STANDAR PERALATAN KESEHATAN RSU HGA A. RAW RAWAT JALAN 1. STANDAR STANDAR PELAY PELAYANAN POLIKLINIK KEBIDANAN
Dengan kunjungan pasien 30- 40/ praktek dokter
NO 1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11 12 13 14 1! 1$ 1& 1( 1* 20 21 22
NAMA ALAT Stetoscope dewasa Doppler USG eja obgine "a#pu sorot eja #a%o Set G' )o# besar +ro#ol sedang ,ak instru#ent besar ,ak instru#ent sedang ,engkok besar +enaculu# engait .UD +a#pontang +ang ,iopsi Sonde uterus )orentang set h ha#ber Spekulu# s%# se#ua ukuran Speculu# cocor bebek ,engkok kecil
JUMLAH 1 buah 1 buah 4 unit 4 unit 3 unit 3 buah 3 set 3 buah 2 buah 2 buah $ buah 1buah 12 buah 3 buah 1( buah 3 buah ( buah 3 set 3 buah 3 buah/uk 11 buah/uk 2 buah
Standar Obat-obatan dan BHP d !o" #$bdanan NO NAMA OBAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11 12 13
2 ial 2 ial 2 buah 2 buah 2 buah 2 pcs 1 pcs 1 pcs 2 pcs 2 pcs 1 buah 3 buah 1 pack
%.
Depo progestin c%cloen opsite +egader# 1$2& Sarung tangan ga#e Spuit 10cc Spuit !cc Spuit .cc edlle no 2! edlle no 2$ soratul ha#ber pap s#ear utton lidi
STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK ANAK
Dengan kunjungan pasien 40-4!/ praktek dokter
NO 1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11
NAMA ALAT ,engkok besar ,aks instru#en kecil )ulkas aksin +her#o#eter Digital Stetoscope pediatric +ro#ol sedang enlight +ong spatel eja eriksa "e#ari 5lat 6ak kecil
JUMLAH 1 buah $ buah 3 buah 2 buah 3 buah 0 buah 3 buah ! buah 3 buah 2 buah 1 buah
Standar obat dan a"at #$&$'atan NO
NAMA OBAT
JUMLAH
1 2 3 4
ropiretik (0 ropiretik 1$0 Stesolid !#g roris 12!
10 buah 10 buah 1 buah 10 buah
! $
Stesolid 10#g 'aksin hepatitis 7eua dan engerik8
& ( * 10 11 12 13 14 1! 1$ 1& 1( 1* 20 21 22 23 24 2! 2$ 2& 2(
'aksin polio 'aksin D+ +ripacel 7D+ 'aksin 6 ediacel 7 D+ dan polio 8 9iberik 79.,8 5+ 9., entabio 7 hep ,:D+8 reenar 7pne#ococcus 8 Si#;orik 7pene#ococcus +h%pi# 9ari #ikrola
1 buah 10 /10 buah 3 buah 2 buah ! buah 3 buah 10 buah 3 buah 3 buah 2 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 10 buah 10 buah 1 buah 1 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah
(. STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM Dengan kunjungan pasien 10 =1! orang /praktek dokter
NO 1 2 3 4 ! $ & ( *
NAMA ALAT Stetoscope dewasa enlight +her#o#eter digital > ra% 'iewer )o# kecil ,engkok sedang 6e;ek ha##er eja eriksa "e#ari 5lat
JUMLAH 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1buah
4? STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK MATA Dengan )unjungan pasien !-( pasien/praktek dokter
NO 1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11 12 13 14 1!
NAMA ALAT )ursi pe#eriksaan +ono#etri
JUMLAH 1 buah 1 buah 1 buah 2 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
!? STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK THT Dengan kunjungan pasien 4-$ pasien/ praktek dokter
NO
NAMA ALAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $ &
+9+ set ,engkok besar )o# sedang dengan tutup 9ead la#p
1 set 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
$? STANDAR PELAYANAN POLI JANTUNG
NO
NAMA ALAT
JUMLAH
1 2 3 4 !
enlight stetoskop A)G 'iew -ra% A9<
1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
$
+abung oksigen ortable
1 buah
&? STANDAR POLI SYARA)
NO
NAMA ALAT
JUMLAH
1 2 3 4
enlight Stetoskop 6e;e ha##er 'iew -ra%
1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
(? POLI UMUM
NO
NAMA ALAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $ & (
enlight Stetoskop pediatrick 6e;e ha##er 'iew -ra% Stetoskop dewasa +ro#ol kecil korentang
1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
Standar obat $*$r+$n, d !o" ** / NO
NAMA OBAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11
6e#opain Dea#etason
4 buah 4 buah 4 buah 4 buah 4 a#pul 2 a#pul 2 a#pul 2 a#pul 1 a#pul 3 buah 2 buah
*? STANDAR ALAT DI POLI BEDAH
NO
NAMA ALAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $ &
10?
