SOP RM

PENOMORAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1

1/1 Ditetapkan Direktur

Prosedur Tetap Rekam Medis

Tanggal Terbit

dr. GRAF R.F BEBA, MPH Nip. 19630126 200112 1 002

Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur

Unit Terkait Dokument Terkait

Nomor Rekam Medis adalah nomor yang diberikan kepada pasien pada saat berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit untuk semua jenis pelayanan (Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD). 1. Memudahkan penyusunan Rekam Medis pada tempat penyimpanan 2. Memudahkan pencarian kembali bila berobat ulang atau Rawat Inap ulang. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Nomor Rekam Medis diberikan berurutan sesuai nomor terakhir pada nomor kunjungan berikutnya. 2. Menyiapkan sejumlah nomor Rekam Medis yang akan digunakan setiap hari untuk Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD. 3. Menulis nomor Rekam Medis dikotak yang tersedia pada formulir identitas pasien Poli klinik khusus 4. Mendistribusikan formulir identitas pasien poli klinik khusus yang sudah diberi nomor Rekam Medis ke Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap dan IGD 5. Memeriksa nomor Rekam Medis yang sudah terpakai dan yang belum terpakai akan dipergunakan untuk keesokan harinya. Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, IGD, ODC Buku penomoran, identitas pasien Rawat Jalan, identitas pasien Rawat Inap, identitas pasien IGD

PENULISAN NAMA PASIEN PADA REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Penulisan nama pasien pada rekam medis adalah penulisan nama pasien memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lain. Untuk mempermudah atau memperlancar dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RSUD Tora Belo Sigi. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Nama pasien yang ditulis pada berkas rekam medis menggunakan HURUF CETAK. “N y” 2. Bagi pasien perempuan pada akhir nama pasien ditambahkan “Ny” apabila sudah bersuami. 3. Gelar, pangkat & jabatan diletakan dibelakang setelah nama pasien 4. Tuan, Bapak, Sdr dan Sdr/i. Tidak dicantumkan didalam penulisan nama pasien 5. Pencantuman“By“untuk bayi baru lahir dicantumkan dibelakang nama orang tuanya. Perinatologi, Dep.Obgyn, Instalasi Rawat Jalan, IGD Form Identitas pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD

PENULISAN NAMA PASIEN PADA REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Penulisan nama pasien pada rekam medis adalah penulisan nama pasien memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lain. Untuk mempermudah atau memperlancar dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RSUD Tora Belo Sigi. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Nama pasien yang ditulis pada berkas rekam medis menggunakan HURUF CETAK. “N y” 2. Bagi pasien perempuan pada akhir nama pasien ditambahkan “Ny” apabila sudah bersuami. 3. Gelar, pangkat & jabatan diletakan dibelakang setelah nama pasien 4. Tuan, Bapak, Sdr dan Sdr/i. Tidak dicantumkan didalam penulisan nama pasien 5. Pencantuman“By“untuk bayi baru lahir dicantumkan dibelakang nama orang tuanya. Perinatologi, Dep.Obgyn, Instalasi Rawat Jalan, IGD Form Identitas pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD

INDEKS UTAMA PASIEN ( IUP )

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian Tujuan Kebijakan

Rosedur


IUP adalah suatu informasi tentang identitas pasien baru yang berobat di RSUD Tora Belo Sigi. Sebagai kunci utama ditemukannya nomor rekam medis apabila pasien tidak membawa rekam medis SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 6. Membuat system pengolahan data dokumentasi medik 7. Mengentry data identitas pasien baru kedalam menu program registrasi pasien baru berdasarkan duplikasi identitas pasien poli klinik khusus 8. Program komputer digunakan untuk mencari nomor rekam medis apabila pasien tidak membawa kartu berobat. Instalasi Rawat Jalan Duplikat identitas pasien Poli Klinik Khusus ( Rawat Jalan ).

PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN (PASIEN BARU)

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Penerimaan pasien rawat jalan merupakan tempat dimana pasien dan petugas rekam medis melakukan kontak awal pelayanan di RSUD Tora Belo Sigi. 1. Kelancaran arus penerimaan dan pelayanan pasien di RSUD Tora Belo Sigi 2. Tertib administrasi pelayanan pasien rawat jalan 3. Salah satu sarana pengumpulan data SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi. A. PENERIMAAN PASIEN BARU :

Rosedur

1. Setiap pasien baru umum dan JKN harus mendaftar dan mendaptkan bukti pendaftaran di TPPRJ. 2. Petugas loket rekam medis melakukan wawancara menanyakan identitas pasien. 3. Mengisi formulir identitas Pasien Poli Klinik Khusus berdasarkan data jati diri pasien ( KTP / dokumen sah lainnya ). 4. Mengisi kartu berobat dan serahkan pada pasien 5. Mencatat nomor rekam medis dan nama pasien pada formulir ekspedisi rawat jalan 6. Melepaskan slip identitas pasien Poli Klinik Khusus 7. Membuat laporan jumlah pasien baru, jenis pembayaran, nama Poli Klinik. 8. Khusus pasien JKN setelah berobat, kembali ke UPPJ untuk mendapatkan ACC obat yang tertulis diresep. PENERIMAAN PASIEN LAMA : 1. Setiap pasien lama JKN harus mendaftar dan mendapatkan bukti pendaftaran di TPPRJ dan menyerahkan kartu berobat.

2. Petugas mencatat tanggal pada kartu berobat dan mencatat nomor rekam medis dan nama pasien pada form ekspedisi 3. Bila tidak membawa kartu berobat, petugas mencari pada indeks pasien dikomputer sesuai dengan nama dan alamat pertama kali pasien berobat 4. Kartu berobat dikirim keruang penyimpanan untuk mencari berkas rekam medis. 5. Membuat laporan jumlah pasien lama, jenis pembayaran dan nama poli klinik 6. Khusus pasien JKN setelah berobat, kembali ke UPPJ untuk mendapatkan ACC obat yang tertulis di resep Unit Terkait Dokument Terkait

Instalasi Rawat Jalan atau Poli klinik , UPPJ Form identitas pasien poli khusus, Form UPPJ

REGISTRASI REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit



Rosedur


Register rekam medis pasien rawat inap adalah pencatatan nama dan data pasien pulang rawat inap SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi Dicatat berdasarkan nomor rekam medis dan tanggal pulang per ruangan rawat inap. 1. Menerima rekam medis pasien rawat dari petugas tata usaha ruang rawat inap 2. Mencatat tanggal masuk, Ruang kelas, Jenis pembayaran. Pengiriman dari unit yang mengirim 3. Tanggal berkas diterima 4. Cek Resume ada atau tidak ada 5. Memilih menu kepulangan pasien dan mengetry tanggal dokumen kembali ke rekam medis. 6. Rekam medis yang sudah diregister diserhakan kepada petugas perakitan. Instalasi Rawat Inap, IGD Buku Register pasien pulang, SIRS Rekam Medis

PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT (IGD)

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Penerimaan pasien gawat darurat merupakan pasien khusus yang harus segera di layani dalam kondisi pasien gawat. 1. Kelancaran arus penerimaan dan pelayanan di IGD 2. Tertib administrasi pelayanan pasien di IGD 3. Salah satu sarana pengumpulan data SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi A. PASIEN BARU 1. Petugas IGD memastikan pasien belum pernah berobat ke RSUD Tora Belo Sigi. 2. Petugas pendaftaran mengentri data identitas pasien IGD sesuai dengan KTP atau kartu Identitas lain yang sah. 3. Petugas IGD mengembalikan berkas rekam medis ke unit rekam medis setiap harinya dengan menggunakan buku ekspedisi. B. PASIEN LAMA 1. Petugas menanyakan kartu berobat, apabila tidak membawa kartu berobat maka petugas IGD menanyakan nama pasien dan alamat sesuai dengan pada waktu pertama kali berobat. 2. Petugas IGD menghubungi petugas rekam medis untuk mencarikan berkas rekam medis pasien lama. 3. Berkas rekam medis diambil oleh petugas IGD 4. Petugas IGD mengembalikan berkas rekam medis ke unit rekam medis setiap harinya dengan menggunakan buku ekspedisi.

IGD Identitas Pasien Baru dan Pasien Lama

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur


Identifikasi bayi baru lahir adalah pemberian identitas rekam medis kepada bayi baru lahir. 1. Identifikasi Rekam Medis 2. Memudahkna penyusunan rekam medis pada tempat penyimpanan 3. Memudahkan pencarian kembali bila berobat ulang atau rawat inap pulang SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 1. Perawat ruang bayi menyampaikan kepada petugas Pendaftaran Ranap. 2. Petugas Ranap membuatkan status bayi baru lahir 3. Nomor Rekam Medis dicantumkan pada berkas IGD,Instalasi Rawat Inap, Perinatologi, Instalasi Anak Form Identifikasi Bayi Baru Lahir.

PERAKITAN (ASSEMBLING)REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Perakitan Rekam Medis rawat jalan adalah suatu proses penyusunan formulir rekam medis rawat jalan secara kronologis yang dikembalikan dari poliklinik. 1. Memudahkan staf medis dan petugas kesehatan lainnya dalam melihat kasus penyakit. 2. Memudahkan proses pengolahan data SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Setiap lembar rekam medis baru disusun secara kronologis sesuai urutan yang telah ditentukan : a. Identitas pasien poli klinik khusus (RJ -1) b. Surat Rujukan (jika ada) c. Data Dasar (RJ-2) d. Pengkajian masalah dan perencanaan (RJ – 3) e. Catatan lanjutan penderita rawat jalan (RJ – 4) f. Lembar konsultasi rawat jalan, Hasil pemeriksaan penunjang: Laboratorium, Rongsen, rekam jantung (EKG), Patologi anatomi, dan hasil pemeriksaan penunjang lain. g. Formulir persetujuan tindak medik (jika ada) 2. Berkas Rekam medis yang telah dirakit disampul dengan folder yang sesuai warna nomor dengan rekam medisnya 3. Berkas Rekam Medis yang telah dirakit diserahkan ke petugas penyimpanan rekam medis. Instalasi Rawat Jalan, IGD Berkas rekam medis pasien baru

PERAKITAN (ASSEMBLING) REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur

Perakitan rekam medis rawat inap adalah suatu proses penyusunan formulir rekam medis rawat inap yang disusun secara kronologis. 1. Memudahkan staf medis dan petugas kesehatan lainnya dalam melihat dan mempelajari riwayat penyakit pasien. 2. Kelancaran sistem pengolahan data rekam medis. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi. 1. Susuna formulir – formulir rekam medis rawat inap sebagai berikut : a. Resume pasien pulang b. Identitas Pasien Rawat Inap c. Surat Rujukan (surat pengantar rawat inap) d. Daftar masalah e. Data dasar f. Data dasar (sumbangan 1,2,3) g. Pengkajian masalah dan perencanaan h. Catatan lanjutan penderita dirawat i. Sisipan (sesuai spesialisasi) j. Lembar konsultasi k. Hasil pemeriksaan laboratorium, patologi anatomi l. Hasil rongsen, USG, MRI m. Hasil rekam EKG n. Laporan Operasi o. Laporan Partus p. Anestesi q. Instruksi Dokter r. Daftar Suhu s. Daftar kontrol istimewa

t.

Rekam Perawatan : 

Resume keperawatan



Pengkajian keperawatan



Catatan perkembangan/ catatan perawat



Tindakan keperawatan



Daftar tensi, nadi, suhu, pernafasan (TNSP)



Daftar kontrol istimewa

Daftar infus sehari Indeks Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) Pernyataan – pernyataan lain Poli klinik Khusus (rekam medis rawat jalan) 

u. v. w. x. Unit Terkait Dokument Terkait

Instalasi Rawat Inap Berkas Rekam Medis Rawat Inap

KLASIFIKASI PENYAKIT, TINDAKAN DAN KEMATIAN

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur


Klasifikasi Penyakit adalah memberi kode penyakit, tindakan dan kematian pada formulir resume dan formulir identitas pasien rawat Inap dalam berkas rekam medis berdasarkan buku ICD - 10 1. Menyajikan informasi pola penyakit, tindakan dan sebab kematian yang berguna untuk manajemen, penelitian, pendidikan dan meningkatkan mutu pelayanan. 2. Sebagai bahan sistem pelaporan rumah sakit yang diwajibkan DEPKES RI. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi. 1. Membaca diagnosa, tindakan dan penyebab kematian pada rekam medis yang ditulis oleh dokter. 2. Mencari diagnosa tersebut pada buku ICD – 10 Vol.3 (indeks) atau tindakan pada buku ICD – 9 – CM 3. Cek kebenaran kode pada buku ICD - 10 Vol .1 4. Salin kode penyakit pada formulir resume dan identitas pasien rawat inap dalam berkas rekam medis pasien rawat inap. Instalasi Rawat Inap, IGD Berkas rekam medik, buku ICD – 10 ( WHO ), buku ICD – 9 - CM

