JENIS-JENIS STANDAR STANDAR DALAM PRAKTIK KEDOKTERAN (Masukan untuk pembuatan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Stanar Pe!a"anan Kesehatan#
A$ PENDA%&L&AN '$ Peningkatan pe!a"anan merupakan upa"a berke!anutan Upay Upaya a
peni pening ngka kata tan n
kuali ualita tas s
pela pelaya yana nan n
keseh esehat atan an
sena senant ntia iasa sa
dilakukan dari waktu ke waktu oleh institusi pelayanan kesehatan, yang yang teruta terutama ma dilaks dilaksana anaka kan n oleh oleh para para pember pemberii pelaya pelayanan nan yang yang lang langsu sung ng ber berhada hadapa pan n deng dengan an peng penggu guna na jasa jasa pela pelaya yana nan n yakn yaknii pasien (dan keluarganya). Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran berlangsung dengan amat cepat, sehingga pemanfaatan kemajuan tersebut tidak serta merta dilakukan secara seragam dan dengan konsistensi yang nyata. Pemanfaatan kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang dilakukan oleh orang per orang dengan melakukan pend endek ekat atan an evidence-b (dengan langkah-lan langkah-langka gkah h evidence-based ased medicine medicine (dengan memf memfor ormu mula lasi si
pert pertan anya yaan an
klin klinis is,,
menc mencar arii
evidence mutakhir,
melak melakuk ukan an telaah telaah kri kritis tis evidence yang sahih, penting, dan dapat diterapkan) merupakan hal yang amat baik. amun untuk hal-hal yang mencakup keperluan banyak pasien, atau mengandung risiko tinggi tinggi,, atau atau cender cenderung ung menggu menggunak nakan an sumber sumber daya daya yang yang besar, besar, apalagi apalagi bila terdapat terdapat !ariasi yang luas dalam praktik praktik seyogiany seyogianya a dilakukan dilakukan upaya "standardisasi#, yang banyak manfaatnya baik bagi
$
pasien, keluarga, keluarga, pemberi jasa pelayanan, serta fasilitas pelayanan.
)$ %ierarki i!mu ke*kteran k!inis %alam jenjang kedokteran klinis, bila terdapat masalah yang belum terpec terpecahk ahkan, an, maka maka terdap terdapat at alur alur pemeca pemecahan han masala masalah h sebaga sebagaii berikut& $ Kelompo elompok k yang paling paling awal awal berupay berupaya a memecahk memecahkan an masala masalah h adalah para pene!iti. 'ereka menawarkan apa "ang apat i!akukan untuk memecahkan masalah, tidak jarang tanpa
memperhitungkan apakah cara tersebut murah atau mahal, memerlukan alat sederhana atau canggih, dapat diterapkan atau tidak. Proses Proses yang yang kemud kemudian ian berupay berupaya a untuk untuk menyaring menyaring apakah apakah opsi opsi yang ditawarkan oleh para peneliti tersebut dapat diterapkan atau atau tidak tidak adalah adalah health technology assessment (%TA#$ *+ *+ mengkaji hasil penelitian yang ditawarkan oleh para peneliti dikaitk dikaitkan an dengan dengan aspek-asp aspek-aspek ek lain seperti seperti masalah masalah sumber sumber daya dalam arti kata yang luas, aspek sosial, budaya, bahkan agama. asi asill kajia ajian n *+ *+ kemud emudia ian n diad diadop opsi si deng dengan an peny penyes esua uaia ian n dengan kondisi setempat, baik secara nasional maupun lokal, pe!a"anan Ke*kteran Ke*kteran untuk dijadikan pe*man nasi*na! pe!a"anan (PNPK#
yang yang
berl berlak aku u
seca secara ra
nasi nasion onal al
dan
panuan
pe!a"anan pe!a"anan Ke*kteran Ke*kteran (PPK# yang yang berlak berlaku u lokal. lokal. %alam %alam
tataran
pelaksanaan,
PPK
yang
berlaku
lokal
dapat
memerlukan satu atau lebih perangkat untuk merinci panduan agar dapat dapat dilakuka dilakukan n secara secara unik. o ormat rmat-for -format mat perangkat perangkat yang dikenal termasuk alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur, atau standing orders. Para ara dokt dokter er melak elakuk ukan an prak prakti tik k deng dengan an meru meruju juk k pada pada PPK PPK ter ers sebut ebut
untu untuk k
meneg enegak akk kan
diag diagno nosi sis, s,
mem member berikan ikan
pengobatan, serta memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarganya keluarganya tentang kemungkinan kemungkinan hasil pengobatan. / Pihak ihak fasi fasili lita tas s pela pelaya yana nan n seca secarra teru teruss-me mene neru rus s memb membua uatt auit auit k!inis k!inis untu untuk k menj menjam amin in bahw bahwa a apa apa yang yang dila dilak kukan ukan
kepada pasien memang benar telah sesuai dengan apa yang harus dilakukan seperti yang tercantum pada PPK. Uraian tersebut dapat diringkas sebagai berikut& $ Para ara pene peneli liti ti menaw menawar arka kan n apa apa yang yang dapat dapat dilak dilakuk ukan an (what we can do)
*+ *+ mela melak kukan ukan ka kaji jian an mana manaka kah h dari dari opsi opsi yang yang dita ditawa wark rkan an peneliti yang layak diterapkan (which we can do) Panduan
pelayanan
Kedokter era an
menetapkan
apa
yang
seharusnya dilakukan (what we should do) Para ara prak prakti tisi si menera menerapk pkan an apa yang harus harus dilak dilakukan ukan (doing what we should do)
/ Penja enjami min n mutu mutu 0 audi auditt klin klinis is (did we do what we should do)
+$ PEL+A,AI JENIS STANDAR STANDAR DALAM PELA PE LA AN ANAN AN KES KESE%AT E%ATAN AN 1enis-jenis standar dalam pelayanan kesehatan kesehatan sangat ber!ariasi, demiki demikian an pula pula istila istilah h yang yang diguna digunaka kan. n. 2ariasi ariasi istila istilah h dan makna makna ters terseb ebut ut ada ada dala dalam m pust pustak aka a maup maupun un dala dalam m pelb pelbag agai ai unda undang ng-undang serta peraturan dalam semua tingkat. 3stilah-istilah seperti stan standa darr
pela pelaya yana nan, n,
stan standa darr
pela pelaya yana nan n
Kedok edokte tera ran, n,
stan standa darr
pelaya pelayanan nan ke kedo dokte kteran ran,, standa standarr pelaya pelayanan nan kesehat esehatan, an, pandua panduan n pela pelaya yana nan n
Kedok edokte tera ran, n,
stan standa darr
prof profes esi, i,
pros prosed edur ur
oper operas asio iona nall
standar, standar kompetensi, dan masih banyak lagi mungkin dapat berarti lain untuk orang yang berbeda. +da istilah yang sama untuk menyatakan hal yang berbeda, atau sebaliknya istilah yang berbeda
untuk menyatakan hal yang sama. Untuk Untuk menya menyamak makan an persep persepsi si tentan tentang g pelbag pelbagai ai istila istilah h terseb tersebut, ut, dokumen ini terutama mengacu pada artikel +shton (44), dengan sedikit modi5kasi sebagai berikut& $ Pedoman edoman nasi nasiona onall pelayan pelayanan an Kedo Kedokte kteran ran Panduan anduan pelaya pelayanan nan Kedokte edokteran ran +lur klinis (clinical pathway) +lgoritme / Protokol 6 Prosedur 7 Standing orders.
'$
Pe*man
Nasi*na!
