LAPORAN KASUS SNAKE BITE
Disusun Untuk Melengkapi Syarat Internsip di RSK Sumberglagah Mojokerto, Jawa Timur Timur
Disusun Oleh: dr. Ni Putu Julia Lindayani SIP. 44!"#4$!DU!4$%&$'".B!('
%$Penda)*in+ : dr. Rudiana Kurnia,an NIP. $--$($ ('$4$' $ ''$
dr. A/h)ad Pri)a 0ariant1 0ariant 1 NIP. $-#'' ('$4$( $ ''"
INTERNSIP DOKTER INDONESIA PERIODE ('$&('$# RSK SU2BER3LA3A0 2OJOKERTO JA5A TI2UR ('$
LE2BAR PERSETUJUAN LAPORAN KASUS SNAKE BITE
Diajukan Sebagai Syarat Untuk Memenuhi Tugas Dokter Internship Indonesia 2017
Penyusun : dr. Ni Putu Julia Lindayani SIP. 44!"#4$!DU!4$%&$'".B!('
%$Teah Teah Disetujui !eh : Pendamping
dr. Rudiana Kurnia,an NIP. $--$($ ('$4$' $ ''$
dr. A/h)ad Pri)a 0ariant1 NIP. $-#'' ('$4$( $ ''"
BAB I LAPORAN KASUS
I.$ Identitas Penderita
"ama Umur &enis keamin #gama #amat Pekerjaan "o+ ,M Tangga masuk Tangga pemeriksaan
: #n $ : % tahun : $aki'aki : Isam : (entong) *ondang) Mojokerto : Peajar : 0-%21. : 22 #pri 2017 jam 1/+/0 I : 2 #pri 2017
I.( Ana)nesis
#+ 3euhan Utama Digigit uar + ,i4ayat Penyakit Sekarang 5#utoanamnesis di bangsa6 Pasien aki'aki datang ke I*D ,S Sumbergagah dengan keuhan digigit uar 1 jam sebeum penderita diba4a ke rumah sakit+ Penderita digigit uar ber4arna hijau saat bermain dipinggir sungai didekat rumahnya+ $okasi gigitan di teapak kaki kanan + Terasa nyeri dan panas di tempat gigitan ) bengkak 56 pada teapak kaki kanan+ Mua 5'6) muntah 5'6) perdarahan di tempat gigitan 56 tidak akti8+ (+ ,i4ayat Penyakit Dahuu ' ,i4ayat tergigit uar sebeumnya : disangka ' ,i4ayat sakit asma : disangka ' ,i4ayat mondok di ,S : disangka D+ ,i4ayat Penyakit 3euarga ,i4ayat sakit serupa • ,i4ayat diabetes meitus • ,i4ayat hipertensi • ,i4ayat merokok •
: disangka : disangka : disangka : disangka
I." Pe)eri6saan 7isi6
#+ 3eadaan Umum : sakit sedang 3esadaran : 9M;. à
70 mm?g ' "adi : - kai> menit) reguar) isi dan tegangan menit '
Suhu
: /7
(+ 3epaa -
-
entuk ,ambut Mata
: "ormo'6) s<era ikterik 5'>'6) re8eks
6 ?idung : de=iasi septum 5'6) dis'6) na8as '6) keainan bentuk 5'>'6 Muut : bibir 5tidak sianosis6) mukosa 5n6) idah 5n6
D+ $eher -
9+ @+
*+
?+
3* 5n6 Thyroid 5n6 3uit : 4arna II 5n6) reguar) murmur 5'6) gaop 5'6 b+ Paru B paru - I : simetris statis dan dinamis) retraksi intermenit - P : supe) "T epigastrium 56) hepar 5n6) ien 5n6) ginja 5n6) (;# '>' - P : timpani seuruh apang abdomen ke
' '
kekuatan otot
' '
sianosis
. .
. .
' '
' '
oedema
'
' '
I+
0).
