan menonjol ke dalam rongga vagina. Pada  bagian ujung distal cervix ada bagunan yang menyempit disebut ostum uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut canalis cervicis.

Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup peritonium, sedangkan  bagian bawah berhubungan dengan kandung kemih. Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna (arteri hipogastrika interna). Bentuk uterus seperti bola lampu dan gepeng. 1) Korpus uteri : berbentuk segitiga 2) Serviks uteri : berbentuk silinder  3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba.

Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat dan  parametrium. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita dan paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm dan > 80 gram pada wanita hamil. Uterus dapat menahan beban hingga 5 liter. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : a) Peritonium

Meliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus. Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen. b) Lapisan otot

Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, A-13 | 11

dengan demikian pendarahan dapat terhenti. Makin kearah serviks, otot rahim makin  berkurang, dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum, yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan. c) Endometrium

Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelenjar endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan terjadi implantasi (nidasi). Lapisan epitel serviks  berbentuk silindris, dan bersifat mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang menyangga uterus adalah: 1) Ligamentum latum Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopii.

2) Ligamentum rotundum (teres uteri) 

Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat.



Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi. 3) Ligamentum infundibulopelvikum

Menggantung dinding uterus ke dinding panggul. 4) Ligamentum kardinale Machenrod 

Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri.



Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus. 5) Ligamentum sacro-uterinum



Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale Machenrod menuju os.sacrum. 6) Ligamentum vesiko-uterinum A-13 | 12



Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan.

1.2. Mikroskopis

Fungsi ovarium : 

Produksi sel germinal



Biosintesis hormon steroid

Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masingmasing folikel berada dalam keadaan istirtahat dan mengandung oosit primordial (primitif) yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel granulosa. Disekitar  sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka. Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar  ovarium, hormon steroid bekerja pada jaringan target.

Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2  juta oosit . pada saat pubertas tersisa sekitar 100.000 oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses mitosis oogonium primitif   pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat  proses mitosis berhenti, oosit yang baru terbentuk  masuk ke tahap profase dari pembelahan meiosis  pertama. Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai mereka di stimulasi dan menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadifolikel atresia. Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi  pada saat folikel sudah matang (folikel d’graaf) dimana terdapat area sekeliling oosit yang disebut zona pellucid. Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia  bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar  mengadakan implantasi pada endometrium. Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakanmiometrium. Uterus harus mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus A-13 | 13

terjadi akibat hipertrofi sel otot polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan ikat miometrium. Rongga uterus dilapisi oleh endometrium. Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi kelenjar. Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometriummengadakan proliferasi di  bawah pengaruh estrogen. Kelenjar endometrium mengalami proliferasi dan masuk  kedalam lapisan subepitelial atau stroma. Arteri muskular kecil (arteria spiralis) tumbuh kedlam lapisan basal endometriumSetelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi dominan progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar   berhenti. Endometrium pasca ovulasi disebut endometrium sekretorik. Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak   berbuih yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi eosinofilik  dan disebut sebagai sel desidua.Desidualisasi endometrium diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca ovulasi. Jika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari ke 13 – 14  pasca ovulasi. Endometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai debris menstruasi. Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum memanjang dan memperpanjang  produksi progesteron dan desidualisasi stroma berlanjut. Stroma endometrium merupakan sumber penting sejumlah peptida kehamilan antara lain : 





Prolaktin. Faktor pertumbuhan yang mirip insulin (insulin  –  like growth factor binding protein IGFBP-1) Peptida yang terkait dengan hormon paratiroid  (parathyroid hormone-related peptide –   PTHrP)

Perubahan histologis dalam endometrium akibat pengaruh hormon dapat digunakan untuk  menentukan ovulasi. A-13 | 14

Ovarium (indung telur)

Terdapat 2 ovarium, kanan dan kiri, dihubungkan dengan uterus oleh ligamen ovarii  propium dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan perantara ligamen infundibulo pelvicum, disini terdapat pembuluh darah untuk ovarium. Ukuran ovarium:2,5-5 cm x 1,5-3 cm x 0.9-1,5 cm dan beratnya 4-5 gram. Terletak pada dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk yang disebut fossa ovarica Waldeyeri. Ovarium terdiri dari bagian luar (korteks) dan bagian dalam (medulla) Pada korteks terdapat folikel-folikel primordial kira-kira 100.000 setiap bulan satu folikel akan matang dan keluar, kadang keluar 2 sekaligus secara bersamaan, folikel primer ini akan menjadi folikel de graaf. Pada medulla terdapat pembuluh darah, urat saraf, dan pembuluh lympha. Fungsi ovarium adalah: 1. Mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron 2. Mengeluarkan telur setiap bulan Ovarium terletak pada kiri dan kanan ujung tuba (fimbria/umbai-umbai) dan terletak di rongga  panggul.Ovarium merupakan kelenjar yang memproduksi hormon estrogen dan  progresteron.Ukurannya 3×3×2 cm, tiap ovarium mengandung 150.000-200.000 folikel  primordial.Sejak pubertas setiap bulan secara bergantian ovarium melepas satu ovum dari folikel degraaf (folikel yang telah matang), peristiwa ini disebut ovulasi. LO 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Haid dan Hormon yang Terkait

Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Penelitian menunjukkan wanita dengan siklus mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita dewasa, sedangkan pada usia reproduksi yang ekstrim (setelah menarche dan menopause) lebih banyak mengalami siklus yang tidak teratur atau siklus yang tidak mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamushipofisis-ovarium.

A-13 | 15

Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi. Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua  basalis. Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah: 1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk  merangsang hipofisis mengeluarkan LH A-13 | 16

3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan  prolaktin Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di  bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan. Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu: 1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah 2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi  berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur  (disebut ovulasi) 3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

A-13 | 17

Siklus ovarium terbagi menjadi 3 fase: 1. Fase Folikuler

Dimulai dari hari 1 sampai sesaat sebelum kadar LH meningkat dan terjadi pelepasan sel telur  (ovulasi). Dinamakan fase folikuler karena pada saat ini terjadi pertumbuhan folikeld i dalam ovarium. Pada pertengahan fase folikuler, kadar FSH sedikit meningkat sehingga merangsang  pertumbuhan sekitar 3 – 30 folikel yang masing-masing mengandung 1 sel telur, tetapi hanya 1 folikel yang terus tumbuh, yang lainnya hancur. Pada suatu siklus, sebagian endometrium dilepaskan sebagai respon terhadap penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Endometrium terdiri dari 3 lapisan. Lapisan paling atas da n lapisan tengah dilepaskan, sedangkan lapisan dasarnya tetap dipertahankan dan menghasilkan sel-sel baru untuk kembali membentuk  kedua lapisan yang telah dilepaskan. Perdarahan menstruasi berlangsung selama 3 – 7 hari, ratarata selama 5 hari. Darah yang hilang sebanyak 28 -283 gram. Darah menstruasi biasanya tidak  membeku kecuali jika perdarahannya sangat hebat. 2. Fase ovulasi

Fase ini dimulai ketika kadar LH meningkat dan pada fase ini dilepaskan sel telur. Seltelur   biasanya dilepaskan dalam waktu 16 – 32 jam setelah terjadi peningkatan kadar LH.Folikel yang matang akan menonjol dari permukaan ovarium, akhirnya pecah danmelepaskan sel telur. Pada saat ovulasi ini beberapa wanita merasakan nyeri tumpul padaperut bagian bawahnya, nyeri ini dikenal sebagai mittelschmerz,yang berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam. 3. Fase Luteal

Fase ini terjadi setelah ovulasi dan berlangsung selama sekitar 14 hari. Setelahmelepaskan telurnya, folikel yang pecah kembali menutup dan membentuk korpus luteum yang menghasilkan sebagian besar progesteron. Progesteron menyebabkan suhu tubuh sedikit meningkat selama fase lutuel dan tetap tinggi sampai siklus yang baru dimulai. Peningkatan suhu ini bisa digunakan untuk memperkirakan terjadinya ovulasi. Setelah 14 hari, korpus luteum akan hancur dan siklus yang baru akan dimulai, kecuali jika terjadipembuahan. Jika telur dibuahi, korpus luteum mulai menghasilkan HCG (hormonechorionic gonadotropin). Hormon ini memelihara korpus luteum yang menghasilkan progesterone sampai janin bisa menghasilkan hormonnya sendiri. Tes kehamilan didasarkan kepada adanya peningkatan kadar HCG. Siklus endometrium dapat dibedakan 4 fase dalam siklus haid, yaitu : 1. Fase Menstruasi atau dekuamasi

Dalam fase ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan hanyastratum  basale yang tinggal utuh. Darah haid mengandung darah vena dan arteri dangansel-sel darah merah dalam hemolisis atau aglutinasi, sel-sel epitel dan struma yangmengalami disintegrasi dan

A-13 | 18

otolisis, dan sekret dari uterus, cervik, dan kelenjar-kelenjar vulva. Fase ini berlangsung 3  –  4 hari. 2. Fase pasca haid atau fase regenerasi

Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan sebagian besar berangsur-angsursembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir yang tumbuh dari sel-sel endometrium.Fase ini telah mulai sejak fase menstruasi dan berlangsung kurang lebih 4 hari. 3. Fase Proliferasi

Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm. Fase ini berlangsung darihari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid. Fase Proliferasi dapat dibagi atas 3 subfase, yaitu: a. Fase proliferasi dini (early proliferation phase), berlangsung antara hari ke-4 sampai hari ke7. Fase ini dapat dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar.  b. Fase proliferasi madya (mid proliferation phase), berlangsung antara hari ke-8 sampai hari ke-10. Fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang  berbentuk torak dan tinggi. Tampak adanya banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (nake nukleus). c. Fase proliferasi akhir (late proliferation), fase ini berlangsung pada hari ke-11 sampai hari ke-14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak  mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stoma bertumbuh aktif dan padat. 4. Fase pra haid atau fase sekresi

Fase ini dimulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke-14 sampai ke-28. Padafase ini endometrium tebalnya tetap, bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk-keluk, dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Di dalam endometrium tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal: 1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumn ya 2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium

A-13 | 19

3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik) 4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon  progesteron 5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal 6. Kadar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase  pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum 7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi 8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya FUNGSI HORMON-HORMON OVARIUM

Estrogen terutama meningkatkan proliferasi dan pertumbuhan sel-sel khususnya didalam tubuh yang berperan dalam perkembangan sebagian besar karakteristik kelamin sekunder wanita. Progestin berfungsi terutama untuk persiapan uterus untuk menerima kehamilan dan persiapan  payudara untuk laktasi. Sifat kimia hormon-hormon kelamin

Estrogen. Pada wanita normal yang tidak hamil, estrogen disekresikan dalam jumlah berarti hanya oleh ovarium, walaupun juga disekresi dalam jumlah kecil oleh korteks adrenal. Selama kehamilan, estrogen dalam jumlah yang sangat besar juga disekresi oleh plasenta. Hanya tiga estrogen yang ada dalam jumlah bermakna di dalam plasma wanita:  β -estradiol, estrogen dan estriol. Estrogen utama yang disekresi oleh ovarium adalah β-estradiol. Progestin. Pada wanita normal yang tidak hamil, progesteron disekresi dalam jumlah cukup  banyak hanya selama separuh akhir dari setiap siklus ovarium, ketika hormon ini disekresi oleh korpus luteum. Sintesis estrogen dan progesteron

Selama sintesis, terutama progesteron dan hormon kelamin pria, testosteron, akan disintesis  pertama kali; baru kemudian, selama fase folikular siklus ovarium, sebelum kedua hormon  permulaan ini keluar dari ovarium, hampir semua testosteron dan sebagian besar progesteron A-13 | 20

akan diubah menjadi estrogen oleh sel-sel granulosa. Selama fase luteal dari siklus, jauh lebih  banyak progesteron yang dibentuk yang semuanya akan diubah, jumlah ini berperan pada sekresi  progesteron yang banyak kedalam sirkulasi darah pada waktu tersebut. FUNGSI ESTROGEN 











Uterus dan organ kelamin wanita: ovarium, tuba fallopii, uterus dan vagina, semuanya  bertambah besar. Selain itu, genitalia eksterna bertambah membesar, dengan deposisi lemak   pada mons pubis dan labia mayora dan disertai pembesaran labia minora. Tuba Fallopii: jaringan kelenjar lapisan tersebut berproliferasi, dan yang penting, estrogen menyebabkan jumlah sel-sel epitel bersilia yang membatasi tuba fallopii bertambah b anyak. Payudara: estrogen menyebabkan (1) perkembangan jaringan stroma payudara, (2)  pertumbuhan sistem duktus yang luas, (3) deposit lemak pada payudara Tulang rangka: menghambat aktivitas osteoklastik  penggabungan epifisis dengan tulang panjang.

dan

menyebabkan

terjadinya

Deposisi protein: peningkatan total protein tubuh, yang terbukti adanya kesimangan nitrogen yang sedikit positif apabaila diberikan estrogen Metabolisme dan penyimpanan lemak: meningkatkan laju kecepatan metabolisme seluruh tubuh. Juga meningkatkan jumlah simpanan lemak dalam jaringan subkutan.



