Curs nr. 5 Reumatologie SPONDILITA ANCHILOZANTĂ Definiţie Spondilita anchilozantă, după Popescu E. Şi Ionescu R. 1995, este o boală inflamatoare cronică care afectează predominant coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi progresând ascendent. Boala evoluează spre fibroză, osificare şi anchiloza a coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii „spondilos" = vertebră şi „anchilos" = strâmb. Este o boală sistemică, cronică, progresivă, interesând predominant articulaţiile sacroiliace, articulaţiile sinoviale ale coloanei vertebrale şi părţile moi adiacente, realizând clinic aspectul anchilozei vertebrale (spondilos=vertebră; anchilos=strâmb) ( Creţu A). Suferinţa mai este cunoscută şi sub numele: spondilita anchilopoietică; sindesmofitoza osificantă; spondilartrita anchilozantă. Boala afectează, în special, subiecţii tineri, sub 40 ani, în special barbaţi, dar şi femei, cu o incidenţa între 0,4 şi 1,6% din populaţie în funcţie de zone şi rase (mai frecventă la albi decât la negri).(Creţu A.)
Criteriile de încadrare în spondilartropatii seronegative, după Creţu A (1996), implică: - predilecţia pentru afectarea coloanei vertebrale şi a articulaţiilor sacroiliace; - artropatii inflamatoare periferice diferite de cele din poliartrita reumatoidă, în sensul afectării asimetrice a articulaţiilor mari, predominant la membrele inferioare; - absenţa factorului reumatoid şi a nodulilor reumatoizi; - afectarea inflamatoare frecventă a inserţiilor fasciilor şi tendoanelor pe os (entesopatie); - manifestări frecvente extraarticulare cutanate, mucoase, oculare, intestinale; - agregare strânsă familiară cu incidenţă crescută a HLA B27 Etiopatogenie Această boală de etiologie necunoscută se înscrie totusi în rândul afecţiunilor cu predispoziţie genetică, dar care devin manifeste sub influienţa unor foarte variaţi factori de mediu. De-a lungul anilor au fost emise unele ipoteze, privind rolul unor factori favorizanţi: expuneri prelungite la frig, traumatisme, infecţia gonococică, infecţia tuberculoasă, infecţii cu virusuri sau cu microplasme etc. S-a demonstrat că aproape toţi bolnavii cu spondilită anchilozantă (95-98 %) posedă un anumit antigen de histocompatibilitate şi anume antigenul HLA-B27 .
În România fenotipul HLA B27 este întâlnit la 8 - 9 % din populaţie. Factorii de mediu pot acţiona ca factori declanşatori ai bolii pe un anumit teren genetic predispozant. Anatomie patologică Substratul anatomo-patologic de debut în S.A. constă într-un proces inflamator caracterizat iniţial prin hipervascularizaţie şi infiltrat cu limfocite, plasmocite şi macrofage. Leziunile inflamatorii au tendinţa de vindecare prin fibroză şi osificare. Sunt afectate articulaţiile coloanei vertebrale, atât cele sinoviale, diartrodiale (interapofizare şi costovertebrale), cât şi cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale,simfiza pubiană). Articulaţia sacroiliacă este afectată precoce printr-un proces de sacroileită cu sinovită, decalcifiere şi condensare osoasă. Ţintele procesului inflamator sunt: capsula articulară şi zonele de inserţie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor determinând "entezele" (entesopatii). Simptomatologie Tabloul clinic este dominat de durerea lombară care prezintă caracterele durerii tipice de cauză inflamatoare ce debutează insidios, este recidivantă şi persistentă. Apare în special în jumatatea a doua a nopţii şi este de intensitate variabilă, însoţindu-se de redoare matinală. Durerea se ameliorează după exerciţiu fizic şi se agravează după repaus prelungit. Talalgiile acuzate frecvent la debutul bolii sugerează prezenţa entezei, consecinţă a fasciitei plantare sau tendinitei ahiliene. Examenul fizic evidenţiază durere spontană şi la presiune pe regiunea calcaneană sau pe articulaţiile sacroiliace. Ca manifestare precoce nespecifică bolnavii pot prezenta pierdere ponderală. În faza de stare la acest tablou clinic se asociază astenie, adinamie, scădere ponderală, febră.