Pe!a"anan
Ke*kteran '$'$ &raian umum Pe* Pe*ma man n nasi nasi*n *na! a! pe!a pe!a"a "ana nan n Ke*k e*kte tera ran n (PNP (PNPK# K#
adalah
penyat penyataan aan yang yang dibuat dibuat secara secara sistem sistemati atis s yang yang didasa didasark rkan an pada pada bukti ilmi lmiah (scientifc untuk k memb memban antu tu dokt dokter er dan dan (scientifc evidence), evidence), untu pemb pembua uatt keput eputus usan an klin klinis is tent tentan ang g tata tata laks laksan ana a peny penyak akit it atau atau kondi ondisi si klin klinis is yang yang spes spesi5 i5k. k. 8ino 8inoni nim& m& clinical clinical guidelines guidelines,, clinical clinical practice guidelines, practice practice parameters.
PPK PPK ini ini pada pada prin prinsi sipn pnya ya meru merupa pak kan rek ekom omen enda dasi si,, dan dan dibu dibuat at berdasarkan evidence mutakhir. 9erbeda dengan format lain dalam stand standar ar pelaya pelayanan nan yang yang merupa merupaka kan n pendek pendekata atan n langk langkah ah demi demi langkah langkah dalam pelayanan pelayanan terhadap terhadap pasien, PPK berisi berisi informasi informasi tentang tata laksana pasien yang dianggap paling efektif. %okter menggunakan
informasi
pada
PPK
ini
bersama
dengan
pengetahuan dan pengalamannya untuk menentukan rencana tata
laksana yang paling sesuai terhadap pasien secara indi!idual dengan memperhitungkan keadaan lokal. %alam pustaka istilah Clinical Practice Guidelines (atau Clinical Guidelines) digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh
kelompok pakar dan bersifat nasional:global, maupun yang telah diadaptasi
sesuai
dengan
kondisi
fasilitas
setempat.
%alam
dokumen ini, untuk mengakomodasi pelbagai istilah yang tumpang tindih dalam banyak undang-undang serta peraturan tentang kedokteran dan kesehatan, dokumen lengkap yang dibuat oleh kelompok pakar profesi dengan koordinasi Kementerian Kesehatan disebut sebagai Pe*man Nasi*na! Pe!a"anan Ke*kteran (PNPK#. sedangkan yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas
setempat disebut sebagai Panuan Pe!a"anan Ke*kteran (PPK#$
'$)$ Siapa "ang berhak membuat PNPK/ Pedoman pelayanan Kedokteran teoritis dapat dibuat oleh siapa saja yang
berminat,
profesi,
fakultas
termasuk
Kementerian
kedokteran,
rumah
Kesehatan,
sakit,
organisasi
lembaga
swadaya
masyarakat, kelompok pakar, dan seterusnya. amun yang la;im pedoman pelayanan Kedokteran yang bersifat ideal dibuat oleh kelompok pakar dari organisasi profesi, baik secara mandiri atau di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan. %i +merika 8erikat terdapat kecenderungan pedoman pelayanan Kedokteran dibuat oleh
pakar-pakar
organisasi
profesi
tanpa
koordinasi
dengan
Kementerian Kesehatan, sedangkan di 3nggris dan negara-negara persemakmuran
terdapat
kecenderungan
koordinasi
oleh
Kementerian Kesehatan. %i 3ndonesia model 3nggris dianggap lebih sesuai<
dengan demikian PPK dibuat oleh kelompok
pakar
organisasi profesi dengan koordinasi serta pengesahan Kementerian Kesehatan.
/
'$0$ +i!akah per!u ibuat PNPK/ PPK diperlukan bila suatu penyakit atau kondisi kesehatan tertentu memiliki satu atau lebih karakteristik berikut& • jumlah kasusnya banyak (high volume) •
mempunyai risiko tinggi (high ris)
•
cenderung memerlukan biaya tinggi:banyak sumber daya (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sama. PPK harus dibuat oleh pakar-pakar dalam organisasi profesi di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan =3, seringkali bersifat multidisiplin, dan mempunyai karakeristik sebagai berikut& •
8ahih : !alid
•
!eproducible
•
Cost-e"ective
•
=epresentatif, sering harus multidisiplin
•
%apat diterapkan dalam praktik
•
leksibel
• 1elas • *erjadwal untuk dilakukan re!isi •
%apat digunakan sebagai kriteria untuk audit klinis
'$1$ Apakah semua pen"akit per!u ibuat PNPK/ *idak semua penyakit atau kondisi kesehatan perlu dibuat PPK. anya penyakit atau kondisi kesehatan yang memenuhi persyaratan tersebut di atas (high volume, high ris, high cost, high variability) perlu dibuat pedoman nasionalnya. 8ebagai contoh tata laksana 6
demam berdarah dengue, unstable angina, penyakit Kawasaki, kejang demam kompleks, hiperbilirubinemia pada neonatus, stroe, trauma kepala, terapi gen pada penyakit tertentu memerlukan PPK. amun bronkopneumonia, defek septum !entrikel, leukemia, diare akut, diabetes melitus, demam tifoid, luka bakar, dan penyakit-penyakit
lain
laksananya
memerlukan PPK.
tidak
yang
diangap
sudah Untuk
#mapan#
tata
penyakit-penyakit
tersebut diperlukan Panduan Pelayanan Kedokteran (PPK) yang berlaku untuk institusi pelayanan setempat (lihat bawah).
'$2$ +agaimana pr*ses pembuatan PNPK PPK yang dimaksud dalam dokumen ini dibuat oleh sekelompok pakar profesional yang dikoordinasikan oleh Kementerian Kesehatan (dalam hal ini Konsorsium Pelayanan Kedokteran, KP'). >angkahlangkah yang diperlukan adalah sebagai berikut&
A$ Pemi!ihan an penentuan t*pik a. Konsorsium
Pelayanan
Kedokteran
(KP')
menulis
surat
kepada organisasi profesi, rumah sakit pendidikan, rumah sakit besar, untuk memberikan masukan apa yang ingin dibuat PPK, dengan alasan mengapa diperlukan PPK. b. *erhadap usulan yang masuk dilakukan seleksi awal. c. *opik-topik yang terseleksi dikirimkan kepada organisasi profesi untuk dilengkapi secara lebih rinci alasan topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang diusulkan untuk terlibat, perkiraan proyek akan selesai, dan informasi lain yang rele!an. d. ormulir yang kembali diseleksi akhir untuk ditentukan prioritas sesuai dengan waktu dan anggaran yang tersedia.
+$ Pembentukan Pane! Pakar PNPK 7
KP' membentuk panel pakar dengan personalia seperti yang diusulkan oleh pengusul, ditambah dengan pakar lain yang dipandang perlu dan rele!an dengan topik yang dibahas. %alam rapat pertama dengan panel pakar, KP' menjelaskan& $ 'aksud pembuatan PPK ormat PPK (lihat >ampiran ??) @ara kerja, termasuk time-table Penentuan Ketua, Aakil Ketua, serta $ atau 8ekretaris. Panel dapat mengusulkan $ atau dokter yang bertugas untuk mengelola masukan dari para pakar, mencatat notulen setiap rapat, serta bila dipandang perlu membuat dra#t awal PPK.
3$ Pembuatan draft an Rapat-rapat $ $ra#t awal PPK dapat dibuat bersama oleh Ketua, 8ekretaris, serta anggota panel yang ditunjuk, dengan pelaksana teknis petugas KP' yang tersedia. $ra#t awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota panel dengan mekanisme yang disepakati, termasuk di dalamnya komunikasi melalui email. 8etiap bulan dilakukan rapat Panel yang dihadiri oleh wakil KP' untuk membahas perkembangan pembuatan dra#t PPK, menyunting, melakukan re!isi, dan lain-lain yang rele!an. 9ila dipandang perlu dapat diundang nara sumber yan tidak masuk dalam panel untuk memperoleh masukan dalam halhal yang khusus. %alam waktu atau kali pertemuan dra#t harus sudah selesai dan diajukan dalam rapat pleno KP'. / $ra#t akhir yang sudah disepakati oleh Panel dan KP' diajukan kepada %irjen Pelayanan Kedokteran untuk dibahas dan dimintakan pengesahannya oleh 'enteri Kesehatan.