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Adalah tempat penyimpanan berkas rekam medis yang disusun menurut sistem penyimpanan angka langsung (Straight Numerical Filing ) 1. Memudahkan penyimpanan rekam medis 2. Memudahkan pencarian kembali rekam medis bila diperlukan SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Menerima berkas RM, dengan mengecek kelengkapan dan kebenaran RM, seperti : Nomor RM dan nama pasien. 2. Memilih berkas RM sesuai dengan angka Langsung 3. Menyimpan atau menyusun berkas RM dalam rak penyimpanan sesuai aturan penyimpanan angka Langsung. Setelah memperhatikan nomor RM, cari lokasi rak yang sesuai kelompok angka Langsung Susunan secara urut sesuai dengan urutan. 4. Mencabut RM yang memiliki “double nomor “ (nomor ganda), perbaiki atau ganti, beri petunjuk dan simpan kembali. 5. Menjaga kebersihan, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis. Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, IGD, ODC Berkas Rekam Medis

PEMBERIAN PETUNJUK KELUAR (TRASER)

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur

Petunjuk keluar (traser) adalah suatu alat untuk mengawasi penggunaan rekam medis. 1. Mempercepat pencarian berkas rekam medis 2. Bon dokter dan asuransi (Pihak ke 3) 3. Evaluasi pelayanan SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Menerima bon peminjaman dari yang memerlukan rekam medis. 2. Bon berisi : 

Nomor Rekam medis



Nama Pasien



Tanggal pinjaman



Keperluan

Nama jelas & tanda tanagn peminjaman 3. Petugas memasukkan bon kedalam kantong traser 4. Petugas mencari rekam medis yang tercantum pada bon peminjaman. 5. Traser dimasukkan ketempat rekam medis yang akan dikeluarkan dari rak penyimpanan. Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, IGD, ODC 


Buku penomoran, identitas pasien Rawat Jalan, identitas pasien Rawat Inap, identitas pasien IGD

PENCARIAN KEMBALI (RETRIVAL) REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit



Rosedur


Pencarian dan pengambilan berkas rekam medis dari tempat penyimpanan. Mempersiapkan berkas rekam medis untuk segala keperluan pelayanan pasien dan untuk keperluan riset. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Petugas rekam medis mencari rekam medis berdasarkan nomor rekam medis pada kartu berobat. 2. Petugas rekam medis mencari berkas rekam medis diruang penyimpanan. 3. Setelah berkas rekam medis di dapat kemudian diserahkan kepada petugas ekspedisi. 4. Petugas ekspedisi mencatat : Nomor Rekam medis dan nama pasien pada form ekspedisi tiap poli klinik. 5. Petugas Distribusi mengirim berkas Rekam Medis kesetiap Poli Klinik. 6. Respon Timenya tidak bisa dihitung karena prasarananya yang tidak memberi solusi (sering error). Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD Berkas rekam medis, form ekspedisi

PENGELOLAAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur


Rekam medis in aktif adalah berkas rekam medis yang telah disimpan selama 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir p asien berobat jalan, dirawat atau meninggal. 1. Pasien berobat ulang atau rawat ulang 2. Pihak ke-3 (asuransi atau badan/instalasi) 3. Riset 4. Aspek hukum SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Cek berkas rekam medis in aktif pada tempat penyimpanan berdasarkan kolom tahun terakhir berobat yang tercantum pada folder. 2. Teliti kembali tentang kebenaran rekam medis memang sudah in aktif selama 5 tahun. 3. Catat berkas rekam medis in aktif antara lain no. rekam medis, nama pasien, umur dan diagnosa 4. Rekam medis in aktif disimpan pada penyimpanan rekam medis in aktif. 5. Pemusnahan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan peraturan pemusnahan yang berlaku oleh panitia khususnya yang dibentuk oleh direksi. Instalasi rawat jalan, rawat inap,IGD dan Komite Medik Berkas Rekam medis in aktif, registrasi rekam medis in aktif, sk rekam medis in aktif.

PENGAMBILAN REKAM MEDIS PASIEN PULANG RAWAT INAP No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur


Adalah pengambilan berkas rekam medis pasien yang telah pulang rawat inap dan telah dilengkapi oleh dokter yang merawat. 1. Berobat ulang di poli klinik 2. Evaluasi pelayanan 3. Asuransi (Pihak ke -3) 4. Pengolahan data ICD - 10 SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Petugas ruang rawat inap mengembalikan berkas rekam medis pasien pulang ke Instalasi Rekam Medis setiap hari 2. Petugas rekam medis menerima dan mengecek berkas rekam medis yang dikembalikan dari ruang rawat inap. 3. Petugas rekam medis mencatat nomor rekam medis, nama pasien dan ruang rawat pada buku penerimaan. 4. Serahkan rekam medis pada petugas analisa pasien pulang. Seluruh ruang Rawat Inap di RSUD Tora Belo Sigi Buku ekspedisi ruang rawat inap, Buku penerimaan rekam medis rawat inap, buku analisa pasien pulang.

SENSUS HARIAN RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Sensus harian rawat inap adalah suatu kegiatan pencacahan atau penghitungan pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari pada suatu ruang rawat inap Untuk mengetahui mutasi keluar masuk pasien selama 2 4 jam terhitung dari pukul 00.00 WIB sampai dengan pukul 24.00 WIB. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Menerima sensus harian pasien rawat inap dari petugas ruang rawat inap. 2. Periksa jumlah sensus harian dengan jumlah ruangan, konfirmasi ruangan apabila ada yang belum mengirim sensus harian. 3. Periksa jumlah pasien pindahan dengan jumlah pasien dipindahkan. Jumlah pasien pindahan dengan jumlah pasien dipindahkan harus sama pada setiap harinya. 4. Serahkan sensus harian pada petugas statistik. Seluruh ruangan rawat di RSUD Tora Belo Sigi. Form sensus harian rawat inap

