Sop Rekam Medis

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit

SOP PUSKESMAS PERAWATAN PIJOAN BARU

Pengertian

Tu(uan

+ebi(akan Re,erensi Prosedur

Halaman

Dr.H. Andre Syahputra NIP. 1!"#$1! $###% 1 #$

Rekam medis adalah &atatan kondisi kesehatan pasien' pengobatan' ren&ana tindakan dan terapi pasien yang harus ter(amin kerahasiaannya. )ulai pen&atatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik' dilan(utkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan*pemin(aman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Semua Rekam )edis tidak bisa di akses oleh sembarangan orang atau pihak tertentu. P-R)-N+-S N# $ TAH/N $##! 1. PihakInternal a. Pemin(am menghubungi petugas rekam medis untuk memin(am status rekam medis b. Petugas menulis pada buku pemin(aman status rekam medis &. Petugas mletakan tra&er pada tempat map R) yang diambil d. 0aktu pemin(aman 1$% (am e. 2erkas Rekam )edis tidak boleh diba3a keluar dari Puskesmas $. Pihak -ksternal a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam hal4 5 /ntuk kepentingan kesehatan pasien 5 )emenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan 5 Permintaan dan*atau persetu(uan pasien sendiri 5 Permintaan institusi*lembaga berdasarkan peraturan perundang5undangan 5 /ntuk kepentingan penelitian' pendidikan' dan audit medis' sepan(ang tidak menyebutkan identitas pasien b. Petugas rekam medis menulis pada buku pemin(aman rekam medis &. Pemin(aman hanya pada lingkungan Puskesmas

Distribusi

tidak boleh diba3a keluar Puskesmas d. Pemin(aman selama (am ker(a e. 2erkas Rekam )edis tidak boleh diba3a keluar dari Puskesmas Petugas penda,taran Dokter Paramedis Tenaga kesehatan lainnya

PENYIMPANAN REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit

SOP PUSKESMAS PERAWATAN PIJOAN BARU

Halaman

Dr.H. Andre Syahputra NIP. 1!"#$1! $###% 1 #$

Pengertian Tu(uan +ebi(akan Re,erensi Alat dan 2ahan Prosedur

/nit terkait

Penyimpanan rekam medis adalah suatu proses untuk menyimpan rekam medis. /ntuk tertib administrasi' memudahkan pen&arian rekam medis.

Rekam medis' lemari penyimpanan rekam medis 1. 2uku rekam medis di terima petugas rekam medis dari petugas administrasi $. Rekam medis di simpan dengan sistem terminal digit pada lemari penyimpan rekam medis yang berada di loket penda,taran ". Rekam medis pasien setelah 6 tahun dari kedatangan pasien terakhir di Puskesmas dinyatakan sebagai Rekam )edis Non Akti,. %. Rekam )edis Non Akti, ini di simpan digudang. 6. Setelah 6 tahun non akti, Rekam )edis pasien dapat di musnahkan. . Pemusnahan Rekam medis dengan &ara dibakar dan menggunakan berita a&ara pemusnahan 7oket penda,taran

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit

SOP

Dr.H. Andre Syahputra NIP. 1!"#$1! $###% 1 #$

PUSKESMAS PERAWATAN PIJOAN BARU

Pengertian

Tu(uan +ebi(akan Re,erensi Alat dan 2ahan Prosedur

Halaman

Rekam medis adalah &atatan kondisi kesehatan pasien' pengobatan' ren&ana tindakan dan terapi pasien yang harus ter(amin kerahasiaannya. )enilai dan melengkasi isi rekam medis' membuat bukti pelaksanaan' hasil dan tindak lan(ut penilaian. S+ +epala Puskesmas No. tentang Rekam )edis P-R)-N+-S N8$ TAH/N $##! tentang Rekam medis. 1. Isi a. b. &. d. e. ,. g. h.

Rekam )edis untuk pasien ra3at (alan memuat4 Identitas pasien Tanggal dan 3aktu Hasil anamnesis 9keluhan dan ri3ayat penyakit: Hasil pemeriksaan ;sik dan penun(ang medik Diagnosis Ren&ana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. /ntuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram

(. klinik Persetu(uan tindakan bila diperlukan. $. Isi Rekam )edis untuk pasien ga3at darurat memuat4 a. Identitas pasien b. +ondisi saat pasien tiba disarana pelayanan

&. d. e. ,. g. h.

kesehatan Identitas pengantar pasien Tanggal dan 3aktu Hasil anamnesis 9keluhan dan ri3ayat penyakit: Hasil pemeriksaan ;sik dan penun(ang medik Diagnosis Pengobatan dan atau tindakan

i.

Ringkasan pasien sebelum meninggalkan pelayanan kondisi unit ga3at darurat dan ren&ana tindak lan(ut (. Nama dan tandatangan dokter' dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan yang lain l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ". +elengkapan isi Rekam )edis dilakukan penilaian4 a. 2erkas rekam medis yang dinilai 1# < dari (umlah

/nit terkait

• • • • • • •

kun(ungan tiap harinya b. Dinilai setiap hari &. Penilaian dilakukan dengan &he&klist d. Dilakukan rekapan hasil penilaian e. Dilakukan tindak lan(ut setelah penilaian. Ruang =a3at Darurat Ruangan administrasi dan penda,taran Ruangan pemeriksaan umum Ruangan +esehatan =igi dan )ulut Ruangan +esehatan Ibu dan Anak Ruangan 7aboratorium Ruangan >armasi

KERAHASIAAN INFORMASI REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit

SOP PUSKESMAS PERAWATAN PIJOAN BARU

Pengertian

Tu(uan +ebi(akan Prosedur

Halaman

Dr.H. Andre Syahputra NIP. 1!"#$1! $###% 1 #$

In,ormasi tentang identitas' diagnosa' ri3ayat penyakit' ri3ayat pemeriksaan dan ri3ayat pengobatan pasien harus di(aga kerahasiaannya oleh dokter' dokter gigi' tenaga kesehatan tertentu' petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan Puskesmas. /ntuk men(aga kerahasiaan isi in,ormasi medis pasien. S+ +epala Puskesmas tentang Rekam )edis 1. Setiap in,ormasi yang bersi,at medis yang dimiliki Puskesmas tidak boleh disebarkan $. In,ormasi tentang identitas' diagnosis' ri3ayat penyakit' ri3ayat pemeriksaan dan ri3ayat pengobatan dapat dibuka dalam hal4 5 /ntuk kepentingan pasien 5 /ntuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan 5 Permintaan dan*atau persetu(uan pasien sendiri

5

/nit terkait

• • • • • • •

Permintaan institusi*lembaga berdasarkan ketentuan perundang5undangan 5 /ntuk kepentingan penelitian' pendidikan dan audit medis sepan(ang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan se&ara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan 5 Pen(elasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang mera3at pasien dengan i?in tertulis dari pasien atau berdasarkan peraturan perundang5undangan 5 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat men(elaskan isi rekam medis se&ara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa i?in pasien berdasarkan peraturan perundang5undangan. Poli kartu Ra3at inap Poli umum /=D +IA Apotik 7aboratorium