,ed pasien +angga pasien stetoscope 'iew -ra% nierbeken Set G' ,ak instru#ent
1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 3 set 1 buah
STANDAR ALAT POLI PARU
NO
NAMA ALAT
JUMLAH
1 2 3 4 !
,ed pasien +angga pasien Stetoscope 'iew -ra% en light
1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah
STANDAR PELAYANAN DI RUANG KHUSUS
1. PELAYANAN KAMAR BERSALIN Dengan )apasitas 3 ') besar dan 1 ') '.B rata = rata partus nor#al 2 orang/hari dan rata = rata curettage 2- 3 orang/hari
NO 1 2 3 ! $ & ( * 10 11 12 13 14 1! 1$ 1& 1( 1* 20 21 22 23 24 2! 2$
NAMA ALAT artus set 9eacting set 5lat acu# )uret set 5lat resusitasi ,a%i 5lat resusitasi Dewasa 6adian Car#er .nus set ,engkok ,esar ,engkok sedang Dopler 5lat +G Stetoscope dewasa Stetoscope inant "a#pu sorot +iang inus +ro#ol besar +ro#ol sedang eja #a%o ,aks instru#ent sedang ,aks .nstru#ent ,esar ,aks .nstru#ent )ecil ispot Suction +e#pat tidur
JUMLAH 4 set ! set 1 set/Uk 3 set 1 set 1 set 2 unit ! set 2 buah 1 buah 1 buah 2 Unit 1 buah 1 buah ! buah $ buah 3 buah 1 buah 3 buah * buah 4 buah 3 buah 2 buah 2 buah 4 Unit
Standar obat dan a"at #$&$'atan d #a*ar b$r&a"n NO
NAMA OBAT
JUMLAH
1
o%la
10 a#pul
2 3 4 ! $ & ( * 10 11 12 13 14 1! 1$ 1& 1( 1* 20 21 22 23 24 2! 2$ 2& 2( 2* 30 31 32 33 34 3! 3$ 3& 3( 3* 40 41 42 43 44 4!
etel recool entanil sedacu# ketalar lidocain epidosin Duadilan bricas#a lasi Granon ondansentron 6anitidin orgesic oalgin )etese re#opain ketorolac tra#adol petidin Sulas atropin Apineprin eo ) kalne diaEepa# o#ceran 5lina#in 'it kal#etason a gluconas )altroen supp roenid supp ronalges supp %ges 400 #g %ges 200 #g lagil 1 gr +ra#al supp iedipin tab dupashton 5dalat 10 #g 5dalat 30 #g Dopa#et 2!0#g 5#lodipin !#g .SD
! a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 1 a#pul 10 a#pul 10 a#pul 4 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 3 a#pul 2 a#pul 2 a#pul $ a#pul 2 a#pul 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 buah 3 tab 1 tab 3 tab 3 tab 3 tab 3 tab 3 tab
4$ 4& 4( 4* !0 !1 !2
San#ol %totec 10 5lgana 0B2! dan 0B!#g gS<4 )cl D40F S 0B*F
3 tab 3 tab 3 tab 2 a#p 2 a#p 2 a#p 2 a#p
%. PELAYANAN KAMAR OPERASI
Dengan kapasitas ruang operasi 2 ka#ar dan rata = rata operasi !-( pasien/hari N NAMA ALAT JUMLAH KET O 1 eja operasi 1 unit 1/ ka#ar operasi 2 atien #onitor 1 unit 1/ ka#ar operasi 3 eja anastesi 1 unit 1/ ka#ar operasi 4 esin anastesi 1 unit 1/ ka#ar operasi ! stetoscope 1 buah 1/ ka#ar operasi $ outer 1 unit 1/ ka#ar operasi & Sectio set 4 set ( .nus set ! set * 6esusitasi set dewasa 1 buah 10 6esusitasi set inant 1 buah 11 Stetoscope inant 1 buah 1/ ka#ar operasi 12 Stetoscope Dewasa 1 buah 1/ ka#ar operasi 13 eja #a%o 2 buah 2/ka#ar operasi 14 "a#pu operasi 2 unit 1! ,engkok besar 2 buah 2/ka#ar operasi 1$ Suction ba%i 1 unit 1/ ka#ar operasi 1& Suction Dewasa 3 unit 1( "a#pu U' 2 unit 1* Doctor stool 2 buah 2/ ka#ar operasi 20 +i#bangan ,a%i electrik 1 buah 21 "a#pu sorot 1 buah 22
32 33 34 3! 3$ 3& 3( 3*