Pada distribusi rambut: setelah pubertas akan tumbuh rambut pada aksila dan pubis



Pada kulit: kulita berkembang menjadi tekstur yang halus dan lembut juga lebih vaskular 



Keseimbangan elektrolit: terjadinya retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal

FUNGSI PROGESTERON 





Uterus: meningkatkan perubahan sekretorik pada endometrium uterus, selama separuh terakhir siklus seksual bulanan wanita, sehingga mempersiapkan uterus untuk menerima ovum yang sudah dibuahi. Selain itu juga fungsinya mengurangi frekuensi dan intensitas kontraksi terus sehingga membantuk mencegah terlepasn ya implant Tuba fallopii: meningkatkan sekresi pada mukosa yang membatasi tuba fallopii. Sekresi ini dibutuhkan untuk nutrisi ovum yang telah dibuahi dan sedang membelah sewaktu ovum  bergerak dalam tuba fallopii sebelum berimplantasi Payudara: meningkatkan perkembangan  berproliferasi dan sekretorik.

lobulus

dan

alveoli

payudara,

sehingga

A-13 | 21

PENGATURAN RITME BULANAN WANITA

Sekresi sebagian besar hormon-hormon hipofisis anterior diatur oleh “hormon pelepas” yang dibentuk di hipotalamus dan dibawa ke kelenjar hipofisis anyerior melalui sitem porta hipotalamus-hipofisis, yaitu GnRH. Penelitian menunjukkan bahwa hipotalamus tidak  menyekresikannya secara terus menerus, yaitu secara pursatil selama 5 sampai 25 menit yang terjadi setiap 1-2 jam. Yang menyebabkan pengeluaran LH secara interitten setiap 90 menit. Aktivitas saraf yang menyebabkan pelepasan GnRH dengan cara pulsatil terutama terjadi di dalam hipotalamus mediobasal, khususnya di nukleus arkuatus daerah ini. Dalam jumlah yang kecil, estrogen mempunyai efek yang kuat untuk menghambat produksi LH dan FSH. Selain itu bila terdapat progesteron, efek penghambatan dari estrogen akan berlipatganda. Efek umpan balik ini kelihatannya terutama bekerja pada kelenjar hipofisis anterior  secara langsung namun efek tersebut juga bekerja sedikit pada hipotalamus untuk menurunkan sekresi GnRH, terutama dengan mengubah frekuensi pulsasi GnRH. Peningkatan mendadak dari sekresi LH masih belum diketahui namaun diduga (1) diperkirakan  bahwa estrogen pada saat siklus ini mempunyai efek umpan balik positif khusus untuk  merangsang sekresi LH dan FSH (2) sel-sel granulosa dan folikel mulai menyekresi progesteron dalam jumlah sedikit tetapi meningkat, sehari atau beberapa hari sebelum terjadi lonjakan LH  praovulasi, dan sudah diperkirakan bahwa hal ini merupakan faktor yang merangsang kelebihan sekresi LH. OSILASI UMPAN BALIK SISTEM HIPOTALAMUS-HIPOFISIS-OVARIUM

1. Sekresi hormon ovarium pascaovulasi dan depresi gonadotropin hipofisis Selama fase pascar ovulasi (sebelum menstruasi), korpus luteum menyekresi sejumlah besar   progesteron dan estrogen, demikian juga inhibin. Sehingga umpan balik negatif hingga menekan FSH dan LH dan mengurangi hormon sampai kadar terendah

2. Fase pertumbuhan folikel

2-3 hari sebelum menstruasi, korpus luteum akan mengalami regresi sampai hampir berinvolusi secara menyeluruh dan sekresi estrogen dan progesteron serta ingibin dari korpus luteum  berkurang menjadi sangat rendah. Hal ini akan melepaskan hipotalamus dan hipofisis anterior  dari efek umpan balik negatif hormon-hormon tersebut. Oleh karena itu, 1 hari atau lebih, kirakira waktu dimulainya menstruasi, sekresi LH juga sedikit meningkat, sehingga terjadi  proliferasi. Pada hari ke 11-12 hari pertama dari pertumbuhan folikel ini, laju kecepatan sekresi gonadotropin, FSH dan LH, akan berkurang sedikit akibat efek umpan balik negatif, terutama A-13 | 22

dari estrogen, pada kelenjar hipofisis anterior. Kemudian terjadi peningkatan bermakna sekresi LH, dengan peningkatan FSH. 3. Lonjakan LH dan FSH praovulasi menyebabkan terjadinya ovulasi

 pada kurang lebih 11,5-12 hari sesudah mulainya siklus bulanan, penurunan jumlah sekresi FSH dan LH terhenti secara mendadak. Diperkirakan bahwa kadar estrogen yang tinggi pada saat ini mengakibatkan efek perangsangan umpan-balik positif pada hipofisis anterior, yang menyebabkan terjadiya lonjakan hebat pada sekresi LH dan juga sedikit peningkatan FSH. Kelebihanan LH tersebut menyebabkan terjadinya ovulasi dan perkembangan serta sekresi lebih lanjut oleh kurpus luteum. Jadi sistem hormonal akan memulai putaran sekresinya yang baru sampai saat ovulasi yang berikutnya Siklus anovulasi

Bila lonjakan LH Praovulasi tidak cukup besar, ovulasi tidak akan berlangsung, dan siklus disebut sebagai “anovulatorik”. Dengan mengalami perubahan: pertama, tidak adanya ovulasi menyebabkan korpus luteum gagal berkembang, jadi hampir tidak ada sekresi progesteron selama bagian akhir dari skilus. Kedua, siklus akan memendek beberapa hari, tetapi ritmenya terus berlanjut. Pubertas dan Menarke

 Pubertas merupakan onset dari kehidupan seksual dewasa, sedangkan menarke berarti  permulaan siklus menstruasi. Peiode pubertas terjadi karena adanya kenaikan sekresi hormon gonadotropin oleh hipofisis yang perlahan, dimulai pada sekitar tahun kedelapan kehidupan, dan  biasanya mencapai puncak pada onset terjadinya pubertas dan menstruasi, yaitu anatara usia 11 dan 16 tahun pada anak wanita.

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Haid

Gangguan haid adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa (lebih banyak) atau sedikit, terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu.Gangguan haid sering menimbulkan kecemasan pada wanita karena kehawatiran akan pengaruh kelainan haid terhadap kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya. Siklus Menstruasi

Menstruasi adalah peluruhan dinding uterus (endometrium) pada setiap bulan secara  periodik.Menstruasi biasanya terjadi selama 2-7 hari d engan rata-rata durasi menstruasi 4 sampai 7 hari.Saat menstruasi dapat kehilangan darah sekitar 10-80 cc darah dengan rata-rata 35cc. Siklus yang normal berlangsung 24-35 hari.Haid pertama kali disebut menarche.Menarche A-13 | 23

diawali dengan gejala pubertas lainnya seperti pertumbuhan payudara (telarche), tumbuh rambut kemaluan (puberche) dan tumbuh rambut ketiak.Menarche diikuti oleh siklus yang panjang sekitar 5-7 tahun, lalu regularitas siklus haid meningkat sehingga siklus haid memendek untuk  mencapai masa siklus yang tetap.Perubahan irreguler menjadi reguler ini berhubungan dengan terjadinya pematangan poros Hipotalamus –  Hipofise  –  Ovarium.Kemudian, saat wanita mulai memasuki masa menopause, irreguleritas siklus terjadi kembali karena mulai didominasi siklussiklus yang anovulatoir. Menstruasi terbagi dalam empat stadium yaitu: 1. Stadium Menstruasi atau Deskuamasi

Pada stadium ini, endometrium luruh dari dinding rahim disertai dengan  perdarahan.Hanya lapisan tipis yang tertinggal yaitu stratum basale.Darah ini tidak  membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan  potongan- potongan mukosa.Bila darah banyak keluar, fermen tidak mencukupi hingga timbul bekuan darah dalam darah haid.Pada saat ini ovarium mulai membentuk estrogen. 2. Stadium Post Menstruum atau Regenerasi , Pada stadium regenerasi, endometrium

mulai menebal. Luka peluruhan ditutup oleh selaput lendir baru yang terbentuk dari sel epitel kelenjar-kelenjar endometrium. Pada saat initebal endometrium ± 0,5 mm. Stadium ini sudah mulai saat stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari. 3. Stadium

intermenstruum

atau

stadium

proliferasi Pada

stadium

proliferasi,

endometrium tumbuh menjadi cepat menjadi tebal ±3,5 mm. Kelenjar endometrium tumbuh lebih cepat hingga berkelok-kelok. Stadium proliferasi berlangsung pada hari ke 5-14 dari hari haid pertama. Pada saat ini terjadi peningkatan FSH yang memicu terjadinya pematangan folikel di ovarium menjadi folikel de graaf. Folikel ini menghasilkan estrogen dimana estrogen menghambat kerja FSH sehingga pembentukan folikellainnya dapat dihambat sehingga didapatkan satu folikel de graaf saja yang matang. Estrogen memulai pembentukan lapisan baru pada uterus. Ketika folikel telah matang, folikel mensekresikan cukup estradiol untuk memacu terjadinya pelepasan LH secara akut. Pelepasan LH ini terjadi pada hari ke- 12 dan bertahan selama 48 jam. LH mematangkan ovum, menipiskan dinding folikel sehingga memungkinkan untuk  terjadinya letupan pada folikel agar terjadi ovulasi. Pada ovarium manakah ovulasi terjadi masih belum diketahui, ovulasi terjadi pada ovarium secara acak. Pada beberapa wanita, ovulasi disertai oleh nyeri tengah siklus yang disebut mittelschmerz akibat ada cairan yang terbebas dari folikel yang meletup yang jatuh ke rongga abdomen dan merangsang terjadinya rangsang peritoneum. Perubahan hormonal tiba-tiba saat ovulasi dapat menyebabkan perdarahan ringan pada tengah siklus. Pada beberapa penelitian didapatkan  peningkatan kemampuan penciuman perempuan saat ovulasi. 4. Stadium

praementruum

atau

stadium

sekresi. Pada

stadium

sekresi,

tebal

endometrium kira-kira tetap tetapi bentuk kelenjar menjadi berliku dan mengeluarkan getah. Dalam endometrium sudah terjadi penimbunan glikogen dan kapur untuk makanan telur. Stadium sekresi ini berlangsung pada hari ke 14-28 dari haid hari pertama. Setelah A-13 | 24

terjadi ovulasi, folikel yang sudah kehilangan ovum berubah menjadi korpus luteum di  bawah pengaruh kelenjar hipofise. Korpus luteum menghasilkan progesteron dan tambahan estrogen untuk sekitar 2 minggu, setelah itu korpus luteum mati. Progesteron  bertugas untuk menghasilkan lapisan yang cocok untuk implantasi embrio. Progesteron meningkatkan suhu basal sekitar 0,5- 10F. Bila fertilisasi terjadi, embrio akan mengalir  kedalam kavum uteri dan berimplantasi 6-12 hari setelah ovulasi. Segera setelah implantasi embrio memberikan sinyal pada sistem maternal. Sinyal awal berupa hCG. Sinyal ini berguna untuk mempertahankan korpus luteum agar dapat terus menghasilkan  progesteron. Bila tidak terjadi kehamilan, endometrium akan meluruh sehingga terjadilah menstruasi. Prostaglandin dihasilkan dari dinding uterus dan menyebabkan otot uterus kontraksi. Proses ini membantu untuk mengeluarkan darah dari uterus dari dinding rongga uterus. Proses ini juga menjelaskan bagaimana terjadinya nyeri saat haid. Klasifikasi kelainan haid Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya.Banyaknya perdarahan ditentukan oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan intravaskular.Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi.Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma. Kelainan jumlah darah haid

a). Hipermenore (Menorraghia) Definisi

Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari),kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi. Etiologi

Etiologimenorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu, 1. Gangguan Pembekuan Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah. 2. Disfunctional Uterine Bleeding (DUB) Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan  progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu. DUB dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. Pada keadaan terjadinya ovulasi,  perdarahan bersifat lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. Pada keadaan A-13 | 25

anovulasi, perdarahan bersifat namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut menometrorrhagia. DUB dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl  bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding. Estrogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi folikel yang matur  atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen. Estrogen breakthrough bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak  sebandingnya jumlah progesterone yang ada disbanding jumlah estrogen. Perdarahan biasanya  bersifat spotting. Estrogen breakthrough bleeding yang berkelanjutan mengacu pada keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak. Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron withdrawl  bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh estrogen.  Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding tidak  akan terjadi. Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama. Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen. Progesterone  bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat yaitu bentuk  tidak aktif estrogen. Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen. Estrogen  juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen. Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari. Pada menorrhagia (estrogen  breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami. Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone breakthrough  bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena dirangsang  progesterone. Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena tiap 4  jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya trombus  pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl  bleeding. Dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan dapat  berhenti. Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk  mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam. A-13 | 26

3. Gangguan pada organ dalam pelvis Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis, infeksi pelvis,  polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami  perdarahan haid melebihi 800cc. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena bendungan  pada vena uterus sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus. 4. Gangguan medis lainnya Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid dan sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. Dapat juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah. Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium yang jelek. Patofisiologi

Pada siklus ovulasi normal, hipotalamus mensekresi Gonadotropin releasing hormon (GnRH), yang menstimulasi pituitary agar melepaskan Folicle-stimulating hormone (FSH).Hal ini pada gilirannya menyebabkan folikel di ovarium tumbuh dan matur pada pertengahan siklus,  pelepasan leteinzing hormon (LH) dan FSH menghasilkan ovulasi. Perkembangan folikel menghasilkan esterogen yang berfungsi menstimulasi endometrium agar berproliferasi. Setelah ovum dilepaskan kadar FSH dan LH rendah. Folikel yang telah kehilangan ovum akan  berkembang menjadi korpus luteum, dan korpus luteum akan mensekresi progesteron. Progesteron menyebabkan poliferasi endometrium untuk b erdeferemnsiasi dan stabilisasi. 14 hari setelah ovulasi terjadilah menstruasi. Menstruasi berasal dari dari peluruhan endometrium sebagai akibat dari penurunan kadar esterogen dan progesteron akibat involusi korpus luteum.Siklus anovulasi pada umumnya terjadi 2 tahun pertama setelah menstruasi awal yang disebabkan oleh HPO axis yang belum matang. Siklus anovulasi juga terjadi pada beberapa kondisi patologis.Pada siklus anovulasi, perkembangan folikel terjadi dengan adanya stimulasi dariFSH, tetapi dengan berkurangnya LH, maka ovulasi tidak terjadi. Akibatnya tidak ada korpus luteum yang terbentuk dan tidak ada progesteron yang disekresi. Endometrium berplroliferasi dengan cepat, ketika folikel tidak terbentuk produksi esterogen menurun dan mengakibatkan  perdarahan. Kebanyakan siklus anovulasi berlangsung dengan pendarahan yang normal, namun ketidak stabilan poliferasi endometrium yang berlangsung tidak mengakibatkan pendarahan hebat. Manifestasi Klinis

Kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid.  b). Hypomenorhea (kriptomenorrhea) A-13 | 27

Definisi

Suatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari biasanya. Lama  perdarahan : Secara normal haid sudah terhenti dalam 7 hari. Kalau haid lebih lama dari 7 hari maka daya regenerasi selaput lendir kurang. Misal pada endometritis, mioma. Etiologi

1. Setelah dilakukan miomektomi/ gangguan endokrin 2. kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupungangguan hormonal. Patofisiologi

Dapat diakibatkan oleh Asherman’s syndrome, kekurangan lemak tubuh untuk membuat hormon steroid, dan faktor psikogenik  Manifestasi klinis

Waktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya berupa spotting. Kelainan pada siklus haid

a).Polimenorea (Epimenoragia) Definisi

Adalah siklus haid yang lebih memendek dari biasa yaitu kurang 21 hari, sedangkan jumlah  perdarahan relatif sama atau lebih banyak dari biasa.

Etiologi

Polimenorea merupakan gangguan hormonal dengan umur korpus luteum memendek sehingga siklus menstruasi juga lebih pendek atau bisa disebabkan akibat stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau karena keduanya. Manifestasi klinis

Gejala berupa siklus kurang dari 21 hari (lebih pendek dari 25 hari). Terapi

Stadium proliferasi dapat diperpanjang dengan hormon estrogen dan stadium sekresi menggunakan hormon kombinasi estrogen dan progesteron.  b). Oligomenorrhea A-13 | 28

Definisi

Suatu keadaan dimana haid jarang terjadi dan siklusnya panjang lebih dari 35 hari Etiologi 

Perpanjangan stadium folikuler ( lamanya 8 -9 hari dimulai dari hari ke-5menstruasi )



Perpanjangan stadium luteal ( lamanya 15 -18 hari setelah ovulasi )



Kedua stadium diatas panjang yang mengakibatkan perpanjangan siklus haid.

Manifestasi klinis 

Haid jarang, yaitu setiap 35 hari sekali



Perdarahan haid biasanya berkurang

Terapi

Oligomenorea yang disebabkan ovulatoar tidak memerlukan terapi, sedangkan bila mendekati amenorea diusahakan dengan ovulasi. c).Amenorea Definisi

Adalah keadaan tidak datang haid selama 3 bulan berturut-turut. Klasifikasi

1. Amenorea Primer, apabila belum pernah datang haid sampai umur 18 tahun. 2. Amenorea Sekunder, apabila berhenti haid setelah menarche atau pernah mengalamihaid tetapi berhenti berturut-turut selama 3 bulan. Etiologi

1. Gangguan di hipotalamus, hipofisis, ovarium (folikel), uterus (endometrium), dan vagina 2. Adanya tanda-tanda maskulinisasi, adanya galaktore, cacat bawaan, uji estrogen dan  progesteron negatif. 3.  penyakit TB, penyakit hati, diabetes melitus, kanker, infertilitas, stress berat. 4. kelainan kongenital 5. ketidak stabilan emosi dan kurang zat makanan yang mempunyai nilai gizi lebih. Patofisiologi

Amenore primer dapat diakibatkan oleh tidak adanya uterus dan kelainan pada aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hypogonadotropic amenorrhoea menunjukkan keadaan dimana terdapat sedikit sekali kadar FSH dan SH dalam serum. Akibatnya, ketidak adekuatan hormon ini menyebabkan kegagalan stimulus terhadap ovarium untuk melepaskan estrogen dan progesteron. Kegagalan pembentukan estrogen dan progesteron akan menyebabkan tidak menebalnya A-13 | 29

endometrium karena tidak ada yang merasang. Terjadilah amenore. Hal iniadalah tipe keterlambatan pubertas karena disfungsi hipotalamus atau hipofosis anterior,seperti adenoma  pitiutari. Hypergonadotropic amenorrhoea merupakan salah satu penyebab amenore primer. Hypergonadotropic amenorrhoea adalah kondisi dimnana terdapat kadar FSH dan LH yangcukup untuk menstimulasi ovarium tetapi ovarium tidak mampu menghasilkan estrogen dan  progesteron. Hal ini menandakan bahwa ovarium atau gonad tidak berespon terhadap rangsangan FSH dan LH dari hipofisis anterior. Disgenesis gonad atau prematur menopause adalah penyebab yang mungkin. Pada tes kromosom seorang individu yang masih muda dapat menunjukkan adanya hypergonadotropic amenorrhoea. Disgenesis gonad menyebabkan seorang wanita tidak   pernah mengalami menstrausi dan tidak memiliki tanda seks sekund er.Hal ini dikarenakan gonad ( oavarium ) tidak berkembang dan hanya berbentuk kumpulan jaringan pengikat.Amenore sekunder disebabkan oleh faktor lain di luar fungsi hipotalamus-hipofosis-ovarium. Hal ini  berarti bahwa aksis hipotalamus-hipofosis-ovarium dapat bekerja secarafungsional. Amenore yang terjadi mungkin saja disebabkan oleh adanya obstruksi terhadapaliran darah yang akan keluar uterus, atau bisa juga karena adanya abnormalitas regulasiovarium sperti kelebihan androgen yang menyebabkan polycystic ovary syndrome. Perdarahan di luar haid

Metroragia Definisi

Adalah perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid. Klasifikasi

1.Metroragia oleh karena adanya kehamilan; seperti abortus, kehamilan ektopik. 2.Metroragia diluar kehamilan. Etiologi

1. Metroragia diluar kehamilan dapat disebabkan oleh luka yang tidak sembuh;carcinoma corpus uteri, carcinoma cervicitis; peradangan dari haemorrhagis (sepertikolpitis haemorrhagia, endometritis haemorrhagia); hormonal. 2. Perdarahan fungsional : a) Perdarahan Anovulatoar; disebabkan oleh psikis, neurogen,hypofiser, ovarial (tumor atau ovarium yang polikistik) dan kelainan gizi, metabolik,penyakit akut maupun kronis. b) Perdarahan Ovulatoar; akibat korpus luteumpersisten, kelainan pelepasan endometrium, hipertensi, kelainan darah dan  penyakitakut ataupun kronis. Manifestasi klinis

A-13 | 30

Adanya perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid namun keadaan inisering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak.Terapi : kuretase dan hormonal. Gangguan lain yang berhubungan dengan haid

a). Pra Menstruasi Syndrom Definisi

Ketegangan sebelum haid terjadi beberapa hari sebelum haid bahkan sampai menstruasi  berlangsung. Terjadi karena ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesterom menjelang menstruasi. Pre menstrual tension terjadi pada umur 30-40 tahun. PMS merupakan sejumlah  perubahan mental maupun fisik yang terjadi antara hari ke-2 sampai hari ke-4 sebelum menstruasi dan segera mereda setelah menstruasi dimulai. Disebabkan oleh : 

Sekresi estrogen yang abnormal



Kelebihan atau defisiensi progesteron



Kelebihan atau defisiensi kortisol, androgen, atau prolaktin



Kelebihan hormon anti diuresis



Kelebihan atau defisiensi prostaglandin

Etiologi

Etiologi ketegangan prahaid tidak jelas, tetapi mungkin faktor penting ialah ketidakseimbangan esterogen dan progesteron dengan akibat retensi cairan dan natrium,penambahan berat badan, dan kadang-kadang edema. Dalam hubungan dengan kelainan hormonal, pada tegangan prahaid terdapat defisiensi luteal dan pengurangan produksi progesteron.Faktor kejiwaan, masalah dalam keluarga, masalah sosial, dll.juga memegang peranan penting. Yang lebih mudah menderita tegangan prahaid adalah wanita yang lebihpeka terhadap perubahan hormonal dalam siklus haid dan terhadap faktor-faktor psikologis. Patofisiologi

