NYERI KEPALA Soal: Perempuan 19 tahun mahasiswa kedokteran mengeluh nyeri kepala berat berdenyut sejak 2 hari yang lalu secara tiba-tiba di sisi kepala sebelah kiri. Beberapa saat sebelum nyeri pasien merasakan melihat cahaya yang berkedip-kedip. Nyeri bertambah hebat bila berada diruangan yang terang & beraktivitas. Pasien juga tidak mau makan & tidak bisa ikuti kuliah. Pasien sudah minum obat PCT tapi nyeri tidak membaik. PF & neurologis dalam batas normal. TD 120/80 mmHg, N 88x/menit. Riwayat trauma (-), gigi berlubang (-), sariawan (-) a) Diagnosis KTE, DD? K: Cefalgia akut kiri, fotofobia T: vaskuler E: migrain DD: cluster headache b) Sebutkan terapi abortif & preventif yang tepat dari pasien tersebut? Terapi abortif obat: sumatriptan, eryotomin Obat preventif: Alfa Beta Bloker : propanolol, metoprolol Ca Chanel Blocker flunarizin Anti epileptic drug As. Valproat, Topiramat Amitriptilin Naproxen Bisoprolol c)
Sebutkan karakteristik nyeri kepala cluster? Karakteristik cluster headache: 1. Nyeri kepala hebat diorbita / supraorbita &/ temporolanilateral 2. Berlangsung 15-180 menit 3. Disertai 1 dari: injeksi konjungtiva, lakrimasi ipsilateral, rhinorrhea, edema palpebra ipsilateral, gelisah/agitasi, dahi berkeringat, ptosis ipsilateral / miosis 4. Frekuensi serangan 1x @ 2 hari – 8x / har 5. Tidak berkaitan dengan gangguan lain Sebutkan edukasi yang harus diberikan kepada pasien c luster? 1. Hidup & istirahat teratur 2. Hindari tidur sore 3. Hindari alkohol 4. Batasi keterpaparan terhadap zat volatile : gasoline 5. Hati-hati bila berada ditempat ketinggian 6. Hindari produk tembakau 7. Hindari sinar terang & suara gaduh
BELLS PALSY Soal:
Pasien 35 tahun saat bangun pagi tiba-tiba wajahnya merot ke kiri, kelopak mata kanan sulit menutup & air matanya tumpah, kedua al is dan dahinya tampak tidak simetris, pasien kesulitan berkumur. Lidah sisi kanan tidak bisa membedakan rasa dari makanan. Tidak ada r iwayat penyakit sebelumnya. 1. Apakah diagnosis KTE pasien tersebut? K: Paresis N.Fasialis LMN, legoftalmus, hiperlakrimasi T: N. VII LMN / Nervus Facialis Perifer E: Idiopatik (Bells Palsy) 2. Pengobatan: Farmakologi: steroid Neuroroboransia Non Farmakologi: Fisioterapi 3. Komplikasi a.
Keratokonjungtivitis eksposure
b. Crocodile Tears c.
Sinkinesia
4. Untuk menilai derajat keparahan kelainan tersebut digunakan skala apa?
House – Brackman : gerak sudut mulut dan alis sebagai parameter
Grade 1-2 Good Grade 3-4 moderate Grade 5-6 poor resuit
Ugo Fish: 5 posisi: Diam
20
Kerutkan dahi
10
Tutup mata
30
Tersenyum
30
Bersiul
10
Nilai I : 100 II : 76-99 III: 51-75 IV: 26-50 V : 1-25 VI: 0
Yanagihara (2) 1. Saat istirahat
6. Tutup mata terlihat
2. Kerutkan dahi
7. Mengerutkan hidung
3. Berkedip
8. Bersiul
4. Saat tutup mata
9. Menyeringai
5. Tutup mata rapat
10. Penurunan bibir bawah
5. Untuk menilai prognosis pemeriksaan apa yang dilakukan: 1. EMG(Elektromiografi) 2. ENMG (Elektroneuromiografi)
6. Apa perbedaan klinis kelainan antara saraf fasial sentral dengan perifer? Sentral: kerutan dahi, tinggi alis, tinggi sudut mata, menutup mata relatif simetris sedangkan perifer asimetris 7. Sebutkan otot wajah yang dipersarafi n.fasialis! (min 4) M. Frontalis, M. Orbicularis okuli, M. Koirugator superalli, M. Zygomatikus, M. Buccinator, M.Nasalis, M. Orbicularis oris, M. Plastima, M. Risorius
DEMENSIA Soal: Pasien diantar oleh anaknya ke poli saraf dengan keluhan serupa, sering keluyuran keluar rumah & tidak tahu jalan pulang. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan & dirasakan pasien mulai sering ngompol sejak 1 bulan terakhir & sering marah-marah. Keluhan dirasa semakin parah. Riwayat stroke & DM (), HT (+) tidal terkontrol. TD 150/90. a) Diagnosis KTE K: Penurunan kognitif (demensia), wondering, inkontinensia urin, gangguan behaviour T: Lobus frontalis cortex cerebri E: Alzheimer b) Pemeriksaan Penunjang 1. Imaging a. CT Scan : brain athrophy b. MRI : Penurunan ukuran hipokampus, amygdala, thallamus 2. Neuro Behavior a. MMSE demensia < 20 b. CDT (Clock-Drawing Test) c.
