PEMBERIAN KERINGANAN BIAYA PERAWATAN PASIEN NOMOR DOKUMEN
NOMOR REVISI
365/B.6 /UN3.9.3/OT/2016 /UN3.9.3/OT/2016
T ANGGALTERBIT
PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN
1 / 3
DITETAPKAN DIREKTUR RSGM UNAIR,
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT U N I V E R S I T A S AI R L A N G G A
M AYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47 SURABAYA Telp/ Fax. (031)5053196 E-mail :
[email protected]
H ALAMAN
10/08/2016 PROF. COEN PRAMONO D, DRG., SU., SP.BM NIP.19540210.1979011.001
Suatu tatanan untuk memberikan dispensasi biaya perawatan kepada pasien agar dapat membayar sesuai dengan nilai tagihan. Memberi jalan kepada pasien dalam rangka pembayaran biaya perawatan. 1. Undang-Undang Republik Republik Indonesia Nomor Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954 1954 tetang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1955 tentang Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1954 Nomor 99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695 juncto Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1955 Nomor 4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748). 5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2004 tentang Statuta Universitas Airlangga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 100, tambahan Lembaran Negara Nomor 5535). 6. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor 1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Rektor Universitas Airlangga Airlangga Periode 2015-2020. 2015-2020.
PEMBERIAN KERINGANAN BIAYA PERAWATAN PASIEN NO. DOKUMEN
NO. REVISI
365/B.6 /UN3.9.3/OT/2016
HALAMAN
2/3
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA
7.
8.
9.
PROSEDUR
1. 2. 3.
4.
5.
Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor 196/UN3 tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga; Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan Wakil Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/ 2016 tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga. Pasien/keluarga pasien mengajukan permohonan keringanan ke Kepala Bagian Tata Usaha. Kepala Bagian Tata Usaha menelaah permohonan tersebut dan berkonsultasi dengan direktur untuk masalah tersebut. Kepala Bagian Tata Usaha memberikan penawaran untuk mencicil biaya perawatan kesehatan kepada Pasien/Keluarga pasien sesuai dengan kemampuan. Setelah mencapai kesepakatan, pasien/keluarga pasien membuat surat pernyataan bermaterai untuk mencicil sesuai dengan kesepakatan tersebut. Bagian keuangan merekap cicilan pembayaran tersebut sampai dinyatakan lunas.
Gawat Darurat / IGD Instalasi Rawat Inap / IRNA Instalasi Rawat Jalan / IRJ / Poliklinik Instalasi Bedah Sentral / IBS Ruang Pulih Sadar/ Recovery Room/RR Ruang Perawatan Intensif / High Care Unit /HCU Instalasi Sterilisasi Sentral / Central Steril Services Department / CSSD Instalasi Radiologi / Radiologi Instalasi
UNIT TERKAIT
Instalasi Gizi &
Nutrisi / Hospital
Pantry Instalasi Patologi Klinik Instalasi / Depo Farmasi / Apotek Departemen Anestesi & Reanimasi Departemen Bedah Umum Departemen Ilmu Penyakit Dalam Departemen Ilmu Kesehatan Anak Instalasi Kamar Jenazah
PEMBERIAN KERINGANAN BIAYA PERAWATAN PASIEN NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
365/B.6 /UN3.9.3/OT/2016
RUMAH SAKIT GIGI & MULUT UNIVERSITAS AIRLANGGA Kedokteran Gigi
Lainnya
(tuliskan) __________________
3/3