B
D$ Tampi!an PNPK $ *ampilan PPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan pengesahan dari Kementerian Kesehatan serta organisasi profesi yang terlibat dalam pembuatan PPK. Para pakar yang langsung terlibat dalam pembuatan PPK dicantumkan sebagai kontributor.
E$ Disclaimer 4 Pen"angka!an 4 5e6anti %alam setiap edisi PPK harus disertakan hal tentang disclaimer : penyangkalan : wewanti (lihat uraian di bawah).
)$ Panuan Pe!a"anan Ke*kteran (PPK# )$'$ &raian umum PPK dibuat berdasarkan pada evidence mutahir , sehingga bersifat #ideal# dan tidak selalu dapat diterapkan di dalam praktik di semua tingkat pelayanan. 8esuai dengan asas umum bahwa tidak ada panduan pelayanan yang dapat dilakukan untuk semua tingkat fasilitas, maka PPK harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas setempat menjadi Panuan Pe!a"anan Ke*kteran (PPK#$ 9erikut adalah contoh-contoh mengapa PPK dapat sama
atau berbeda di fasilitas pelayanan yang berbeda& $ PPK untuk pasien demam berdarah dengue (%9%) tanpa syok, karena tidak memerlukan peralatan dan keahlian canggih mungkin bersifat sama, baik di rumah sakit tipe, +, 9, @, maupun %. %i suatu rumah sakit tipe +, PPK untuk penyakit jantung bawaan biru mencakup pemberian prostaglandin, tindakan balloon atrial septosomy (9+8), dilanjutkan dengan bedah
C
korektif, karena semua sumber daya yang diperlukan tersedia. %i rumah sakit tipe + yang lain fasilitas bedah jantung anak tidak tersedia, sehingga setelah pasien didagnosis, diberikan prostaglandin dan dilakukan 9+8, pasien harus dirujuk. %i rumah sakit tipe + dan rumah sakit tipe 9 tertentu alur klinis pasien stroe non-hemoragik memerlukan pendekatan multidisiplin yang antara lain melibatkan ahli bedah saraf. amun di rumah sakit tipe 9 yang lain ahli bedah saraf tidak tersedia, sehingga PPK-nya berbeda. %engan demikian maka PPK bersifat hospital specifc.
)$)$ Tuuan *ujuan PPK mencakup& $ 'eningatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu 'engurangi
jumlah
inter!ensi
yang
tidak
perlu
atau
berbahaya 'emberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal 'emberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil / 'emberikan tata laksana dengan biaya yang memadai
)$0$
PPK
untuk
pen"akit
atau
k*nisi
kesehatan "ang umum Untuk kebanyakan penyakit atau kondisi kesehatan yang tidak memenuhi syarat untuk dibuat PPK, atau yang PPK-nya belum ada, maka para staf Kedokteran di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan harus membuat PPK dengan memperhatikan sumber daya yang tersedia dan dengan&
$4
$. mengacu pada pustaka mutakhir, termasuk PPK dari negara lain . kesepakatan para staf Kedokteran %i rumah sakit umum PPK harus dibuat untuk penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk rumah sakit tipe + dan tipe 9 yang memiliki pelayanan subdisiplin harus dibuat PPK untuk penyakit-penyakit terbanyak sesuai dengan subdisiplin masing-masing.
Pembuatan
PPK
dikoordinasi
oleh
Komite
Kedokteran setempat dan berlaku setelah disahkan oleh %ireksi.
)$1$ Perangkat untuk pe!aksanaan PPK %alam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan, dapat dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order. @ontoh& $ %alam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroe nonhemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan
serta
inter!ensi
dengan
urutan
tertentu.
Karakteristik penyakit stroe non-hemoragik sesuai untuk dibuat a!ur k!inis (clinical pathway); sehingga perlu dibuat @P untuk stroe non-hemoragik. %alam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat
dalam protokol
hemodialisis
pada
dokumen
terpisah. %alam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah. $$
%alam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian dia;epam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh
perawat
bila
dokter tidak
ada<
ini
diatur
dalam
7standing order”.
Uraian tentang pelbagai jenis perangkat teknis standar pelayanan yang diperlukan dalam implementasi PPK diuraikan berikut.
3. Clinical athway (3P# 0$'$ +atasan umum Clinical pathway (3P. a!ur k!inis# memiliki banyak sinonim, yakni care
pathway ,
multidisciplinary
care
map!
pathways
integrated of
care!
care
pathways!
pathways
of
care!
collaborative care pathways. @P dibuat untuk memberikan
rincian apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. @P memberikan rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai. Pelayanan dalam @P bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan (dokter:dokter gigi, perawat, 5sioterapist, dll) dapat menggunakan format yang sama. Kelebihan format ini adalah perkembangan pasien dapat
dimonitor
setiap hari,
baik inter!ensi maupun
outcome-nya. Dleh karenanya @P paling layak dibuat untuk penyakit
atau kondisi klinis yang bersifat multidisiplin, dan per"alanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 74E kasus). 9ila
dalam perjalanan klinis ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat sebagai varian yang harus dinilai lebih lanjut. Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam @P dapat tidak sesuai dengan harapan karena& a memang sifat penyakit pada indi!idu tertentu, b terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
$
c pasien tidak mentoleransi obat, atau d terdapat ko-morbiditas. +pa
pun yang terjadi harus
dilakukan e!aluasi dan dokter
memberikan inter!ensi sesuai dengan keadaan pasien.
0$)$ Apakah untuk semua enis pen"akit per!u ibuat 3P/ 1awabnya adalah tidak. Pada umumnya di suatu rumah sakit umum hanya 4 persen pasien yang dirawat dengan menggunakan @P. 8elebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa (usual care). @P hanya efektif dan e5sien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.
0$0$ Apakah 3P ibuat untuk memper*!eh rin8ian bia"a/ *idak. @P mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih murah untuk kualitas yang sama atau lebih baik dibanding dengan perawatan standar.
%ata @P juga dapat menjadi masukan untuk
program lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya %diagnostic related group% (%=F). amun @P tidak dibuat untuk memperoleh
rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan @P untuk semua jenis penyakit.
0$1$ Dapatkah 3P ibuat untuk ke!ainan atau pen"akit !ain/ 3de pembuatan @P adalah membuat standardisasi pemeriksaan dan perawatan pasien yang memililiki pola tertentu. 9ila perjalanan klinis suatu penyakit sangat ber!ariasi, tentu sulit untuk membuat GstandarH pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan hari demi hari.
$
amun demikian tidak tertutup kemungkinan untuk membuat @P bagi penyakit apa pun, namun dengan catatan& a
ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
b bila pasien sudah dirawat dengan @P namun ternyata mengalami
komplikasi
atau
terdapat
ko-morbiditas
tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari @P dan dirawat dengan perawatan biasa. 9erikut adalah contoh @P untuk diare pada bayi dan anak, yang secara keseluruhan perjalanan penyakitnya sangat ber!ariasi< namun dengan kriteria tertentu yang ketat dapat dibuat @P-nya. Keputusan untuk membuat @P pada kasus-kasus seperti ini harus mempertimbangkan efekti!itas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.
