medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat riwayat penyakit, penyakit, pemeriksaan pemeriksaan diagnosa diagnosa sampai dengan semua semua catat atatan an
ten tentang ang
pen pengoba gobata tan n /ti /tindaka dakan n yang ang
dil dilakuk akukan an
atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap 2. Tuuan
)!ose ose+u! Re Rekam e+is Rum Ruma' Saki# +i In+o n+onsesia
Revisi II De)kes RI 2003 5. Prosedur
a. 1.
Peng Pengis isia ian n reka rekam m medi medik k rawa rawatt jala jalan: n: Meng Mengis isii ident identit itas as pasi pasien en sesu sesuai ai deng dengan an kart kartu u ident identit itas as yang yang dimiliki
2.
Kolo Kolom m tang tangga gal/ l/ja jam m di isi isi deng dengan an tan tangg ggal al,, jam am,, bula bulan n dan dan taun
!.
Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat keluan
".
Kolo Kolom m peme pemeri riks ksaan aan dan dan peng pengob obat atan an di di isi isi ole ole dok dokte terr
#.
Kolom
tindakan/pengobatan
di
isi
sesuai
dengan
tind tindak akan an /pen /pengo goba batan tan dan dan nase nasea att /pen /penyu yulu lua an n yang yang diberikan. $.
Kolo Kolom m tan tanda da tang tangan an di isi isi den dengan gan tand tanda a tan tanga gan n dokt dokter er dan dan nama jelas.
b.
Peng Pengis isia ian n reka rekam m medi medik k Ruan Ruang g gawa gawatt daru darura rat/ t/ra rawa watt inap inap :
1|P e la ya n a n P e n da f a r a n
1. %dentitas ditulis lengkap sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki ole petugas 2. Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal, bulan dan taun sesuai dengan tanggal/jam pasien datang ke ruang gawat darurat/ruang rawat inap. !. Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa yang didapat yang meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdaulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat ". Kolom pemeriksaan &isik di isi dengan melengkapi data &isik meliputi : kesadaran, '(), tanda *ital #. Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan asilnya arus dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang diagnosa $. Kolom
diagnosis
kerja
di
isi
sesuai dengan asil
pemeriksaan yang didapat +. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan yang diberikan . Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dan nama terang dokter pemeriksa $. -nit erkait
Ruang penda&taran dan rekam medik, ruang pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan anak/M), ruang pemeriksaan keseatan gigi dan mulut, ruang K%0/K, ruang bersalin, ruang gawat darurat, ruang rawat inap. gl. Mulai
