PENCEGAHAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NO.
1.
2.
3.
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
PPI 1 1. Ada penetapan organisasi Ditetapkan organisasi untuk pencegahan pencegahan pengendalian pengendalian melakukan koordinasi semua infeksi bergantung pada kegiatan PPI yang melibatkan ukuran serta kompleksitas pemimpin rumah sakit, staf rumah sakit dan sesuai klinis dan nonklinis sesuai dengan peraturan dengan ukuran, serta perundang-undang perundang-undangan. an. (R) kompleksitas rumah sakit dan 2. Ada bukti kegiatan peraturan perundangperundang pelaksanaan pelaksanaan koordinasi undangan. ketua organisasi dengan IPCN yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan pelayanan rumah sakit. (D,W) PPI 1.1 1. Rumah sakit menetapkan Ditetapkan organisasi untuk regulasi yang meliputi 1 dan melakukan koordinasi semua 2 pada maksud dan tujuan. kegiatan PPI secara (R) terstruktur yang melibatkan, 2. Ada bukti pelaporan staf klinis dan nonklinis pelaksanaan pelaksanaan kegiatan PPI sesuai dengan ukuran, serta oleh ketua organisasi kompleksitas rumah sakit dan kepada pimpinan rumah peraturan perundangperundangsakit setiap 3 bulan. (D,W). undangan. PPI 2 1. Rumah sakit menetapkan ditetapkan perawat PPI/ IPCN perawat PPI/IPCN
TELUSUR
UNIT
R
SK Komite PPI
Komite PPI
D
UMAN Rapat ketua komite dengan IPCN
Komite PPI
W
R
D W
R
-
SK Komite PPI Pedoman Pengorganisasian
Komite PPI
Laporan kegiatan komite PPI setiap triwulan kepada direktur
-
Direktur
-
Komite PPI
SK IPCN
-
Komite PPI
(Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian pengendalian infeksi.
4.
5.
(Infection Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R) 2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) 3. Ada bukti terlaksana pelaporan pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI. (D,W) PPI 3 1. Rumah sakit menetapkan Rumah sakit mempunyai perawat penghubung penghubung perawat penghubung penghubung PPI/IPCLN (Infection PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Prevention and Control Link Link Nurse) dengan jumlah Nurse) yang jumlah dan dan kualifikasi. (R ) kualifikasinya sesuai dengan 2. Ada bukti pelaksanaan peraturan perundangperundangtugas perawat penghubung undangan. PPI/IPCLN sesuai dengan 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,W) PPI 4 1. Tersedia anggaran yang Pimpinan rumah sakit cukup untuk menunjang menyediakan sumber daya pelaksanaan pelaksanaan program PPI. untuk mendukung (R) pelaksanaan pelaksanaan program PPI. 2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan pelaksanaan program PPI. (O,W)
D W
D
-
Jadwal kegiatan IPCN Logbook IPCN
-
IPCN
-
Komite PPI
-
IPCN
Laporan Kegiatan IPCN
Komite PPI
R
SK IPCLN
Semua IPCLN
D
Logbook IPCLN
Semua IPCLN
W
W
R
-
O W
Program Rencana anggaran PPI Daftar rencana anggaran PPI
-
Komite PPI
6.
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) PPI 5 1. Ada program PPI dan Rumah sakit mempunyai kesehatan kerja yang program PPI dan kesehatan komprehensif di seluruh kerja secara menyeluruh rumah sakit untuk untuk mengurangi risiko menurunkan risiko infeksi tertular infeksi yang berkaitan terkait dengan pelayanan dengan pelayanan kesehatan kesehatan pada pasien yang pada pasien, staf klinis, dan mengacu dan sesuai dengan nonklinis. ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan perundangundangan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
D
Bukti SIRS (dalam proses)
O W D
-
O
Sumber informasi/ referensi PPI
Komite PPI
W R
D O
Program kerja PPI
-
W S
-
Formulir monitoring kepatuhan HH, APD Laporan hasil pemantauan kepatuhan HH, APD Hasil PDCA HH dan APD
Komite PPI
Komite PPI
7.