I.4 Di88erential Dia+n1sis ' Syok ana8iaktik ' Trombosis ;ena Daam ' Trauma ;askuar 9kstremitas ' S
#+ $aboratorium Darah 5 22 #pri 2017 6 $9D : .>10 mm>& ?b : 10)% g> d P(; : /)2 E Trombosit : 2-7+000 se>UI darah $eukosit : 7110 se>u darah Di88 '>'>/>27>S*!T : 2. U> $ S*PT : 1 U> $ (, : 0)0 mg> d *D# : %0 mg>d
I.% Dia+n1sa Ker9a
Snake ite I. Penatala6sanaan
'
Insisi $uka
'
Injeksi S#U . m daam "#< 0)% E 100<<
'
In8use ,$ 1 tpm
'
Injeksi (e8aCoine 2 A 1gr
'
Injeksi 3etoroa< 2A1 amp
II.#. Pr1+n1sis Dubia ad bonam
BAB III ANALISA KASUS
II.$. S Su;9e/ti
Pasien bernama #n+ $ datang ke I*D ,S3 Sumbergagah dengan keuhan digigit uar 1 jam sebeum diba4a ke rumah sakit+ $okasi gigitan di teapak kaki kanan+ Terasa nyeri dan panas di tempat gigitan bengkak 56 di teapak kaki kanan) perdarahan di tempat gigitan 56 tidak akti8+ Sebeumnya pasien beum pernah mengaami ha serupa+ *ejaa dan tanda'tanda gigitan uar akan ber=ariasi sesuai spesies uar yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban+ *ejaa dan tanda'tanda tersebut antara ain adaah tanda gigitan taring 5 ang marks6) nyeri oka) pendarahan oka) memar) pembengkakan keenjar getah bening) radang) meepuh) in8eksi oka) dan nekrosis jaringan+ Se
*ejaa oka: edema) nyeri tekan pada uka gigitan) ekimosis 5 kuit kegeapan karena darah yang terperangkap di jaringan ba4ah kuit 6+
*ejaa sistemik: hipotensi) otot meemah) berkeringat) menggigi) mua) hipersai=asi 5udah bertambah banyak6) muntah) nyeri kepaa) pandangan kabur+
II.( O O;9e6ti8=
Seteah diakukan pemeriksaan status generaisata) diakukan pemeriksaan status okais 5regio pedis deAtra6 dengan hasi sebagai berikut: Status okais region pedis deAtra saat inspeksi tampak pada dorsa deAtra jejas 56) dua buah bekas gigitan ! ang marks " uka haus
0).
tampak edema pada teapak kaki kanan+ Sedangkan pada papasi didapatkan nyeri dan arteri dorsais pedis teraba+ Dari pemeriksaan tersebut menunjukan adanya gigitan uar 5 snake bite 6+
II." A Assess)ent=
Snake ite
II.4 P Plannin+=
1+ Insisi $uka 3ebanyakan gigitan uar meninggakan deposit bisa pada jaringan subkutan+ isa uar yang terdeposit oeh karena uar yang ebih besar di daam kompartemen otot) bagaimanapun juga bisa mengakibatkan peningkatan tekanan intrakompartemen+ Se
2+ Injeksi S#U . m daam "#< 0)% E 100<< Untuk menetraisir bisa uar diakukan penyuntikan serum bisa uar intra=ena atau intra arteri yang mem=askuarisasi daerah yang bersangkutan+ Serum poi=aen ini dibuat dari darah kuda yang disuntik dengan sedikit bisa uar yang hidup di daerah setempat+ Daam keadaan darurat tidak peru diakukan uji sensiti=itas ebih dahuu karena bahanya bisa ebih besar dari pada bahaya syok ana8iaksis+ Dosis pertama sebanyak 2 =ia G. m daam "a( atau DeAtrose .E dapat diberikan sebagai in8us dengan ke
/+ In8us ,inger $aktat ,inger $aktat merupakan saah satu
+ Injeksi (e8aCoin (e8aCoin adaah keompok obat yang disebut #ephalosporin antibioti#s+ (e8aCoin bekerja dengan hari meaui otot 5intra mushari+ 98ek samping obat yaitu ,eaksi hipersensiti=itas 5urti#aria, pruritus) ruam) reaksi parah seperti anaphyla$is bisa terjadi6H 98ek *I 5diare) ">;) diare>radang usus besar6H 98ek ainnya 5in8eksi
menghambatsintesis prostagandin dan dapat
