SPO ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP DI RSIA FATMA BOJONEGORO
Deskripsi lengkap
Contoh Asesmen Keperawatan Rawat Inap
ASESMEN RAWAT RAWAT INAP Kode Nomor : 002/YANMED – RI Umum
No. Revisi : 02
Halaman : 1/3
Ditetapkan :
SPO Profesi
Tanggal Terbit : 23 /01/2013 Dr. Dr. Syafruddin Syafrud din Nasution Direktur
PENER PENERT!" T!"N N
"sesme "sesmen n ra#at ra#at inap inap adala$ adala$ asesme asesmen n yang yang dilak dilakuka ukan n le! le! dkter dkter"" #era$a #era$att mau#un mau#un tenaga tenaga kese!atan lainnya #ada lainnya #ada #asien yang datang datang dan dilakukan #rses #rses ra$at ina#
T%&%"N
Menda#at !asil #enilaian yang akurat" te#at dan %ermat se!ingga ditemukan masala! yang dialami #asien dan u#aya #enyelesaian #enyelesaian masala!
KE'!&"K"N
&e#utusan &e#utusan Direktur Nmr : 2'(/&E)*DIR/R 2'(/&E)*DIR/R+IA,/-II/201 +IA,/-II/2012 2 tentang tentang &e.iakan &e.iakan Asesmen )asien yang menyatakan .a!$a: 1 +emua #asien yang yang dilayani dilayani ruma! sakit !arus !arus diidentiik diidentiikasi asi ke.utu!an ke.utu!an #elayanan #elayanannya nya melalui melalui suatu #rses #rses asesme asesmen n yang yang .aku .aku 2 +emua #asien #asien ra$at ina# dan dan ra$at alan alan menda#at menda#at asesmen a$al a$al untuk meng!as meng!asilkan ilkan suatu suatu diagnsis diagnsis a$al sesuai dengan ketentuan yang diteta#kan dalam #anduan asesmen #asien
PR(SED%R
1 akukan akukan #engka #engkaian ian medis medis yang terdir terdirii dari: a Anamne Anamnesis sis kelu! kelu!an an utama utama"" ri$aya ri$ayatt #enyak #enyakit it sekara sekarang ng"" ri$aya ri$ayatt #enyak #enyakit it da!ulu da!ulu"" ri$aya ri$ayatt #enyakit keluarga" keluarga" ri$ayat #enggunaan .at dan ri$ayat alergi4 alergi4 . )emeriksaan 5isik keadaan umum" kesadaran" 67+" tanda 8ital serta #emeriksaan status generalis dan lkalis4 % )emeri )emeriksa ksaan an )enun )enunang ang d Diag Diagn nsi siss &era &era e Diagn Diagnsis sis 9andin 9anding g )enatalaks )enatalaksanaan anaan/#ere /#eren%an n%anaan aan #elayanan #elayanan g anggal anggal dan $aktu $aktu selesai selesai #engkaian #engkaian medis medis ! anda tangan tangan dan dan nama dkter dkter 2 akukan akukan #engkai #engkaian an ke#era$atan ke#era$atan yang yang terdiri terdiri dari: a Identitas #asien . anggal dan $aktu #asien #asien ti.a di ruangan dan dilakukan dilakukan #engkaian #engkaian % )engkaian di#erle! dari sia#a dan .agaimana .agaimana !u.ungan !u.ungan dengan #asien d 7ara masuk" asal asal #asien dan nama #rimary #rimary nurse yang melakukan melakukan #engkaian a$al e Anamne Anamnesis sis kelu! kelu!an an utama" utama" ri$aya ri$ayatt #enyak #enyakit it sekaan sekaang" g" ri$aya ri$ayatt #enya #enyakit kit da!ulu da!ulu"" ri$aya ri$ayatt #enyakit keluarga" ri$ayat #enggunaan .at" ri$ayat alergi" ri$ayat transusi dara!" ri$ayat kemtera#i" ri$ayat raditera#i4 )emeri )emeriksa ksaan an 5isik 5isik yang yang meli#ut meli#uti: i: 14 &eadaan umum" kesadaran" 67+" tanda tanda 8ital" .erat .adan" glngan dara! dan dan r!esus 24 )engka )engkaia ian n #er sistem sistem g &eny &enyam aman anan an 9eru#a asesmen a$al nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri" ti#e nyeri akut atau krnik4" krnik4" deskri#si deskri#si dan rekuensi rekuensi nyeri nyeri +kr nyeri ditentukan ditentukan dengan dengan metde metde Wong Baker Faces
ASESMEN RAWAT INAP Kode Nomor : 002/YANMED – RI Umum
No. Revisi : 02
Halaman : 2/3
Ditetapkan :
SPO Profesi
Tanggal Terbit : 23 /01/2013 Dr. Syafruddin Nasution Direktur