(Creţu A.) Sindromul clinic În majoritatea cazurilor, evoluţia spondilitei anchilozante afectează ascendant coloana vertebrală, începând cu prinderea articulaţiei sacroiliace, a coloanei dorsolombare şi apoi a coloanei cervicale, iar semnele dominante sunt: durerea, redoarea matinală şi limitarea mobilităţii, cu particularităţi segmentare. Unele manevre ne ajută să evidenţiem originea sacroiliacă a suferinţei: pacientul în decubit dorsal: examinatorul exercită simultan o presiune pe aripile iliace, încercând apoi să apropie oasele coxale între ele; pacientul în decubit lateral, o coapsă în contact cu masa, flectată puternic pe bazin;examinatorul în spatele pacientului face extensie maximă a coapsei supradiacente; pacientul în decubit dorsal cu fesele la marginea mesei: examinatorul solicit flexarea coapsei pe bazin de o parte şi extensia coapsei opuse sub planul mesei. În caz de sacroiliacă manevrele declanşează durere la acest nivel.
Afectarea coloanei vertebrale se face uneori în 10-30 de ani, prin pusee successive separate, în intervale de latenţă aparent completă, dar cu fiecare puseu, redoarea creşte şi mobilitatea se reduce. Prinderea coloanei lombare însoţeşte sau urmează afectarea articulaţiilor sacroiliace. Pacientul acuză dureri lombare sau dorsolombare, uneori cu iradiere în membrele inferioare, de intensitate moderată sau crescută asociate cu o senzaţie de redoare a segmentului. Examenul obiectiv arată un segment lombar rigid, cu ştergerea sau reducerea lordozei fiziologice, flexia şi extensia trunchiului dureroase şi limitate, contractura musculară paravertebrală. Afectarea coloanei dorsale şi a toracelui se face concomitent sau în continuarea afectării regiunii lombare. Clinic bolnavul acuză dureri toracice, suferinţă la care se adaugă limitarea expansiunii toracice în inspiraţie cu expiraţie de tip abdominal. Progresiv, poate fi afectată şi coloana cervicală. Bolnavul acuză dureri ce pot iradia spre regiunea occipitală uneori sau limitarea dureroasă a mişcărilor capului. În cursul evoluţiei capul se fixează în flexie şi se proiectează anterior, încât, bolnavul, pentru a privi soarele trebuie să îndoaie genunchii. Deformările amintite dau bolnavului o postură caracteristică, datorită proiecţiei anterioare a capului, a cifozei, flexiei de grade variabile ale articulaţiilor coxofemurale şi genunchilor. Manifestărlei articulare periferice pot fi întâlnite în cadrul spondilitei anchilozante la o treime din cazuri
Clinic afectarea articulaţiilor periferice poate îmbraca aspectul de: talalgie uni sau bilaterală, de obicei trenantă, cu sau fără pinteni calcaneeni la examenul radiologic: monoartrită a genunchiului; sindrom oligoarticular localizat, mai ales la genunchi şi glezne; mai rar o poliartită trenantă care nu răspunde la penicilină şi salicilaţi, dar care se ameliorează sub tratament cu fenilbutazonă sau indometacină. Formele clinice ale spondilitei anchilozante sunt: forma centrală (Bechterw), forma cu prinderea centurilor (Strumpel-Pierre Marie), forma cu prinderea articulaţiilor periferice (Scandinavica). Manifestările extraarticulare o Iridociclita uni- sau bilaterală este întâlnită până la 30% din cazuri. Poate surveni ca modalitate de debut sau în timpul evoluţiei unei spondilite anchilozante. În general este banală, dar cu potenţial inflamator crescut.