Contoh# C untuk diare akut pada bayi dan anak Kriteria inklusi (pasien harus memenuhi semua yang tersebut di bawah ini) i
Usia lebih $ bulan dan kurang dari / tahun
ii 'enderita diare akut tanpa komplikasi iii Perkiraan derajat dehidrasi I$4E i! *idak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya ! *idak ada indikasi akut abdomen Kriteria eksklusi (pasien dengan satu atau lebih keadaan ini)& i
*erdapat
ko-morbiditas bermakna
(neurologis,
metabolik,
penyakit jantung bawaan, in&ammatory bowel disease, etc) ii Pasien dengan imunokompromais iii 'untah, atau nyeri perut tanpa diare i! %iare J/ hari
$
Pasien harus dikeluarkan dari @P (dan dirawat dengan perawatan biasa) bila selama perawatan salah satu dari hal-hal berikut terjadi& i
*idak terdapat perbaikan klinis dalam waktu B jam
ii *erdapat muntah empedu dengan nyeri perut iii %iagnosis awal diragukan i! *inja berdarah
0$2$
9*rmat
3P
untuk
pemberi
asa
an
pasien @P adalah dokumen tertulis. *erdapat pelbagai jenis format @P yang tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para profesional. amun pada umumnya format @P berupa tabel yang kolomnya merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya merupakan ober!asi : pemeriksaan : tindakan : inter!ensi yang diperlukan. ormat @P dapat amat rumit dan rinci (misalnya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu< bila ini melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit). =uang yang tersedia untuk mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat amat terbatas, lebih-lebih format yang sama diisi oleh semua profesi yang terlbat dalam perawatan, karena sifat multidisiplin @P. @P yang baik juga seyogianya dilengkapi dengan format untuk pasien dan keluarga, sehingga pihak pasien dan keluarga dapat melakukan kontrol terhadap apa yang seharusnya diperoleh dan apa yang tidak. 2ersi untuk pasien ini mencakup&
•
Penyakit atau keadaan yang dihadapi
•
%okter dan petugas lain yang terlibat dalam pelayanan
•
Perawatan yang seharusnya diperoleh dan kapan harus diperoleh
$/
•
=encana lama perawatan
•
=encana pemulangan dilakukan di rumah)
pasien (kriteria,
apa
yang harus
@ontoh @P dapat dilihat pada >ampiran ??.
1$ A!g*ritme +lgoritme merupakan format tertulis berupa &owchart dari pohon pengambilan keputusan. %engan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu. +lgoritme merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau instalasi gawat darurat. 9ila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk memberikan pertolongan. @ontoh algoritme dapat dilihat dalam >ampiran ??.
2$ Pr*t*k*! Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi tertentu. 'isalnya dalam PPK disebutkan bila pasien mengalami atau terancam mengalami gagal napas dengan kriteria tertentu perlu dilakukan pemasangan !entilasi mekanik. Untuk ini diperlukan panduan berupa protokol, bagaimana melakukan pemasangan !entilasi mekanik, dari pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan pernapasan, bagaimana pemantauan, apa yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya. %alam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu inter!ensi harus dihentikan, dan seterusnya. @ontoh protokol dapat dilihat pada >ampiran ??.
$6
:$ Pr*seur Prosedur
merupakan
uraian
langkah-demi-langkah
untuk
melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang). @ontoh prosedur dapat dilihat pada >ampiran ??
;. $tanding orders Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat
atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan persetujuan komite Kedokteran. @ontoh& perawatan pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien kejang, de5brilasi untuk aritmia tertentu. @ontoh standing order dapat dilihat pada >ampiran
3$ +A,AIMANA DOKTER MENERAPKAN STANDAR PELAANAN KEDOKTERAN '$ PPK harus iterapkan paa pasien se8ara ini
$7
merupakan panduan yang harus diterapkan sesuai dengan keadaan pasien. Dleh karenanya dikatakan bahwa semua PPK bersi=at rek*menasi atau a
9erikut
alasan
mengapa
PPK
harus
diterapkan
dengan
memperhatikan kondisi pasien secara indi!idual. $ PPK ibuat untuk %average patients%. +mbil contoh pasien dengan demam tifoid< ada orang yang sakit demam tifoid namun masih bekerja seperti biasa, di sisi lain ada pasien demam tifoid berat yang hampir meninggal. PPK dibuat bukan untuk kedua ekstrem tersebut, melainkan untuk pasien ratarata demam tifoid& demam / hari atau lebih, lidah kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan seterusnya. PPK ibuat untuk pen"akit atau k*nisi kesehatan tungga!. Kembali pada pasien demam tifoid. Pada PPK
demam tifoid seolah-olah pasien tersebut hanya menderita demam tifoid< dia tidak menderita hipertensi, tidak ada asma, tidak obes atau malnutrisi, tidak alergi kloramfenikol, dan seterusnya. Padahal dalam praktik seorang pasien datang dengan keluhan utama yang sesuai dengan demam tifoid, namun
mungkin
kloramfenikol,
ia
juga
hipertensi
menderita
dan
diabetes,
sebagainya.
@ontoh
alergi lain,
seorang yang menderita kardiomiopati obstruktif menurut PPK harus diberikan propranolol< namun bila ternyata ia menderita asma berat, maka propranolol tidak boleh diberikan. %emikian pula pasien gonore yang harusnya diberikan penisilin namun tidak boleh diberikan karena ia alergi penisilin. +tau seorang anak yang menderita diare berdarah< menurut PPK misalnya harus diberikan ko-trimoksa;ol sebagai obat awal< namun bila ia menderita penyakit jantung bawaan biru dan memperoleh warfarin maka ko-trimoksasol tidak dapat diberikan. Resp*ns pasien terhaap pr*seur iagn*stik an
$B
terapeutik sangat ber
penisilin jutaan unit tidak apa-apa, namun ada pasien lain yang
baru
disuntik
beberapa
unit
sudah
kolaps
atau
manifestasi ana5laksis lain. al yang sama juga terjadi pada prosedur diagnostik, misal penggunaan ;at kontras untuk pemeriksaan pencitraan. PPK
ianggap
paa
saat
i8etak$ Kemajuan
teknologi kesehatan berlangsung amat cepat. 9ila suatu obat yang semula dianggap efektif dan aman, namun setahun kemudian terbukti memiliki efek samping yang jarang namun fatal, misalnya disritmia berat, maka obat tersebuit tidak boleh diberikan. %i lain sisi, bila ada obat lain yang lebih efektif, tersedia, dapat dijangkau, lebih aman, lebih sedikit efek sampingnya, maka obat tersebut harus diberikan sebagai pengganti obat yang ada dalam PPK. / Praktik
ke*kteran
m*ern
mengharuskan
kita
mengak*m*asi apa "ang ikehenaki *!eh ke!uarga an
pasien$
practice,
yakni
8esuai dengan paradigma evidence-based dalam
tata
laksana
pasien
diperlukan
kompetensi dokter, bukti ilmiah mutakhir, serta preferensi pasien (dan keluarga), maka clinical decision making process harus menyertakan persetujuan pasien. 9ila menurut ilmu kedokteran ada obat atau prosedur yang sebaiknya diberikan, namun pasien atau keluarganya tidak setuju, maka dokter harus mematuhi kehendak pasien. Drang yang paling berwenang menilai secara komprehensif keadaan pasien adalah dokter yang bertugas merawat. %ialah yang akhirnya menentukan untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau prosedur sesuai dengan PPK. %alam hal ia tidak melaksanakan apa yang ada dalam PPK, maka ia harus menuliskan alasannya dengan jelas
dalam
rekam
Kedokteran,
dan
ia
harus
siap
untuk
mempertanggungjawabkannya. 9ila ini tidak dilakukan maka dokter
$C
tersebut dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada pasien.
&. Disclaimer (pen"angka!an. 6e6anti# 8ejalan dengan uraian dalam butir $ di atas, maka dalam setiap dokumen tertulis PPK serta perangkat implementasinya mutlak harus dituliskan disclaimer (wewanti, penyangkalan). al ini amat diperlukan untuk& ($) menghilangkan kesalahpahaman atau salah persepsi tentang arti kata standar, yang bagi sebagian orang dimaknai sebagai "sesuatu yang harus dilakukan tanpa kecuali#< () menjaga autonomi dokter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai orang yang dipercaya oleh pasien untuk memberikan pertolongan Kedokteran. %alam disclaimer (yang harus dicantumkan pada setiap dokumen PPK) harus tercakup butir-butir yang telah dikemukakan di atas, sebagai berikut& $ PPK dibuat untuk average patients PPK dibuat untuk penyakit : kondisi patologis tunggal =eaksi indi!idual terhadap prosedur diagnosis dan terapi ber!ariasi PPK dianggap valid pada saat dicetak / Praktik
kedokteran modern
harus lebih
mengakomodasi
preferensi pasien dan keluarganya %apat pula ditambahkan beberapa hal yang la;im dilakukan di rumah-rumah sakit besar di luar negeri, seperti& $. PPK dimaksudkan untuk tata laksana pasien sehingga tidak berisi
informasi
lengkap tentang
penyakit atau kondisi
kesehatan tertentu . PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien . %okter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan 4
diagnosis dan memberikan terapi . Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apa pun yang terjadi akibat penggunaan PPK dalam tata laksana pasien.