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit



Rosedur


Adalah suatu kegiatan penghitungan pasien rawat jalan setiap hari pada setiap poliklinik. Untuk mengetahui jumlah kunjungan baru dan lama, dengan diagnosis dan pengobatan atau tindakan. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 1. Mengisi hari, tanggal, poliklinik, pada setiap lembar sensus harian rawat jalan 2. Isi nomor rekam medis pada kolom nomor rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis pasien yang telah diperiksa dokter. 3. Isi nama pasien pada kolom nama pasien sesuai dengan nama pasien yang tertera pada rekam medis. 4. Isi usia pasien pada kolom usia sesuai dengan usia pasien yang tertera pada rekam medis 5. Beri tanda (√) pada kolom kunjungan baru apa bila pasien baru berkunjung 6. Beri tanda ( √) pada kolom kunjungan lama apabila pasien sudah ke 2 ( dua ) kali atau lebih berobat ke RSUD Tora Belo Sigi 7. Isi diagnosis dengan jelas pada isi diagnosis yang ditulis pada rekam medis. 8. Serahkan form sensus yang sudah terisi beserta berkas rekam medis kepada petugas rekam medis setiap hari setelah selesai pasien pelayanan di poliklinik. Instalasi Rawat Jalan, Komite medik Formulir sensus harian

PEMBERIAN SAMPUL PELINDUNG (FOLDER) REKAM MEDIS No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur


Sampul pelindung (folder) rekam medis adalah pemberian sampul pelindung kepada setiap berkas rekam medis pasien baru rawat jalan, rawat inap, IGD, dan ODC. 1. Memelihara keutuhan susunan lembaran – lembaran rekam medis 2. Mencegah terlepas atau rusaknya berkas rekam medis yang telah tersusun, akibat seringnya dipakai. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Tulis nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf cetak atau balok 2. Tulis nomor rekam medis dilihat dari nomor rekam medis yang terdapat pada identitas pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD, dan ODC. 3. Beri tanda (coret) pada kolom tahun dirawat atau berkunjung terakhir sesuai dengan tahun pasien dirawat/ berkunjung. 4. Tulis alergi atau tanda/ simbol bahaya pada kolom alergi yang disediakan. Instalasi Rawat jalan, Rawat Inap, IGD, ODC Berkas rekam medis Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD, ODC

MEMASUKKAN (INPUT) DATA PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit



Rosedur


Adalah suatu kegiatan memasukan (input) data kedalam program komputer untuk menunjang sistem informasi RS. Menghasilkan data pasien rawat inap yang tepat, cepat dan akurat SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 1. Siapkan duplikat identitas Pasien Rawat Inap (IPRI) yang sudah diberi kode ICD – 10 2. Buka program komputer menu pasien rawat inap 3. Masukkan data – data dari duplikat IPRI ke dalam program komputer. 4. Periksa data yang terdapat pada komputer dengan duplikat IPRI apabila kurang lengkap maka petugas harus melengkapi. 5. Masukkan huruf atau nomor ICD pada kolom diagnosa keluar serta tindakan kalau pasien tersebut menjalani tindakan atau operasi 6. Ketik tanggal masuk dan tanggal pasien pulang 7. Masukkan tanggal operasi pada kolom tanggal . Operasi apabila pasien mejalani operasi atau tindakan. 8. Masukkan jenis operasi pada kolom jenis operasi 9. Masukkan jenis Anastesi pada kolom jenis anastesi 10. Masukkan asal rujukan pasien pada kolom rujukan Berikan paraf pada duplikat IPRI yang telah selesai di input datanya Seluruh ruang rawat inap dan IGD Duplikat Identitas Pasien Rawat Inap

MEMASUKKAN (INPUT) DATA PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

1



Tanggal Terbit



Rosedur

Adalah kegiatan memasukkan (input) data pasien rawat jalan kedalam program komputer untuk penunjang sistem informasi rumah sakit Menghasikan informasi pasien rawat jalan yang tepat, cepat, dan akurat. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 A. PASIEN BARU 1. Buka menu program komputer pasien rawat jalan 2. Siapkan duplikat Identitas pasien baru yang sudah terisi lengkap dan sudah diberikan kode penyakit. 3. Masukkan data identitas pasien baru dan data kode penyakit secara lengkap ke dalam program komputer. 4. Periksa data yang terdapat pada komputer dengan data yang ada pada duplikat identitas pasien baru rawat jalan, apabila terdapat data yang belum lengkap atau salah petugas harus lengkapi dengan melihat berkas rekam medisnya. B. PASIEN LAMA 1. Siapkan sensus harian rawat jalan yang sudah diberi kode ICD – 10 2. Buka program komputer dan masukkan data pasien lama dari sensus harian rawat jalan 3. Periksa data yang terdapat pada komputer dengan data yang ada pada sensus harian, apabila terdapat data yang belum lengkap atau salah maka petugas harus melengkapi melihat berkas rekam medisnya. 4. Masukkan nomor ICD pada Diagnosa serta tindakan kalau pasien tersebut menjalani tindakan di rawat jalan.


Instalasi Rawat Jalan Duplikat identitas pasien baru, sensus harian rawat jalan

REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Rekapitulasi pasien rawat inap adalah suatu kegiatan rekapitulasi jumlah pasien masuk, pindahan, keluar (hidup/ mati) dan di pindahkan di RSUD Tora Belo Sigi dari formulir sensus harian pasien rawat inap untuk periode satu bulan. Untuk mengetahui mutasi keluar masuk pasien selama 24 jam terhitung dari pukul 00.00 WIB sampai dengan pukul 24.00 WIB. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 1. Menerima sensus harian pasien rawat inap yang sudah diperiksa kebenarannya. 2. Masukkan data pasien rawat inap ke daam formulir rekapitulasi bulanan data pasien rawat inap. 3. Masukkan jumlah pasien masuk langsung danpindahan pada kolom pasien masuk. 4. Masukkan jumlah pasien keluar hidup dan pasien dipindahkan pada kolom pasien keluar. 5. Masukkan jumlah pasien meninggal lebih 48 jam atau kurang 48 jam pada kolom pasien meninggal. 6. Masukkan jumlah lama dirawat pada kolom lama dirawat. 7. Masukkan jumlah pasien sisa di rawat perkelas perawatan 8. Memasukkan data dilakukan pada setiap ruangan, berurutan 9. berdasarkan tanggal pada setiap bulannya. 10. Masukkan rekap data pasien rawat inap kedalam komputer untuk dicetak sebagai laporan. Seluruh ruang Rawat Inap Formulir sensus harian, formulir rekap data rawat inap

PELAPORAN (STATISTIK) RUMAH SAKIT

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Adalah suatu informasi mengenai kegiatan RSUD Tora Belo Sigi yang dilaporkan (distribusikan) secara berkala kepada direksi, Bagian perencanaan dan unit atau instansi yang terkait. Sebagai bahan dasar pengambil keputusan, perencanaan, pengawasan, evaluasi pelayanan serta memenuhi kewajiban sistem informasi Rumah sakit Revisi V (DEPKES RI) SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 A. Laporan Intern :