o Pe măsură ce procesul inflamator cuprinde articulaţiile costovertebrale şi sternocostale, se trece de la respiraţia toracică fiziologică la cea abdominală. Bolnavii se plâng de o senzaţie de înţepenire a toracelui. Probele respiratorii evidenţiază reducerea capacităţii vitale actuale, prin diminuarea volumului curent şi volumului inspirator de rezervă, ceea ce pledează pentru o disfuncţie respiratorie de tip restrictiv. Contribuţia radiologiei la diagnosticul spondilitei anchilozante Stadializarea orientativă a manifestărilor radiologice a leziunilor articulaţiilor sacroiliace a fost făcută de Forestier şi Metzger în 1939 şi cuprinde: Stadiul I, durează între 2 luni şi 5 ani şi are caracteristic o falsă lărgire neregulată a interliniei, produsă printr-o decalcifiere marginală. Lărgirea este mai evidentă în jumătatea inferioară a interliniei articulare. Conturul articulaţiei sacroiliace apare şters, iar spaţiul articular apare neregulat, uneori cu îngustări. Stadiul II, este acela în care contururile articulare apar mai bine trasate, iar neregularităţile sunt mai evidente, realizând aspectul de « margine de timbru ». De o parte şi de alta a interliniei articulare apare un proces de remaniere osteo-articulară, în care condensarea osoasă contrastează cu zone neatinse. Stadiul III, corespunde sinostozei articulaţiei sacroiliace, este stadiul de anchiloză totală când interlinia articulară dispare complet.
Osificarea ligamentului longitudinal anterior şi a ligamentelor interspinoase dau pe radiografia de faţă a coloanei o linie opacă (semnul ”firului electric”) iar anchiloza osoasă a articulaţiilor interapofizare suprapuse realizează două linii opace laterale, vizibile pe radiografia de faţă (semnul “şinelor de tramvai”) (Moraru Gh, Creţu A). Investigaţiile de laborator în spondilita anchilozantă. Sindromul inflamator, după Creţu A. conform datelor de laborator, se evidentiaza prin: o accelerarea VSH; o cresterea fibrinogenemiei; o titru crescut al proteinei C reactive; o ASLO absent; o factor reumatoid - absent. Dereglările imunitare sunt sugerate de: creşterea Ig A; prezenţa complexelor immune; HLA B27 pozitiv în 90% din cazuri.
Forme clinice Spondilita ankilopoietică se poate prezenta sub mai multe aspecte clinice cum ar fi: forma tipică, cu debut lombosacrat şi evoluţie ascendentă (cea mai frecventă); forma cu debut cervical şi evoluţie descendentă; forma bipolară cu afectarea concomitentă a coloanei cervicale şi a articulaţiilor sacroiliace; forma periferică, rizomelică (scandinavă), cu modificări discrete la nivelul coloanei lombare (mai frecventă la femei şi la adolescenţi) forma fără sacroileită (rarisimă). Forma clinică este influenţată de vârsta debutului bolii. Examenul clinic al bolnavului cu spondilită anchilozantă Se realizează cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativă în diagnosticul precoce al S. A. 1. Semnul corzii de arc al lui Forestier constă în contractarea muşchilor paravertebrali de aceeasi parte cu înclinarea trunchiului (invers decât normal). 2. Distanţa bărbie-stern - normal este zero. 3. Distanţa occiput-perete - normal este zero. 4. Înclinarea laterală a capului – normal, urechea atinge umărul. 5. Semnul Schöber şi Schöber modificat explorează mobilitatea coloanei lombare: se reperează un punct situat la mijlocul distanţei dintre cele două spine iliace posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se măsoară apoi în sens cranial 10 cm. După o flexie maximă cu genunchii perfect întinşi, devine, la normal, 14,5 -15 cm. În spondilită,distanţa poate fi mai mică cu câţiva cm sau zero.