0$ Re
merupakan panduan
terkini
untuk
tata laksana
pasien,
karenanya harus selalu mengikuti kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran. Untuk itu PPK secara periodik perlu dilakukan re!isi, biasanya setiap tahun. 3dealnya meskipun tidak ada perbaikan dalam sebagian besar PPK yang ada, peninjauan tetap harus dilakukan setiap tahun. 'asukan untuk re!isi diperoleh dari PPK yang baru (bila ada), pustaka mutakhir, serta pemantauan rutin apakah PPK selama ini dapat dan sudah dikerjakan dengan baik. Proses formal auit k!inis dapat merupakan sumber yang berharga untuk re!isi PPK< namun bila audit klinis belum dilaksanakan, pemantauan rutin merupakan sumber yang penting pula. Untuk menghemat anggaran, di rumah-rumah sakit yang sudah mempunyai GintranetH, PPK dan panduan lain dapat di- upload yang dapat diakses setiap saat oleh para dokter dan profesional lainnya, dan bila perlu dicetak.
KAM&S ISTILA% Aministrasi kebiakan& 8uatu pernyataan yang ditulis oleh
manajemen lembaga yang dirancang untuk memengaruhi dan menentukan
keputusan
dan
tindakan.
A!g*ritme& manajemen pasien yang direkomendasikan, dirancang
untuk mengarahkan keputusan yang akan diambil, seperti &owchart yang terstruktur, decision tree, ataupun decision grid. +lgoritme
$
digunakan pada kasus yang membutuhkan keputusan cepat, seperti bagian gawat darurat. Clinical
pathway
perawatan
pasien
(a!ur
k!inis#>
yang
8ebuah
mengatur,
alat
manajemen
mengurutkan,
dan
menggabungkan inter!ensi yang dilakukan oleh perawat, dokter, dan lain-lain, untuk jenis kasus tertentu (misalnya, persalinan normal), subset (misalnya, histerektomi), atau kondisi kondisi tertentu seperti, kegagalan untuk menyapih. 8inonim ' critical path, care map. Pe*man nasi*na! pe!a"anan Ke*kteran (PNPK# Panuan
pe!a"anan
Ke*kteran.
(Clinical
practice
guidelines! Panuan praktik k!inis# & 8atu kumpulan laporan
yang sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientifc evidence), untuk membantu dokter dan pembuat keputusan klinis
tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesi5k. 8inonim& practice guidelines, guidelines, practice parameters 'nput & 8umber daya yang dibutuhkan oleh sebuah organisasi untuk
memberikan
suatu
pelayanan.
nput yang
diperlukan
dalam
perawatan kesehatan antara lain keuangan, struktur 5sik seperti bangunan, perlengkapan dan peralatan, personil, dan banyak lagi. 8inonim& struktur. &raian pekeraan & 8ebuah dokumen yang menjelaskan peran dan
tanggung jawab posisi pada tertentu akan tujuan tujuan dan kuali5kasi yang diperlukan untuk posisi tersebut. utcome & Lfek dari kinerja dari satu atau lebih proses atau
kegiatan yang dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan. Pr*seur& >angkah demi langkah instruksi tentang cara melakukan
tugas berdasarkan teknis dan teoritis pengetahuan. Pr*ses & 8erangkaian kegiatan dan tugas yang menggunakan input
untuk menghasilkan suatu produk atau hasil yang diinginkan.
Pr*t*k*! & =encana, atau serangkaian langkah, yang harus diikuti
dalam studi, in!estigasi, atau inter!ensi, seperti dalam pengelolaan kondisi pasien tertentu (misalnya, perawatan seorang pasien dengan diare). Kua!i?kasi & Karakteristik seperti pendidikan, latar belakang, dan
pengalaman bahwa seseorang mampu mengemban posisi atau tugas tertentu. Aturan an peraturan& satu kumpulan dari pernyataan atau
pengarahan yang menentukan keputusan dan tindakan yang selalu harus
diikuti.
9iasanya
disertakan
sanksi
bagi
yang
tidak
melaksanakannya. Spesi?kasi& suatu pernyataan eksplisit tentang karateristik yang
dibutuhkan pada suatu sistim pelayanan kesehatan. Kebutuhannya biasanya melingkupi supply , peralatan, dan struktur 5sik yang digunakan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan. Stanar & pernyataan eksplisit dari suatu kualitas yang diharapkan. $tandard
operating
procedures
(Pr*seur
Operasi*na!
Stanar# & suatu langkah kronologis untuk diikuti, dan keputusan-
keputusan untuk menjalankan tugas atau fungsi. 8inonim& prosedur manajemen. $tanding orders# suatu set instruksi dokter yang ditujukan kepada
perawat
atau
profesional
kesehatan
lain
untuk
memberikan
inter!ensi kepada pasien selama dokter tidak ada di tempat. @ontoh& pasien dengan demam tinggi berikan parasetamol, anak dengan kejang berikan dia;epam rektal.
Lampiran ' 3*nt*h Pe*man Nasi*na! Pe!a"anan Ke*kteran @atatan& Clinical Practice Guidelines yang bersifat nasional dibuat oleh organisasi profesi tanpa pengesahan Pemerintah (#model +merika#) dan yang dikoordinasikan atau disahkan oleh Pemerintah (#model
3nggris#).
'engingat panjangnya
dokumen-dokumen
tersebut, untuk melihat isi lengkapnya dapat diakses melalui alamat internet yang disertakan. +merican +ssociation of @lincal Lndocrinologists. 'edical Fuideline for @linical Practice for the 'anagement of %iabetes 'ellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat terpisah per topik bahasan). http&::www.aace.com:pub:pdf:guidelines:%'Fuidelines447.pdf +merican +cademy of Pediatrics. @linical Practice Fuideline& %iagnosis and L!aluation of the @hild Aith +ttention%e5cit:yperacti!ity %isorder. $ halaman, 64 rujukan. http&::aappolicy.aappublications.org:cgi:reprint:pediatrics<$4/:/:$$/ B.pdf Fuideline for +l;heimerHs %isease 'anagement. inal =eport 44B. 8upported by the 8tate of @alifornia, %epartment of Public ealth. @alifornia 2ersion M +pril 44B. /7 halaman plus apendiks, total $ halaman, lebih dari 44 rujukan. http&::www.caal;.org:P%N5les:Fuideline-ull=eport-@+.pdf +@@:++ 44B Fuidelines for the 'anagement of +dults Aith @ongenital eart %isease& L?ecuti!e 8ummary. C halaman, 4 rujukan. http&::circ.ahajournals.org:cgi:reprint:$$B::C/ OD*kumen !engkap eisi sebe!umn"a & +merical @ollege of @ardiology : +merican eart +ssociation (44)& Fuideline update for the management of chronic stable angina. $6 halaman, $4/ rujukan
'D 'alaysia. @>33@+> P=+@*3@L FU3%L>3L8 '++FL'L* D %LFUL L2L= 3 @3>%=L, 44/. halaman, rujukan. http&::www.acadmed.org.my 'alaysian 8ociety of eurosciences, +cademy of 'edicine 'alaysia, 'inistry of ealth 'alaysia. @linical practice guidline. 'anagement of stroke. 7 halaman, $/4 rujukan. http&::www.acadmed.org.my 8ingapore 'D @linical Prctice Fuideline 44. 'anagement of atrial 5brillation. 74 halaman total, B rujukan. http&::www.moh.go!.sg:cpg 3ndeks untuk pelbagai jenis @PF di 'alaysia dapat diakses melalui http&::www.acadmed.org.my:inde?.cfmQRmenuidS67
Lampiran ) 3*nt*h Panuan Pe!a"anan Ke*kteran Panduan Pelayanan Kedokteran (PPK) dibuat untuk setiap rumah sakit : fasilitas pelayanan kesehatan, dengan mengacu pada Pedoman asional Pelayanan Kedokteran (PPK) atau pustaka mutakhir dan dengan menyesuaikan dengan kondisi setempat. PPK dibuat oleh 8taf Kedokteran setiap departemen : di!isi di bawah koordinasi Komite Kedokteran, dan baru dapat dilaksanakan setelah diresmikan oleh %ireksi. ormat PPK dapat sangat ber!ariasi. PPK dapat dibuat atas dasar penyakit
(stroke,
demam
tifoid),
atau
masalah
(perdarahan,
penurunan kesadaran), atau compuran keduanya. Urutan topik dapat berdasarkan departemen : di!isi atau menurut abjad. %i rumah sakit besar PPK perlu dibuat per departemen. 9erikut dua contoh dari %epartemen Kedokteran dan dari departemen bedah.