Sircu#sisi set "aparato#i kebidanan set Aksterpasi set )orentang set ,ak instru#ent besar ,ak instru#ent sedang
3 set 2 set 2 set 3 set 2 buah 2 buah 2 set 1 buah
40 41
Gunting 'erban .nant war#er
1 buah 1 unit
1/ ka#ar operasi
Di ruang 6ecoer% 1/ka#ar opersi
(. RUANG NEONATUS 0ARE UNIT DENGAN KAPASITAS % TT
N O 1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11 12 13
NAMA ALAT .nkubator ulse
JUMLAH 2 unit 2 unit 2 set 4 unit 2 unit 1 unit 2 unit 1 buah 2 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah
2. RUANG PERINATOLOGI DENGAN KAPASITAS 3 TT DENGAN ( KAMAR N O 1 2 3 4
NAMA ALAT .nkubator "a#pu ,lue light ulse
JUMLAH 4 unit 4 unit 3 unit 4 unit
! $ & ( * 10 11 12 13 14 1! 1$ 1& 1( 1* 20 21
S%ring pu#p .nus u#p U#bilical set eja +rolle% .nus set Gunting 'erban Stetoscope inant "a#pu sort
3 unit 4 unit 2 set 3 unit $ set 3 buah 3 buah 2 buah 1 set 3 buah $ pcs 1 set 3 buah 1 unit 1 buah 1 unit 1 buah
4. RUANG INTENSI5E 0ARE DENGAN KAPASITAS % TT
NO NAMA ALAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11 12 13 14 1! 1$ 1& 1( 1* 20 21
1 unit 2 unit 1 unit 1 buah 1 set 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1/ukuran 1 unit 3 unit 2 unit 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 2 buah 1 set
+ensi#eter atient onitor 'entilator Stetoscope Dewasa 6esusitasi set 5nak Stetoscope ,ak .nstru#ent sedang ,ak .nstru#ent kecil +her#o#eter digital Gudel no !B$B& +role% e#ergenc% .nus u#p S%ring u#p +iang .nus
22 23 24 2! 2$ 2&
Sungkup 6ebrithing Sungkup on 6ebrithing Si#ple ask )asur dekubitus apan 6esusitasi @antung aru +e#pat tidur asien
2 buah 2 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 unit
STANDAR OBAT- OBAT DI RUANG INTENSI5E 0ARE NO NAMA OBAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11 12 13 14 1! 1$ 1& 1( 1* 20 21 22
2 pack 1 kol 4 kol 10 a#pul 1 a#pul 1 a#pul 2 a#pul 1 ;es 10 a#pul 2 a#pul 2 a#pul 1 a#pul 2 a#pul 3 a#pul 10 a#pul 1 a#pul 2 pack 2 a#pul 2 a#pul ! a#pul 2 a#pul ! botol
.nusan S 100#l .nusan S !00#l
3. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT NO
NAMA OBAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $
6oll stolle +iang inus "a#pu sorot 5lat A)G DeHbrilator atient onitor
1 buah & buah 2 buah 1 unit 1 unit 1 unit
& ( * 10 11 12 13 14 1! 1$ 1& 1( 1* 20 21 22 23 24 2! 2$ 2& 2( 2* 30 31 32 33 34 3! 3$ 3& 3( 3* 40
+rolle% A#ergenc% +her#o#eter digital +ensi#eter ,engkok besar ,ak instru#ent sedang 9eacting set G' set Gunting 'erban +i#bangan ,erat badan 5lat ukur +inggi badan eja +rolle% Stetoscope Dewasa Stetoscope .nant ispot dan Urinal
1 unit 3 buah 3 buah 3 buah 2 buah 3 set 3 set 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 2 buah 1 set 1 set 2 unit 1 unit 2 buah 2 buah 1 buah 1buah / uk 1 set 1 set 1 unit 1 unit 2 buah 1 buah 1 unit 1 unit 1 buah $ unit 1 buah
STANDAR PERALATAN PELAYANAN RAWAT INAP 1. P$"aanan P$ra6atan Ana# Dengan kapasitas ++ 1* bed NO NAMA ALAT
JUMLAH
RATIO
1
+ensi#eter pediatric
2 buah
1 buah/10 pasien
2 3 4 ! $ &