6. Schöber modificat. Se mai notează un semn sub L5, la 5 cm. În flexie maximă distanţa creşte, la normal, cu 6-7 cm. 7. Semnul Ott: Se măsoară de la T1 în jos 30cm; în flexie maximă, distanţa devine de 33-33,5 cm, la normal. 8. Semnul Stibor. Se măsoară distanţa de la procesul spinos C7 la S1. În flexie maximă, distanţa creşte cu 10cm. 9. Distanţa degete-sol, normal este zero. 10. Limitarea extensiei coloanei lombare.
11. Limitarea rotaţiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu mâinile ambele creste iliace ale bolnavului în ortostatism; bolnavul execută o rotaţie maximă a trunchiului de o parte, apoi de cealaltă. La tentativa bolnavului de a face maxima rotaţie posibilă, examinatorul va înregistra o presiune puternică a pelvisului de partea opusă rotaţiei, căreia trebuie să i se opună cu toată forţa. Se poate măsura distanţa dintre L5 şi foseta jugulară, înainte şi după efectuarea rotaţiei. 12. Limitarea înclinării laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele bolnavului, cuprinde braţele acestuia, imediat deasupra cotului. În acest timp, bolnavul va înclina trunchiul de o parte, apoi de cealaltă. 13. Semnul Mendel. Bolnavul stă în decubit ventral. Se efectuează o rotaţie a pelvisului, odată cu rotarea externă a membrului inferior flectat din genunchi şi uşor extins din şold. Hemipelvisul opus se menţine fixat pe planul patului. 14. Semnul trepiedului se efectuează producând dureri în articulaţiile sacroiliace prin apăsarea sacrului, când bolnavul se află în decubit ventral pe un plan dur. 15. Limitarea excursiilor toracelui. Măsurarea se face la nivelul spaţiului intercostal IV. Valoarea normală este de 8 cm. Este considerat un semn important pentru stadiul precoce al S. A. 16. Distanţa bimamelonară, înainte şi după inspiraţie. 17. Semnul Lasègue este negativ în S. A.
Boala evoluează în trei faze: de debut; de evoluţie; de stabilizare.
Prognostic şi evoluţie Boala are o evoluţie îndelungată cu exacerbări şi remisiuni spontane sau terapeutice. Rar, evoluţia este gravă şi progresivă spre anchiloză. Cu cât debutul bolii este mai precoce cu atât evoluţia este mai severă. 15% dintre bolnavii cu spondilită debutată la vârsta de 15-16 ani vor necesita în următorii 15 ani proteză de şold. Prezenţa manifestărilor extraarticulare ca irita acută, amiloidoza secundară sau o evoluţie rezistentă la tratament întunecă prognosticul bolii.(Popescu E. şi Ionescu R., 1995) Prognosticul funcţional cu excepţia formelor rapid şi sever invalidante, este de asemenea bun ca şi capacitatea de muncă pe care v-a trebui să o păstrăm atât cât este posibil şi să încurajăm bolnavii să nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientării profesionale. În general, evoluţia şi prognosticul spondilitei anchilozante sunt în funcţie de precocitatea diagnosticului şi tratamentului (Moraru). Diagnostic Diagnostic cert de spondilita - conform criteriilor modificate New – York 1984 1. durere lombară joasă şi redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează cu efortul şi nu dispare în repaus 2. limitarea mişcării coloanei in plan sagital şi frontal 3. limitarea expansiunii cutiei toracice 4. sacroiliita unilaterală gradul 3-4 sau bilaterală gr 2-4 Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune prezenţa criteriului imagistic (radiologic, RMN) asociat cel puţin unui criteriu clinic