/
PPK> Demam ti=*i paa anak +atasan an uraian umum %emam tifoid merupakan penyakit endemis di 3ndonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik 8almonella< C6E kasus demam tifoid disebabkan S. typhi, sisanya disebabkan oleh S. paratyphi. 8embilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi pada umur -$C tahun, kejadian meningkat setelah umur / tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk kon5rmasi.
Pat*genesis Kuman masuk melalui makanan:minuman, setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus ( plaue Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer) mencapai jaringan =L8 (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi). 8etelah mengalami bakteriemi kedua, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra-intestinal). 'asa inkubasi adalah $4-$ hari.
Mani=estasi k!inis Anamnesis %emam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi. +nak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus.
6
Pemeriksaan ?sis Fejala klinis ber!ariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid, yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali. Kadang dapat terdengar ronki pada pemeriksaan paru.
Pemeriksaan !ab*rat*rium Darah tepi • +nemia, pada umumnya terjadi karena karena supresi sumsum tulang, de5siensi besi, atau perdarahan usus. • >eukopenia, namun jarang kurang dari 444:ul • >imfositosis relatif • *rombositopenia, terutama pada demam tifoid berat
Pemeriksaan ser*!*gi • 8erologi Aidal& kenaikan titer S. typhi titer D ≥$&44 atau kenaikan kali titer fase akut ke fase kon!alesens. • Kadar 3g' dan 3gF ( *yphi-dot )
+iakan Sa!m*ne!a • 9iakan darah terutama pada minggu $- dari perjalanan penyakit • 9iakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-.
Pemeriksaan rai*!*gis • oto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia • oto abdomen, digunakan apabila diduga terjadi komplikasi intraintestinal seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air -&uid level, bayangan radiolusen di daerah hepar, dan udara bebas pada abdomen.
Pen"u!it • Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna& suhu menurun, nyeri abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang, de#ence musculaire positif, pekak hati hilang • Lkstraintestinal& ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll.
Diagn*sis baning
7
• 8tadium dini& inTuen;a, gastroenteritis, bronkitis, bronkopneumonia, • *uberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria. • %emam tifoid berat& sepsis, leukemia, limfoma.
Tata !aksana Meikament*sa • +ntipiretik bila suhu tubuh JB,/@. Kortikosteroid dianjurkan pada demam tifoid berat. • +ntibiotik (berturut-turut sesuai lini pengobatan)
'$ Kloramfenikol (drug o# choice) /4-$44 mg:kg:hari, oral atau 32, dibagi dalam dosis selama $4 0 $ hari, tidak dianjurkan pada leukosit I444:Vl , dosis maksimal g:hari atau )$ +moksisilin $/4-44 mg:kg:hari, oral atau 32 selama $ hari 0$ 8eftriakson 4-B4 mg:kg:hari selama /-$4 hari
Tinakan beah *indakan bedah perlu dilakukan segera bila terdapat perforasi usus. Konsultasi 9edah +nak bila dicurigai komplikasi perforasi usus.
Pen8egahan an peniikan • %igiene per*rangan an !ingkungan %emam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, dan pengamanan pembuangan limbah feses. • Imunisasi 3munisasi aktif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan pasien demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik.
1$ 2aksin polisakarida (capsular +i polysaccharide ), pada usia tahun atau lebih diberikan secara intramuskular dan diulang setiap tahun. 2$ 2aksin tifoid oral (*y$-a), diberikan pada usia J6 tahun dengan inter!al selang sehari (hari $, , dan /), ulangan setiap -/ tahun. 2aksin ini belum beredar di 3ndonesia, terutama direkomendasikan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik.
Da=tar pustaka $.
eigin =%, %emmler F1, @herry 1%, Kaplan 8>. *e?tbook of pediatric infectious diseases. /th ed. Philadelphia& A9 8aunders< 44.
. >ong 88, Pickering >K, Prober @F. Principles and practice of pediatric infectious diseases. nd ed. Philadelphia& @hurchill R >i!ingstone< 44.
B
.
Fershon ++, ote; P1, Kat; 8>. KrugmanHs infectious disease of children. $$th ed. Philadelphia& 'osby< 44.
. Pomerans +1, 9usey 8>, 8abnis 8. Pediatric decision making strategies. A9 8aunders& Philadelphia< 44.
PPK> %ip*g!ikemia +atasan an &raian
Kadar glukosa darah I 64 mg:d>, atau kadar glukosa darah I B4 mg:d> dengan gejala klinis. ipoglikemia pada %' terjadi karena& • •
Kelebihan obat : dosis obat& terutama insulin, atau obat hipoglikemik oral. Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun& gagal ginjal kronik, pasca persalinan.
C
• •
+supan makan tidak adekuat& jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat. Kegiatan jasmani berlebihan.
Diagn*sis
Fejala dan tanda klinis & • • • •
8tadium parasimpatik & lapar, mual, tekanan darah turun 8tadium gangguan otak ringan& lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara. 8tadium simpatik& keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar 8tadium gangguan otak berat& tidak sadar, dengan atau tanpa kejang
+namnesis& • • • • • •
Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral& dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis. Aaktu makan terakhir, jumlah asupan gi;i. =iwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya. >ama menderita %', komplikasi %'. Penyakit penyerta& ginjal, hati, dll. Penggunaan obat sistemik lainnya& penghambat adrenergik β, dll.