Rosedur

1. Menerima sensus harian setiap hari dari setiap ruang rawat inap/ rawat jalan/ rawat darurat. 2. Mencetak laporan – laporan dari program komputer : a. Rekapitulasi pasien rawat inap b. Laporan kunjungan perpoliklinik c. Laporan data keadaan morbiditas pasien rawat jalan d. Laporan data keadaan morbiditas pasien rawat inap e. 20 besar kasus penyakit rawat jalan f. 20 besar kasus penyakit rawat inap g. Laporan data kematian 3. Menhitung Indikator pelayanan rawat inap 4. (BOR, ALOS, TOI,BTO, NDR, & GDR ) per ruan g rawat dan rincian perkelas pada setiap ruang rawat 5. Melakukan pemeriksaan,rekapitulasi dan tabulasilaporan dalam program komputer 6. Memasukkan data kedalam format laporan bulanan RSUD Tora Belo Sigi 7. Cetak dan gandakan kemudian distribusikan kepada


direksi dan Bagian perencanaan dan unit – unit lain. B. Laporan Ekstern 1. Selain laporan intern, RSUD Tora Belo Sigi diwajibkan membuat laporan Depkes dan Dinas Kesehatan Tk I/ II sesuai dengan Sistem Pelaporan Rumah Sakit (SPRS) 2. Laporan bulanan Intern RSUD Tora Belo Sigi ditambah laporan unit – unit digunakan sebagai bahan pembuatan laporan ekstern (Depkes) yang disampaikan oleh bagian perencanaan RSUD Tora Belo Sigi. 3. Data yang disiapkan oleh Unit Rekam Medis menggunakan formulir standar pelaporan sebagai berikut : a.RL 1 : Kegiatan RS (triwulan) b.RL2a1 : Keadaan penyakit khusus rawat inap (bulanan) c.RL2b1 : Keadaan penyakit khusus rawat jalan (bulanan) d.RL2a : Keadaan Morbiditas pasien rawat inap (triwulan) e.RL2b : Keadaan morbiditas pasien rawat jalan (triwulan) f. RL2c : Status imunisasi (bulanan) g.RL2.1 : Data Individual pasien rawat inap umum (triwulan) h.RL2.2 : Data Individu pasien rawat inap Obstetric (triwulan) i. RL2.3 : Data individu pasien rawat inap bayi lahir (triwulan) 4. Laporan – laporan tersebut setelah dimasukan kedalam formulir standar yang telah ditentukan, kemuadian di paraf oleh kepala instansi rekam medis dan kirim ke bagian Perencanaan dan Pengembangan (Renbang) RSUD Tora Belo Sigi. Seluruh ruang Rawat Inap Formulir sensus harian rawat inap, formulir RL

EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit



Rosedur

Evaluasi pengelolaan Rekam Medis adalah suatu telahan pengelolaan pelayanan rekam medis untuk menilai kualitas pelayanan rekam medis. Untuk menilai kualitas pelayanan rekam medis SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Ka. Unit Rekam Medis mengidentifikasi masalah dari laporan Ka. Sub Unit tentang pelaksanaan pelayanan rekam medis 2. Ka. Unit, Ka. Sub unit dan supervisor rekam medis mengadakan pertemuan untuk menilai, membahas dan membuat rencana penanggulangan masalah yang terjadi. 3. Penilaian,pembahasan, dan rencana penanggulangan didasarkan pada standar Pelayanan dan SOP rekam medis, untuk menemukan jenis, tingkat dan unsur yang menimbulkan masalah. Contoh : a. Waktu menemukan rekam medis agak lama b. Pengolahan data lambat c. Penyusunan berkas terlambat d. Ka. Unit rekam medis memanggil seluruh staf rekam medis dalam pertemuan secara insidental maupun berkala untuk menyampaikan dalam meningkatkan pelayanan. e. Setiap permasalahan yang timbul dan langkah yang diambil untuk memperbaikinya dalam meningkatkan pelayanan. f. Jika ada perubahan system,prosedur, dan alur pelayanan rekam medis dilaporkan ke Sub komite Rekam Medis untuk diteruskan ke komite medik dan selanjutnya disosialisasikan ke unit terkait.


Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD Laporan pelaksanaan kerja

PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS KEPADA PIHAK KE - 3 No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Adalah pemberian informasi rekam medis kepada pihak ke-3 atau penanggung pembayaran (Asuransi) dan instansi lain dengan izin dari pasien secara tertulis dan persetujuan direksi RSUD Tora Belo Sigi. Memberikan informasi rekam medis kepada pihak ke-3 secara aman dan bertanggung jawab. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Surat dari asuransi atau perusahaan tentang permohonan informasi medis mengenai pasien pasca rawat inap oleh direksi disposisikan pada unit rekam medis. 2. Petugas rekam medis akan menyiapkan berkas rekam medis sesuai dengan permohonan, kemudian surat beserta berkas rekam medisnya disampaikan kepada direksi RSUD Tora Belo Sigi 3. Direksi RSUD Tora Belo Sigi menghubungi atau memberitahukan dokter yang merawat pasien, agar dokter menjawab surat tersebut. 4. Setelah surat selesai di proses dan diketik, surat jawaban tersebut dikirim oleh Direksi dan surat aslinya disimpan didalam berkas rekam medis. 5. Berkas rekam medis pasien tersebut oleh Direksi dikembalikan ke Unit Rekam Medis. 6. Penyerahan berkas rekam medis dan informasi rekam medis dicatat di buku ekspedisi Instalasi Rawat Inap, Direksi RSUD Tora Belo Sigi Surat permintaan dari asuransi, buku ekspedisi

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian Tujuan

Kebijakan

Rosedur

Adalah peminjaman berkas rekam medis oleh orang atau instansi yang berhak untuk suatu keperluan. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Permohonan peminjaman berkas rekam medis harus secara tertulis 2. Berkas rekam medis dilarang dibawa keluar rekam medis 3. Peminjaman oleh dokter untuk keperluan penelitian / publikasi harus dengan persetujuan direktur 4. Yang berhak meminjam berkas rekam medis : direktur, dokter yang merawat, dokter lain atas persetujuan dari dokter yang merawat 5. Waktu peminjaman paling lama tiga hari 1. Petugas rekam medis menerima formulir peminjaman dari yang memerlukan rekam medis. Formulir berisi : Nomor Rekam medis, nama pasien, tanggal pinjam, keperluan, nama jelas & tanda tangan peminjam. 2. Petugas RM mencari reka medis sesuai nomor dan nama yang tercantum pada fprmulir peminjaman 3. Petuga RM membuat slip tracer peminjaman dan dimasukkan kedalam tracer peminjaman 4. Petugas RM memasukkan tracer ke rak file tempat berkas rekam medis yang di pinjam 5. Petugas RM mencatat semua berkas rekam medis kedalam buku ekspedisi. 6. Serahkan rekam medis kepada petugas yang meminjam setelah menanda tangani ekspedisi peminjaman.


