“SKIN LOSS”
A. Peng Penger erti tian an
Kulit manusia adalah lapisan luar dari tubuh. Kehilangan kulit (skin loss) adalah kehilangan lapisan luar dari tubuh. Pada manusia, kulit adalah organ terbesar dari sistem yg menutupi. (Whittaker, 2005) Kulit memiliki memiliki beberapa beberapa lapisan lapisan jaringan jaringan ectodermal ectodermal dan penjaga penjaga otototot otototot yang mendasarinya, tulang, ligamen dan organ internal. Kulit manusia sama dengan mamalia lainnya, kecuali bah!a itu tidak dilindungi oleh suatu bulu. "eskipun hampir semua kulit manusia ditutupi dengan #olikel rambut, tampak tak berbulu. $da dua jenis umum dari kulit, kulit berbulu dan tidak berbulu. ($ckley, 20%%) Karena antar muka dengan lingkungan, kulit memainkan peran penting dalam melindungi melindungi tubuh terhadap terhadap patogen dan kehilangan air yang berlebihan. &ungsi lainnya adalah isolasi, pengaturan suhu, sensasi, sintesis 'itamin , dan perlindungan 'itamin #olates. Kulit yang rusak parah akan mencoba untuk menyembuhkan dengan membentuk jaringan parut. *ni menyebabkan kulit sering berubah !arna dan depigmentasi. Pada manusia, pigmentasi kulit ber'ariasi antar populasi, dan jenis kulit dapat berkisar dari kering ke berminyak.
B. Etiol iologi ogi
erikut ini adalah beberapa penyebab kehilangan kulit, antara lain + a. Panas Panas (mi (misal sal api, api, air air panas panas,, uap uap panas panas b. adias c. -istrik
d. Petir e. ahan ahan kimi kimiaa (si#a (si#att asam asam dan dan basa basa kuat kuat)) #. -edakan -edakan komp kompor or,, udara udara panas panas,, -edakan -edakan ban, ban, bom, bom, petasa petasan n g. Kecela elakaan
C. Manife Manifesta stasi si Klin Klinik ik
a. rganorg rganorgan an kulit seperti seperti #olikel #olikel rambut, rambut, kelenjar kelenjar keringat, keringat, kelenjar kelenjar sebasea sebasea sebagian sebagian besar masih utuh. b. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. iasanya penyembuhan lebih dari satu bulan. ahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin gra#t). c. Kerusakan Kerusakan meliputi meliputi seluruh seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lapisan yang lebih lebih dalam. dalam. d. rga rgan nor orga gan n kuli kulitt sepe sepert rtii #oli #olike kell ram rambut, but, kele kelenj njar ar keri kering ngat at,, kele kelenj njar ar seba sebase seaa mengalami kerusakan. e. /ida /idak k diju dijump mpai ai bula bulae. e. #. /erjadi /erjadi koagulasi koagulasi protein protein pada pada epidermis epidermis dan dermis dermis yang yang dikenal dikenal sebagai sebagai eskar. eskar. g. /idak /idak dijumpai dijumpai rasa nyeri nyeri dan hilang hilang sensasi, sensasi, oleh karena karena ujungujung ujungujung sara# sara# sensorik sensorik mengalami kerusakankematian. h. Penyembuhan Penyembuhan terjadi terjadi lama lama karena tidak tidak ada proses proses epitelis epitelisasi asi spontan spontan dari dari dasar luka. luka.
(1or!in, 200).
D. Patofisiologi
"enurut (1or!in, 200) kehilangan kulit mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan
edema
yang
dapat
berlanjut
pada
keadaan
hipo'olemia
dan
hemokonsentrasi. urn shock (shock 3ipo'olemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manis#estasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah + a. espon kardio'askuler 1urah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signi#ikan pada 'olume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya 'olume 'askuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan a!itan syok luka bakar. 4ebagai respon, sistem sara# simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi peri#er ('asokontriksi) dan #rekuensi denyut nadi. 4elanjutnya 'asokontriksi pembuluh darah peri#er menurunkan curah jantung.
b. espon enalis injal ber#ungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya 'olume intra'askuler maka aliran ke ginjal dan & menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal. c. espon astro *ntestinal
$da 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. erkurangnya peristaltik usus dan bising usus merupakan mani#estasi ileus paralitik yang terjadi akibat kehilangan kulit (luka bakar). istensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan 'omitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lampung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres #isiologik yang masi# dapat ditandai oleh darah dalam #eses atau 'omitus yang berdarah. 4emua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus curling). espon umum pada kehilangan kulit (luka bakar) 6 20 7 adalah penurunan akti'itas gastrointestinal. 3al ini disebabkan oleh kombinasi e#ek respon hipo'olemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan 8/ mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi. d. espon *monologi Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat kehilangan kulit. 4ebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. /erjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka. e. espon Pulmoner Pada kehilangan kulit yang berat akibat luka bakar, konsumsi ksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal.