Stetoscope pediatric +rolle% instu#ent Set 9eacting Set G' +her#o#eter ispot
2 1 1 1 2
buah set set buah 1
buah/ruangan 1 buah /ruangan
(
Urinal
* 10 11 12 13 14 1! 1$ 1&
6esusitasi set pediatric +iang .nus +i#bangan ,adan dewasa en "ight +ong Spatel +i#bangan ,adan anak ,engkok sedang Gunting 'erban )o# #andi besar : trolle%
1 set 1* buah 1 unit 2 buah ! pcs 1 unit 2 buah 1 buah $ buah
1( 1* 20
)orentang set +ro#ol sedang ,aks .nstru#ent kecil
1 set 1 buah 3 buah
1 buah/++
1 buah / 3 = 4 pasien
%. P$"aanan P$ra6atan U** dan P$ra6atan Ib 7 "anta %8 Dengan kapasitas ++ $1 ,ed dengan rata- rata pasien 2! - 3! asien/hari NO NAMA ALAT JUMLAH RATIO 1
+ensi#eter
2 buah
2 3 4 ! $ &
Stetoscope Dewasa +rolle% instru#ent Set 9eacting Set G' +her#o#eter ispot
2 buah 1 buah 1 set 1 set 2 buah
(
Urinal
* 10 11 12
6esusitasi set pediatric +iang .nus +i#bangan ,adan dewasa en "ight
1 set 1* buah 1 unit 2 buah
13 14 1! 1$
+ong Spatel ,engkok sedang Gunting 'erban )o# #andi besar : trolle%
! pcs 2 buah 1 buah $ buah
1 buah/10 pasien
1 buah/ruangan 1 buah /ruangan 1 buah/++
1 buah / 3 = 4 pasien
1& 1( 1* 20 21 22 23 24 2! 2$ 2& 2( 2*
)orentang set +ro#ol sedang 6esusitasi Set Gudel no !B$B& ,ak instru#ent sedang ,ak instru#en kecil Suction u#p Dopler esin A)G .nus pu#p
1 set 2 buah 1 set 1 buah/uk 2 buah 2 buah 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 2 unit 1 buah
(. Ran+ !$ra6atan "anta ( 75IP8 )apasitas ++ 1* : 2 ka#ar isolasi I 21 ++ Dengan rata-rata pasien 10 -1! pasien /hari NO
NAMA ALAT
JUMLAH
RATIO
1
+ensi#eter
2 buah
1 buah/10 pasien
2 3 4 ! $ &
Stetoscope Dewasa +rolle% instru#ent Set 9eacting Set G' +her#o#eter ispot
2 buah 2 buah 1 set 2 set 2 buah
(
Urinal
* 10 11 12 13 14 1! 1$ 1&
6esusitasi set pediatric +iang .nus +i#bangan ,adan dewasa en "ight anset pediatrik +ong Spatel ,engkok sedang Gunting 'erban )o# #andi besar : trolle%
1 set 1& buah 1 unit 3 buah 2 buah 1 pcs 3 buah 1 buah $ buah
1( 1* 20
)orentang set +ro#ol sedang 6esusitasi Set
1 set 2 buah 1 set
1 buah/ruangan 1 buah /ruangan 1 buah/++
1 buah / 3 = 4 pasien
21 22 23 24 2! 2$ 2& 2(
Gudel no !B$B& ,ak instru#ent sedang ,ak instru#en kecil Suction u#p Dopler +i#bangan elektrik ba%i .nus pu#p
1 buah/uk 3 buah 3 buah 1 unit 1 unit 1 unit 2 unit 1 unit
2. Ran+ Ba S$'at Dengan )apasitas 10 ,o ,a%i dengan 6ata = rata asien !-$/hari NO
NAMA ALAT
JUMLAH
1 2 3 4 ! $ & ( * 10 11 12 13 14 1! 1$
.nkubator .nant war#er +her#o#eter Digital Stetoscope inant )o# Steril untuk )assa +ro#ol sedang +i#bangan badan elektrik U#bilical set Ukuran panjang ,adan Gunting 'erban )ulkas .nkubator +ransport 9ead ,o
1 Unit 1 unit 2 buah 1 buah 2 buah 2 buah 1 buah ! set 1 buah 1 buah 1 unit 1 unit 2 buah 1 unit 2 unit 1 buah
Set e#ergenc% < 55 <,5+ 1 5#bu bag neonatus 2 Sungkup neonatus 3 Selang oksigen 4 acl 0B*F 2!#l ! De 40F 2!#l $ 5tropine sulas & epineprin
@U"59 1 set 1 pcs 1 buah 1 a#pul 1 a#pul 3 a#pul ! a#pul
RATIO
( * 10 11 12 13
'it k Spuit 1cc Gudel 0 Gudel 00 Spuit !cc Cing nedlle no 2$
3 2 1 1 1 1
a#pul buah buah buah buah buah