Boala activă şi severă a) BASDAI ≥ 6 de cel puţin 4 săptămâni, b) VSH>28mm/h, c) proteina C reactivă > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normală TRATAMENT Intervenţia terapeutică a spondilitei anchilozante trebuie să fie complexă şi să se realizeze în cadrul echipei pluridisciplinare şi va cuprinde: 1. Regim igieno-dietetic 2. Tratamentul medicamentos; 3. Kinetoterapia; 4. Fizioterapia 5. Electroterapia; 6. Tratamentul ortopedic şi chirurgical; 7. Terapia ocupţională. 1. Regim igieno-dietetic şi postural Măsurile educative au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici subiectivi (anxietate, motivarea pacientului), fără efect asupra durerii, fiind însă considerate cost-eficiente. Reguli generale in spondilita: va evita repaosul prelungit sau poziţiile fixe prelungite. O atenţie particulară seacordă acelor poziţii care favorizează cifoza dorsală şi flexia şoldurilor şi genunchilor; va dormi pe pat tare (scândura sub saltea) fără pernă sau folosind perna ortopedica; va evita surplusul ponderal printr-un regim alimentar complet; se interzice fumatul; evitarea unor factori agravanţi cunoscuţi: surmenajul fizic şi intelectual, stresul psihic, micro-traumatismele, expunere la frig, umezeală, etc. vor fi evitate jocurile care solicită flexia trunchiului: bowling, biliard, crichet, sărituri, jogging; va practica în timpul liber sporturi cu valoare terapeutică: înot, volei, baschet; în cazul co-afectării şoldurilor, se va deplasa cu ajutorul a doua cârje canadiene; va efectua anual una sau doua cure balneare în staţiuni de pe litoral sau altelecare beneficiază de ape sărate , termale, oligo-minerale (Felix, 1 Mai).
2. Tratamentul medicamentos foloseşte următoarele categorii de medicamente: a) Antiinflamatoarele non-steroidiene. AINS au fost primele şi pentru mult timp singurele medicamente folosite în tratamentul pacientilor cu spondilită. Administrate pe termen scurt ameliorează durerea lombară, articulară şi funcţionalitatea. b) Analgezicele de tipul paracetamolului, opioidelor pot fi luate în considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienţi la care AINS sunt contraindicate/prost tolerate c) Corticosteroizi. Administrarea locală a corticosteroizilor poate fi utilă pentru remiterea entezitelor. De asemenea administrarea sub forma injectărilor intra sau periarticulară în articulaţiile sacroiliace sau periferice poate fi benefică d) Medicamentele ce modifică evoluţia bolilor reumatice-DMARDs. Puţine dintre DMARDs folosite în poliartrita reumatoidă şi-au dovedit cu adevărat eficacitatea în tratamentul spondilitei anchilozante: Sulfasalazina, Metotrexatul Ciclosporină, Azatioprină, Ciclofosfamidă e) Bisfosfonaţi - Pamidronatul Studii comparative relatează ameliorarea statusului funcţional şi a durerii axiale f) Terapia biologică - Inhibitorii de TNFα. Studii de imunohistochimie au demonstrat că citokina majoră care întreţine procesul inflamator cronic în spondilită este TNFα, ceea ce a dus la încercarea utilizării terapiei anti TNF şi la pacienţii cu spondilită 3. Kinetoterapia Reprezintă metoda terapeutică care trebuie să constituie o permanenţa în tratamentul S.A., excepţie făcând doar puseele scurte de activitate a bolii. Obiectivele programului de recuperare prin kinetoterapie: combaterea durerii şi a inflamaţiei; combaterea instalării redorilor articulare şi a poziţiilor vicioase; creşterea şi menţinerea mobilităţii articulare; combaterea contracturilor musculare; încetinirea procesului de deteriorare a cartilajului articular; menţinerea şi conştientizarea aliniamentului corect al coloanei vertebrale; prevenirea/combaterea insuficienţei respiratorii prin educarea/reeducarea respiraţiei toracice şi abdominale; conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului şi membrelor, cu o rezistenţă bună la efort; tonifierea musculaturii abdominale, paravertebrale, a fesierilor; îmbunătaţirea troficităţii generale şi a tonusului neuropsihic; reintegrarea socio- profesională; evitarea instalării retracţiilor musculo- ligamentare şi a deviaţiilor coloanei vertebrale. Principii de tratament. poziţiile de lucru în cadrul programelor vor fi întotdeauna dinspre cele cu descărcare ale coloanei vertebrale spre cele cu încărcarea ei treptată; programele şi exerciţiile vor fi întrerupte la apariţia durerii şi reluate pe un fond dureros moderat, în fazele de acalmie; respiraţia se va exersa prin exerciţii respiratorii de tip toracal şi întregul program de exerciţii va fi ritmat conform timpilor respiratorii (6- 8 respiraţii/min); dozarea efortului va fi în funcţie de factorii fiziologici (FC, TA, apariţia oboselii);
