sop evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi

FORMU FORM ULIR LIR PELAP ELAPO ORAN EFEK SAMPI AMPIN NG OBAT Kode ode Sumb umber Data ata : PENDERITA Nama (Sin!atan" Umur : Su!u : Berat Badan : Pe!er%aan: ######### ### ### ######$$ #######$$ #$$ Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda Tanda X) : Pen&a!it Utama : Kelamin (beri tanda X) :  

Pria...............................

 

Sembuh

 

Meninggal Sembuh dengan gejala sisa

Wanita :  

Belum sembuh

Hamil....................

Tidak tahu

Pen&a!it' !ondii )ain &an men&ertai (beri tanda *" : Kondii medi )ainn&a   Ganuan

Tidak hamil.......... hamil..... ..... Tidak tahu............ tahu............

Fa!torindutri, Fa!torindutri, -ertanian,

in%a) !imia

Ganuan +ati  

 

A)eri

Lain.)ain

EFEK SMP!"# $BT (E%S%$) Bentuk&mani'estasi E%S%$% yang terjadi :

Saat&T Saat&Ta anggal nggal mula mula ter terjad jadii :

Kesudaha Kesud ahan n E%S%$ E%S%$%% (beri (beri tand tanda a X) : Tanggal: Keuda+an Pen&a!it Utama (Beri Tanda *" :   Sembu+  

Menina) Sembu+ denan e%a)a

ia Be)um embu+ Tida! ta+u

Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

$BT "ama ( nama dagang&nama generik&abrik&!F

Bentuk  sediaan

"*% Be Bets

Beri tanda X untuk *bat yang di+urigai

Keter eteran ana an n tamb tamba+ a+an an (mis (misal alny nya a : kecep ecepat atan an timbulnya Efek Samp Sampin in  !bat !bat"" reaks eaksii sete setela lah h #bat #bat dihe dihent ntik ikan an"" pen#batan yan  

Pemberian Cara

Dosis/ waktu

Tgl. Mula

Tgl Akhir 

!ndikasi enggunaa n

Data Laboratorium (bila ada).

Alas!!!!!!.."#

%$ diberikan untuk menatasi ES!)

Tanda Tanda tangan pelapor   

&!!!!!!..!!!..'