Meningkatnya kadar esterogen dan menurunnya kadar progesteron di dalam darah,yang akan menyebabkan gejala depresi. Kadar esterogen akan mengganggu proses kimia tubuh ternasuk  vitamin B6 (piridoksin) yang dikenal sebagai vitamin anti depresi.Hormon lain yang dikatakan sebagai penyebab gejala premenstruasi adalah prolaktin.Prolaktin dihasilkan sebagai oleh kelenjar hipofisis dan dapat mempengaruhi jumlah esterogen dan progesteron yang dihasilkan  pada setiap siklus. Jumlah prolaktin yang terlalubanyak dapat mengganggu keseimbangan mekanisme tubuh yang mengontrol produksi kedua hormon tersebut. Wanita yang mengalami sindroma pre-menstruasi tersebut kadar prolaktin dapat tinggi atau normal.Gangguan metabolisme prostaglandin akibat kurangnya gamma linolenic acid (GLA).Fungsi prostaglandin A-13 | 31

adalah untuk mengatur sistem reproduksi (mengatur efek hormon esterogen, progesterone), sistem saraf, dan sebagai anti peradangan. Manifestasi klinis

Perasaan malas bergerak, badan menjadi lemas, serta mudah merasa lelah. Nafsu makan meningkat dan suka makan makanan yang rasanya asam. Emosi menjadi labil. Biasanya  perempuan mudah uring-uringan, sensitif, dan perasaan negatif lainnya.  b).Dismenore Definisi

Adalah nyeri sewaktu haid. Dismenorea terjadi pada 30-75 % wanita dan memerlukan  pengobatan. Etiologi dan patogenesis dari dismenore sampai sekarang belum jelas. Klasifikasi

Dismenorea Primer (dismenore sejati, intrinsik, esensial ataupun fungsional); adalah nyerihaid yang terjadi sejak menarche dan tidak terdapat kelainan pada alat kandungan.Karakteristik  dismenorea primer menurut Ali Badziad (2003): 1.Sering ditemukan pada usia muda. 2.Nyeri sering timbul segera setelah mulai timbul haid teratur. 3.Nyeri sering terasa sebagai kejang uterus yang spastik dan sering disertaimual, muntah, diare, kelelahan, dan nyeri kepala. 4.Nyeri haid timbul mendahului haid dan meningkat pada hari pertama ataukedua haid. 5.Jarang ditemukan kelainan genitalia pada pemeriksaan ginekologis. 6.Cepat memberikan respon terhadap pengobatan medikamentosa.

Etiologi

 psikis; (konstitusionil: anemia, kelelahan, TBC); (obstetric : cervic sempit, hyperanteflexio, retroflexio); endokrin (peningkatan kadar prostalandin, hormon steroid seks,kadar vasopresin tinggi). Patofisiologi

Korpus luteumakan mengalami regresi apabila tidak terjadi kehamilan.Hal ini akan mengakibatkan penurunan kadar progesterondan mengakibatkan labilisasi membran lisosom,sehingga mudah pecah dan melepaskan enzim fosfolipase A2. Fosfolipase A2 akan menghidrolisis senyawa fosfolipid yang ada di membran selendometriumdan menghasilkanasam arakhidonat. Asam arakhidonat bersama dengan kerusakan endometrium akan merangsang kaskade asam arakhidonat dan menghasilkan prostaglandin PGE2 dan PGF2 alfa.Wanita dengan A-13 | 32

dismenore primer didapatkan adanya peningkatan kadar PGF2 alfa di dalam darahnya, yang merangsang kontraksi dan vasokonstriksi miometrium. Akibatnya terjadi peningkatan kontraksi dan disritmi uterus,sehingga terjadi penurunan aliran darah ke uterus dan mengakibatkan iskemia dan menimbulkan abdominal cramp. Prostaglandin sendiri dan leukotrine juga menyebabkan sensitisasi, selanjutnya meningkatkann ambang rasa sakit pada ujung-ujung saraf aferen nervus  pelvicus terhadap rangsang fisik dan kimia (Sunaryo,1989). Manifestasi klinis

Beberapa gejala yang kerap menyertai saat menstruasi antara lain : perasaan malasbergerak,  badan lemas, mudah capek, ingin makan terus, emosi jadi lebih labil, sensitif,mudah marah. Bukan itu saja, pengaruh pelepasan dinding rahim selama menstruasi jugakerap memunculkan rasa pegal dan sakit pada pinggang serta membuat kepala terasa nyeri,kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejalagastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum.Dismenorea Sekunder; terjadi pada wanita yang sebelumnya tidak mengalami dismenore. Hal ini terjadi pada kasus infeksi, mioma submucosa, polip corpus uteri, endometriosis,retroflexio uteri fixata, gynatresi, stenosis kanalis servikalis, adanya AKDR, tumor ovarium. Berikut ini merupakan manifestasi klinis dismenorea sekunder (Smith, 1993; Smith, 1997): 1. Dismenorea terjadi selama siklus pertama atau kedua setelah menarche (haid  pertama),yang merupakan indikasi adanya obstruksi outflow kongenital. 2. Dismenorea dimulai setelah berusia 25 tahun.3. Terdapat ketidaknormalan (abnormality)  pelvis dengan pemeriksaan fisik: pertimbangkan kemungkinan endometriosis, pelvic inflammatory disease, pelvic adhesion (perlengketanpelvis), dan adenomyosis c) Mastodinia atau Mastalgia Definisi

Adalah rasa tegang pada payudara menjelang haid.Sebab-sebabDisebabkan oleh dominasi hormon estrogen, sehingga terjadi retensi air dan garam yang disertaihiperemia didaerah  payudara. d) Mittelschmerz (Rasa Nyeri pada Ovulasi) Definisi

Adalah rasa sakit yang timbul pada wanita saat ovulasi, berlangsung beberapa jam sampai  beberapa hari di pertengahan siklus menstruasi. Hal ini terjadi karena pecahnya folikel Graff. Lamanya bisa beberapa jam bahkan sampai 2-3 hari. Terkadang Mittelschmerz diikuti oleh  perdarahan yang berasal dari proses ovulasi dengan gejala klinis seperti kehamilan ektopik yang  pecah.

A-13 | 33

Patofisiologi

Pada siklus ovulasi normal, hipotalamus mensekresi Gonadotropin releasing hormon(GnRH), yang menstimulasi pituitary agar melepaskan Folicle-stimulating hormone (FSH).Hal ini pada gilirannya menyebabkan folikel di ovarium tumbuh dan matur pada pertengahansiklus, pelepasan leteinzing hormon (LH) dan FSH menghasilkan ovulasi. Perkembanganfolikel menghasilkan esterogen yang berfungsi menstimulasi endometrium agarberproliferasi. Setelah ovum dilepaskan kadar FSH dan LH rendah. Folikel yang telahkehilangan ovum akan berkembang menjadi korpus luteum, dan korpus luteum akanmensekresi progesteron. Progesteron menyebabkan poliferasi endometrium untuk berdeferemnsiasi dan stabilisasi. 14 hari setelah ovulasi terjadilah menstruasi. Menstruasi berasal dari dari peluruhan endometrium sebagai akibat dari penurunan kadar  esterogen danprogesteron akibat involusi korpus luteum.Siklus anovulasi pada umumnya terjadi 2 tahun pertama setelah menstruasi awal yangdisebabkan oleh HPO axis yang belum matang. Siklus anovulasi juga terjadi pada beberapakondisi patologis.Pada siklus anovulasi,  perkembangan folikel terjadi dengan adanya stimulasi dariFSH, tetapi dengan berkurangnya LH, maka ovulasi tidak terjadi. Akibatnya tidak ada korpusluteum yang terbentuk dan tidak ada  progesteron yang disekresi. Endometrium berplroliferasi dengan cepat, ketika folikel tidak  terbentuk produksi esterogen menurun dan mengakibatkan perdarahan. Kebanyakan siklus anovulasi berlangsung dengan pendarahan yang normal, namun ketidakstabilan poliferasi endometrium yang berlangsung tidak mengakibatkan pendarahan hebat. Diagnosis dan Diagnosis banding

Anamnesis Dokter akan menanyakan sejarah yang lengkap medis pasien. Informasi ini dapat membantu menentukan apakah masalah menstruasi disebabkan oleh kondisi medis lain. Sebagai contoh, non-menstruasi kondisi yang dapat menyebabkan sakit perut termasuk usus buntu, infeksi saluran kencing, kehamilan ektopik, dan sindrom iritasi usus besar. Endometriosis dan fibroids dapat menyebabkan perdarahan berat dan nyeri. Dokter mungkin bertanya pertanyaan pertanyaan mengenai: 

Pola siklus menstruasi - panjang waktu antara periode, jumlah hari yang periode terakhir,  jumlah hari perdarahan berat atau ringan



Kehadiran atau sejarah dari setiap kondisi medis yang mun gkin menyebabkan masalah haid



Setiap riwayat keluarga masalah haid



Sejarah nyeri panggul



Regular penggunaan obat (termasuk vitamin dan over-the-counter obat-obatan)



Diet sejarah, kafein termasuk dan asupan alkohol



Masa lalu atau sekarang menggunakan kontrasepsi A-13 | 34



Setiap stres peristiwa terakhir 



Riwayat seksual





 Harian menstruasi. Sebuah buku harian menstruasi adalah cara yang membantu untuk  melacak perubahan dalam siklus menstruasi. Pasien dapat merekam saat periode mereka mulai, berapa lama berlangsung, dan jumlah perdarahan dan nyeri yang terjadi selama menstruasi.  Pemeriksaan panggul. Pemeriksaan panggul adalah bagian standar diagnosis. Tes Pap dapat dilakukan selama ujian ini.

Pemeriksaan luar ginelkologi : Pemeriksaan fisik umum 

Kesan umum : tampak sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.



Kesadaran – komunikasi personal - tekanan darah – nadi – frekuensi nafas – suhu badan.



Pemeriksaan jantung dan paru

Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu ( kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher dsb nya). 





Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa keadaan kelenjar tiroid( pembesaran,  pembengkakan, benjolan kecil Penyakit tiroid lebih sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin bertambahnya usia. Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi tiroid.



Pemeriksaan khusus ginekologi : Inspeksi abdomen : 

Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan olehkehamilan atau tumor.



Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites.



Striae, jaringan parut, peristaltik.

Palpasi abdomen : 1. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebihdahulu. 2. Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai. 3. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari- jari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-lahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengantekanan yang meningkat secara bertahap. 4. Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah : Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang lain. 5. Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas

A-13 | 35

6. Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangankanan dilakukan  pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavumabdomen.8.Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebihlanjut mengenai : Perkusi abdomen : Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukanapakah pembesaran  perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara(meteorismus) atau tumor  Auskultasi abdomen - Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencaridenyut jantung janin). - Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik). - Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan GENITALIA EKSTERNA Inspeksi genitalia eksterna : Pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas • Keadaan vulva bagian luar: - Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis. - Terdapat ulkus, pembengkakan. • Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe Pemeriksaan penunjang : Darah dan Tes Hormonal

Tes darah dapat membantu menyingkirkan kondisi lain yang menyebabkan gangguan menstruasi. Sebagai contoh, dokter mungkin tes fungsi tiroid untuk memastikan bahwa tiroid rendah (hipotiroidisme) tidak hadir. Tes darah juga dapat memeriksa follicle-stimulating hormon, estrogen, dan tingkat prolaktin. Pasien yang memiliki menorrhagia mungkin mendapatkan tes untuk gangguan perdarahan. Jika pasien kehilangan banyak darah, mereka juga harus mendapatkan diuji untuk anemia. Pasien yang memiliki amenore mungkin perlu untuk menerima tes hormon khusus. Uji Tantangan progestasional menggunakan progesteron oral atau disuntikkan untuk menguji lapisan rahim fungsional (endometrium): 

Perdarahan yang terjadi sampai 3 minggu setelah dosis progesteron menunjukkan bahwa wanita memiliki tingkat estrogen yang normal tetapi tidak berovulasi, terutama jika tiroid dan  prolaktin tingkat normal. Dalam kasus tersebut, dokter akan memeriksa stres, berat badan  baru-baru ini, dan setiap obat-obatan. Hasil tersebut juga bisa menyarankan ovarium  polikistik atau stres.