MOCA-INA (montreal cognitive assesment Indonesia)
3. Pemeriksaan Lab: darah rutin DR3, OT/PT, VT/CX, PT/APTT 4. Diagnostik pasti: Biopsi PA post mortem : senile plaque & neurofibrilatory rangle c)
Jenis-jenis Demensia / DD 1. Demensia vaskuler -
Riwayat stroke sebelumnya
-
Terapi obat stroke + Aspilet
-
K: gangguan memori
-
T: Lobus Frontalis
-
Muncul pada pasien dengan serebrovaskuler. Faktor resiko: penyakit serebrovaskuler seperti: DM, hipertensi, usia, sumber emboli, perluasan aterosklerosis arteri besar.
-
Kriteria diagnosis: dementia, tanda neurologik f okal pada pemeriksaan, onset mendadak, bertahap, terkait stroke
-
Neuroimaging : Multiple infark, lacuna / white matter perubahan yang luas
2. Demensia Parkinson Demensia subcortex, keterlibatan psikomotor, sindroma eustrapiramidal 3. Demensia Creutzfeldt Jacob
Demensia ec infeksi, progresif cepat, ada tanda piramidal, mioklonus, cerebellar, seperti: familial sporadis 4. Pick Demensia d) Terapi: 1. Medikamentosa : ginkogiloba, saneprezil, rivastigmin, memantin a.
Terapi kognitif : dengan aseal kolinesterase : donepezil, rivastigmine, galantamine
2. Non Medikamentosa a. Stimulasi kognitif Mengisi TTS b. Bladder Training c.
Transcranial magnetic stimulation (TMS)
e) Prognosis: Tidak bisa disembuhkan, hanya bisa diperlambat proses perburukannya. TRAUMA KEPALA
STROKE TROMBOTIK / STROKE ISKEMIK Pasien perempuan 60 tahun tiba-tiba merasa kesemutan separuh tubuhnya sebelah kanan sejak bangun tidur, beberapa menit kemudian kelemahan lengan & tungkai kanan. Derajat kelemahan sama berat. Wajah merot ke kiri, sedikit pusing tanpa mual. Pasien datang sore hari. TD 210/110 mmHg. GDS 314. Bicara menjadi pelo. Pasien sadar. a) Anamnesis yang diperlukan? Onset, pada saat apa, pandangan kabur, bicara pelo, wajah merot, lidah mencong, riwayat HT/DM/stg/TIA b) Diagnosis KTE K: hemiparese dextra, parestesi dextra, parese n.VII sinistra UMN T: Subcortex hemisfer cerebri E: Stroke infark trombotik Topis subcortex : disartria pelo
Capsula interna: anterior sensorik, posterior motorik
korteks : pasti ada gangguan fungsi luhur, biasanya di bawah lebih lemah dibanding
atas c)
Terapi di puskesmas: 1. Non Medikamentosa Brain Head Up 30 ⁰ Penurunan TIK aliran a = duran V Breath O2 3 lpm Blood cek darah Bladder DC Bowel Jangan banyak batuk & mengejan Bone imobilisasi 2. Medikamentosa SNH emboli anti koagulan heparin (parenteral) & warfarin (oral)
Neuro
protektan aticolin 250 mg, 500 mg menurunkan
kerusakan jaringan otak Trombotik – anti trombotik RTPase aspilet, streptokinase
SH intra cerebral : - as. Tranexamat 3 x 500mg iv -
Anti vasospasme : nimodipin yang ditakutkan akan terjadi vasospasm
Neuroprotektan : piracetam