Web of Caution (Nurarif !"#$% Bahan Kimia
ledakan
Radiasi
Listrik/petir
Biologis
K:3*-$8$8 K;-*/
Masalah Keperawatan:
Psikologis
Pada Wajah
Kerusakan kulit
Masalah Keperawatan :
Penguapan
angguan Konsep diri
angguan Konsep diri Kurang pengetahuan $n9ietas
Masalah Keperawatan: Peningkatan pembuluh darah kapiler
esiko tinggi terhadap in#eksi anguan akti'itas Kerusakan integritas kulit 8 eri akut
:ktra'asasi cairan (3 2, :lektrolit, protein)
/ekanan onkotik menurun. /ekanan hidrostatik meningkat
1airan intra'askuler menurun
Masalah Keperawatan: 3ipo'olemia dan hemokonsentrasi
Kekurangan esiko 'olume cairan angguan per#usi jaringan
angguan sirkulasi makro
angguan per#usi organorgan penting
angguan sirkulasi seluler
tak
Kardio'askuler
injal
3epar
3ipo9ia
Kebocoran kapiler
3ipo9ia sel ginjal
Pelepasan katekolamin
Penurunan curah jantung
&ungsi ginjal menurun
3ipo9ia hepatik
4el otak mati
agal #ungsi sentral
* /raktus
ilatasi lambung
8eurologi
*mun
angguan 8eurologi
aya tahan tubuh menurun
angguan per#usi
-aju metabolisme meningkat
3ambahan pertumbuhan lukoneogenesis glukogenolisis
agal jantung
agal ginjal
agal hepar "K+ Perubahan nutrisi
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE
E. Pe&eriksaan Penun'ang
a. 3itung darah lengkap + peningkatan 3t a!al menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahankehilangan cairan. b. :lektrolit serum + kalium meningkat karena cedera jaringan kerusakan 4" dan penurunan #ungsi ginjal. 8atrium a!alnya menurun pada kehilangan air c. $lkalin
#os#at
+
peningkatan
sehubungan
dengan
perpindahan
cairan
interstitiilganguan pompa natrium. d. ;rine + adanya albumin, 3b, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. e. &oto rontgen dada + untuk memastikan cedera inhalasi #. 4kan paru + untuk menentukan luasnya cedera inhalasi g. :K untuk mengetahui adanya iskemik miokarddisritmia pada luka bakar listrik. h. ;8 dan kreatinin untuk mengetahui #ungsi ginjal. i.
Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j.
ronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. $lbumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan. l.
&otogra#i luka bakar + memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
. Penatalaksanaan Skin graft
4kin gra#t merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai 'askularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu de#ek. Pada umumnya skin gra#t digunakan ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukkan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasuskasus seperti luka yang luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus pembuluh darah, yang ber#ungsi untuk mencegah kehilangan cairan, mencegah in#eksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut (Whittaker, 2005) 4ecara umum dapat dikatakan bah!a setiap luka yang tidak dapat ditutup primer mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft .
/eknik penempelan skin graft pada 4/4 dan &/4 adalah sama. 4ebelum penempelan gra#t pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah. Kemudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling gra#t. ang perlu diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama 2? minggu. /ergantung pada penempatan dari skin graft , suatu penutup luka mungkin perlu untuk %2 minggu. &/4 memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan pera!atan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu.
ase Pen+e&,u-an Skin Graft Seara isiologis
"enurut Whittaker (2005), terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu + %. *mbibisi plasmic (2@@ jam pertama setelah gra#t) alam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari kulit diba!ahnya melalui kapilerkapiler, sehingga 4/4 dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih e#ekti#. 2. &ase penyembuhaninokulasi (@A2 jam sampai % minggu setelah gra#t) Kelenjar lim#e akan terbentuk pada jaringan gra#t kirakira % minggu, dan reiner'asi gra#t akan mulai pada mingguminggu pertama. Proses re'askularisasi skin graft sebagai berikut+ a. 3ubungan anastomose langsung antara gra#t dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi) b. Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial gra#t. c. Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis gra#t.
aktor/aktor 0ang Me&)engaru-i 1asil Skin *raft
"enurut Whittaker (2005), yang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya + a. b. c. d.