Pemeriksaan 5sik& • Pucat, diaphoresis, • *ekanan darah • rekuensi denyut jantung • Penurunan kesadaran • %e5sit neurologik fokal transien
*rias Ahipple untuk hipoglikemia secara umum& $. Fejala yang konsisten dengan hipoglikemia . Kadar glukosa plasma rendah Fejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat Diagn*sis baning
ipoglikemia karena
Dbat& (sering)& insulin, sulfonilurea, alkohol, (kadang)& kinin, pentamidine (jarang)& salisilat, sulfonamid iperinsulinisme endogen& 3nsulinoma Kelainan sel β jenis lain 8ekretagogue& sulfonilurea
4
+utoimun 8ekresi insulin ektopik Penyakit kritis& Fagal hati Fagal ginjal Fagal jantung 8epsis 8tar!asi dan inanisi %e5siensi endokrin& Kortisol, growth hormone Flukagon, epinefrin *umor non-sel β& 8arkoma *umor adrenokortikal, hepatoma >eukemia, limfoma, melanoma Pasca-prandial& =eaktif (setelah operasi gaster) %iinduksi alkohol
Pemeriksaan penunang • *es fungsi ginjal. • *es fungsi hati. • @-peptide
8tadium permulaan (sadar ) •
• • • •
9erikan gula murni 4 gram ( sendok makan) atau sirop:permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet:gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat 8top obat hipoglikemik sementara, Pantau glukosa darah sewaktu tiap $- jam Pertahankan F% sekitar 44 mg:d> ( bila sebelumnya tidak sadar) @ari penyebab
8tadium lanjut hipoglikemia)&
(koma
hipoglikemia
atau
tidak
sadar
W
curiga
:$ %iberikan larutan %ekstrosa 4 E sebanyak Takon (S /4 m>) bolus intra !ena, ;$ %iberikan cairan %ekstrosa $4 E per infus, 6 jam per kolf, @$ Periksa F% sewaktu (F%s), kalau memungkinkan dengan glukometer& 9ila F%s I /4 mg:d> → bolus %ekstrosa 4 E /4 m> 32 9ila F%s I $44 mg:d> → bolus %ekstrosa 4 E / m> 32 B$ Periksa F%s setiap $ jam setelah pemberian %ekstrosa 4 E& 9ila F%s I /4 mg:d> → bolus %ekstrosa 4 E /4 m> 32 9ila F%s I $44 mg:d> → bolus %ekstrosa 4 E / m> 32 9ila F%s $44 - 44 mg:d> → tanpa bolus %ekstrosa 4 E
$
9ila F%s J 44 mg:d> → pertimbangkan menurunkan kecepatan drip %ekstrosa $4 E 'C$ 9ila F%s J $44 mg:d> sebanyak kali berturut-turut, pemantauan F%s setiap jam, dengan protokol sesuai di atas. 9ila F%s J 44 mg:d> → pertimbangkan mengganti infus dengan %ekstrosa / E atau a@l 4,C E. ''$ 9ila F%s J $44 mg:d> sebanyak kali berturut-turut, pemantauan F%s setiap jam, dengan protokol sesuai di atas. 9ila F%s J 44 mg:d> → pertimbangkan mengganti infus dengan %ekstrosa / E atau a@l 4,C E. ')$ 9ila F%s J $44 mg:d> sebanyak kali berturut-turut, sliding scale setiap 6 jam& ,D RI →
(mg:d>) I 44
(Unit, subkutan) 4
44 0 /4
/
/4 0 44
$4
44 0 /4
$/
J /4
4
9ila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti& adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 4,/-$ mg 32 : 3' (bila penyebabnya insulin) 9ila pasien belum sadar, F%s sekitar 44 mg:d>& idrokortison $44 mg per jam selama $ jam atau %eksametason $4 mg 32 bolus dilanjutkan mg tiap 6 jam dan 'anitol $,/ 0 g:kg99 32 setiap 6-B jam. %icari penyebab lain kesadaran menurun •
K*mp!ikasi Da=tar Pustaka
$. PL=KL3. Petunjuk Praktis Pengelolaan %iabetes 'elitus *ipe 44. . Aaspadji 8. Kegawatan pada %iabetes 'elitus. %alam Prosiding 8imposium Penatalaksanaan Kedaruratan di 9idang 3lmu Penyakit %alam. 1akarta, $/$6 +pril 444&B-B. . @ryer PL. ypoglycemia. 3n 9raunwald L, auci +8, Kasper %>, auser 8>, >ongo %>, 1ameson 1>. arrisonHs Principles of 3nternal 'edicine.$/th ed. ew Xork& 'cFraw-ill, 44$&$B-.
PPK> Luka +akar Kriteria iagn*sis Y Kerusakan kulit akibat trauma, panas, listrik, kimia, radiasi. $. %erajat kedalaman 3 & kerusakan hanya mengenai epidermis. 33 & kerusakan sampai sebagian dermis. 333 & kerusakan seluruh dermis atau lebih dalam. . >uas luka bakar dalam E dari luas permukaan tubuh . >okasi luka bakar.
K*nsu!tasi Y %isiplin ilmu lain sesuai dengan penyakit yang menyertai atau komplikasi yang timbul.
Pera6atan RS Y =awat inap diberlakukan untuk luka derajat 33 atau 333& - >uka bakar derajat Z33 seluas J$4 E pada anak-anak, J$/ E pada dewasa. - %erajat 333 J E. - >uka bakar disertai trauma berat lain, trauma inhalasi. - >uka bakar listrik. - >uka bakar mengenai wajah, tangan, kaki, kemaluan, perineum.
Terapi Y %idahulukan penanggulangan terhadap gangguan jalan napas dan sirkulasi. Y Perkiraan jumlah cairan dengan menggunakan rumus 9a?ter& ari 3 diperkirakan memerlukan& (berat badan dalam kg ? E luas luka bakar ? ) cc ringer laktat.
Terapi paa !uka>
Y Y Y Y
- %erajat 33, obat topikal untuk luka. - %erajat 333, obat topikal yang dapat menembus skar (sil!ersulfadia;in). +ntibiotik bila luka kotor. *oksoid tetanus $ cc setiap minggu, ? berturut-turut. +*8 diberikan pada semua yang belum pernah mendapat toksoid. 8ukralfat sebagai protektor mukosa lambung pada luka bakar luas. %ipuasakan sementara bila ada gangguan saluran cerna.
Y %iberikan nutrisi enteral dini (sedapatnya dalam B jam pertama pasca cedera)< diperlukan asupan kalori dan protein tinggi. Y isioterapi. Y Untuk trauma karena bahan kimia, perlu dibilas secara tuntas dengan air. Y *indakan pembedahan dilakukan untuk membuang kulit yang mati (skar). 1ika mungkin dilanjutkan dengan skin graft (838F). Pembedahan ini dapat dilakukan setelah diyakini sirkulasi stabil.
Pen"u!it Y Fangguan saluran napas.
Y Fangguan sirkulasi bila berlanjut dapat menyebabkan kegagalan Y Y Y Y Y Y
organ multipel. Kelebihan atau kekurangan cairan maupun elektrolit. 3nfeksi pada kulit, saluran napas, saluran kemih. Ulkus stres. Parut hipertro5 dan kontraktur, untuk jangka panjang. %eformitas penampilan yang hebat. 83=8 (systemic inTammatory response syndrome).
'nformed consent Y Perlu tertulis (derajat luka nakar, persentase luka bakar dari total luas permukaan tubuh, area tubuh yang terkena, penyebab). 9ila dilakukan tindakan debridemen:pembersihan luka bakar atau penutupan luka kulit untuk penyelamatan atau perbaikan kondisi dengan risiko kegagalan umum atau kegagalan penutupan:penambalan sin gra#t
Stanar tenaga Y %okter Umum untuk luka bakar ringan. Y %okter 8pesialis 9edah yang berkecimpung pada luka bakar berat. Y ParaKedokteran yang berkecimpung pada perawatan luka bakar. Y %okter spesilais bedah plastik.
Lama pera6atan Y 8angat dipengaruhi oleh kedalaman dan luas luka. %irawat sampai luka lebih kecil
dari indikasi perawatan.
Masa pemu!ihan Y 8angat ber!ariasi, mungkin tahun atau lebih bergantung pada parut yang terjadi.
Luaran Y 8embuh dengan kecacatan warna kulit saja sampai kecacatan berat, tidak dapat menggerakkan sendi. Y Kematian.
Aut*psi4risa!ah rapat
Y 'ungkin diperlukan bila terjadi kematian. >uas dan beratnya luka bakar dapat menjadi penyebab langsung kematian. Penyebab lain beragntung pada kegagalan fungsi organ yang ditemukan.
PPK> M*!a hiati*sa +atasan an uraian umum De?nisi$
8uatu kelainan berupa proliferasi sel tropoblas kehamilan yang abnormal. Pat*!*gi
%apat berupa mola hidatidosa komplit atau parsial. 'ola idatidosa komplet mempunyai kariotipe 6, yang semua berasal dari paternal. 8ecara klinik tidak dijumpai embrio atau fetus kecuali pada kehamilan ganda. 8ecara mikoskopis dijumpai degenerasi hidropik !illi chorialis dan hyperplasia sel tropoblas yang difus. Pada mola hidatidosa partial terdapat jaringan embrio atau fetal, degenerasi hidopik !illi dan hiperplasia bersifat fokal dengan ukuran ber!ariasi.