Subarachnoid : - antivasospasme (risk iskemik global) -
Neuroprotektan : piracetam
Jadi GDS jika >250 : insulin drip
Pertahankan GDS 140
>140 : insulin subcutan dr umum: O2 Infus Head Up 30 ⁰ Hemoragik: 500 cc manitol 20% loading diberikan min 6 jam setelah onset lama pemberian > 20 menit Guideline Stroke (2-10’) Maintanance ¼ - ½ gr/kg ½- 1 gr/kg op sp dalam 90 menit diberikan minimal 6 jam setelah onset Lama pemberian > 20 menit Guideline stroke (2-10’) Tappering off skt: diuretik osmotik Trias Cushing bradikardi, TD meningkat, NFS ireguler Penurunan TIK furosemid, glieserat, NGT bila muntah, pasang DC, NaCl, menurunkan nyeri: anti nyeri, headup 30 ⁰ d) Jika TD 180/100, perlu diturunkan/tidak? TIDAK 1. Pengelolaan TD SNH TDS >220 / TDD >120 Penurunan 15% SH dalam 24 jam Obat 1st line labetolal (B Blocker), Nicardipine (CCB): 0,5-6 mcg.kgBB/menit SP 0,6 – 5 mcg/kgBB/menit diltiuzem, nitropaste, ni troprusid TDS <220 TDD <120 TUNDA, kecuali: ada gagal orgam AMI: encefalopati. CRF: oedem pulmo gagal ginjal diseksi aorta 25% penurunan SH 2. e) TETANUS TUMOR EPILEPSI
Carpal Tunel Syndrome (CTS) Soal: Pasien seorang penjual rujak, sering mengulek rujak, nyeri di pergelangan tangan kanan, enak jika dikibaskan. a) Diagnosis & sindrom apa? Klinis: Nyeri pergelangan tangan kanan (sindroma n.medianus) parestesi dx Topis: n. Medianus Etiologi: suspek CTS ec melamol, trauma, inflamasi b) Yang terkena nervus apa? n. medianus c)
Inervasi jari yang mana? Ibu jari, telunjuk, tengah, ½ jari manis depan palmar
d) Penyebab yang mungkin: Inflamasi, mekanik, trauma, environment, kompresi kombinasi trauma mekanik, peningkatan tekanan, jejas iskemia n.medianus di dalam car pal tunnel demyelinisasi kompresi demyelinisasi meluas terganggunya blood nerve barrier edema endoneuronal lingkaran setan e) Pemeriksaan neurofisiologi? EMG Anamnesis
Nocturnal paraesthesia
Faktor pencetus: posisi tangan gerakan berulang
Aktivitas: penggunaan alat bergetar
Lokasi: sebaran n.medianus menjalar bahu-jari
Penurunan nyeri: guncangan tangan, ubah posisi
Predisposisi: DM, obesitas, poliarthritis, kronik mixedema, akromegali, kehamilan
OR: baseball, binaraga
Pemeriksaan Fisik: 1. Tinel’s Sign : dipukul di lig. Volare 2. Phallen Sign : fleksi wrist 3. Reverse phallen sign: memohon 4. Luthy sign: pegang botol tidak bisa jempol + telunjuk ketemu 5. Flick Test: dikibaskan hilang f)
Tatalaksana; a. Konerfatif Pasien keluhan ringan – sedang 1. Medikamentosa -
NSAID untuk penurunan nyeri
-
Kortikosteroid oral / injeksi MP 4 mg (3x1)
2. Rehabilitatif Splinting dalam posisi netral penurunan tekanan di dalam terowongan k arpal b. Pembedahan
o
Untuk memperluas ruangan terowongan karpal penurunan tekanan di dalam terowongan karpal
c.