Direktur, komite medik Berkas rekam medis, form peminjaman, slip tracer, buku ekspedisi

MELENGKAPI RESUME REKAM MEDIS PASIEN PULANG RAWAT INAP No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Adalah pengisian formulir resume rekam medis oleh dokter yang merawat yang pada saat pasien pulang rawat inap belum di isi. 1. Memenuhi standar rekam medis yang lengkap 2. Klasifikasi penyakit, tindakan, kematian pasien rawat inap 3. Bahan bukti bagi dokter yang merawat telah melakukan pelayanan medis terhadap pasien. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Rekam medis pasien pulang rawat inap yang dikembalikan dari setiap ruang inap di cek untuk mengetahui apakah formulir resume sudah di isi atau belum 2. Rekam medis yang formulir resumenya belum di isi dipisahkan

dan dicatat pada buku “Resume“ berupa nama pasien, nomor 3. Rosedur

4. 5. 6.


rekam medis, dan nama dokter yang merawat Pada folder rekam medis ditulis nama dokter yang merawat dan rekam medis dimasukkan pada masing – masing box dokter. Daftar dokter yang belum mengisi formulir resume dilaporkan kepada Komite Medik Melengkapi formulir resume dikerjakan diruang unit Rekam Medis Pada buku “Resume“ nama pasien, nomor rekam medis dan nama dokter dicoret jika resume telah dilengkapi dan berkas rekam medis diserahkan pada petugas coding.

Instalasi Rawat Inap, komite medik Formulir Resume

VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur

Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari penyidik yang berwenang, yang membuat temuan dan pendapat sesuai dengan keilmuannya, tentang hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, berdasarkan sumpah, untuk kepentingan peradilan. Setiap pasien atau korban (di duga) peristiwa pidana yang ditangani di poli klinik atau IGD dapat dipersiapkan datanya secara akurat untuk kepentingan medik legal. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 1. Petugas Rekam Medis menerima permintaan berkas rekam medis dari petugas Forensik klinik 2. Petugas rekam medis mencari berkas rekam medis sesuai dengan permintaan. 3. Petugas Rekam Medis mencatat kedalam Buku Permintaan Berkas Rekam Medis untuk Visum Et Repertum dan asuransi atau pihak ke-3 4. Menyerahkan berkas rekam medis kepada dokter yang menangani dengan meggunakan buku ekspedisi rekam medis 5. Petugas rekam medis membuat traser bon peminjaman rekam medis untuk visum et repertum dan asuransi/ atau pihak ke-3 kemudian menyerahkan ke petugas penyimpanan rekam medis 6. Bagi berkas rekam medis yang sudah selesai pembuatan visum et repertum atau asuransi atau pihak ke-3, petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dengan menandatangani buku serah terima pengembalian rekam medis dari dokter menangani. 7. Petugas rekam medis mencatat pengembalian berkas rekam medis kedalam buku ekspedisi rekam medis 8. Menyerahkan berkas ke petugas penyimpanan.


UGD, Dokter yang menangani,Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap Surat permintaan Visum Et Repertum dari penyidik dan asuransi atau pihak ke - 3

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit



Rosedur

Adalah suatu kegiatan pencacahan atau penghitungan pasien rawat jalan setiap hari pada setiap poliklinik. Untuk mengetahui jumlah kunjungan baru dan lama, dengan diagnosis dan pengobatan atau tindakan. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi. 1. Mengisi hari, tanggal, poliklinik, pada setiap lembar sensus harian rawat jalan 2. Isi nomor rekam medis pada kolom nomor rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis pasien yang telah diperiksa dokter. 3. Isi nama pasien pada kolom nama pasien sesuai dengan nama pasien yang tertera pada rekam medis. 4. Isi usia pasien pada kolom usia sesuai dengan usia pasien yang tertera pada rekam medis 5. Beri tanda (√) pada kolom kunjungan baru apa bila pasien baru berkunjung 6. Beri tanda ( √) pada kolom kunjungan lama apabila pasien sudah ke 2 ( dua ) kali atau lebih berobat ke RSUD Tora Belo Sigi 7. Isi diagnosis dengan jelas pada isi diagnosis yang ditulis pada rekam medis. 8. Isi pengobatan atau tindakan pada kolom pengobatan atau tindakan sesuai yang ditulis dengan dokter pada rekam medis 9. Isi catatan atau konsultasi pada kolom catatan atau konsultasi apabila catatan yang dianggap perlu atau pasien dikonsultasikan ke dokter lain 10. Serahkan form sensus yang sudah terisi beserta berkas rekam medis kepada petugas rekam medis setiap hari setelah selesai pasien pelayanan di poliklinik.


Instalasi Rawat Jalan, Komite medik Formulir Sensus Harian

PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur

Pengisan rekam medis adalah pengisian formulir rekam medis berdasarkan pedoman pengisisan rekam medis berdasarkan masalah (RMBM). 1. Kelancaran pelayanan rekam medis pada pasien 2. Pelayanan Informasi medis kepada pihak ke-3 (badan atau asuransi dan polisi) 3. Riset, penelitian 4. Pendidikan 5. Evaluasi pelayanan 6. Sistem pelaporan rumah sakit 7. Aspek hukum SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 1. Pengisisan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (Data Dasar) penting harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit berdasarkan pedoman pengisian rekam medis berorientasi bermasalah (RMBM ). Pengisian dilakukan oleh dokter. 2. Pengisian daftar masalah (Form catatan lanjutan penderita dirawat) di isi dengan berbagai masalah yang dikemukakan oleh pasien dibuat oleh dokter berdasarkan urutan dari yang paling penting sesuai dengan pedoman pengisian rekam medis berorientasi masalah (TMBM) 3. Pengisian pengkajian masalah dan perencanan,di isi oleh dokter dengan hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan.