A-13 | 36



Kegagalan untuk berdarah bisa menunjukkan rahim yang abnormal yang mencegah keluar  atau estrogen tidak cukup. Dalam kasus tersebut, langkah berikutnya mungkin untuk  mengelola estrogen diikuti oleh progestin. Jika perdarahan terjadi setelah itu, penyebab amenore berkaitan dengan kadar estrogen rendah. Dokter kemudian akan memeriksa kegagalan ovarium, anoreksia, atau penyebab lain dari estrogen rendah. Jika pendarahan tidak terjadi, dokter akan memeriksa penghalang yang mencegah aliran menstruasi.

USG

Teknik pencitraan yang sering digunakan untuk mendeteksi kondisi tertentu yang dapat menyebabkan gangguan menstruasi. Imaging dapat membantu mendiagnosa fibroid, endometriosis, atau kelainan struktur pada organ reproduksi. USG dan Sonohysterography. USG adalah teknik pencitraan standar untuk mengevaluasi rahim dan indung telur, fibroid mendeteksi, kista ovarium dan tumor, dan penghalang menemukan dalam saluran kemih. Ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar dari organ-organ. USG tidak membawa risiko dan menyebabkan ketidaknyamanan sangat sedikit. Sonohysterography transvaginal USG menggunakan bersama dengan garam disuntikkan ke dalam rahim untuk meningkatkan visualisasi rahim. Prosedur Diagnostik Lainnya

 Histeroskopi. Histeroskopi adalah prosedur yang dapat mendeteksi keberadaan fibroid, polip, atau penyebab lain dari perdarahan. Ini mungkin akan ketinggalan kasus kanker rahim,  bagaimanapun, dan bukan merupakan pengganti lebih banyak prosedur invasif, seperti dilatasi dan kuretase (D & C) atau biopsi endometrium, jika kanker dicurigai. Hal ini dilakukan dalam suasana kantor dan tidak memerlukan sayatan. Prosedur menggunakan tabung fleksibel atau kaku panjang yang disebut hysteroscope, yang dimasukkan ke dalam vagina dan melalui leher rahim untuk mencapai rahim. Sebuah sumber cahaya serat optik dan kamera kecil di tabung memungkinkan dokter untuk melihat rongga. Rahim diisi dengan garam atau karbon dioksida untuk mengembang rongga dan memberikan tampilan yang lebih baik. Hal ini dapat menyebabkan kram. Histeroskopi adalah non-invasif, namun banyak wanita menemukan prosedur yang menyakitkan. Penggunaan semprotan anestesi seperti lidokain dapat membantu dalam mencegah sakit dari  prosedur ini. Komplikasi lain termasuk penyerapan cairan yang berlebihan, infeksi, dan perforasi uterus. Histeroskopi juga dilakukan sebagai bagian dari prosedur bedah.

A-13 | 37

Laparoskopi

Diagnostik laparoskopi., Prosedur bedah invasif rendah, saat ini satu-satunya metode definitif untuk mendiagnosa endometriosis, penyebab umum dari dismenore. Hal ini juga dapat digunakan untuk mengobati endometriosis. Laparoskopi biasanya memerlukan anestesi umum, walaupun pasien bisa pulang hari yang sama. Prosedur ini melibatkan menggembungkan perut dengan gas melalui sayatan  perut kecil. Sebuah tabung serat optik dilengkapi dengan lensa kamera kecil (laparoskop) kemudian dimasukkan. Dokter menggunakan laparoskop untuk melihat rahim, ovarium, tuba, dan peritoneum (selaput panggul).  Biopsi endometrium. Bila perdarahan berat atau abnormal terjadi, sebuah (rahim) endometrium dapat dilakukan di kantor. Prosedur ini dapat membantu mengidentifikasi abnormal, yang menunjukkan bahwa kanker dapat hadir. Hal ini juga dapat membantu menentukan pengobatan hormonal terbaik untuk digunakan. Prosedur ini mungkin dilakukan tanpa anestesi, atau lokal anestesi disuntikkan. 





biopsi sel-sel dokter  sering

Pasien terletak di punggungnya dengan kaki di sanggurdi. Sebuah alat (speculum) dimasukkan ke dalam vagina untuk terus terbuka dan memungkinkan leher rahim untuk  dilihat. Serviks dibersihkan dengan cairan antiseptik dan kemudian digenggam dengan instrumen (tenaculum) yang memegang rahim stabil. Sebuah perangkat yang disebut dilator serviks mungkin diperlukan untuk meregangkan kanalis servikalis jika ada sesak (stenosis). Sebuah tabung, plastik kecil berongga kemudian lembut dilewatkan ke dalam rongga rahim. Hisap lembut menghapus sampel lapisan. Sampel jaringan dan instrumen dihapus. Spesialis yang disebut ahli patologi memeriksa sampel di ba wah mikroskop.

Dilatasi dan kuretase (D & C).

D dan C (dilatasi dan kuretase) adalah suatu prosedur dimana saluran vagina lembut diadakan terbuka dengan spekulum, dan leher rahim membesar (melebar) dengan batang logam. Sebuah kuret kemudian dilewatkan melalui kanalis servikalis ke dalam rongga rahim di mana jaringan endometrium dikerok dan dikumpulkan untuk pemeriksaan.Dilatasi dan kuretase (D & P) adalah  prosedur yang lebih invasif:

A-13 | 38



A D & C biasanya dilakukan dalam suasana rawat jalan sehingga pasien dapat pulang pada hari yang sama, tetapi kadang-kadang memerlukan anestesi umum. Ini mungkin perlu dilakukan di ruang operasi untuk menyingkirkan kondisi serius atau mengobati beberapa yang kecil yang dapat menyebabkan perdarahan.



Serviks (leher rahim) adalah berdilatasi (membuka).



Dokter bedah goresan lapisan dalam rahim dan leher rahim. o

Prosedur ini digunakan untuk mengambil sampel pada jaringan tersebut dan untuk  meringankan perdarahan berat dalam beberapa kasus. A & C juga dapat efektif dalam Scraping off polip endometrium kecil, tetapi tidak sangat berguna bagi kebanyakan fibroid, yang cenderung lebih besar dan lebih melekat erat.

Penatalaksanaan

1.Edukasi Penderita perlu dijelskan bahwa disminore adalah gangguan yang tidak berbahaya untuk  kesehatan, hendaknya diadakan penjelasan dan diskusimengenai cara hidup, pekerjaan, kegiatan, dan lingkungan penderita. Salah satuinformasi yang perlu dibicarakan yaitu mengenai makanan sehat (rendah lemak), istirahatyang cukup, dan olahraga mungkin berguna, serta psikoterapi. Perlu juga dijelaskan kepada penderita supaya untuk tidak merokok dan jangan mudah stress. Dapat juga disarankankepada penderita untuk mengganti pembalut 2x sehari, dan memilih  pakaian dalam dan brayang nyaman dipakai dan tidak ketat. Tujuannya untuk mengurangi gesekan sehinggamengurangi nyeri. 2.Kuratif : Pertambahan umur dan kehamilan akan menyebabkan menghilangnya dismenore primer. Halini diduga terjadi karena adanya kemunduran saraf rahim akibat penuaan dan hilangnyasebagian saraf pada akhir kehamilan.Untuk mengurangi rasa nyeri bisa diberikan obat anti peradangan non-steroid (misalnyaibuprofen, naproksen dan asam mefenamat). Obat ini bekerja dengan menekan aktivitascyclooxygenase yang mengakibatkan penurunan sintesis prostaglandin. Obat

A-13 | 39

ini akan sangatefektif jika mulai diminum 2 hari sebelum menstruasi dan dilanjutkan sampai hari 1-2 menstruasi. Selain dengan obat-obatan, rasa nyeri juga bisa dikurangi dengan: 

istirahat yang cukup



olah raga yang teratur (terutama berjalan)



 pemijatan



yoga



orgasme pada aktivitas seksual



kompres hangat di daerah perut.Untuk mengatasi mual dan muntah bisa diberikan obat anti mual, tetapi mual dan muntah biasanya menghilang jika kramnya telah teratasi

Pemberian obat analgesik  Dewasa ini banyak beredar obat-obat analgesik yang dapat diberikansebagai terapi simtomatik,  jika rasa nyeri hebat diperlukan istrhat di tempattidur dan kompres panas pada perut bawah untuk  mengurangi penderita.Obat analgesik yang sering diberikan adalah preprat kombinasi aspirin,fansetin, dan kafein. Obat-obatan paten yang beredar dipasaran antara lainnovalgin,  ponstan, acetaminophendan sebagainya. Terapi hormonal Tujuan terapi hormonal ialah menekan ovulasi, bersifat sementara untuk membuktikan bahwa gangguan benar-benar disminore primer atau untuk memungkinkan penderita melakukan  pekerjaan penting waktu haid tanpagangguan. Tujuan ini dapat dicapai den gan memberikan salah satu jenis pilkombinasi kontrasepsiGejala juga bisa dikurangi dengan istirahat yang cukup serta olah raga secara teratur. Jikanyeri terus dirasakan dan mengganggu kegiatan sehari-hari, maka diberikan pil KB dosisrendah yang mengandung estrogen dan progesteron atau diberikan medroksiprogesteron.Pemberian kedua obat tersebut dimaksudkan untuk mencegah ovulasi (pelepasan sel telur)dan mengurangi pembentukan prostaglandin, yang selanjutnya akan mengurangi beratnyadismenore. Jika obat ini juga tidak efektif, maka dilakukan pemeriksaan tambahan (misalnyalaparoskopi).Jika dismenore sangat berat bisa dilakukan ablasio endometrium, yaitu suatu prosedur dimanalapisan rahim dibakar atau diuapkan dengan alat  pemanas.Pengobatan untuk dismenore sekunder tergantung kepada penyebabn ya Obat-obatan

Ada sejumlah obat yang berbeda diresepkan untuk gangguan menstruasi.

A-13 | 40

Obat Penghilang Gejala Sakit Umum untuk Kram

 Nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Obat anti-inflammatory drugs (NSAID) blok   prostaglandin, zat yang meningkatkan kontraksi rahim. Mereka adalah obat penghilang rasa sakit yang efektif yang juga membantu mengontrol faktor-faktor inflamasi yang mungkin bertanggung  jawab untuk perdarahan menstruasi berat. Aspirin adalah AINS yang paling umum, namun ada  puluhan orang lain tersedia di atas meja atau dengan resep. Di antara NSAID yang paling efektif untuk gangguan menstruasi adalah ibuprofen (seperti Advil, Motrin, dan Midol PMS), naproxen (seperti Aleve), dan asam mefenamat (Ponstel). Penggunaan jangka panjang OAINS sehari-hari pun dapat meningkatkan risiko untuk perdarahan GI dan bisul, serta serangan jantung dan stroke.  Acetaminophen. Acetaminophen (Tylenol) merupakan alternatif yang baik untuk NSAID, terutama ketika masalah perut, borok, atau reaksi alergi melarang penggunaan mereka. Beberapa  produk (Pamprin, Premsyn) menggabungkan acetaminophen dengan obat lain, seperti diuretik, untuk mengurangi kembung. Ada sedikit bukti untuk menunjukkan apakah mereka lebih atau kurang efektif daripada NSAID atau penghilang rasa sakit ringan. Pengobatan untuk Gangguan Menstruasi 







 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), seperti ibuprofen dan naproxen, atau asetaminofen dapat membantu memberikan bantuan nyeri untuk kram. Kontrasepsi oral dapat membantu mengatur periode menstruasi dan mengurangi pendarahan  berat. Baru terus-kontrasepsi oral dosis mengurangi atau menghilangkan periode menstruasi. LNG-IUS (Mirena), perangkat progesteron intrauterin, sering direkomendasikan sebagai  pengobatan lini pertama untuk pendarahan berat Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis kadang-kadang digunakan untuk mengobati  perdarahan berat berat. Ablasi endometrial adalah pilihan bedah. Dalam beberapa kasus, histerektomi dapat dipertimbangkan.