programele vor viza întreţinerea mobilităţii normale a coloanei vertebrale atât în ansamblul ei cât şi pe segmente; tonifierea muşchilor care mobilizează coloana vertebrală se va face prin exerciţii specifice izometrice sau izotonice în funcţie de afecţiunea instalată, stadiul evolutiv şi mobilitatea coloanei vertebrale; în fazele algice, acute, sunt indicate doar tehnicile anakinetice, posturările, exerciţii de respiraţie, la care se adaugă exerciţii pentru articulaţiile şi segmentele nedureroase; iar în faza de acalmie se încearcă recuperarea parţială sau totală a mobilităţii şi a tonusului muscular pierdut; continuitatea aplicării programelor este obligatorie, împiedicând instalarea anchilozelor (Moraru Gh Iaroslav Kiss). Metode şi mijloace specifice kinetoterapiei Repaosul este esenţial în timpul puseului acut, dacă nu se realizează un repaos corespunzător coloanei vertebrale mai ales în timpul somnului, întregul lanţ therapeutic rămâne lipsit de valoare. Repaosul la pat combate contractura musculară şi durerile secundare. Masajul În timpul puseului acut dureros se recomandă un masaj sedativ, decontracturant. După trecerea puseului acut masajul are ca scop tonifierea musculaturii paravertebrale care susţine coloana vertebrală. Se va aplica un masaj stimulativ, tonifiant ( Mârza D). Gimnastica medicală. Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltării unei cifoze dorsale exagerate, sau în alte cazuri, corectarea ei precum şi evitarea flexumului articulaţiei coxo- femurale şi a genunchilor. Se vor executa exerciţii pasive, pasivo-active, active şi cu rezistenţă, trecând treptat dinspre coloana cervicală spre toracală şi lombară. Exerciţiile pasive şi pasivoactive trebuie să fie precedate de masaj decontracturant. Ele se vor executa ritmat, ritmul fiind dat de respiraţie (un timp al exerciţiului fiind asociat cu inspirul, celălalt cu expirul). În cadrul exerciţiilor active şi cu rezistenţă este bine a se întrebuinţa ca poziţii de pornire, la început exerciţiile cu descărcarea coloanei vertebrale (decubit dorsal, ventral, lateral), apoi partupedie (încărcare parţială), pe genunchi, stând (încărcare normală) şi atârnat, care solicită diferit coloana vertebrală, oferă variaţie şi permite o dozare bună a încărcării programelor. Exerciţiile de autoîntindere axială sunt cele care deschid programul de lucru; din aşezat, coloana în poziţie corectată încearcă să întindă coloana vertebrală în sens cranian împotriva unei rezistenţe (un săculeţ umplut cu nisip, o carte mai grea, plasate pe vertex ). Pentru menţinerea supleţii coloanei cervicale şi reducerea anteflexiei se execută mişcări de retropulsie a capului, înclinaţii laterale şi rotaţii, toate din decubit dorsal sau din aşezat pe un scaun fără spătar, cu spatele la perete (acţionându-se eficient asupra cifozei dorsale, se tonifică foarte bine extensorii gâtului-retropulsia capului contra rezistenţei opusă de perete). Pentru coloana vertebrală dorsală se execută mişcări de înclinare laterală associate cu mişcări de extensie globală a coloanei şi extensia şoldurilor. Din decubit ventral exerciţii de extensie a coloanei vertebrale şi ale şoldurilor, toracele şi gambele se vor ridica cât de mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. Această poziţie finală se menţine activ timp de câteva secunde după care se revine şi se repetă. Pentru menţinerea şi corectarea tonusului muscular principalele grupe musculare pe care se lucrează sunt: erectorii trunchiului şi capului, musculature abdominală, fesierii mari şi psoasiliacul. O atenţie deosebită se acordă muşchiului psoasiliac deoarece hipotonia lui susţine delordozarea, iar contractura lui ajută flexumul de genunchi.Pentru realizarea acestui obiectiv se începe cu exerciţii izometrice vizând musculatura paravertebrală şi a centurilor