dianggap sebagai anagesik yang bekerja peri8er karena tidak mempunyai e8ek terhadap reseptor opiate+ Indikasi penggunaan ketoroa< untuk penataaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat seteah prosedur bedah+ Dosis pemakaian
de4asa 10 mg diikuti 10'/0 mg tiap sampai jam bia diperukan+ 98ek samping yang ditimbukan diare) dyspepsia) nyeri gastrointestina) sakit kepaa) pusing) dan mengantuk+
BAB III TINJAUAN PUSTAKA III.$ De8inisi
$uka gigitan adaah
a+ b+ <+ d+ e+
3erusakan jaringan se
bermakna medis memiiki sepasang gigi yang meebar) yaitu taring) pada bagian depan dari rahang atasnya+ Taring'taring ini mengandung sauran bisa 5seperti jarum hipodermik6 atau aur) dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke daam jaringan dari mangsa aamiahnya+ ia manusia tergigit) bisa biasanya disuntikkan se
Uar berbisa kebanyakan termasuk daam 8amii &olubridae) tetapi pada umumnya bisa yang dihasikannya bersi8at emah+ (ontoh uar yang termasuk 8amii ini adaah uar sapi 5 'ao#ys #arinatus6) uar tai 5 Dendrelaphis pi#tus6) uar tikus atau uar jai 5 (tyas korros6) dan uar serasah 5Sibynophis geminatus6+ Uar berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk daam 8amii )lapidae, *ydropiidae, atau +iperidae. )lapidae memiiki taring pendek dan tegak permanen+ eberapa
*ambar 1+ &enis uar (obra5kiri6 dan =iper5kanan6 yang banyak terdapat di Indonesia 5Sumber : Poisonus Snake in Indonesia) 20106
*ambar 2+ *igitan uar dan isa 5Sumber : 444+animasearth+bogspot+
Tabe 1+ Perbedaan Uar erbisa dan Uar Tidak erbisa entuk 3epaa *igi Taring ekas *igitan arna
Tidak berbisa uat *igi 3e
erbisa 9ips) segitiga 2 gigi taring besar Terdiri dari 2 titik *eap
III." Pat18isi1l1+i 3i+itan Ular
isa uar diproduksi dan disimpan daam sepasang keenjar yang berada di ba4ah mata+ isa dikeuarkan dari taring berongga yang teretak di rahang atasnya+ Taring uar dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattesnake besar+ Dosis bisa uar tiap gigitan bergantung pada 4aktu yang
tere4ati sejak gigitan pertama) derajat an
membutuhkan peningkatan minute
=entiasi+
98ek bokade neuromuskuer
dapat
menyebabkan perburukan pergerakan dia8ragma+ *aga jantung dapat disebabkan oeh asidosis dan hipotensi+ Myonekrosis disebabkan oeh myogobinuria dan gangguan ginja/+
*ambar /+ Pato8isioogi *igitan Uar
III.4 3e9ala dan Tanda Klinis
Tidak semua uar berbisa pada 4aktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya+ !rang yang digigit uar) meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik) na8as menjadi
dan tanda'tanda gigitan uar akan ber=ariasi sesuai spesies uar yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban+ *ejaa dan tanda'tanda tersebut antara ain adaah tanda gigitan taring 5 ang marks6) nyeri oka) pendarahan oka) memar) pembengkakan keenjar getah bening) radang) meepuh) in8eksi oka) dan nekrosis jaringan 5terutama akibat gigitan uar dari 8amii +iperidae6+ Tanda dan *ejaa $oka pada daerah gigitan: a+ Tanda gigitan taring 5 ang marks6 b+ "yeri oka <+ Perdarahan oka d+ 3emerahan e+ $im8angitis 8+ Pembesaran keenjar im8e g+ In8amasi 5bengkak) merah) panas6 h+ Meepuh i+
In8eksi oka) terbentuk abses
j+
"ekrosis