Progestin

Progestin (progesteron alami baik progestogen atau sintetis) yang digunakan oleh wanita dengan tidak teratur atau dilewati periode untuk mengembalikan siklus teratur. Karena itu, mereka juga dapat membantu nyeri haid. Mereka juga mengurangi perdarahan berat dan dapat melindungi rahim dan kanker ovarium. Progestin kontrasepsi hanya mungkin pilihan yang baik untuk wanita yang tidak kandidat untuk kontrasepsi oral yang mengandung estrogen, seperti wanita perokok di atas usia 35. Progestin dapat disampaikan dalam berbagai bentuk. -  Progesteron oral. Pengobatan jangka pendek perdarahan anovulatory mungkin melibatkan kursus 21-hari  progesteron oral pada hari 5-26. Medroksiprogesteron oral (Provera) telah menunjukkan manfaat A-13 | 41

dalam mengobati pasien dengan nyeri panggul kronis (tetapi tidak mereka yang menderita nyeri karena endometriosis, penyakit primer dysmenorrheal, atau kronis inflamasi aktif panggul). -  Levonorgestrel-Melepaskan Sistem intrauterine (LNG-IUS). Sebuah alat intrauterine (IUD) yang melepaskan progestin dapat sangat bermanfaat untuk  gangguan menstruasi, terlepas dari efek kontrasepsinya. Di Amerika Serikat, sistem AKDRintrauterin, juga disebut LNG-IUS, dijual di bawah nama merek Mirena. LNG-IUS telah terbukti untuk mengurangi perdarahan berat dan nyeri pada banyak perempuan yang menderita menorrhagia dan dismenore. Banyak dokter sekarang merekomendasikan LNG-IUS sebagai pengobatan lini pertama untuk   perdarahan menstruasi berat berat, terutama bagi perempuan yang menghadapi histerektomi (pengangkatan rahim) atau operasi konservatif seperti ablasi endometrium (kerusakan lapisan endometrium). Perangkat ini dianggap pilihan jangka panjang yang baik, terutama bagi wanita yang mungkin menginginkan kehamilan berikutnya. Penelitian juga menunjukkan bahwa wanita yang memilih LNG-IUS adalah sebagai puas dengan kualitas hidup mereka sebagai orang-orang yang memilih operasi. LNG-IUS tetap di tempat di rahim dan melepaskan progestin levonorgestrel hingga 5 tahun. Progestin dirilis oleh IUD terutama mempengaruhi rahim dan leher rahim, dan sehingga menyebabkan efek samping yang lebih sedikit luas daripada pil progestin lakukan. (Namun, IUD utama lainnya - T Tembaga - dapat meningkatkan perdarahan.) Setelah LNG-IUS dimasukkan, periode tuil mungkin terjadi selama 3 pertama - 6 bulan sebagai lapisan rahim gudang. Shedding ini juga dapat menyebabkan menstruasi tidak teratur dan  perdarahan ringan (spotting) antara siklus menstruasi. Akhirnya, LNG-IUS hasil dalam periode yang lebih singkat, dengan sedikit atau tidak ada aliran darah. Bagi banyak wanita, LNG-IUS  benar-benar berhenti menstruasi. Efek samping yang umum termasuk kram, jerawat, nyeri punggung, nyeri payudara, sakit kepala,  perubahan mood, dan mual. LNG-IUS dapat meningkatkan risiko untuk kista indung telur, tetapi kista seperti biasanya tidak menyebabkan gejala dan mengatasi sendiri. Wanita yang memiliki riwayat penyakit radang panggul atau yang memiliki infeksi panggul serius tidak harus menggunakan LNG-IUS. Karena risiko yang terkait dengan infeksi panggul, dokter  menyarankan bahwa perempuan yang menggunakan LNG-IUS berada dalam hubungan monogami yang stabil. LNG-IUS tidak melindungi terhadap penyakit menular seksual. -

Suntikan (Depo-Provera).

Depo-Provera menggunakan progestin yang disebut medroksiprogesteron. Kebanyakan wanita yang menggunakan Depo-Provera berhenti menstruasi sama sekali setelah satu tahun. DepoProvera mungkin bermanfaat untuk wanita dengan perdarahan berat, atau nyeri karena endometriosis. Wanita yang akhirnya ingin memiliki anak harus menyadari bahwa Depo-Provera

A-13 | 42

dapat menyebabkan infertilitas gigih untuk hingga 22 bulan setelah suntikan terakhir, meskipun rata-rata adalah 10 bulan. Kenaikan berat badan dapat menjadi masalah, terutama pada wanita yang sudah kelebihan berat  badan. Perempuan tidak harus menggunakan Depo-Provera jika mereka memiliki riwayat  penyakit hati, pembekuan darah, stroke, atau kanker organ reproduksi. Jangka panjan g (lebih dari 2 tahun) penggunaan Depo-Provera dapat menyebabkan hilangnya kepadatan tulang. Karena itu, Depo-Provera tidak boleh digunakan selama lebih dari 2 tahun. GnRH Agonis

Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis digunakan pada kesempatan untuk mengobati menorrhagia yang berat bagi wanita yang menginginkan kehamilan di masa depan. GnRH agonis  blok pelepasan hormon reproduksi LH (luteinizing hormone) dan FSH (folikel-stimulating hormone). Akibatnya, ovarium berhenti berovulasi dan tidak lagi memproduksi estrogen. GnRH agonis termasuk goserelin (Zoladex), buserelin, suntikan bulanan leuprolid (depot Lupron), dan semprot hidung, Nafarelin (Synarel). Obat tersebut dapat digunakan sendiri atau dalam persiapan untuk prosedur yang digunakan untuk menghancurkan lapisan rahim. Mereka umumnya tidak  cocok untuk penggunaan jangka panjang. Umumnya efek samping yang dilaporkan, yang dapat parah pada beberapa wanita, termasuk  gejala seperti menopause. Gejala ini meliputi hot flashes, keringat malam, perubahan dalam vagina, perubahan berat badan, dan depresi. Efek samping bervariasi dalam intensitas tergantung  pada agonis GnRH. Mereka mungkin lebih intens dengan leuprolid dan bertahan setelah obat dihentikan. Perhatian yang paling penting adalah osteoporosis mungkin dari hilangnya estrogen. Perempuan  biasanya tidak harus mengambil obat ini selama lebih dari 6 bulan. Tambahkan kembali terapi, yang memberikan dosis estrogen dan progestin yang cukup tinggi untuk mempertahankan kepadatan tulang tetapi terlalu rendah untuk mengimbangi efek menguntungkan dari agonis GnRH, dapat digunakan. Perawatan GnRH digunakan sendiri tidak mencegah kehamilan. Selain itu, jika seorang wanita menjadi hamil pada saat digunakan, ada beberapa risiko cacat lahir. Wanita yang mengambil agonis GnRH harus menggunakan non hormonal metode pengendalian kelahiran, seperti diafragma, penutup serviks, atau kondom sementara di perawatan. Danazol 

Danazol (Danocrine) adalah zat sintetik yang menyerupai hormon laki-laki. Ini menekan estrogen, dan karena menstruasi, dan kadang-kadang digunakan (kadang-kadang dalam kombinasi dengan kontrasepsi oral) untuk membantu mencegah perdarahan berat. Hal ini tidak  cocok untuk penggunaan jangka panjang, dan karena efek samping yang masculinizing hanya digunakan dalam kasus yang jarang. Agonis GnRH telah banyak menggantikan penggunaan danazol. A-13 | 43

Efek samping yang merugikan termasuk rambut wajah, mendalamkan suara, berat badan,  jerawat, dan ukuran payudara berkurang. Danazol juga dapat meningkatkan risiko kadar  kolesterol tidak sehat dan dapat menyebabkan cacat lahir. Operasi

Wanita dengan perdarahan menstruasi berat, dismenore, atau keduanya memiliki pilihan medis dan bedah tersedia bagi mereka. Kebanyakan prosedur menghilangkan atau secara signifikan mempengaruhi kemungkinan untuk melahirkan anak, namun. Histerektomi menghapus seluruh rahim sementara ablasi endometrial menghancurkan lapisan rahim. Bagi beberapa wanita, alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) yang melepaskan hormon ini membuktikan menjadi alternatif medis yang baik untuk operasi. AKDR-sistem intrauterin, atau LNG-IUS (Mirena), semakin banyak digunakan sebagai pengganti operasi untuk mengobati  perdarahan menstruasi berat. Studi telah menemukan LNG-IUS untuk bekerja sama seperti ablasi. Wanita harus yakin untuk meminta dokter mereka tentang semua pilihan medis sebelum menjalani prosedur pembedahan. Endometrial Ablation

Pada ablasi endometrium, seluruh lapisan rahim (endometrium) dihapus atau dihancurkan. Bagi kebanyakan wanita, prosedur ini menghentikan aliran menstruasi bulanan. Pada beberapa wanita, menstruasi tidak berhenti tetapi berkurang secara signifikan. Calon. Ablasi endometrial tidak sesuai untuk wanita yang: 

Telah melalui menopause



Baru saja hamil



Apakah ingin memiliki anak di masa depan



Memiliki kondisi tertentu ginekologi seperti kanker rahim, hiperplasia endometrium, infeksi rahim, atau endometrium yang terlalu tipis

 Pertimbangan. Ablasi endometrial secara signifikan mengurangi kemungkinan seorang wanita akan menjadi hamil. Namun, kehamilan masih dapat terjadi dan prosedur ini meningkatkan risiko komplikasi, termasuk keguguran. Wanita yang memiliki prosedur ini harus berkomitmen untuk tidak menjadi hamil dan untuk menggunakan kontrol kelahiran. Sterilisasi setelah ablasi adalah pilihan lain. Perhatian utama dari ablasi endometrium adalah bahwa hal itu dapat menunda atau membuat lebih sulit untuk mendiagnosis kanker rahim di masa depan. (Perdarahan postmenopause atau  perdarahan vagina yang tidak teratur bisa jadi merupakan tanda adanya kanker rahim.) Perempuan yang telah ablasi endometrium masih memiliki rahim dan leher rahim, dan harus terus memiliki Pap smear rutin dan pemeriksaan panggul.  Endometrial Ablation Jenis. Ablasi endometrial digunakan yang akan dilakukan di ruang operasi menggunakan Electrosurgery dengan resectoscope (sebuah hysteroscope dengan loop kawat dipanaskan atau bola rol.) Laser ablasi adalah prosedur lain yang lebih tua. Jenis ablasi A-13 | 44

endometrium sebagian besar telah digantikan oleh jenis baru dari prosedur yang tidak  menggunakan suatu resectoscope. Prosedur baru dapat dilakukan baik di ruang operasi atau kantor dokter. Mereka termasuk: 



 

Frekuensi radio. Sistem NovaSure menggunakan probe jaring elektroda yang memancarkan energi elektromagnetik untuk menghancurkan lapisan. Dipanaskan cairan. Dalam sistem HydroThermAblator, larutan garam dimasukkan ke dalam rahim dengan hysteroscope dan dipanaskan sampai lapisan ini hancur. Dalam metode balon termal, balon yang dimasukkan ke dalam rahim dengan hysteroscope diisi dengan cairan dipanaskan dan diperluas sampai menyentuh dan menghancurkan endometrium. Pembekuan. Cryoablation menggunakan nitrogen cair untuk membekukan lapisan rahim. Microwave. Ablasi endometrium microwave berlaku sangat rendah daya gelombang mikro untuk rahim.