(opunând forţa antagonistilor). Se folosesc cicluri scurte de 6 secunde cu contracţii separate între ele prin pauze de 2 minute. În ultimii ani se apelează în kinetoterapia de asuplizare la metoda stretchingului care se bazeaza pe întinderea ţesuturilor pentru a menţine, sau a creşte, amplitudinea unei mişcări. Există mai multe tehnici de stretching, una dintre cele mai simple prevede urmatorul cadru general: (metoda americana Anderson) se execută mişcareapropusă, lent, până se resimte o tensiune în ţesutul întins. Se menţine această întindere 10-30 secunde, apoi se revine. Mişcarea următoare va încerca o intindere. Gimnastica respiratorie. Spondilita anchilozantă determină o disfuncţie ventilatorie restrictivă odată cu instalarea anchilozei şi deformării coloanei şi toracelui, prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice reprezentând aproximativ 30-35 % din ventilaţia globală. De aceea, în spondilita anchilozantă se contraindică total fumatul. Pentru reeducarea respiraţiei toracice, s-a efectuat opunerea de rezistenţă din partea kinetoterapeutului în mişcările inspiratorii: se solicită pacientului să expire profund, kinetoterapeutul presând puternic pe măsură ce expirul se apropie de final; iniţierea inspirului va găsi o contrarezistenţă care va creşte tensiunea în musculatura inspiratorie. Rezistenţa opusă de kinetoterapeut va diminua treptat pe măsură ce inspiraţia progresează, astfel ca la sfârşitul ei să fie nulă. Exerciţiile de reeducare respiratorie se încep precoce şi au în vedere conştientizarea din partea bolnavului a mişcărilor cutiei toracice şi ale abdomenului în timpul fazelor respiratorii. Se începe cu respiraţii nazale ample, subiectul având mâinile aşezate succesiv pe abdomen, coastele inferioare, coastele superioare. Se trece apoi la educarea respiraţiei diafragmatice, căci pe măsură ce boala evoluează şi funcţia toracelui în mecanica ventilatorie scade, trece pe primul plan reeducarea respiratorie abdominală. Gimnastica respiratorie trebuie efectuată zilnic în câte 2 – 3 şedinţe de 5 – 10 minute. În ceea ce priveşte antrenarea respiraţiei abdominale din stadiile avansate ale spondilitei anchilozante, tehnicile se adresează reeducării respiraţiei diafragmatice. Diafragmul fiind un muşchi care nu poate fi controlat voluntar, mişcările lui pot fi dirijate prin jocul presiunii intraabdominale, ce pot fi voluntar influenţate prin contracţie relaxare a muşchilor abdominali, bombarea prin relaxare a peretelui abdominal, determină scăderea presiunii intraabdominale, facilitând coborârea diafragmului, deci inspraţia. Contracţia muşchilor abdominali, cu creşterea presiunii intraabdominale, determină împingerea în sus a diafragmului, cu facilitarea expiraţiei. Hidrokinetoterapia. Poate fi aplicată chiar în puseul acut inflamator, continuată tot mai intensiv odată cu diminuarea acestuia. Durata programului este de 20-40 minute; posturile de start vor fi decubit dorsal sau ventral pe brancarda înclinata, ortostatismul lângă peretele bazinului, înotul în plutire dorsala. (Creţu A) Balneokinetoterapia. În recuperarea bolnavilor cu spondilită anchilopoietică,kinetoterapia se va asocia cu utilizarea agenţilor fizici. Balneokinetoterapia este procedeul cel mai eficace, gimnastica executându-se în bazine cu apă minerală. Ea se aplică în mod precoce în primele etape ale recuperării iar mai târziu participă la combaterea atitudinilor vicioase, hipotoniei, atrofiei şi contracturilor musculare. Toate metodele kinetoterapeutice aplicate bolnavilor cu S.A. trebuie să fie strict individualizate, adaptate stadiului evolutiv al bolii. Se are în vedere capacitatea restrânsă de effort a majorităţii bolnavilor din cauze respiratorii şi/sau cardiace, precum şi riscul fracturilor pe o coloană rigidizată. Cu toate acestea, un program kinetoterapeutic adecvat va trebui efectuat de spondilitic toată viaţa în câte 2-3 sedinţe cotidiene a câte 15-30 minute. (Creţu A.)