*ambar + *ejaa Umum *igitan Uar
Tanda dan gejaa sistemik : a+ Umum 5 general 6 Mua) muntah) nyeri perut) emah) mengantuk) emas+ b+ 3ardio=askuer *angguan pengihatan) pusing) pingsan) syok) hipotensi) aritmia jantung) edema paru) edema konjun
abnormaitas
penge
pembauan)
ptosis)
o8tamopegia eksterna) paraisis otot 4ajah dan otot ainnya yang dipersara8i ner=us kraniais) suara sengau atau a8onia) regurgitasi
punggung
ba4ah)
hematuria)
hemogobinuria)
myogobinuria)
oigouria>anuria) tanda dan gejaa uremia 5 pernapasan asidosis) hi<keenjar adrena yang disebabkan in8ark hipo8isis anterior+ Pada 8ase akut : syok) hipogikemia+ @ase kronik 5beberapa buan hingga tahun seteah
gigitan6 : keemahan) kehiangan rambut seksua sekunder) kehiangan ibido) amenorea) atro8i testis) hipotiroidism
III. Penatala6sanaan
$angkah'angkah yang harus diikuti pada penataaksanaan gigitan uar adaah2: 1+ Pertoongan pertama) harus diaksanakan se
2
1
3
5
*ambar + Metode pressure0immobilisation pada gigitan 9apidae 5Sumber : ?!)200.6
4
6
2+ 3orban harus segera diba4a ke rumah sakit se
peepasan torniket dapat menyebabkan e8ek sistemik yang ebih berat+ Pemberian tindakan pendukung berupa stabiisasi yang meiputi penataaksanaan jaan na8asH penataaksanaan 8ungsi perna8asanH penataaksanaan sirkuasiH penataaksanaan resusitasi peru diaksanakan bia kondisi kinis korban berupa hipotensi berat dan sho#k ) sho#k perdarahan) keumpuhan sara8 perna8asan) kondisi yang tiba'tiba memburuk akibat terepasnya penekanan perban) hiperkaaemia akibat rusaknya otot rangka) serta kerusakan ginja dan kompikasi
•
• • •
nekrosis oka+ Pemberian suntikan antitetanus) bia korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus+ Pemberian suntikan penisiin krista sebanyak 2 juta unit se
SERU2 ANTI BISA ULAR *unannya untuk pengobatan terhadap gigitan uar berbisa+ Serum anti bisa uar
merupakan serum poi=aen yang dimurnikan dan dipekatkan) berasa dari pasma kuda yang dikebakan terhadap bisa uar yang mempunyai e8ek neurotoksik dan hematotoksik) yang kebanyakan ada di Indonesia+ Kandun+an Seru) Anti Bisa Ular Tiap m dapat menetraisasi : a+ isa uar #nkystrodon rhodosoma 10'.0 $D.0 b+ isa uar ungarus 8asara Penyi)*anan Seru) Anti Bisa Ular Penyimpanan serum antibisa uar adaah pada suhu 20'-0 ( dengan 4aktu kadau4arsa 2 tahun+ >ara Pe)a6aian Seru) Anti Bisa Ular Pemiihan antibisa uar tergantung dari spesies uar yang menggigit+ Dosis yang tepat
untuk ditentukan karena tergantung dari jumah bisa uar yang masuk peredaran darah dan keadaan korban se4aktu menerima anti serum+ Dosis pertama sebanyak 2 =ia G. m sebagai arutan 2E daam "a( dapat diberikan sebagai in8us dengan ke
E8e6 Sa)*in+ Seru) Anti Bisa Ular Meskipun pemberian antiserum akan menimbukan kekebaan pasi8 dan memberikan
perindungan untuk jangka 4aktu pendek) tapi pemberiannya harus hari'hati) mengingat kemungkinan terjadinya reaksi sampingan yang dapat berupa : $. Rea6si ana8ila6ti6 anaphylactic shock = Dapat timbu dengan segera atau beberapa jam seteah suntikan (. Penya6it seru) seru) si/6ness=
Dapat timbu 7'10 hari seteah suntikan dan dapat berupa kenaikan suhu) gata'gata) sesak na8as dan ain'ain gejaa aergi+ ,eaksi ini jarang timbu bia digunakan serum yang sudah dimurnikan ". Kenai6an suhu de)a)= den+an )en++i+il iasanya timbu seteah pemberian serum se
