Skrining Luar Rumah Sakit

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari  –  Ambulu  Ambulu Telp. (0336)  –  881186,  881186, 881187 SKRINING PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT I.

Asal Rujukan:

IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien: Jenis Kelamin: Alasan di rujuk: Umur: II.

DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :  b. Kesadaran : c. Tanda-tanda Vital : TD: mmHg

N:

x/menit

S:

o

C

RR:

x/menit

IV. PENATALAKSANAAN

a.

Terapi

 b. Tindakan

V.

HAND OVER  

Resusitasi Operasi

 

VI. KETERANGAN 

Terima



Obgyn …………………………………………………….. Ambulu, 20 Tolak Petugas jaga

ALASAN :

(…………………………………..)