o
Pemotongan ligamentum korpal transversum
Radikulopati servikal (C6-C7)
Pleksopati brachialis (trunkus superior)
Neuropati n.medianus bagian proximal (setinggi pronator teres)
Thoracic outlet syndrome
Kelainan SRF pusat (multiple sclerosis, small cerebral infarction)
DD:
d. Muskulus yang dipersarafi n.medianus: 1. M. Pronator teres quadratus 2. M. Flexor carpi radialis M. flexor digitorum profundus M. Flexor policis lungus M. flexor policis brevis 3. M. Abductor policis brevis 4. M. Oppon ent policis 5. M. Index lumbrical 6. M. Middle lumbrical
Neuropati akibat kompresi n.medianus yang simptomatik di pergelangan tangan
e. Kalau yang kena n. Ulnaris GUYON CANAL SYNDROME f.
Derajat CTS: 1. Terbangun malam hari dengan sensasi bengkak & k ebas 2. Keluhan sepanjang hari 3. Atrofi otot & tenar
g.
Faktor resiko CTS: a) F. Lingkungan : - posisi fleksi / ekstensi yang berlebihan dalam waktu lama - Penggunaan otot-otot flexor yang berulang-ulang - Paparan pada getaran b) F. Medik : - F. Ekstrinsik peningkatan volume: CHF, kehamilan, menopause, obesitas, gagal ginjal, hipotiroidisme, kontrasepsi oral - F. Intrinsik di dalam n.medianus peningkatan volume: tumor, lesi lain - F. Ekstrinsik mingguan kontur: Fraktur radius bagian distal, artritis post trauma - F. Neuropati: alkoholik, diabetes, toksisitas, defisiensi vitamin, paparan terhadap toksin
h. Patofisiologi CTS Trauma mekanik peningkatan tekanan jejas iskemik demielinisasi (pada awal hanya di tempat kompresi) meluas (bila kompresi & jejas terus berulang) Hambatan pada aliran darah sistemik kapiler endoneural gangguan blood-nerve barrier edema endoneural awal terjadinya lingkungan setan: kongesti vena, iskemia, gangguan metabolik lokal degenerasi aksanal, aktivitas makrofag, keluar mediator inflamasi & nitrit oksida neuritis kemikal
Epidural Hematom (EDH) Soal: Pasien nyeri kepala & mengalami kelemahan anggota gerak kanan, sempat tidak sadar 15 menit yang lalu sadar lagi. Meningeal sign (+), riwayat trauma kepala saat naik motor tanpa helm 2 hari yang lalu. a) Diagnosis KTE K: cephalgia, hemiparese dextra, meningeal sign (+), riwayat trauma, riwayat tidak sadar T: Epidural space E: EDH b) CT Scan: CT Scan Kepala tanpa kontras SDH Kronik bulan sabit c)
Penanganan: 1. Non medikamentosa Head up 30⁰ kemudian O2 2. Medikamentosa Manitol dose loading (emergency) 1-1,5 gr/kgBB 10-15’ : 500 cc NaCl 200 gr manitol Dose maintanance 0,25-0,5 gr/kgBB /4 jam tappering off 3. Craniotomy burrhole
d) Prognosis: Dubia ad bonam jika dilakukan burrhole
Subarachnoid Hemoragik (SAH) a) Diagnosis KTE K: cephalgia, hemiparase dextra, meningeal sign (+), riwayat trauma kepala (+), riwayat tidak sadar (+) T: subarachnoid space E: Trauma kepala dd SAH, SDH b) Penyebab terbanyak: Ruptur aneurisma: 1. A. Communicans anterior 2. Cabang a. cerebri media 3. Dinding lateral a. carotis 4. Bassilar tip 5. A. Basilaris AVM pada pasien dengan konsumsi obat antikoagulan Penyebab perdarahan: 1. Anatomi: dinding vaskular AVM, aneurisma 2. Hemodinamik: aliran darah hipertensi, anemia
Hemostatik: isi PT, APTT, trombositopeni, anemia aplastik c)
Pemeriksaan Penunjang: Gold Standard: Lumbal Pungsi test 3 tabung / sentrifuge 3 tabung semua sama warna SAH eritrosit lisis 1. CT Scan: gambaran hiperdens sesuai gyrus non traumatik :
meningoencephalon sesuai tempat vaskuler
cabang a. basilaris traumatik : difus
2. Angiografi cerebral 3. EKG d)