! )la ke!idu#an se!ari – !ari i +sial dan .udaya )rteksi 14 ermasuk di dalam #engkaian #rteksi adala!: status mental" status #siklgis" #enggunaan restrain dan #engkaian risik atu! 24 Asesmen #siklgis meneta#kan status emsinal #asien %nt!: #asien de#resi" ketakutan atau agresi dan #tensial menyakiti diri sendiri atau rang lain4 34 )engum#ulan inrmasi ssial #asien tidak dimaksud untuk mengelm#kkan #asien eta#i" knteks ssial" .udaya" keluarga" dan eknmi #asien meru#akan aktr #enting yang da#at mem#engaru!i res#n #asien ter!ada# #enyakit dan #eng.atan ;4 &eluarga da#at sangat menlng dalam asesmen untuk #eri!al terse.ut dan untuk mema!ami keinginan dan #reerensi #asien dalam #rses asesmen ini '4 5aktr eknmis dinilai se.agai .agian dari asesmen ssial atau dinilai se%ara ter#isa! .ila #asien dan keluarganya yang .ertanggung a$a. ter!ada# seluru! atau se.agian dari .iaya selama dira$at atau $aktu #emulangan #asien <4 )engkaian risik atu! dilakukan dengan melakukan #enilaian menurut skala ,um#ty Dum#ty" Mrse dan 6eriatri +ydney4 6elang $arna kuning di#asang #ada #asien dengan !asil asesmen risik tinggi dengan menggunakan skala di atas sesuai umur4 dan dilakukan asesmen lanutan k )engkaian ungsi 14 &emam#uan akti8itas se!ari – !ari 24 Akti8itas 34 9eralan ;4 Alat am.ulasi '4 Ekstremitas atas <4 Ekstremitas .a$a! (4 &emam#uan menggenggam =4 &emam#uan krdinasi >4 &esim#ulan gangguan ungsi l &e.utu!an kmunikasi/#endidikan dan #engaaran 14 Meli#uti: .i%ara" .a!asa" #enerema!" !am.atan .elaar" %ara .elaar yang disukai" asesmen tentang inrmasi a#a yang diinginkan #asien atau keluarga 24 &e.utu!an #ri8asi #asien meli#uti: keinginan $aktu/tem#at k!usu saat $a$an%ara" dan tindakan" #eng.atan" kndisi #enyakit" trans#rtasi 3 akukan Asesmen 6i?i/+krining 6i?i a +krining status nutrisi masuk dalam asesmen a$al #asien ra$at ina# yang dilakukan le! #era$at dengan melakukan #enilaian/ scoring #ada #asien . )asien dinyatakan .erisik gi?i .ila ada: ) D!*"R"N +EN"ND"K"N D(K%+ EN !N! T"NP" SE!,!N D!REKS! RS!" HER+!N" &"T!NE"R" SE-"R" TERT%*!S ) ,alaman 2
ASESMEN RAWAT INAP Kode Nomor : 002/YANMED – RI Umum
No. Revisi : 02
Halaman : 3/3
Ditetapkan :
SPO Profesi
Tanggal Terbit : 23 /01/2013 Dr. Syafruddin Nasution Direktur
14 #enurunan nasu makan nilai: 14 24 #enurunan .erat .adan yang tidak diinginkan se.anyak le.i! dari 10@ dalam < .ulan terak!ir nilai: 14 34 #enyakit yang menyertai #asien se#erti: dia.etes melitus" .esitas" kanker" #enyakit #aru krnis" !i#ertensi 1(0/100 mm,g" gangguan ungsi !ati" gangguan ungsi ginal" diare/mala.sr#si dan !i#erkalemi nilai: 24 % Bika skr C 2 maka #era$at akan mem.erikan diet sesuai instruksi D)B) d Bika skr 2 maka #era$at .erkrdinasi dengan a!li gi?i untuk #engkaian gi?i lanutan atau diknsultasikan dengan dkter +#esialis 6i?i &linik ; egakkan diagnsis ke#era$atan sesuai dengan !asil #engkaian ' +usun #eren%anaan #era$atan interdisi#lin/reeral )era$atan interdisi#lin dilakukan .ila #ada #asien teridentiikasi ke.utu!an tam.a!an asesmen k!usus se#erti #elayanan s#esialis atau su.s#esialis )ada keadaan terse.ut #asien diruuk di dalam atau keluar ruma! sakit < +usun #eren%anaan #ulang Dis%!arge )lanning4 Dis%!arge #lanning terutama dilakukan #ada #asien yang #emulangannya kritis se#erti karena umur" kesulitan m.ilitas /gerak" ke.utu!an #elayanan medis dan ke#era$atan .erkelanutan atau .antuan dalam akti8itas !idu# se!ari*!ari &arena #eren%anaan #rses #emulangan #asien da#at mem.utu!kan $aktu agak lama" maka #rses asesmen dan #eren%anaan da#at dimulai segera setela! #asien diterima se.agai #asien ra$at ina# ( Bika #asien datang dengan kasus ke.idanan lanutkan dengan asesmen ke.idanan +) n 002/YANMED – F&4 = Bika #asien datang dengan kasus #ediatrik lanutkan dengan asesmen k!usus #ediatrik +) n 010/YANMED – Ra$at Ina#4 > Bika #asien datang dengan kasus nenates lanutkan dengan asesmen ra$at ina# nenates +) n 012/YANMED – Ra$at Ina#4 %N!T TERK"!T