0al&hal yan+ harus di*erhati6an ;ila a6an )enyunti6 seru)
1+ Siapkan aat suntik) adrenain 1:1000) sediakan kortikosteroid dan antihistamin 2+ &angan menyuntik serum daam keadaan dingin) yang baru dikeuarkan dari emari es) apaagi daam jumah besar+ ?angatkan ebih dahuu hingga suhunya sama dengan suhu badan /+ aktu disuntik penderita harus daam keadaan reaAJ + Penyuntikan harus perahan'ahan) sesudahnya amati penderita paing sedikit /0 menit
Tes hi*ersenti
Untuk mengetahui apakah serum dapat diberikan kepada seseorang) terebih dahuu harus diakukan tes hipersensiti8itas sbukutan sebagai berikut : Suntikan 0)2 m serum en
ia timbu reaksi : serum jangan diberikan+ ,eaksi yang mungkin timbu dapat berupa tanda'tanda reaksi ana8iaktik yang dini seperti pu
•
• •
gata'gata) rasa tidak nyaman di perut) sesak na8as) kesadaran menurun atau kejang+ ,eaksi tersebut biasanya ringan dan mudah diatasi dengan adrenain 1:1000+ ia tidak timbu reaksi : suntikkan agi serum yang tidak dien
Syarat&syarat *e);erian seru) se/ara intra
1+ Pada penderita harus diakukan tes hipersensiti=itas subkutan ebih dahuu) kemudian di
INDIKASI PE2BERIAN SERU2 ANTI BISA ULAR ( :
Pemberian serum anti bisa uar direkomendasikan bia dan saat pasien terbukti atau di
3eainan hemostatik : perdarahan spontan 5kinis6) koaguopati) atau trombositopenia+ *ejaa neurotoksik : ptosis) o8tamopegia eksterna) paraisis) dan ainnya+ 3eainan kardio=askuer : hipotensi) syok) arritmia 5kinis6) keainan 93*+ (idera ginja akut 5gaga ginja6 : oigouria>anuria 5kinis6) peningkatan kreatinin>urea urin 5hasi aboratorium6+ ?emogobinuria>miogobinuria : urin
Pembengkakan oka yang meibatkan ebih dari separuh bagian tubuh yang terkena gigitan 5tanpa adanya turniket6 daam - jam seteah gigitan+ Pembengkakan seteah tergigit pada jari' jari 5 jari kaki dan khususnya jari tangan6+ Pembengkakan yang meuas 5 misanya di ba4ah pergeangan tangan atau mata kaki pada beberapa jam seteah gigitan pada tangan dan kaki6) pembesaran keenjar getah bening pada keenjar getah bening pada ekstremitas yang terkena gigitan+ Pemberian anti bisa uar dapat menggunakan pedoman dari Parrish) seperti tabe di ba4ah ini : Tabe 2 Derajat
;enerasi
$uka gigit
"yeri
Udem>eritema
Tanda sistemik
0
0
>'
/12 jam
0
I
>'
/12 jam
0
II
K1212jam
+ "eurotoksik) mua) pusing) syok
III
K2.12jam
)syok) petekie)ekimosis
I;
Pada satu ekstremitas se
) gangguan 8aa ginja) koma) perdarahan
Pedoman terapi S#U menga
Derajat 0 dan I tida6 diperukan S#U) diakukan e=auasi daam 12 jam) jika derajat meningkat maka diberikan S#U
•
Derajat II: /' =ia S#U
•
Derajat III: .'1. =ia S#U
•
Derajat I;: berikan penambahan '- =ia S#U
Pemberian anti bisa uar dapat menggunakan pedoman dari Parrish) seperti tabe di ba4ah ini : Derajat
;enerasi
$uka gigit
"yeri
Udem>eritema
Tanda sistemik
0
0
>'
/12 jam
0
I
>'
/12 jam
0
II
K1212jam
+ "eurotoksik) mua) pusing) syok
III
K2.12jam
)syok) petekie)ekimosis
I;
Pada satu ekstremitas se
) gangguan 8aa ginja) koma) perdarahan
#nti bisa uar harus diberikan segera seteah memenuhi indikasi+ #nti bisa uar dapat mea4an en=enomasi 5kera