4. Pengisian catatan lanjutan penderita dirawat oleh dokter di isi dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip subyektif Analisa Penelitian dan Perencanaan masing – masing masalah berdasarkan pedoman pengisisan rekam medis berorientasi masalah (RMBM). 5. Pengisian Resume, diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar berisi data penting yang akan di pakai untuk membantu penatalaksanaan masalah pasien dimasa mendatang dan ditekankan pada masalah – masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnostik, pengobatan dan penyuluhan. Unit Terkait Dokument Terkait

Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, IGD, Komite Medik Formulir – Formulir Rekam Medis

KETEPATAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur

Ketepatan pengambilan rekam medis rawat inap adalah ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap selama 48 jam setelah pasien keluar rumah sakit. 1. Kelancaran pelayanan rekam medis kepada pasien 2. Pelayanan Informasi medis kepada pihak ke-3 (badan atau asuransi dan Polisi ) 3. Riset atau penelitian 4. Evaluasi pelayanan 5. Sistem pelaporan rumah sakit 6. Aspek Hukum SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Catatan pasien keluar termasuk pada tanggal masuk dan keluar pada buku Analisa Pasien Pulang berdasarkan sensus harian 2. Beri tanda (√) untuk berkas rekam medis yang sudah dikembalikan dari ruang rawat. 3. Periksa dan lengkapi kolom – kolom yang tersedia pada Buku Analisa Pasien Pulang berdasarkan rekam medis yang kembali dari ruang rawat. 4. Catat tanggal diterima berkas rekam medis yang d ikembalikan dari ruang rawat. 5. Pada setiap awal bulan membuat laporan : a. Jumlah pasien keluar b. Jumlah berkas rekam medis yang kembali selama 48 jam dari tanggal pasien pulang c. Jumlah berkas rekam medis yang kembali setelah 48 jam dari tanggal pasien pulang.


6. Serahkan laporan kepada kepala urusan pelaporan & penyajian. 7. Kepala urusan pelaporan & penyajian menghitung presentase rekam medis yang kembali selama waktu 48 jam dari tanggal pasien pulang 8. Membuat laporan ketepatan pengembalian rekam medis rawat inap untuk dilaporkan kepada Ka. Unit Rekam Medis Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, dan IGD Buku registrasi rawat Inap, Buku ekspedisi pengemba lian

KETEPATAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur

Ketetapan pengembalian rekam medis rawat jalan adalah ketepatan pengembalian berkas rekam medis pasien rawat jalan pada hari yang sama setelah pasien berobat jalan. Kelancaran pelayanan rekam medis kepada pasien. 1. Pelayanan informasi medis pada pihak ke-3 (badan atau asuransi dan polisi) 2. Riset atau Penelitian 3. Evaluasi pelayanan 4. Sistem pelaporan rumah sakit 5. Aspek Hukum SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Catatan semua berkas rekam medis bagi pasien – pasien yang berobat jalan ke poli klinik. 2. Pencatatan keluar masuk berkas rekam medis pasien rawat jalan dilakukan dengan menggunakan formulir ekspedisi per poli klinik 3. Beri tanda(√) untuk berkas rekam medis yang sudah dikembalikan dari poli klinik 4. Pada setiap harinya petugas ekspedisi memuat laporan a. Jumlah pasien baru dan lama b. Jumlah berkas rekam medis yang keluar dan kembali per poli klinik 5. Pada awal bulan petugas merekap laporan harian menjadi laporan bulanan 6. Serahkan laporan bulanan kepada kepala urusan pelaporan dan penyajian


7. Kepala urusan pelaporan dan penyajian menghitung presentase berkas rekam medis yang kembali pada hari yang sama dari masing – masing poli klinik. 8. Membuat laporan ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan untuk dilaporkan kepada. Ka. Inst. Rekam Medis . Instalasi Rawat Jalan dan IGD Buku registrasi rawat jalan, Buku ekspedisi pengembalian b erkas rekam medis rawat jalan.

ADMINISTRASI PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur

Ketentuan yang mengatur tentang administrasi penerimaan pasien rawat inap sebelum masuk ruang rawat. 1. Tertib administrasi pelayanan pasien rawat inap 2. Kelancaran pelayanan informasi pasien rawat inap 3. Pemantauan terhadap tersedianya tempat tidur bagi pasien rawat inap. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 1. Menerima surat pengantar rawat (SPR) dari pasien atau keluarganya yang akan di rawat di RSUD Tora Belo Sigi 2. Menerima (SPR) untuk menempatkan kamar atau ruang rawat sesuai dengan diagnosis penyakit atau jenis kelam in/ umur/ kelas yang diajukan 3. Mengecek tersedianya tempat tidur sesuai permintaan (SPR) dalam buku catatan atau komputer 4. Menghubungi ruang rawat untuk menanyakan atau konfirmasi tempat sesuai permintaan dalam (SPR) 5. Menyampaikan kamar atau ruang rawat yang tersedia dalam menginformasikan harga kamar atau ruang rawat dan biaya lain sesuai prosedur, serta tata tertib rumah sakit secara lisan dan tertulis 6. Apalagi sudah pernah berobat di RSUD Tora Belo Sigi, hubungi petugas rekam medis untuk mengirimkan berkas rekam medis melalui petugas transfortasi ke P3RN 7. Membuat pasien rawat inap (IPRI) dengan mewaw ancarai pasien atau keluarganya 8. Pasien atau keluarganya harus membaca dan menandatangani surat persetujuan rawat dan tata tertib rumah sakit


9. Pasien atau keluarga diberi penjelasan tentang pembayaran uang muka untuk pasien umum dan persyaratan lainnya seperti pasien jaminan BPJS 10. Jika tidak ada tempat, pasien di catat dalam buku daftar tunggu untuk dicalonkan kembali berikutnya disetai penjelasan sesuai dengan aturan. 11. Setelah menyelesaikan administrasi keuangan, petugas P3RN memeriksa kembali formulir – formulir dari petugas keuangan. 12. Beritahu ruangan, jam berapa pasien diharapkan akan tiba ruangan Komite medik, Instalasi Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat, Ruang Rawat inap Identitas pasien rawat inap ( IPRI ), Surat Pengantar Rawat (SPR ), berkas rekam medis.