PPI 6 Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan.
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,WS) 4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,W ) 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 1 sampai dengan 7, analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit
D
Laporan MCU
O W S D W
R
D
Laporan kegiatan PPI/ evaluasi program kerja PPI
-
Panduan Surveilans HAIs SPO surveilans HAIs
Laporan hasil surveilans HAIs
W
D
Hasil PDCA surveilans HAIS
W
D W
Data perbandingan angka HAIs dengan Rumah sakit lain
8.
9.
10.
PPI 6.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
PPI 6.2 Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
PPI 7 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W) 1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W) 2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W) 3. Paling sedikit setahun sekali ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi. (D,W) 1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W) 2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) 1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R)
D
Profil indikator HAIs
W
D W
D
Laporan FMEA / redesign hasil analisis HAIs
ICRA HAIs
W
D
ICRA HAIs
W
D W R
-
Rencana kegiatan PPI Rencana tindak lanjut
-
Panduan ICRA HAIs Panduan Audit Bundle HAIs
menurunkan risiko infeksi.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
11.
PPI 7.1 Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) 1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir 1 sampai dengan 4 pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
D
Formulir bundle HAIs :
W
- Bundle IDO - Bundle ISK - Bundle VAP - Bundle IAD - Bundle IADP Laporan hasil audit bundle HAIs
D O W S D
UAN kegiatan pelatihan
W
R
D
Panduan prosedur tindakan invasif
-
Formulir monitoring CSSD Hasil Monev CSSD
sterilisasi alat. (D,W)
13.
W
3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W) 4. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W)
D
5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W) 6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W)
D
PPI 7.2 1. Rumah sakit menetapkan Rumah sakit menurunkan regulasi tentang pelayanan risiko infeksi dengan sterilisasi sesuai dengan melakukan pembersihan dan peraturan perundangsterilisasi peralatan dengan undangan. (R) baik serta mengelola dengan 2. Ada bukti alur benar. dekontaminasi, precleaning, cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip prinsip PPI. (D,O,W)
R
-
D
-
W
D W
W
D W
O W
-
Formulir Monitoring Pengelolaan Linen Hasil Monev PPI di Laundry Fomulir Monitoring pengelolaan sampah Hasil Monev pengelolaan sampah Formulir monitoring pengelolaan makanan Hasil Monev PPI di instalasi gizi Formulir monitoring instalasi jenazah Hasil monitoring instalasi jenazah Panduan sterilisasi Pedoman pelayanan CSSD Pedoman pengorganisasian CSSD SPO alur dekontaminasi
14.
15.
3. Rumah sakit D mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan O disinfeksi di luar pusat W sterilisasi. (D,O,W)
-
4. Rumah sakit menjamin D proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat O sterilisasi seragam. W (D,O,W)
-
PPI 7.2.1 1. Bila sterilisasi dilaksanakan Bila sterilisasi dilakukan di luar rumah sakit harus melalui kerjasama dengan dilakukan oleh lembaga pihak di luar rumah sakit yang memiliki sertifikasi harus dilakukan oleh lembaga mutu dan ada kerjasama yang memiliki sertifikasi yang menjamin kepatuhan mutu. proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan PPI dalam pelayanan sterilisasi yang dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,W) PPI 7.2.2 1. Ada regulasi tentang Rumah sakit mengidentifikasi penetapan batas kadaluarsa dan menerapkan proses untuk bahan medis habis pakai mengelola perbekalan farmasi yang digunakan kembali habis pakai (supplies) yang (reuse) meliputi butir 1 sudah kadaluwarsa dan sampai dengan 7 pada penggunaan ulang peralatan maksud dan tujuan. (R)
R
-
D
-
W
R
-
SPO Pengelolaan obat kadaluarsa Panduan alat kesehatan Reuse
sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundangundangan.