Epiemi*!*gi
$4-4E dari kehamilan
Mani=estasi k!inis 9erdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas. Fambaran sarang tawon pada ultra sonogra5 menunjukkan mola hidatidosa komplit, sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola dari ostium.
/
Diagn*sis Di=erensia!
Fejala klinik
'ola komplit
'ola parsial
S47 (E)
SB (E)
Perdarahan per!aginam
C7
7
Pembesaran uterus yang cepat
/$
Kista lutein yang menetap
/4
4
7
6
4
ipertiroid
7
4
Lmboli sel tropoblast
o
*o?emia iperemesis
Kriteria iagn*sis 9erdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas. Fambaran sarang tawon pada ultra sonogra5 menunjukkan mola hidatidosa komplit, sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola dari ostium.
Diagn*sis Di=erensia! amil biasa, 'ioma dengan kehamilan
Pemeriksaan penunang 9eta h@F serum *horak photo *, * dan *8 bila terdapat gejala hipertiroid
Terapi Kuret hisap Kuret manual dengan sendok kuret. (8elama tindakan kuret diberikan o?ytocin drip).
Pen"u!it
6
Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, factor penyembuhan luka.
In=*rme 8*nsent Penjelasan tentang stadium penyakit, rencana terapi, hasil pengobatan dan kemungkinan komplikasi pengobatan.
Lama pera6atan >ama perawatan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, factor penyembuhan luka. Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, factor penyembuhan luka.
Out put 8embuh dengan beta h@F normal
Pat*!*gi anat*mi Pemeriksaan histologi hasil kuretase
Inikat*r • •
Pemeriksaan ginekologi Pemeriksaan beta h@F serum setiap dua minggu sampai kali hasil pemeriksaan yang normal dan setiap bulan sampai 6 bulan berikutnya
Da=tar pustaka
$. 9erkowit; =8, Foldstein %P in& 9erek 18, acker . Practical Fynecologic Dncology. AilliamsRAilkins rd ed. 9altimore 44< /7-B4. . 9enedet 1>, ga X8, acker . 8taging classi5cations and clinical practice guidelines of gynecologic cancer. 3FD committee on Fynecologic Dncology and 3F@8 Fuidelines @ommittee. nd Ld. Llse!ier, 44& $-
7
Lampiran 0 3*nt*h Clinical athway
B
C
Lampiran 1 3*nt*h Pr*t*k*!
&i tempe! paa ermatitis k*ntak Inikasi -
dermatitis kontak alergi (pembuktian dan mencari etiologi) dermatitis kontak iritan dengan %%:%K+ dermatitis kronis yang belum diketahui penyebabnya
Persiapan -
lesi kulit dalam keadaan tidak aktif
4
-
-
sebaiknya dilakukan setelah minggu lesi tenang tidak mengkonsumsi imunosupresan atau kortikosteroid sistemik (prednison J $4mg) minimal selama hari sebelum uji atau sesuai waktu paruh obat dapat digunakan alergen standar (Lropa) atau non-standar dengan pengenceran dan !ehikulum yang sesuai
Pelaksanaan -
-
bahan uji tempel diisikan pada unit uji tempel Uji tempel dilaksanakan dengan posisi pasien dalam keadaan duduk atau tidur Pasien diminta untuk membuka pakainan sehingga daerah punggung atau lengan atas bagian lateral dapat terlihat %ilakukan pembersihan lokasi uji dengan kapas alkohol 74E Unit uji tempel yang telah diisi, ditempelkan pada lokasi uji dan ditambahkan plester hipoalergenik di luarnya ( untuk 5ksasi ) Unit uji tempel dibiarkan menempel selama B jam. Untuk menghindari terlepasnya unit uji tempel, selama waktu tersebut lokasi uji tidak boleh basah dan pasien dianjurkan untuk membatasi akti!itasnya 8etelah B jam unit dibuka, diberi tanda dengan larutan gentian !iolet 8etelah ditunggu $/-4 menit untuk menghilangkan efek tekanan, hasil uji tempel dibaca sesuai metode 3@%=F yaitu & Q ertema W
eritema, in5ltrat, papul
WW
eritema, in5ltrat, papul, !esikel
WWW eritema, in5ltrat, papul, !esikel berkonTuesi atau bula
-
-
-
negatif
3=
reaksi iritan
*
tidak dilakukan uji
Pasien dii;inkan pulang namun lokasi uji tetap dianjurkan untuk tidak basah : kena air Pada hari ke- (7 jam) dan hari ke- (C6 jam) dilakukan pembacaan ulang dengan cara yang sama %ari hasil pembacaan disimpulkan reaksi yang timbul bersifat alergik atau iritan asil uji tempel yang positif bermakna (minimal W) dinilai rele!ansinya melalui anamnesis dan gambaran klinis. asil dengan rele!ansi positif ditetapkan sebagai penyebab kelainan kulit saat ini Pasien diberi catatan tentang hasil uji tempel yang positif bermakna (W,WW,WWW) dan daftar benda yang mengandung ;at tersebut asil uji tempel yang positif bermakna namun rele!ansi negatif tetap dianjurkan untuk dihindari.
$
Da=tar pustaka $. >achapelle 1', 'aibach 3. *he methodology of patch testing. 3n& >achapelle 1', 'aibach 3 ed. Patch testing : Prick testing a practical guide. 9erlin& 8pringer-2erlag 44& 7-66 . Aahlberg >L, Llsner P, Kaner!a >, 'aibach 3. 'anagement of positi!e patch test reactions. 9erlin& 8pringer-2erlag 44.
Lampiran 2 3*nt*h Pr*seur
Pemasangan s*ne !ambung
Inikasi o Pemberian makanan enternal pada& a. Pasien dengan reTeks isap:telan yang tidak baik, misalnya bayi prematur atau pasien kelainan neurologis b. Pasien-pasien yang tidak dapat makan peroral o Pemberian obat-obatan secara langsung o Pemeriksaan analisis getah lambung (biokimia, kultur) o %ekompresi dan pengososngan lambung K*ntrainikasi o Pasca-esofagoplatis Perforasi esophagus o A!at "ang ibutuhkan o +lat pengisap listrik:manual 8onde lambung ("feeding tube#)& untuk bayi ukuran / r-B r, o untuk anak ukuran C r-$ r o Plester, pinset o +ir steril atau a@> 4,CE o 8emprit / ml dan 4 m o 8tetoskop o 'onitor jantung (bila ada) 3ara o o
o
o
o
Pasien ditidurkan telentang dengan kepala lebih tinggi >ubang hidung dan orafaring dibersihkan dengan pengisap secara hati-hati Panjang bagian sonde lambung yanga akan dimasukkan diperkirakan dengan jalan mengukur jarak dari lobang hidung ke orofaring terus ke esophagus, sampai batas plester barada di lobang hidung 8ambil memasukkan sonde, denyut jantung dipantau (awas bradikardia) 8emprit dipasang pada pangkal sonde 9ila diisap, cairan lambung akan mengalir keluar, ini ditampung sesuai dengan kebutuhan 9ila sonde lambung akan dipergunakan untuk pemberian makanan atau obat. %iperiksa sekali lagi apakah ujung sonde tersebut betul berada di lambung (bukan di paru) yaitu dengan memasukkan udara melalui semprit /-$4 ml dan didengarkan di daerah lambung dengan stetoskop 9ila sonde lambung akan dipergunakan untuk dekompresi udara maka pangkal sonde dimasukkan ke dalam bejana berisis air steril atau air bersih 8onde di5ksasi dengan plester
3atatan
o
o
Pada anak:bayi dengan distress pernapasan sebaiknya sonde lambung dimasukkan melalui mulut. @aranya sama hanya sambil mendorong perlahan-lahan anak dimintakan untuk melakukan gerakan menelan. 9ila terdapat tahanan sewaktu pemasukan sonde, hendaknya jangan terus dipaksakan (bahaya perforasi).
Lampiran : 3*nt*h A!g*ritme
/