Komplikasi .

Komplikasi ablasi endometrial dapat mencakup perforasi dari cedera, rahim dengan usus,  perdarahan, atau infeksi. Jika cairan dipanaskan digunakan dalam prosedur, mungkin bocor dan menyebabkan luka bakar. Namun, secara umum, risiko komplikasi sangat rendah. Hampir semua wanita telah mengurangi aliran menstruasi setelah ablasi endometrium, dan hampir setengah dari perempuan memiliki periode mereka berhenti. Beberapa wanita,  bagaimanapun, dapat terus memiliki masalah pendarahan dan akhirnya memutuskan untuk  memiliki histerektom Penatalaksanaan secara nonfarmakologis

Terapi non farmakologis yang dapat digunakan sebagai alternative pilihandalam pengobatan diminore primer adalah: 1) Kompres hangat Kompres hangat adalah pengompresan yang dilakukan dengan mempergunakan buli-bulipanas yang di bungkus kain yaitu secara konduksi dimana terjadi pemindahan panas daribuli-buli ke dalam tubuh sehingga akan menyebabkan pelebaran pembuluh darah dan akanterjadi penurunan ketegangan otot sehingga nyeri haid yang dirasakan akan berkurang atauhilang (Perry & Potter,(2005). Menurut Bare & Smeltzer (2001), kompres hangat mempunyai keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu area dan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat  penyembuhan.Menurut Bobak (2005), kompres hangat berfungsi untuk mengatasi atau mengurangi nyeri,dimana panas dapat meredakan iskemia dengan menurunkan kontraksi uterus dan melancarkan pembuluh darah sehingga dapat meredakan nyeri dengan mengurangi ketegangan dan meningkatkan perasaan sejahtera, meningkatkan aliran menstruasi, dan meredakan vasokongesti pelvis.Menurut Price & Wilson (2005), kompres hangat sebagai metode yang sangat efektif untuk mengurangi nyeri atau kejang otot. Panas dapat disalurkan melalui A-13 | 45

konduksi (botol air panas).Panas dapat melebarkan pembuluh darah dan dapat meningkatkan aliran darah Kompres hangat adalah metode yang digunakan untuk meredakan nyeri dengan cara menggunakan buli-buli yang diisi dengan air panas yang ditempelkan pada sisi perut kiri dan kanan. 2) Olahraga Olah raga secara teratur dapat menimbulkan aliran darah sirkulasi darah pada otot rahim menjadi lancar sehingga dapat mengurangi rasa nyeri saat menstruasi. Pelepasan endorfin alami dapat meningkat dengan olahraga teratur yang akan menekan pelepasan prostaglandin,selain itu mampu menguatkan kadar beta endorfin yaitu suatu zat kimia otak yang berfungsi meredakan rasa sakit (Sadoso, 1998) 3) Berhenti merokok dan mengkomsumsi alkohol Kebiasaan-kebiasaan buruk ini, mempunyai efek negatif terhadap tubuh manusia, pada perokok   berat dapat meningkatkan durasi terjadinya dysmenorrhea, hal ini berkaitan dengan peningkatan volume dan durasi perdarahan selama menstruasi. Senyawa yang terdapat didalam alkohol dapat mengakibatkan dilatasi pembuluh darah dan mengakibatkan retensi cairan yang memperparah  breast discomfort. Dengan menghindari dan menghilangkan kebiasaan tersebut, diharapkan efek  negatif dapat dihilangkan sehingga dysmenorrhea tidak terjadi (Medicastore,2004). 4) Pengaturan diet Cara mengurangi dan mencegah rasa nyeri saat menstruasi, dianjurkan mengkomsumsi makanan yang banyak mengandum kalsium dan makanan segar, seperti sayuran, buah-buahan, ikan, daging, dan makanan yang mengandung vitamin B6 karena berguna untuk metabolisme estrogen Prognosis

Perlu waspadai jika nyeri haid terjadi terus menerus setiap bulannya dalam jangka waktu yang lama, karena kondisi itu merupakan salah satu gejala endometritis (penyakit kandungan yang disebabkan timbulnya jaringan otot non- kanker sejenis tumor fibroid di luar rahim). Komplikasi Anemia 

Menorrhagia adalah penyebab paling umum dari anemia (penurunan sel darah merah) pada wanita premenopause. Sebuah kehilangan darah lebih dari 80mL (sekitar tiga sendok makan) per  siklus menstruasi akhirnya dapat menyebabkan anemia. Kebanyakan kasus anemia ringan.  Namun demikian, bahkan anemia ringan dapat mengurangi transpor oksigen dalam darah, menyebabkan kelelahan dan kapasitas fisik berkurang. Moderat sampai berat anemia bisa menyebabkan sesak napas, denyut jantung yang cepat, ringan, sakit kepala, dering di telinga (tinnitus), lekas marah, kulit pucat, gelisah sindrom kaki, dan kebingungan mental. Masalah  jantung dapat terjadi pada anemia berkepanjangan dan berat yang tidak diobati.

A-13 | 46

Osteoporosis 

Amenore yang disebabkan oleh berkurangnya kadar estrogen meningkatkan risiko osteopenia (penurunan kepadatan tulang) dan osteoporosis (keropos tulang yang lebih parah yang meningkatkan risiko patah tulang). Kondisi yang berhubungan dengan tingkat estrogen yang rendah meliputi gangguan makan, tumor hipofisis, dan kegagalan ovarium prematur. Karena  pertumbuhan tulang pada puncaknya pada masa remaja dan dewasa muda, kehilangan kepadatan tulang pada saat itu sangat berbahaya, dan diagnosis dini dan pengobatan sangat penting untuk  kesehatan jangka panjang.

Osteoporosis adalah kondisi yang ditandai dengan hilangnya kepadatan tulang yang progresif,  penipisan jaringan tulang, dan peningkatan kerentanan terhadap patah tulang. Osteoporosis dapat disebabkan oleh penyakit, kekurangan makanan atau hormon, atau usia lanjut. Olahraga teratur  dan suplemen vitamin dan mineral dapat mengurangi dan bahkan hilangnya kebalikan dari kepadatan tulang. Infertilitas 

Beberapa kondisi yang berhubungan dengan perdarahan berat, seperti kelainan ovulasi, fibroid, atau endometriosis, merupakan kontributor penting untuk infertilitas. Banyak kondisi yang menyebabkan amenore, seperti kelainan ovulasi dan sindrom ovarium polikistik, juga dapat menyebabkan kemandulan. Menstruasi yang tidak teratur dari setiap penyebab dapat membuat lebih sulit untuk hamil. Kadang-kadang mengobati kondisi yang mendasari dapat mengembalikan kesuburan. Dalam kasus lain, perawatan kesuburan khusus yang menggunakan teknologi reproduksi yang dibantu mungkin bermanfaat. Kuali tas H idup 

Gangguan menstruasi, terutama nyeri dan perdarahan berat, dapat mempengaruhi produktivitas sekolah dan bekerja dan kegiatan sosial.

A-13 | 47

Menurut Bare & Smeltzer (2001) penanganan nyeri secara nonfarmakologis terdiri dari:

1) Masase kutaneus Masase adalah stimulus kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada punggung danbahu. Masase dapat membuat pasien lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot 2) Terapi panas Terapi panas mempunyai keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu area dankemungkinan dapat turut menurungkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan. 3) Transecutaneus Elektrikal Nerve Stimulaton ( TENS) TENS dapat menurunkan nyeri dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non-nosiseptor)dalam area yang sama seperti pada serabut yang menstransmisikan nyeri. TENS menggunakan unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang di pasang pada kulituntuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengung pada area nyeri. 4) Distraksi Distraksi adalah pengalihan menyanyi,berdoa, menceritakan gambar atau foto dengan kertas, mendengar musik dan  bermain satupermainan.

perhatian

dari

hal

yang

menyebabkan

nyeri,

contoh:

5) Relaksasi Relaksasi merupakan teknik   pengendoran atau pelepasan ketegangan,contoh: bernafas dalam-dalam dan pelan. 6) Imajinasi Imajinasi merupakan khayalan atau membayangkan hal yang lebih baik khususnya dari rasanyeri yang dirasakan.

A-13 | 48

AMENORE

Kelainan genetik 

Kegagalan fungsi hipotalamus-hipofisis

hipogonadotropin

Testikular  feminization

Penyakit stress, obatobatan, dll Disgenesis gonad

FSH & LH

Ovarium tidak 

Tidak punya uterus

Testis menggantikan ovarium

Ovarium  berupa jaringan  pengikat

teran san

Estrogen &  progesteron tidak  dihasilkan

Siklus menstruasi tidak terjadi

Ovarium gagal  berkembang

Siklus menstruasi terganggu

Tidak terjadi siklus menstruasi

Tidak dapat mengalami menstruasi Tidak terjadi menstruasi

Amenore primer

Tanda seks sekunder  tidak terjadi

Amenore sekunder 

MK: ansietas, nyeri, kerusakan integritas  jaringan

MK: gangguan citra tubuh, harga diri rendah

A-13 | 49

DISMENORE

Bila tidak ter adi kehamilan

Penyakit :endometriosis, inflamasi pelvis, adenomiosis, kista ovarium, kelainan otak 

Regresi korpus luteum

Progesterone menurun

Dismenore sekunder

Labilisasi membrane lisosom (mudah pecah)

 Nyeri haid

Enzim fosfolipase A2 meningkat

MK:nyeri

MK:Intoleran aktivitas

Hidrolisis senyawa fosfolipid

Terbentuk asam arakidonat Meningkatkan sensitisasi & menurunkan ambang rasa sakit pada ujng saraf  aferen nervus pelvicus

 prostaglandin PGE 2

PGF 2α

PGE 2 & PGF 2α dalam darah meningkat

MK: intoleransi aktivitas

Miometrium terangsang

Meningkatkan kontraksi & disritmia uterus

iskemia

MK: nyeri

Dismenore primer

 Nyeri haid

MK: ansietas

A-13 | 50

PMS (PRE MENSTRUAL SINDROM) Gamma linoleic acid (GLA) ↓

Prolaktin ↑

Estrogen ↑ dan  progesteron↓

Gangguan metabolism  prostaglandin

Proses kimia tubuh terganggu

 Neurotransmitter otak  terganggu

Metabolism vit.B6 (anti depresi) terganggu

Deficit vit. B6

Produksi serotonin terganggu

Serotonin ↓

de resi

Kelemahan umum

MK: intoleransi aktivitas

Pre menstrual sindrom

Nyeri payudara

acne

Mood labil

MK: nyeri

MK: gangguan integritas kulit

MK: ansietas

A-13 | 51

LO 4. Memahami dan Menjelaskan Perbedaan Haid dan Istihadhah dalam Aspek Islam Istihadhah

a. Makna Istihadhah Istihadhah ialah keluarnya darah terus menerus pada seorang wanita tanpa henti sama sekali atau  berhenti sebentar sehari atau dua hari dalam sebulan.

 b. Kondisi wanita mustahadhah 1. Sebelum mengalami istihadhah, dia mempunyai haid yang jelas waktunya. Dalam kodisi ini hendaklah dia berpedoman kepada jadwal haidnya yang telah diketahui sebelumnya.Maka pada masa itu dihitung sebagai haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid.Adapun selain masa tersebut merupakan istihadhah yang berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.

