SPO ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
No. Dokumen
No. Revisi
………….
………
Halaman 1/2
Ditetapkan tgl …………………….. Direktur Prosedur Tetap
Tanggal Terbit
Rawat Inap
Pengertian
Tujuan Kebijakan Prosedur
dr. Budi Rahaju, MPH NIP. 19551011 198210 2 001 Tahap awal pemrosesan dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
1. Sebagai acuan penerapan asesmen awal pasien rawat inap 2. Langkah – langkah untuk mengetahui kondisi awal pasien dan menentukan tindakan - tindakan selanjutnya SK Direktur no Dilakukan oleh : DPJP, Perawat, ahli gizi dan farmasi 1. Persiapan alat 1.1 Siapkan alat, meliputi : Stetoskop Termometer dan pelengkapnya Tensimeter Alat – alat lain untuk pemeriksaan fisik ( reflek hammer, metline,penlight, dll) Kasa Kapas Sarung tangan Alat untuk skrining gizi Rekam medik pasien Bengkok Alat tulis 1.2 Bawalah alat ke dekat pasien 2. Persiapan pasien 2.1 Lakukan 5 S ( Senyum,Salam, Sapa, Sopan dan Santun), perkenalkan diri dan lakukan identifikasi pasien. 2.2 Berikan penjelasan tindakan yang akan dilakukan 2.3 Buat persetujuan/ inform Consent dan tanyakan kesiapan pasien 3. Persiapan lingkungan 3.1 Jaga privacy pasien 3.2 Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman 4. Pelaksanaan 4.1. Lakukan cuci tangan sesuai dengan SOP 4.2. Lakukan anamnesa tentang keluhan utama pasien dan atau keluarga 4.3. Tanyakan tentang riwayat penyakit sekarang 4.4. Tanyakan tentang riwayat penyakit dahulu yang pernah di derita
SPO ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
No. Dokumen
No. Revisi
………….
………
Halaman 2/2
4.5. Tanyakan tentang riwayat pengobatan 4.6. Tanyakan tentang riwayat penyakit dalam keluarga 4.7. Pakai sarung tangan bersih 4.8. Lakukan pengukuran suhu,hitung pernafasan, dan ukur tekanan darah bila memungkinkan ( bukan pasien neonatus) 4.9. Lakukan pemeriksaan fisik, asesmen keperawatan, gizi dan farmasi, secara berurutan sesuai dengan format yang telah di sediakan 4.10. Informasikan pada pasien dan keluarga bila di butuhkan pemeriksaan tambahan seperti laboratorium , radiologi atau penunjang lain. 4.11. Rapikan pasien 4.12. Rapikan alat – alat 4.13. Lepas sarung tangan 4.14. Lakukan cuci tangan sesuai dengan SOP 4.15. Dokumentasikan pada rekam medik yang telah di sediakan 5. Lakukan evaluasi dan dokumentasi 5.1
Lakukan evaluasi respon pasien
5.2
Dokumentasikan hasil tindakan : Tercatat cepat tepat dan jelas Sesuai standart dokumentasi medis, keperawatan, dietesien dan farmasi.
Waktu asesmen 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien Unit Terkait
Referensi
Instalasi Rawat Inap UU 29 2004 tentang praktek kedokteran PMK 269/MENKES/PER/III/2008 Barbara A Workman, et al, 2003, Key Nursing Skills, Whurr Publishers Ltd Philadelphia. KMK tentang standart profesi