16.
17.
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) PPI 7.3 1. Ada unit kerja pengelola Rumah sakit menurunkan linen/londri yang risiko infeksi pada menyelenggarakan pengelolaan linen/londri penatalaksanaan sesuai dengan benar sesuai dengan dengan peraturan peraturan perundang perundang-undangan. (R) undangan. 2. Bangunan, alur, dan fasilitas laundri sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W) PPI 7.3.1 1. Ada regulasi pengelolaan Pengelolan linen/londri linen/londri sesuai dengan dilaksanakan sesuai dengan peraturan prinsip-prinsip pencegahan perundangundangan. (R) dan pengendalian infeksi 2. Prinsip-prinsip PPI (PPI). diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. 3. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W)
D O
-
Formulir monitoring Reuse Hasil Monev Reuse
-
SK pengelolaan Linen
-
Pedoman pelayanan instalasi laundry Pedoman pengorganisasian instalasi laundry
W
R
O W R
O W
O W
18.
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) (O,W) PPI 7.4 1. Ada regulasi tentang Rumah sakit mengurangi pengelolaan limbah rumah risiko infeksi melalui sakit untuk meminimalkan pengelolaan limbah infeksius risiko infeksi yang meliputi dengan benar. butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R) 2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) 4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
D O
-
W
R
D O
Formulir monitoring PPI di instalasi laundry Hasil MONEV PPI di instalasi laundry
Panduan pengelolaan limbah Rumah Sakit
Laporan hasil MONEV pengelolaan limbah
W D O W
D O W
-
SPO penanganan dan pembuangan komponen darah Laporan hasil MONEV penanganan dan pembuangan komponen darah
Laporan hasil MONEV pengelolaan limbah cair
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
19.
PPI 7.4.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan
6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W) 7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W) 1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
D O W
-
SPO penatalaksanaan angka kejadian tertusuk jarum Laporan MONEV angka kejadian tertusuk jarum
O W
D O
Laporan hasil MONEV pengelolaan limbah
W D O
Bukti kerjasama dengan pihak ketiga (PT Tenang Jaya)
W
D O
Panduan pemulasaraan jenazah
kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundangundangan.
20.
PPI 7.5 Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
W 2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W ) 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
O W
D W
R
O W
-
Formulir monitoring ruangan jenazah Laporan hasil MONEV PPI di kamar jenazah
Panduan pengelolaan benda tajam
peraturan perundangundangan. (O,W) 3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) 4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,O,W) 5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI. (D,W)
O W D O
Bukti kerjasama dengan pihak ketiga (PT Tenang Jaya)
W
D
Panduan pengelolaan limbah
W D
-
O W
-
D
-
W
-
Formulir monitoring pengelolaan limbah benda tajam Laporan hasil MONEV pengelolaan limbah benda tajam Formulir monitoring kepatuhan pengelolaan limbah Laporan hasil monitoring kepatuhan pengelolaan limbah
21.
22.
PPI 7.6 1. Rumah sakit menetapkan Rumah sakit mengurangi regulasi tentang pelayanan risiko infeksi terkait makanan di rumah sakit penyelenggaraan pelayanan yang meliputi butir 1 dan 2 makanan. yang ada pada maksud dan tujuan. (R ) 2. Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W ) PPI 7.7 1. Rumah sakit menetapkan Rumah sakit menurunkan regulasi pengendalian risiko infeksi pada fasilitas mekanis dan teknis
R
Pedoman pelayanan diinstalasi Gizi
O W
O W
D W
R
-
Formulir monitoring PPI di Instalasi Gizi Laporan hasil MONEV PPI di instalasi gizi
Pedoman pelayanan instalasi pemeliharaan sarana Rumah Sakit
yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
23.