Misalnya, seorang wanita biasanya haid selama enam hari pada setiap awal bulan, tiba-tiba mengalami istihadhah dan darahnya keluar terus menerus.Maka masa haidnya dihitung enam hari pada setiap awal bulan, sedang selainnya merupakan istihadhah. Berdasarkan hadits Aisyah  bahwa Fatimah binti Abi Hubaisy bertanya kepada Nabi saw,

: .

“Ya Rasulullah, sungguh aku mengalami istihadhah maka tidak pernah suci, apakah aku meninggalkan shalat?” Nabi saw menjawab, “Tidak, itu adalah darah penyakit. Namun tinggalkanlah shalat sebanyak hari yang biasanya kamu haid sebelum itu, kemudian mandilah dan lakukan shalat.” (HR. Al-Bukhari).

2. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya sebelum mengalami istihadhah, karena istihadhah tersebut terus menerus terjadi padanya mulai dari saat pertama kali dia mendapatkan darah. Dalam kondisi ini hendaknya dia melakukan tamyiz (pembedaan), seperti jika darahnya  berwarna hitam, atau kental, atau berbau maka yang terjadi adalah haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid.Dan jika tidak demikian, yang terjadi adalah istihadhah dan berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.

Misalnya, seorang wanita pada saat pertama kali mendapat darah dan darah itu keluar terus menerus, akan tetapi ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya berwarna hitam A-13 | 52

kemudian setelah itu berwarna merah, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya kental kemudian setelah itu encer, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan berbau darah haid tetapi setelah itu tidak berbau. Maka haidnya yaitu darah yang berwarna hitam (pada kasus  pertama), darah kental (pada kasus kedua) dan darah yang berbau (pada kasus ketiga).Sedangkan selain hal tersebut, dianggap sebagai darah istihadhah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:

.

“Darah haid yaitu apabila berwarna hitam yang dapat diketahui.Jika demikian maka tinggalkan  shalat.Tetapi jika selainnya maka berwudhulah dan lakukan shalat karena itu darah  penyakit.” (HR. Abu Dawud, an-Nasa`Abu dan dinyatakan shahih oleh Ibnu Hibban dan alHakim).

3. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya dan tidak bisa dibedakan secara tepat darahnya. Seperti jika istihadhah yang dialaminya terjadi terus menerus mulai dari saat pertama kali melihat darah sementara darahnya memiliki satu sifat saja atau berubah-ubah dan tidak mungkin dianggap sebagai darah haid. Dalam kondisi ini, hendaklah ia mengambil kebiasaan kaum wanita  pada umumnya. Maka masa haidnya adalah enam atau tujuh hari pada setiap bulan dihitung mulai dari saat pertama kali mendapati darah.Sedang selebihnya merupakan istihadhah.

Misalnya seorang wanita saat pertama kali melihat darah pada tanggal lima dan darah itu keluar  terus menerus tanpa dapat dibedakan secara tepat mana yang darah haid baik melalui warna ataupun dengan cara lain. Maka haidnya pada setiap bulan dihitung selama enam hari atau tujuh hari dimulai dari tanggal lima tersebut.

Hal ini berdasarkan hadits Hamnah binti Jahsy bahwa ia berkata kepada Nabi saw, “Ya Rasulullah, sungguh aku sedang mengalami istihadhah yang deras sekali. Lalu bagaimana  pendapatmu tentangnya karena ia telah menghalangiku shalat dan berpuasa?”Beliau bersabda, “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas dengan meletakkannya pada f arji, karena hal itu dapat menyerap darah.”Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi saw pun bersabda, “Ini hanyalah salah satu usikan setan. Maka hitunglah haidmu enam atau tujuh hari menurut ilmu Allah Taala, lalu mandilah sampai kamu merasa telah bersih dan suci, kemudian shalatlah selama 24 atau 23 hari, dan puasalah.” (HR. Ahmad, Abu Dawud dan atTirmidzi. Menurut Ahmad dan at-Tirmidzi hadits ini shahih, sedang menurut al-Bukhari hasan).

c. Hukum-hukum istihadhah A-13 | 53

Dari penjelasan terdahulu, dapat kita mengerti kapan darah itu sebagai darah haid dan kapan sebagai darah istihadhah.Jika yang terjadi adalah darah haid maka berlaku baginya hukumhukum haid, sedangkan jika yang terjadi darah istihadhah maka yang berlaku pun hukum-hukum istihadhah. Hukum-hukum haid yang penting telah dijelaskan di muka.Adapun hukum-hukum istihadhah seperti halnya hukum-hukum keadaan suci. Tidak ada perbedaan antara wanita mustahdhah dan wanita suci, kecuali dalam hal-hal berikut: 1. Wanita mustahdhah wajib berwudhu setiap kali hendak shalat. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy.

.

“Kemudian berwudhulah kamu setiap kali hendak shalat.” (Hr. Al-Bukhari)

Hal itu memberikan pemahaman bahwa wanita mustahadhah tidak berwudhu untuk shalat yang telah tertentu waktunya kecuali jika telah masuk waktunya. Sedangkan shalat yang tidak tertentu waktunya, maka ia berwudhu pada saat hendak melakukannya.

2. Ketika hendak berwudhu, membersihkan sisa-sisa darah dan melekatkan kain dengan kapas (atau pembalut) pada farjinya untuk mencegah keluarnya darah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Hamnah. “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas, karena hal itu dapat menyerap darah.”Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.”Nabi bersabda, “Gunakan kain.” Kata Hamnah, “Darahnya masih banyak pula.” Nabi pun bersabda, “Maka pakailah  penahan.”

Kalaupun masih ada darah yang keluar setelah tindakan tersebut, maka tidak apa-apa hukumnya. Karena sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:

.

“Tinggalkan shalat selama hari-hari haidmu, kemudian mandilah dan berwudhulah untuk setiap kali shalat, lalu shalatlah meskipun darah menetes di atas alas.” (HR. Ahmad dan Ibnu Majah).

A-13 | 54

3. Jima’ (senggama).Para ulama berbeda pendapat tentang kebolehannya pada kondisi bila ditinggalkan tidak dikhawatirkan menyebabkan zina.Yang benar adalah boleh secara mutlak.Karena ada banyak wanita, mencapai sepuluh atau lebih, mengalami istihadhah pada zaman nabi, sementara Allah dan rasulNya tidak melarang jima’ dengan mereka. FirmanNya, “Hendaknya kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid…” (Al-Baqarah: 222). Ayat ini menunjukkan bahwa di luar keadaan haid, suami tidak wajib menjauhkan diri dari sitri. Kalaupun shalat saja boleh dilakukan wanita mustahadhah maka jima’ pun tentu lebih boleh. Dan tidak benar jima’ wanita mustahadhah dikiaskan dengan jima’ wanita haid, karena keduanya tidak sama, bahkan menurut pendapat para ulama yang menyatakan haram. Sebab, mengkiaskan sesuatu dengan hal yang berbeda adalah tidak sah.

(Rujukan: Darah kebiasaan wanita, Syaikh Muhammad bin Shaleh al-Utsaimin). Haid (Menstruasi)

Yaitu darah yang keluar dari seorang wanita secara alami, tanpa suatu sebab dan pada waktuwaktu tertentu. 1. Usia wanita yang mengalami haid tidak tertentu, kapan seorang wanita melihat  pada dirinya darah haid maka ia telah dianggap haid, walaupun belum berusia 9 tahun atau berusia di atas 50 tahun. 2. Batas minimal dan maksimal masa haid tidak tentu, kapan seorang wanita melihat darah kebiasaan tersebut bukan karena luka dan sebagainya maka darah itu adalah darah haid tanpa diukur dengan masa tertentu. Kecuali jika haid itu berlanjut dan tidak berhenti atau berhenti dalam waktu singkat i tu disebut istihadhah. 3. Haid itu akan berhenti dengan keluarnya lender putih yaitu cairan wanita, maka terdapat dua kemungkinan ; bila itu terjadi dalam masa haid dan ia menganggapnya sebagai daraah haid yang ia kenal, maka itu berarti darah haid, dan bila terjadi diluar kebiasaan waktu haid dan ia tidak menganggapnya sebagai darah haid yang ia kenal, maka darah itu tidak ada hukumnya karena termasuk  sesuatu yang sedikit (yang dimaafkan). Tata Cara Bersuci Dari Haid Dan Junub

Cara mandi bagi wanita yang sudah selesai haidnya atau telah berjunub adalah sama dengan cara laki-laki mandi junub, hanya bagi wanita tidak wajib atasnya melepas ikatan atau kepangan (jalinan) rambutnya, sebagaimana dijelaskan dalam hadits Ummu Salamah ra. berikut ini: A-13 | 55

"Seorang wanita berkata kepada Rasulullah SAW: "Sesungguhnya aku adalah orang yang mengikat rambut kepalaku. Apakah aku (harus) membuka ikatan rambut ku untuk mandi  janabat." Rasulullah menjawab: "Sungguh cukup bagimu menuang mengguyur) atas kepalamu tiga tuangan dengan air kemudian engkau siram seluruh badanmu, maka sungguh dengan berbuat demikian) engkau telah bersuci." {HR. Muslim, Ahmad, dan Tirmidzi dan dia berkata hadits ini adalah hasan shahih). Dalam riwayat lain hadits ini dari jalan Abdurrazaq dengan lafadz: "Apakah aku harus (harus) melepaskannya (ikatan rambutku) untuk mandi janabat?" disunahkan  bagi wanita apabila mandi dari haid atau nifas memakai kapas yang ditaruh padanya minyak  wangi lalu digunakan untuk membersihkan bekas darah agar tidak meninggalkan bau. Tidaklah mandi haid atau junub dinamakan mandi syari, kecuali dengan dua hal: 1. Niat, karena dengan niat terbedakan dari kebiasan dengan ibadah, dalilnya hadits Umar bin Khaththab radhiallahu anhu: "bahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda: "Sesungguhnya amalan itu tergantung dari niatnya."{HR. Al-Jamaah} Maknanya adalah bahwasanya sahnya amalan itu dengan niat, amal tanpa niat tidak dianggap syari.Yang perlu diingat bahwa niat adalah amalan hati bukan amalan lisan, jadi tidak perlu diucapkan. 2. Membersihkan seluruh anggota badan (mandi) dalam mengamalkan firman Allah SWT: "Dan apabila kalian junub maka mandilah. {Al-Maidah :6}

Dan juga firman Allah SWT: "Mereka bertanya kepadamu tentang haid , katakanlah haid itu kotoran yang menyakitkan) maka dari itu jauhkanlah diri kalian dari wanita (istri) yang sedang haiddan janganlah engkau mendekati mereka, sampai mereka bersuci (mandi)." {Al-Baqarah : 222}

Adapun tata cara mandi yang disunnahkan oleh Rasulullah shallallahu alaihi wasallam adalah 1. mencuci kedua tangan sekali, dua kali atau tiga kali. 2. lalu mencuci kemaluan dengan tangan kiri, setelah itu tangan bekas menggsok kemaluan tersebut digosokan ke bumi. 3. kemudian berwudhu seperti wudhunyaorang yang mau shalat. Boleh mengakhirkan kedua kaki (dalam berwudhu tidak mencuci kaki)sampai mandi selesaibaru kemudian mencuci kedua kaki. 4. membasahi kepala sampai pangkal rambutdengan menyela-nyelanya dengan jari-jemari. 5. setelah itu menuangkan air di atas kepala sebanyak tiga kali. A-13 | 56

6. kemudian menyiram seluruh tubuh, dimulai dengan bagian kanan tubuh lalu bagian kiri sambil membersihkan kedua ketiak, telinga bagian dalam, pusar dan jari jemari kaki serta menggosok bagian tubuh yang mungkin digosok. 7. selesai mandi, mencuci kedua kaki bagi yang mengakhirkannya (tidak mencucinya tatkala berwudhu) 8. membersihkan/mengeringkan air yang ada di badan dengan tangan (dan boleh dengan handuk atau lainnya)

A-13 | 57