;sia lanjut ( 6 B0 tahun ) atau bayi baru lahir "erokok Penderita penyakit kronis "enggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot
*. Diagnosa Ke)era2atan +ang Mungkin Munul
"enurut -inda (200B), diagnose kepera!atan yang mungkin muncul + a. 8yeri akut berhubungan dengan agen injuri #isik b. isiko in#eksi dengan #aktor risiko kehilangan kulit, imunitas yang tidak adekuat, pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat dan imunosupresi
c. Kerusakan integritas kulit b.d #aktor mekanik (kehilangan kulit) d. *ntoleransi akti'itas berhubungan dengan imobilitas dan ketidakseimbangan suplai okigen dengan kebutuhan.
1. Inter3ensi a. 8yeri akut berhubungan dengan agen injuri #isik NOC 4etelah dilakukan tindakan kepera!atan selama %9 ? jam pasien menunjukkan
penurunan nyeri, dibuktikan dengan kriteria hasil+ a. "elaporkan bah!a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri b. "ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, #rekuensi dan tanda nyeri) c. apat tidur dengan tenang d. "enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang NIC Rencana intervensi yang akan dilakukan:
%. "onitor 'ital sign Cital sign menunjukkan keadaan umum dari klien. Peningkatan salah satu diantaranya menunjukkan adanya respon dari nyeri yang dialami oleh klien. 2. -akukan pengkajian nyeri secara komprehensi# termasuk lokasi, karakteristik, durasi, #rekuensi, kualitas dan #aktor presipitasi engan melakukan pengkajian tingkat nyeri dengan skala nyeri C4 diharapkan tingkat nyeri yang dialami oleh klien dapat dikenali sehingga manajemen nyeri dapat ditentukan dengan tepat untuk meminimalkan nyeri. ?. bser'asi reaksi non'erbal dari ketidaknyamanan eaksi non'erbal sering kali menunjukkan adanya nyeri yang dialami yang tidak tersampaikan dengan cara 'erbalucapan langsung. @. erikan posisi nyaman, kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Posisi yang nyaman dapat membantu klien untuk relaksasi dan dengan mengontrol lingkungan seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan akan menurunkan #actor yang mungkin meningkatkan nyeri. 5. $jarkan tentang teknik non #armakologi+ napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat dingin
asa nyeri dapat diminimalkan dengan melakukan teknik distraksi atau relaksasi misalkan na#as dalam. 8a#as dalam dapat merelaksasikan serta pengalihan perhatian dari nyeri yang dirasakan. B. /ingkatkan istirahat bagi klien *stirahat dapat menetralkan kembali rasa sakit yang dialami oleh klien. engan istirahat tubuh yang lelah menjadi segar kembali. A. Kolaborasi+ berikan analgetik $nalgetik
merupakan
metode
manajemen
nyeri
dengan
kategori
#armakologi yang mempunyai aksi di hipotalamus untuk menurunkan rasa nyeri yang dialami. b. isiko in#eksi dengan #aktor risiko kehilangan kulit, imunitas yang tidak adekuat, pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat dan imunosupresi NOC
4etelah dilakukan tindakan kepera!atan selama %9 2@ jam pasien tidak mengalami in#eksi dengan kriteria hasil+ a. Klien bebas dari tanda dan gejala in#eksi b. /anda dari in#eksi menjadi suatu ke!aspadaan NIC
encana inter'ensi yang akan dilakukan+ %. Kaji suhu badan pasien dan tanda 'ital yang lain setiap @ jam suhu dan tanda 'ital yang lain menunjukkan keadaan umum pasien. 2. Pertahankan teknik asepti#, kebersihan tangan atau menggunakan alkohol sebelum kontak dengan pasien pencegahan serta perlindungan terhadap penularan in#eksi dapat dicegah dengan kebersihan tangan saat kontak dengan pasien. ?. atasi pengunjung bila perlu
dengan meminimalkan pengunjung maka resiko terjadinya in#eksi baik dari pasien atau dari pengunjung akan lebih bisa ditekan angka kejadiannya. @. "engkaji !arna, turgor, kelenturan serta suhu kulit, membran mukosa terhadap kemerahan dan panas kulit tubuh merupakan pertahan pertama tubuh dalam mela!an in#eksi. 5. "onitor tanda dan gejala in#eksi sistemik dan lokal. :'aluasi keadaan pasien terhadap tempattempat munculnya in#eksi seperti tempat penusukan jarum intra'ena. inter'ensi dini penanganan in#eksi. B. Kolaborasi + memberikan antibiotik sesuai ketentuan. diberikan sebagai pro#ilaktik atau mengobati in#eksi khusus