PPI 8 Rumah
sakit
(mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 3. Fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, W) 4. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 1. Rumah sakit menetapkan menyediakan regulasi penempatan pasien
(IPSRS)
R
Panduan ICRA Renovasi dan Kontruksi
D O W
D O
Laporan ICRA Renovasi dan Kontruksi
W
R
-
Panduan pengelolaan penyakit menular
24.
alat pelindung diri untuk dengan penyakit menular kewaspadaan (barrier dan pasien yang mengalami precautions) dan prosedur imunitas rendah isolasi yang melindungi (immunocompromised). (R) pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta 2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah mengalami imunitas rendah (immunocompromised) (immunocompromised) dari sesuai dengan peraturan infeksi yang rentan mereka perundangundangan. (O,W) alami. PPI 8.1 1. Rumah sakit menetapkan Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan dan penempatan dan proses proses transfer pasien transfer pasien dengan airborne diseases di dalam airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit dan keluar rumah rumah sakit. (R) sakit. 2. Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
-
Panduan pasien penyakit menular SPO penanganan penyakit menular
O W
R
Panduan pengelolaan penyakit menular
O W
D O W
-
Formulir monitoring ruangan isolasi Laporan hasil MONEV ruang isolasi airborne
25.
PPI 8.2 1. Rumah sakit menetapkan Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien penempatan pasien infeksi infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak sakit tidak mempunyai mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi negative (ventilasi alamiah alamiah dan mekanik). dan mekanik). (R) 2. Penempatan pasien infeksi “air
borne”
dalam
R
-
Panduan ruang isolasi airborne SPO penempatan pasien
O
waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)
W
D O W
D O W
Formulir monitoring ruangan isolasi Laporan hasil MONEV ruang isolasi airborne
-
Formulir monitoring ruangan isolasi Laporan hasil MONEV ruang isolasi airborne
5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) 6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne disease. (D,W) 26.
PPI 8.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (R) 2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W) 3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
D W
D W
R
-
Absensi edukasi staf Materi edukasi Laporan hasil kegiatan edukasi
Bukti MOU dengan Rumah sakit lain untuk pasien airborne (RS Rotinsulu)
Panduan outbreak penyakit infeksi airborne
O W
D W
-
Absensi kegiatan edukasi Laporan hasil kegiatan edukasi
27.
28.
PPI 9 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
PPI 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila dis yaratkan.
(D,W) 1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R) 2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O) 3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O) 4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W) 1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)
R
-
Panduan Hand Hygiene SPO Hand Hygiene
-
Absensi kegiatan pelatihan HH Laporan hasil kegiatan pelatihan HH
O
S O D W
R
Panduan APD
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W) 3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O) 4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W) 29.
O W O
D W
APD
Absensi kegiatan pelatihan
Laporan hasil kegiatan pelatihan APD
PPI 10 1. Ada regulasi sistem Kegiatan PPI diintegrasikan manajemen data terintegrasi dengan program PMKP antara data surveilans dan (Peningkatan Mutu dan data indikator mutu. (lihat Keselamatan Pasien) dengan PMKP 2.1 EP 1). (R) menggunakan indikator yang secara epidemiologic penting bagi rumah sakit.
R
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) serta Organisasi PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W) 3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
D
-
Panduan manajemen data terintegrasi
-
SK Manajemen Data
-
UMAN Rapat PMKP
W
D W
Hasil PDCA surveilans HAIs
30.
PPI 11 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 1. Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan kebijakan, prosedur, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases)
D W
UAN kegiatan penyampaian hasil PDCA dengan PMKP
R
-
Panduan Edukasi Panduan Orientasi pegawai baru
D
-
Absensi kegiatan edukasi pada pegawai baru Laporan kegiatan edukasi pada pegawai baru
W
D W
-
UAN kegiatan pelaksanaan edukasi
data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit. (D)
D
-
Jadwal kegiatan edukasi pada pasien, keluarga dan W pengunjung - Absensi kegiatan edukasi - Laporan kegiatan edukasi D UAN kegiatan penyampaian hasil pengukuran mutu di seluruh unit di RS