DAFTAR TUNGGU PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan Kebijakan

Rosedur


Adalah daftar pasien yang akan masuk rawat inap yang harus masih menunggu karena kondisi ruangan atau tempat tidur pada saat pasien mendaftar masih terisi penuh Memberi kepastian informasi kapan pasien bisa masuk ruang rawat inap dan untuk mengatur tertib administrasi pasien masuk rawat inap di RSUD Tora Belo Sigi. SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi, Dirjen Yanmed 1997 1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar pendaftaran rawat inap 2. Nama pasien. Nomor rekam medis dan diagnosa dicatat pada buku daftar tunggu pasien masuk rawat inap sesuai dengan jenis dan kelas perawatan 3. Bagi pasien dengan rencana tindakan pro operasi yang sudah di tentukan waktu dan ruang rawatnya dicatat sesuai jadwal. 4. Jika ruang atau tempar tidur yang dipesan tersedia maka pasien atau keluarga pasien di hubungi oleh petugas P3RN 5. Proses penerimaan pasien tersebut selanjutnya mengikuti prosedur Administrasi Penerimaan Pasien Rawat Inap. Instalasi Rawat Jalan, IGD Identitas pasien rawat inap ( IPRI ), Rekam Medis

KELENGKAPAN REKAM MEDIS PULANG RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur

Kelengkapan rekam medis rawat inap adalah kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap paling lama 14 hari setelah pasien keluar rumah sakit. 1. Kelancaran pelayanan rekam medis kepada pasien 2. Pelayanan informasi medis kepada pihak ke – 3 (badan atau asuransi dan polisi ) 3. Riset atau penelitian 4. Evaluasi pelayanan 5. Sistem pelaporan rumah sakit 6. Aspek Hukum SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi 1. Catat pasien keluar termasuk tanggal masuk dan keluar pada Buku Analisa Pasien Pulang berdasarkan sensus harian 2. Beri tanda (√) untuk berkas rekam medis yang sudah dikembalikan dari ruang rawat 3. Periksa berkas dan isi dengan lengkap formulir evaluasi kelengkapan berkas rekam medis. 4. Pisahkan berkas rekam medis yang tidak lengkap untuk dipanggil dokter yang merawatnya 5. Pada setiap awal bulan membuat laporan : a. Jumlah pasien keluar b. Jumlah berkas rekam medis yang lengkap c. Jumlah berkas rekam medis yang tidak lengkap 6. Serahkan laporan kepada kepala urusan pelaporan & penyajian 7. Kepala urusan pelaporan & Penyajian menhitung persentase rekam medis yang tidak lengkap 8. Membuat laporan Kelengkapan rekam medis rawat inap untuk

dilaporkan kepada kepala instalasi Rekam Medis. Unit Terkait Dokument Terkait

Instalasi Rawat Inap dan IGD Formulir evaluasi kelengkapan rekam medis

ADMINITRASI KELUAR RAWAT INAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Rosedur

Nomor Rekam Medis adalah nomor yang diberikan kepada pasien pada saat berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit untuk semua jenis pelayanan (Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD). 1. Tertib administrasi pelayanan pasien rawat inap 2. Kelancaran pelayanan Informasi pasien rawat inap 3. Pemantauan terhadap tersedianya tempat tidur bagi pasien rawat inap SK Direktur RSUD Tora Belo Sigi A. PASIEN PULANG HIDUP 1. Pasien diperbolehkan pulang oleh dokter secara tertulis 2. Perawat memberitahukan kepada ; a. Pasien atau keluarga bahwa pasien boleh pulang b. Petugas keuangan 3. Petugas ruang rawat menyiapkan surat – surat keterangan yang diperlukan antara lain : a. Surat untuk kontrol / rujukan b. Surat istirahat dokter c. Resep obat untuk di rumah d. Dll 4. Petugas ruang rawatmenyiapkan rincian data biaya perawatan untuk diserahkan kepada paetugas keuangan 5. Petugas keuangan membuat bukti pembayaran atau kuitansi dan menandatangani dan memberikan kartu pulang kepada pasien 6. Pasien atau keluarganya kembali ke ruang rawat dan menunjukkan kuitansi pembayaran dan kartu pulang sebagai tanda bukti bahwa administrasi perawatan telah diselesaikan. 7. Pasien dibolehkan pulang


8. Petugas ruangan melaporkan kepada petugas penerimaan pasien rawat inap bahwa pasien sudah pulang. 9. Petugas administrasi ruang rawat menyerahkan seluruh berkas rekam medis pasien pulang dan sensus harian pasien rawat Inap ke Unit Rekam Medis. B. PASIEN PULANG PAKSA 1. Pasien atau keluarga harus menanda tangani surat pernyataan pulang paksa 2. Pasien atau keluarganya harus menyelesaikan administrasi pembayaran 3. Pasien pulang paksa tidak diberikan surat kontrol atau rujukan 4. Petuga ruangan melaporkan kepada petugas penerima Pasien Rawat Inap 5. Petugas administrasi ruang rawat menyerahkan seluruh berkas rekam meis pasien pulang dan Sensus harianPasien rawat inap ke Instalasi Rekam Medis. C. PASIEN KABUR 1. Dalam waktu 1 x 24 Jam setelah diketahui data pasien kabur petugas ruang rawat segera memberitahukan secara tertulis kepada : 1.1. Dinas kontrol diluar jam kerja dan hari libur 1.2. Petugas penerimaan pasien rawat inap 1.3. Petugas keuangan 1.4. Dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien 1.5. Unit Produksi makanan 1.6. Unit Humas 1.7. Unit Satpam 2. Petugas ruang rawat mengumpulkan data – data biaya perawatan untuk diserahkan ke petugas keuangan 3. Petugas administrasi ruang rawat menyerahkan seluruh berkas rekam medis pasien pulang dan Sensus Harian Pasien Rawat Inap ke instalasi Rekam medis. Instalasi Rawat Inap dan IGD Buku registrasi rawat inap, Buku ekspedisi

MEMBUAT SIDIK TELAPAK KAKI BAYI

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

1



Tanggal Terbit


Pengertian Tujuan

Kebijakan

Rosedur


Membuat identitas bayi dengan cara melakukan cap kaki bayi atau sidik kaki bayi pada file. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam membuat cap kaki atau sidik kaki bayi baru lahir. Surat keputusan direktur no 25/SK-AKRED/2011 tentang penetapan tempat penyelenggaraan pelayanan perintal resiko tinggi di RSUD Tora Belo Sigi. 6. Persiapan Alat : a. Formulir sidik kaki bayi b. Bak stempel 7. Pelaksanaan : a. Perawat cuci tangan b. Formulir persiapan c. Komunikasi dengan orang tua bayi d. Letakkan kaki bayi satu persatu pada bak stempel kemudian tempelkan telapak kaki di formulir yang telah disiapkan satu persatu. e. Formulir yang sudah di beri sidik kaki di masukkan pada formulir riwayat kelahiran, catatan perawat dan buku bayi. f. Kaki bayi dibersihkan g. Alat-alat dibereskan h. Cuci tangan setelah melakukan tindakan Yan peristi (perina) Formulir identitas bayi baru lahir

SOP RM

Recommend Documents