. Kerusakan integritas kulit b.d #aktor mekanik (kehilangan kulit) NOC 4etelah dilakukan tindakan kepera!atan selama %0 9 2@ jam diharapkan integritas
kulit klien menjadi baik, dibuktikan dengan kriteria hasil+ a. Per#usi jaringan baik b. "enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
NIC
encana inter'ensi yang akan dilakukan+ %)
2) erikan pera!atan kulit yang cermat untuk mencegah kerusakan jaringan karena kelembaban, dan tekanan. engan pera!atan yang rutin diharapkan kulit tetap lembab dan jauh dari keadaan yang memungkinkan untuk terjadi kerusakan. ?) Kaji kulit setiap 2 jam terutama pada daerah penekanan dan monitor terhadap area yang tertekan. daerah penekanan merupakan daerah yang sangat rentan akan terjadinya lecet atau iritasi. @) 3indari tidak adanya linen pada tempat tidur. engan memberikan linen pada tempat tidur maka akan memberikan kelembutan sehingga tidak sampai menyebabkan resiko perlukaan atau iritasi pada daerah yang tertekan. 5) "obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali. dengan mengubah posisi secara rutin diharapkan titik penekanan pada daerah tertentu tidak akan menjadi perlukaan atau iritasi yang akan menyebabkan kerusakan integritas kulit. B) "onitor kulit akan adanya kemerahan. tanda kemerahan pada kulit mengindikasikan adanya iritasi dan mungkin akan menyebabkan in#eksi. A) Kolaborasi+ pemberian tinggi protein, mineral dan 'itamin Kolaborasi+ "onitor serum albumin dan trans#erin Protein tinggi berguna untuk regenerasi kulit serta 'itamin dan mineral tinggi baik untuk metabolisme tubuh pada pasien.
c.
*ntoleransi akti'itas berhubungan dengan imobilitas dan ketidakseimbangan suplai okigen dengan kebutuhan NOC
4etelah dilakukan tindakan kepera!atan selama %9 2@ jam pasien menunjukkan peningkatan toleransi, dibuktikan dengan kriteria hasil+ a.erpartisipasi akti# pada akti'itas yag diinginkan
b. "emenuhi kebutuhan pera!atan diri sendiri c."enurunnya kelemahan dan kelelahan d. /anda 'ital 8 selama akti'itas
NIC
encana inter'ensi yang akan dilakukan+ %. "enentukan penyebab dari intoleransi akti'itas. dengan menentukan penyebab, suatu masalah dapat di inter'ensi secara langsung. 2. "onitor respon kardi'askuler dan respirasi terhadap akti'itas (takikardi, disritmia, sesak na#as, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) tandatanda 'ital mencerminkan perubahan yang terjadi pada klien dengan segera sehingga dapat ditangani dengan cepat apabila terjadi kega!atan. ?.
postural hipotensi sering terjadi dalam hal ini. B. "elakukan latihan " jika klien tidak toleransi terhadap akti'itasnya atau dalam keadaan immobilisasi. dengan melakukan " baik akti# maupun pasi#, resiko terjadinya penekanan pada daerah tertentu tidak terjadi dan mencegah kontraktur.
a#tar Pustaka
runner D 4uddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2.
1hristensen , 1hristopher $rpey, uane 1. Whittaker. 4kin gra#ting. *n + 4urgery o# the 4kin F Procedural ermatology. %4t published. :ditors + ogyakarta+ "ediaction.
LEMBA4 PEN*ESA1AN
-aporan Pendahuluan ini di susun untuk memenuhi tugas praktik klinik kepera!atan perioperati'e di bangsal 1endana @ 4;P dr. 4ardjito
/elah disahkan pada + 3ari
+.................
/anggal
+.................
isusun leh, "ahasis!a,
($8* 4;*$8$)
( *4/*K$ $8* P )
2520%@25A@
2520%@25=B
Pembimbing Klinik umah 4akit
(
)
Pembimbing Klinik $kademik
(
)
LAPO4AN AS51AN KEPE4A6A7AN PADA AN.S DEN*AN DIA*NOSA MEDIS SKIN LOSS DI BAN*SAL CENDANA 8 4S5P 9r. SA4D:I7O
isusun untuk "emenuhi /ugas Praktik Klinik Kepera!atan Perioperati#
isusun oleh + $ndi 4udiana (2520%@25A@) *stika $nggi P (2520%@25=B)
AKADEMI KEPE4A6A7AN NO7OK5S5MO 0O*0AKA47A !"#;