4. Fizioterapia Termoterapia este o procedură de bază în cadrul terapiei fizicale a spondilitei anchilopoietice. Aplicaţiile de căldura generale pot fi umede sau uscate: - băile calde – în funcţie de temperatura apei, sunt considerate la temperatură de indiferenţă (36º C), calde (37º C), hiperterme (38- 39º C) sau intens hiperterme (40º C). - baia de nămol integral (cu nămol sapropelic de Techirghiol, Eforie, Mangalia,Sovata sau cu nămol de turbă de Vatra Dornei, Mangalia). - baia de aburi se poate face în camera cu aburi, dulap cu aburi sau în instalaţii improvizate (într-o cadă cu grătar de lemn pe fund, de exemplu). - baia de lumină generală este o procedură termoterapeutică intensă datorită acţiunii directe asupra tegumentelor a razelor infraroşii şi vizibile din spectrul electromagnetic cu lungimi de unde scurte. - sauna se execută într-o cameră cu pereţii din lemn de pin, temperatura aerului se ridică la 80 – 100º C, iar umiditatea aerului este foarte mică (1-5 %). - termoterapia locală se adresează în special regiunii lombosacrate, corespunzatoare articulaţiilor sacroiliace şi se realizează cu perna electrică, cataplasme cu sare şi împachetări cu parafină. Termoterapia locală este indicată în aplicarea pe zonele dureroase, cu contractură şi redoare în perioada entezelor inflamatorii. (Creţu A.) 5. Electroterapia Prin curenţii de joasă frecvenţă, medie frecvenţă şi înaltă frecventa are un efect analgezic, decontracturant, vasodilatator. - Galvanizarea. - Ionoforeza sau ionizarea medicamentoasă, - Curenţii diadinamici de joasă frecvenţă au efect sedativ, antalgic şi decontracturant. - Curenţii interferenţiali au proprietăţi analgezice şi vasodilatatoare. - Magnetodiafluxul - Undele scurte, diatermia cu unde scurte vizează elementul algic al spondilitei. - Ultrasunetele.. 6. Tratamentul ortopedico-chirurgical Vizează atât corecţia deformaţiilor care favorizează instalarea procesului degenerativ, cât şi îndepărtarea sechelelor generate de procesul inflamator. 7. Terapia ocupaţională Ergoterapia are drept scop reeducarea mişcărilor normale, completând rezultatele kinetoterapiei. Ea este metoda finală de adaptare a musculaturii indemne la posibilităţile de recuperare profesională până la recâştigarea mişcărilor normale. Se vor face 2- 3 şedinţe pe săptămână, durata lor nedepăşind 60-90 min. Se va urmări, în cursul aplicării acestor metode şi corectarea tulburărilor statice ale coloanei vertebrale prin adoptarea unor poziţii care să pună discul intervertebral în repaos. Se vor interzice bolnavului purtarea greutăţilor în mâini, mişcările exagerate şi poziţiile vicioase şi se vor căuta poziţii favorabile activităţii.
